INTRODUCCIÓN
Los tumores renales
representan aproximadamente del 2 al 3% de todas las neoplasias sólidas,
se manifiestan principalmente
en el género masculino con una edad media de 65 años con factores riesgo como tabaquismo,
obesidad, hipertensión arterial,
exposición a solventes
industriales o antecedentes heredofamiliares
de carcinoma renal, así como enfermedades como el síndrome de Von Hippel-Lindau
o síndrome de Stauffer1. Este tipo de tumores son
asintomáticos y en la mayoría de los casos su diagnóstico es incidental por lo
cual su tratamiento es tardío
teniendo mayores complicaciones y mal pronóstico2.
El tratamiento ideal para los tumores renales es la
nefrectomía que tiene como finalidad extirpar la totalidad del tumor, sin embargo,
existe otro tipo de intervención quirúrgica para lesiones
renales pequeñas y asintomáticas conocida
como cirugía conservadora de nefronas (CCN)3. Este tipo de intervención ayuda a preservar la mayor
cantidad de parénquima renal sano y así conservar la funcion renal4,5, no obstante, para este tipo de tratamiento es
indispensable realizar el diagnóstico de manera temprana mediante la utilización de métodos de imagen y sistemas
o escalas de nefrometria que pueden proporcionar
información para establecer el plan quirurgico, predecir sus complicaciones y
así definir su pronóstico6.
Entre los métodos
de imagen más utilizados está el ultrasonido (USG) renal y la tomografía axial computarizada (TAC), con respecto
a las escalas las más conocidas son la escala de nefrometría R.E.N.A.L, nombrada así por el acrónimo de las características anatómicas quirúrgicamente más relevantes,
que evalúa el Radio (diámetro máximo tumoral), la proporción Exofítica/endofítica
(según la cantidad de tejido tumoral
ubicado dentro y fuera del contorno teórico del riñón), el Nearness
(cercanía de la parte más profunda
del tumor al seno renal, particularmente respecto
del sistema colector), la localización Anterior
(a)/posterior (p) y la Localización relativa a las líneas polares; esta
escala predice el grado de dificultad
del abordaje quirúrgico permitiendo una mejor planificación preoperatoria, el
resultado de la sumatoria clasifica
a los tumores según su complejidad quirúrgica en: baja (entre 4 y 6 puntos), moderada
(entre 7 y 9 puntos)
y alta (entre 10 y 12 puntos)7,8.
La escala PADUA se basa en las características anatómicas
del tumor, como el tamaño, la localización respecto
a las líneas polares y al borde renal, la localización anterior o posterior y
la afectación del sistema colector y
del seno renal, que de acuerdo con el puntaje va a dividir a los pacientes en
bajo (6 y 7), moderado (8 y 9) y alto riesgo (≥10)9,10.
Si bien el ultrasonido preoperatorio puede darnos
información valiosa para la cirugía, el uso de este método de imagen durante el acto quirurgico permite confirmar la extensión tumoral,
guiar la resección quirúrgica, confirmar la adecuada resección
macroscópica del tumor y detectar
oportunamente las embolias
tumorales intraoperatorias11.
El uso de estudios de imagen como el USG renal es
fundamental para el tratamiento, de manera que es importante que las diferentes especialidades se involucren en el
manejo de las masas renales y así realizar una
intervención oportuna, a continuación se muestra un caso clínico del uso de USG
renal transoperatorio para CCN por tumor renal intraparenquimatoso en el Hospital Universitario de Puebla.
Caso clínico
Paciente femenino de 62 años con hipertensión arterial que
acude al servicio de urgencia por lumbalgia de
2 años de evolución que se irradia a extremidad pélvica derecha sin
mejoría con tratamiento analgésico; se decide
realizar USG renal por sospecha de litiasis renal hallando riñón izquierdo de
112.1 x 52.9 x 46.5 mm , parénquima con ecogenicidad heterogénea secundario a la presencia de imagen redonda
de 18.0 x
18.2 x 18.0 mm de bordes regulares definidos, hiperecogénica que proyecta
reforzamiento acústico posterior
sin codificar vascularidad a la aplicación de Doppler a color, grosor de la corteza renal disminuida
y pérdida de la relación cortico medular, por lo que se decide realizar TAC de
abdomen con contraste reportando
riñón izquierdo con imagen ovoide regular
de 16.8 x 13.0 x 14.7 mm parcialmente definida
ubicada en polo superior,
posteriormente a la aplicación del contraste se observan imágenes hipodensas en su interior de 37 Unidades
Hounsfield (UH) en la fase simple, con importante realce de tipo heterogéneo en la fase arterial
