FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE
EN DESNUTRIDOS
PATHOPHYSIOLOGY OF DENGUE IN
MALNOURISHED PEOPLE
María Fernanda Almanza Martínez
Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum, Colombia
William Alejandro Quessep Mendoza
Universidad Simón Bolívar, Colombia
María Paulina Garay Borrero
Universidad Libre seccional Barranquilla, Colombia
Silvia Angelica Mondragón Zamora
Fundación universitaria San Martín, Colombia
Carlos Julián Churta Duque
Universidad de Caldas, Colombia
José Sebastián Díaz Pacheco
Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum, Colombia
Dra. Luisa Fernanda Martínez
Universidad del Sinú - Colombia
pág. 310
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i2.10439
Fisiopatología del Dengue en Desnutridos
María Fernanda Almanza Martínez1
mafealma@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0006-7113-7639
Médico General
Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum
sede Montería, Colombia
William Alejandro Quessep Mendoza
wiqueme@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-7936-8362
Residente de tercer año de pediatría
Universidad Simón Bolívar
Colombia
María Paulina Garay Borrero
mariapgarayb@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-9985-220X
Médico general
Universidad Libre seccional Barranquilla
Colombia
Silvia Angelica Mondragón Zamora
mondragonangelica137@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-4524-810X
Médico General
Fundación universitaria San Martín
Colombia
Dr. Carlos Julián Churta Duque
carlosjulian2806@gmail.com
Médico Cirujano
Universidad de Caldas
Colombia
José Sebastián Díaz Pacheco
Josebastiandiazpacheco@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-0810-1618
Médico General
Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum
Sede Montería, Colombia
Dra. Luisa Fernanda Martínez
https://orcid.org/0009-0006-7113-7639
Universidad del Sinú
Colombia
RESUMEN
El dengue y la desnutrición son dos problemas de salud significativos que afectan a comunidades en
todo el mundo, especialmente en regiones tropicales y subtropicales. El dengue es una enfermedad viral
transmitida por mosquitos, siendo el Aedes aegypti el principal vector. Sus síntomas varían desde fiebre
y dolores musculares hasta complicaciones graves, como el dengue grave o hemorrágico. Por otro lado,
la desnutrición se refiere a la falta de nutrientes esenciales en el organismo, comprometiendo el
desarrollo y funcionamiento adecuado del cuerpo. Ambos problemas de salud pueden estar
interrelacionados, ya que la desnutrición puede debilitar el sistema inmunológico, aumentando la
vulnerabilidad a enfermedades como el dengue.
Palabras claves: dengue, fisiopatología, desnutrición, bajo peso, severidad
1
Autor principal
Correspondencia: mafealma@hotmail.com
pág. 311
Pathophysiology of Dengue in Malnourished People
ABSTRACT
Dengue and malnutrition are two significant health problems affecting communities around the world,
especially in tropical and subtropical regions. Dengue is a viral disease transmitted by mosquitoes, with
Aedes aegypti being the main vector. Its symptoms vary from fever and muscle pain to serious
complications, such as severe or hemorrhagic dengue. On the other hand, malnutrition refers to the lack
of essential nutrients in the body, compromising the development and proper functioning of the body.
Both health problems may be interrelated, since malnutrition can weaken the immune system,
increasing vulnerability to diseases such as dengue.
Keywords: dengue, pathophysiology, malnutrition, low weight, severity
Artículo recibido 15 febrero 2024
Aceptado para publicación: 18 marzo 2024
pág. 312
INTRODUCCIÓN
Se ha sugerido que la epidemia de dengue comenzó en algunas regiones de Asia y el Pacífico, durante
y después de la segunda guerra mundial (1). El dengue es una enfermedad infecciosa, la cual sin
tratamiento médico, en algunos casos, puede llevar a la muerte (2). Esta enfermedad es causada por
cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4; estrechamente relacionados
con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae (). En cuanto a su epidemiología, la
incidencia exacta del dengue es complicada de determinar, pero las estimaciones del número real de
infecciones anuales por el dengue varían entre 284 y 528 millones, de los cuales 96 millones son caros
aparentes, es decir, casos sintomáticos detectados por el sistema de notificación (3). Hay diferentes
factores como demográficos, ambientales, sociales y ecológicos que se asocian a la incidencia y brotes
de dengue [Tabla 1].
Tabla 1.
Factores asociados a la aparición y brotes de dengue
Falta de conocimiento sobre el dengue
Edad aumentada
Viviendas ubicadas muy cerca de los mercados, barrios marginales o áreas de alcantarillado
descubiertas
Presencia de criaderos de mosquitos en el jardín o patio, incluida la presencia de latas desechadas,
contenedores de plástico desechados, carcasas de neumáticos desechados, estanques, templos,
receptáculos en las plantas con piscinas de agua temporales, canalones para recoger el agua de lluvia,
recipientes de almacenamiento de agua y alimentos descubiertos. o bebederos para animales.
Casas sin malla, gran número de personas por habitación, instalaciones de ducha inadecuadas, falta
de recogida de residuos, almacenamiento deficiente de agua en los hogares, falta de aire
acondicionado y descarga de aguas residuales directamente en estanques o drenajes de las calles
Modificado de: Harapan H, Michie A, Sasmono RT, Imrie A. Dengue: A Minireview. Viruses. 2020 Jul 30;12(8):829.
La transmisión del dengue puede ser ya sea en áreas urbanas o en áreas boscosas [Tabla 2] Ambos ciclos
de transmisión son diferentes desde los puntos de vista ecológico y evolutivo. Mientras que la
transmisión humana se presenta en alrededor de 128 países, sus vectores principales son el Aedes (Ae).
aegypti y Ae. mosquitos albopictus. En cambio, el ciclo de transmisión en áreas boscosas tiene lugar en
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los ambientes selváticos del sudeste asiatico y áfrica occidetal y sus vectores principales son Ae.
luteocéfalo, Ae. furcifer y Ae. taylori (4). En zonas urbanas, la transmisión del DENV ocurre entre
humanos, mientras que en áreas boscosas la transmisión es dada entre primates no humanos con efectos
indirectos de manera ocasional en las poblaciones humanas (5).
Tabla 2
Diferencias entre las diferentes formas de transmisión del dengue
Características
Áreas boscosas
Ciclo
Ciclo de transmisión selvática
Lugares de prevalencia
Sudeste asiatico y Africa
occidental
Principales vectores
Ae. luteocéfalo, Ae. furcifer y Ae.
taylori
Principales afectados
Primates no humanos
(ocasionalmente humanos)
Elaboración propia
El dengue se distribuye en tres etapas: etapa febril, etapa crítica y la etapa de resolución o convalecencia
[Figura 1]. En la etapa febril, el paciente experimenta diferentes sintomas como fiebre de inicio súbito,
malestar general, dolor osteomuscular generalizado y cefalea, asimismo se presenta dolor retro-ocular
que se intensifica con el movimiento de los ojos (6). Esta fase suele tener una duración entre 3 y 7 días.
Al inicio de esta etapa el paciente puede presentar un hemograma con valores dentro de los límites
normales, pero a medida que progresa la enfermedad se presenta leucopenia y trombocitopenia (7). La
fase crítica ocurre alrededor del momento de la disminución de la fiebre. La defervescencia es temporal,
dura alrededor de 48 h y se asocia con una mayor propensión a fugar capilares y hemorragias. En esta
etapa, los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad mejoran, en cambio aquellos con un
aumento de la permeabilidad capilar tienden a empeorar debido a la fuga de plasma y dichas afecciones
ponen en peligro la vida del paciente (8). Y en la etapa de resolución, el paciente experimenta una
mejoría en su estado general y presenta buena tolerancia oral. Se presenta una reabsorción de los
líquidos que se han acumulado en el tercer espacio, como la ascitis y el derrame pleural. En esta etapa,
a menudo se presenta una segunda erupción cutánea eritematosa petequial con zonas pálidas, conocida
como “mar rojo con islas blancas” que es un signo casi patognomónico de dengue (9).
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Figura 1
Tomado de: Casapia, M. Clinical manifestations and Treatment of dengue. Diagnostic. 2023; 62 (2).