de 139 UH, en la fase venosa
90 UH y 69 UH en la fase de eliminación.
De acuerdo con las características que se observaron en el
USG y la TAC renal se decidió intervenir con
CCN; la paciente se ingresó a quirófano donde se efectuó incisión
subcostal izquierda disecando hasta el espacio
retroperitoneal para poder visualizar el riñón izquierdo, se diseco la
gerota,el polo superior y posterior
para exponer el riñón; una vez expuesto se llevó a cabo el ultrasonido
transoperatorio efectuado marcaje y
delimitación de la localización exacta de tumor renal procediendo a disecar
arteria renal, colocación de clamp y exceresis en cuña; posteriormente se instaló Gelfoam
envuelto con satín hemostático
en lecho quirúrgico y puntos de contención en parénquima renal con Vicryl 1-0
se verificó hemostasia y se colocó
penrose dirigido a cara renal posterior, se procedió a cierre de pared dando
por terminado tiempo quirurgico, sin
embargo, la paciente presento fuga
urinaria en postoperatorio mediato por
lo que decide se colocar catéter doble jota izquierdo, disminuyendo la fuga de
orina al quinto día, la pieza quirúrgica fue enviada para estudio histopatológico reportando un Angiomiolipoma.
DISCUSIÓN
El cáncer renal es el noveno cáncer más frecuente en
hombres y el 14vo en mujeres a nivel mundial, en México su hallazgo es incidental hasta en
un 7% de los casos a los que se les realiza
TAC o USG por otras indicaciones10; actualmente el 20 % de las masas renales son
benignas como el oncocitoma, adenoma meta néfrico, quiste
hemorrágico o como en el caso de esta paciente
el angiomiolipoma12.
El angiomiolipoma representan del 1 al 3% de todos los
tumores renales, es una neoplasia benigna de
origen mesenquimal compuesta por cantidades variables de tejido adiposo
maduro, músculo liso y vasos sanguíneos
dismórficos12. El
angiomiolipoma es un tumor frecuentemente asintomático (60% de los casos) y
la mayoría de las veces es diagnosticado incidentalmente en el estudio de imagen por otras causas, sin embargo, cuando es
sintomático, el dolor del flanco involucrado es el más común (70%), seguido de masa abdominal palpable (40%),
hematuria macroscópica (21%) y hematuria microscópica (6%)13, en el caso de esta paciente el sintoma predominante fue el dolor lumbar.
Hasta hace unos años, la nefrectomía era la cirugía de
elección para este tipo de tumores, sin embargo, los nuevos métodos quirúrgicos permitieron el uso de otras técnicas como la CCN esta cirugía está indicada no solo en masas renales pequeñas (4-7 cm)
si no también en pacientes con tumores renales unilaterales localizados con un riñón contralateral
sano, pacientes que puedan tener deterioro del otro riñón por enfermedades como diabetes tipo 2,
litiasis renal, hipertensión arterial entre otras, así como en pacientes con tumores malignos
localizados en ambos riñones14,15.
El uso de métodos de imagen como el USG transoperatorio durante
la CCN puede proporcionar información útil para el plan quirurgico,
es una herramienta que otorga imágenes de alta resolución en tiempo real para poder localizar y
caracterizar la lesión, permitiendo estratificar los tumores, delimitar los márgenes del tumor (borde hiperecogénico) e
identificar la invasión a
estructuras vecinas; entre las ventajas
que cuenta este método de imagen son su bajo costo, la disminución del tiempo
quirurgico, que puede utilizarse las
veces que sean necesarias y sobre todo que permite la toma de decisiones
durante el acto quirurgico; como
desventaja principal que presenta el USG transoperatorio es que el cirujano
debe estar adiestrado para la
interpretación de las imágenes, sin embargo, el apoyo con otras especialidades como imagenología puede evitar esta limitante y así ofrecer
mayores beneficios al paciente16.
CONCLUSIÓN
El uso del USG transoperatorio en la CCN es una herramienta
que permite una mejor delimitación de la lesión
renal ayudando así a conservar la mayor cantidad de células renales
funcionales, el adiestramiento del cirujano
para interpretar las imágenes durante
el acto quirurgico, así como el apoyo con otras especialidades,
proporcionan una valoracion más integral que permitan que el paciente presente
menores complicaciones y una mejor
calidad de vida.
Conflicto de interés
Los autores
declaran n o presentar
ningún conflicto de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sánchez Coral M, Báez Reyes JR, García Cano E, Quintero León MÁ,
Cárdenas Rodríguez E, Priego Niño A.
Experiencia en cirugía conservadora de nefronas en pacientes con tumores
renales pequeños. Cir Cir. 2015; 83(4):297-302. doi: https://doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.016
2.