Ahora bien, el término desnutrición señala toda pérdida anormal de peso del organismo, desde la más
ligera hasta la más grave. Igualmente se llama desnutrido a un niño que ha perdido el 15% de su peso,
que al que ha perdido 60% o más, relacionando estos datos siempre al peso que le corresponde tener
para una edad determinada, según las constantes conocidas (10). Diversos estudios han explorado el
impacto de la desnutrición en la gravedad del dengue, pero los datos arrojados han sido inconsistentes
(11). Los hallazgos sugieren que el exceso de peso corporal aumenta el riesgo de una forma más grave
de infección por dengue, probablemente a través de la activación de una vía de inflamación. Asimismo,
se ha informado que el retraso de crecimiento y el bajo peso resultan siendo factores protectores, quizás
por la respuesta inmunitaria suprimida presente en los niños desnutridos (12). (13). Así como, otros
estudios sugieren que era poco probable que el estado nutricional afecte significativamente la gravedad
de la infección por el virus del dengue (14).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de información publicada más relevante en las bases de
datos pubmed, scielo , medline, bibliotecas nacionales e internacionales especializadas en los temas
tratados en el presente artículo de revisión. Se utilizaron los siguientes descriptores:Dengue,
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Fisiopatología, Desnutrición, bajo peso, severidad, malnutrición. La búsqueda de artículos se realizó
en español e inglés, se limitó por año de publicación y se utilizaron estudios publicados desde 2003 a
la actualidad.
RESULTADOS
La mayoría de los estudios que vinculan el estado nutricional con la probabilidad o gravedad de la
infección por dengue han sido realizados en Asia, y se sabe muy poco sobre la relación entre la nutrición
y la gravedad de la infección por dengue en las Américas. En el año 2010, Maron y colaboradores
examinaron el estado nutricional de un grupo de niños en El Salvador y su relación con la gravedad de
la infección por dengue. En sus resultados, dan a conocer que las características iniciales de los niños
con infección por dengue y los controles fueron similares. En cuanto al peso corporal, los hallazgos son
consistente con la mayoría de diversos informes en los que exponen que una nutrición normal o excesiva
sea un factor de riesgo para la infección por dengue o una infección grave o que la desnutrición sea
menos común en niños con infección grave por dengue (15).
En varios estudios se ha sugerido que ya sea en la infección primaria o secundaria por DENV, una
respuesta inmune exacerbada del huésped puede desempeñar un papel fundamental en la patogénesis
de la enfermedad del dengue, por ello la nutrición se considera un punto importante de la función
inmune (16). Asimismo, en el año 2020 Maneerattanasak y Suwanbamrung revisaron datos de pacientes
con dengue de 1 a 14 años entre el año 2017 y 2018. En total 248 tenían dengue, 281 dengue
hemorrágico y 43 síndrome de shock por dengue. En dicho estudio, no se encontró que el registro del
crecimiento que ocurría simultáneamente con la emaciación o el bajo peso estuviera asociado con la
gravedad de la infección por dengue. Debido a que las características particulares de cada individuo con
cada una de estas condiciones afecta al desarrollo de distintos estados nutricionales, los profesionales
de la salud deben revisar cada condición y darle prioridad a la gestión de la atención en consecuencia
(17).
De igual modo, Kurahashi y colaboradores en el año 2022 realizaron un estudio retrospectivo para
conocer la asociación de la desnutrición con el dengue, malaria y diarrea aguda. En este estudio, 70
casos fueron diagnosticados con dengue NS1 positivo y cinco casos con dengue IgM positivo. De estos
70, solamente 3 pacientes presentaban un bajo peso, sin embargo no se encontró ninguna relación del
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dengue con el estado nutricional de los pacientes. Al comparar las tres enfermedades, los pacientes con
dengue tenían una prevalencia estadísticamente significativa menor de desnutrición, así como una
menor gravedad de ésta en relación a los pacientes con malaria y diarrea aguda (18).
Igualmente, en el año 2022 Hyphen realizan un estudio transversal de 355 niños de los cuales solo 26
presentaron bajo peso y de estos solo 8 presentaron un dengue grave. Del estudio realizado, no
identificaron ninguna asociación estadísticamente significativa entre la gravedad del dengue y el estado
nutricional, aunque una mayor proporción de pacientes con síndrome de shock por dengue tenían
sobrepeso/obesidad en comparación con aquellos que presentaban dengue grado I y II (19). Por lo tanto,
es posible que se necesiten más estudios para evaluar con mayor precisión las asociaciones entre el
estado nutricional y la gravedad del dengue.
DISCUSIÓN
La fisiopatología del dengue en individuos desnutridos presenta particularidades debido a la influencia
de la malnutrición en la respuesta inmunológica del organismo. La desnutrición, caracterizada por
deficiencias nutricionales, compromete la función de varios componentes del sistema inmunológico,
disminuyendo la capacidad del cuerpo para combatir eficientemente las infecciones virales. En el
contexto del dengue, el virus se propaga a través de la picadura de mosquitos infectados y, en
desnutridos, la respuesta inmunológica puede ser más débil, lo que aumenta la susceptibilidad a la
replicación viral descontrolada. Además, la desnutrición puede contribuir a una mayor gravedad de los
síntomas, ya que la falta de nutrientes esenciales afecta la función celular y la capacidad del organismo
para manejar la inflamación.
La fisiopatología del dengue en niños desnutridos presenta desafíos adicionales, ya que la
vulnerabilidad inherente de la población pediátrica se ve acentuada por la influencia de la desnutrición.
En estos casos, la respuesta inmunológica subóptima debido a la falta de nutrientes esenciales puede
exponer a los niños a una replicación viral más agresiva. La desnutrición impacta negativamente la
producción y función de las células del sistema inmunológico, comprometiendo la capacidad del
organismo para controlar la infección por el virus del dengue. La progresión rápida de la enfermedad y
la mayor susceptibilidad a complicaciones, como el síndrome de choque por dengue, resaltan la
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necesidad urgente de abordar la desnutrición en la población pediátrica como parte integral de las
estrategias de prevención y tratamiento.
En su revisión bibliográfica, Valero y colaboradores, evalúan la asociación existente entre dengue y
desnutrición, encontrando así una serie de reportes de casos y estudios, tal como el de Thisyakorn et al,
en el cual informaron que en un conjunto de niños con desnutrición proteico-calórica de grado 2 y 3, se
observó un nivel de protección contra la vasculopatía asociada a la enfermedad severa causada por el
virus del dengue (DENV). En contraste, un grupo de niños bien nutridos mostró una alta susceptibilidad
a la fiebre hemorrágica causada por el DENV. Aunque ya se han reconocido los beneficios de una dieta
baja en colesterol para prevenir diversas afecciones como ataques cardíacos, ateromas y cálculos en la
vesícula biliar, entre otras patologías, también podría desempeñar un papel positivo en individuos
infectados con el DENV. Los cambios en la dieta han demostrado ser capaces de reducir el colesterol
plasmático en un rango del 10 al 15%. (20) además, se evaluaron biomarcadores nutricionales que
incluyeron ferritina sérica, receptor de transferrina soluble, proteína de unión a retinol (RBP), 25-
hidroxi vitamina D, ácido fólico, marcadores de repuestos inmune y vitamina B12, siendo esta última
uno de los más importantes.