Rodríguez-Cruzata Lesyibeth. Incidence of renal
cell carcinoma in Santiago de Cuba. Rev. inf. cient. [Internet]. 2022 Feb [citado 2024 Feb 02] ; 101( 1 ): e3545. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1028-99332022000100008&lng=es.
Epub 01- Ene-2022.
3. Farfán Chávez EA, Pedro Silva I, Matos Lobaina E, García García A, Bautista
Maldonado J. Evolución de la nefrectomía radical vs
cirugía conservadora de nefronas en el carcinoma de células renales. Rev Mex Urol. 2006;
66(6): 277-282.
4. Manzanilla García HA, Lira Dale A, Rosas Nava E, Almanza González MS.
Cirugía ahorradora de nefronas en
carcinoma de células claras de riñon único funcional. Presentación de un caso y
revisión de la literatura. Cir Cir. 2011;79(2):196-201.
5. Van Poppel H.
Efficacy and safety of
nephron-sparing surgery. Int J Urol.
2010 Apr;17(4):314-26. doi: https://doi.org/10.1111/j.1442-2042.2010.02482.x
6.
González León T, Suárez Marcillán ME, Bautista
Olivé J, Perdomo Leyva D. Cirugía laparoscópica conservadora de nefronas en los tumores renales. Resultado
preliminar. Rev Cub Urol. 2014; 3(2):11- 21.
7. López Ochoa G, Jairo Zuleta J, Valencia
C, Martínez C, Correa JJ. Sistema de puntaje para nefrometría R.E.N.A.L
score interobservador. Urol Colomb. 2016; 25(2): 75-80. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2015.11.001
8. Benítez Mendes AC, Pardo
VL, Sinclair ME, Ocantos J. El
RENAL score en la estadificación prequirúrgica de tumores renales. Actualización en radiología.
Rev Argent Radiol. 2017; 81(1): 28-38. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.04.015
9. Peraire M, Bauzá JL, Aizpiri L, Ladaria L, Aliaga C, Coello I, et al.
¿Existe asociación entre las escalas
RENAL y PADUA y el cumplimiento de Trifecta y Pentafecta? Medicina Balear.
2020; 35(2): 28-33. doi: https://dx.doi.org/10.3306/MEDICINABALEAR.35.02.28
10. Soto
Vázquez T, Almeida Magaña R, Villeda Sandoval CI. Nefrectomía parcial
laparoscópica y asistida por robot en pacientes con tumor renal. Rev Mex Urol. 2007;80(3):1-9. doi: https://doi.org/10.48193/rmu.v80i3.581
11. Fukazawa, K., Gologorsky, E., Naguit, K., Pretto, E. A., Jr, Salerno, T. A., Arianayagam, M., Silverman, R.,
Barron, M. E., & Ciancio, G. (2014). Invasive renal cell carcinoma
with inferior vena cava tumor
thrombus: cardiac anesthesia in liver transplant settings. Journal of
cardiothoracic and vascular anesthesia, 28(3), 640–646.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.04.002
12. Venkatramani
V, Swain S, Satyanarayana R, Parekh DJ. Current status of
nephron-sparing surgery (NSS) in the management of renal tumours.
Indian J Surg Oncol. 2017 Jun;8(2):150-155. doi: https://doi.org/10.1007/s13193-016-0587-0
13. Chablé
Montero F, Cano García F, Córdova Ramón JC, Albores Saavedra J. Angiomiolipoma
renal. Serie de casos del Hospital Médica
Sur. Rev Invest
Med Sur Mex. 2015;22(2):82-86.
14. Gayarre Abril P, López Lorenzo J, Subirá Ríos J, Hijazo Gascón D,
Hijazo Conejos JI, García Magariño J,
et al. Nefrectomía parcial vs enucleación tumoral. Rev Mex Urol.
2020;80(6):1-15. doi: https://doi.org/10.48193/rmu.v80i6.709
15. López B D, Otero A FE, Cuadrado J N, Quiroga
Matamoros W, Schlesinger P R, Citarella
O DA, et al. Control
oncológico y complicaciones de la cirugía conservadora de nefronas. Urol
Colomb. 2008; XVII (3): p. 67-78.
16. Vargas
Rocha, Vladimir Erik, & Rojas Zarate, Abel. (2023). Nefrectomía parcial
laparoscópica de riñón único
"Renal 12xh", presentación de caso y revisión de literatura. Gaceta
Médica Boliviana, 46(1), 113-116.
Epub 01 de junio de 2023.https://doi.org/10.47993/gmb.v46i1.641