Esta relación de deficiencia de vitamina B12 con la severidad del dengue, es mencionada a su vez por
Tak y colaboradores, quienes realizaron un estudio observacional prospectivo con el fin de evaluar la
severidad de la trombocitopenia en el dengue y el nivel de vitamina B12. Para esto se incluyeron un
total de 40 sujetos. Veintiún eran varones y la edad media fue de 25 ± 12 años. El cuarenta por ciento
de los sujetos tenía un nivel de B12 <200 pg/L y el nivel medio de B12 era de 336,9 ± 362,36 pg/L. El
requerimiento de SDP fue mayor en el grupo de B12 <100 pg/L (3 ± 1,41) en comparación con otros
grupos. El tiempo requerido para la recuperación de plaquetas al umbral de 20000/μl también fue mayor
en el grupo de B12 <100 pg/L (5,75 ± 0,95). días) en comparación con otros grupos. La duración de la
estancia hospitalaria también fue mayor en el grupo de B12 <100 pg/l (5,25 ± 1,25 días) en comparación
con otros grupos. No hubo relación entre los niveles de B12 y otras complicaciones del dengue como
sangrado, serositis y shock, y se concluyó que mientras más bajos sean los niveles de B12, más grave
es la trombocitopenia en pacientes y requiere de mayor tiempo de estancia hospitalaria. (21)
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Sin embargo, pese a esto, existen autores como Trang y colaboradores, quienes posterior a un
exhaustivo análisis de los estudios realizados para establecer la relación entre el estado nutricional y el
dengue, en el obtuvieron como resultado que se identificó una correlación negativa estadísticamente
significativa entre los niños desnutridos con infección por el virus del dengue y los niños sanos (OR =
0,46; IC del 95 %: 0,3-0,70). Al examinar a los pacientes con estado nutricional normal, se observó una
relación significativamente negativa entre los grupos de fiebre hemorrágica del dengue (DHF) y
síndrome de choque por dengue (DSS) (0,87; IC 95 %: 0,77-0,99). Sin embargo, no se encontraron
correlaciones significativas al comparar DSS con grupos de fiebre del dengue (DF)/DHF, DSS/DHF
con grupos de fiebre del dengue y DHF con grupos de fiebre del dengue en pacientes con nutrición
normal (22), por lo que sugirieron ampliar el campo de estudio.
Es por esto que estudios como el realizado por Chuong y colaboradores, en el que se utilizaron un grupo
de ratones y se estableció un modelo de enfermedad leve de dengue con viremia mensurable, el cual se
aplicó para investigar los efectos del peso saludable, la obesidad y las dietas bajas en proteínas que
representan la normalidad, la sobrenutrición y la desnutrición, respectivamente. Después de la infección
con el serotipo 2 del virus del dengue (DENV), se observó que los ratones obesos experimentaron una
morbilidad más grave, manifestada por la pérdida de peso y la trombocitopenia, en comparación con
los grupos de peso saludable. Además, la obesidad alteró la expresión de citocinas después de la
infección por DENV. Aunque los ratones alimentados con una dieta baja en proteínas no mostraron una
pérdida significativa de peso después de la infección con DENV2, también experimentaron una
reducción en el recuento de plaquetas, así como un aumento en la patología del bazo y en los títulos
virales (23) por lo que se determinó que el estado nutricional, principalmente obesidad y desnutrición
potencian la gravedad de la patogenia de esta enfermedad.
CONCLUSIÓN
En síntesis, la relación entre el estado nutricional y la gravedad de la infección por dengue presenta
resultados contradictorios en la literatura. Mientras algunos estudios sugieren que la desnutrición puede
asociarse con una menor gravedad, otros destacan la influencia del peso normal o excesivo como factor
de riesgo, especialmente en el contexto de la obesidad. La investigación en modelos animales respalda
la idea de que tanto la obesidad como la desnutrición pueden agravar la morbilidad en el dengue. La
pág. 319
vulnerabilidad de la población pediátrica, afectada por la respuesta inmunológica subóptima debido a
la desnutrición, destaca la necesidad de abordar de manera integral el estado nutricional como parte
esencial de las estrategias de prevención y tratamiento del dengue.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Guzmán M G, Kouri G. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: lessons and
challenges. J Clin Virol 2003; 27 (1): 1-13
2. Arieta CA. El dengue. [en Internet]. [Consultado: 11 de febrero de 2024].Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos66/el-dengue/el -dengue2.shtml
3. Stanaway JD, Shepard DS, Undurraga EA, Halasa YA, Coffeng LE, Brady OJ, Hay SI, Bedi N.,
Bensenor IM, Castaneda-Orjuela CA, et al. La carga global del dengue: un análisis del Estudio de
la Carga Global de Enfermedades 2013. Lancet Infect. Dis. 2016; 16 : 712–723.
4. Chen RB, Vasilakis N. Dengue-Quo tu et quo vadis? Virus-Basilea. 2011; 3 : 1562-1608. doi:
10.3390/v3091562.
5. Simmons CP, Farrar JJ, van Vinh Chau N., Wills B. Dengue. N. inglés. J. Med. 2012; 366 : 1423-
1432.
6. da Silva Ferreira ER, de Oliveira Gonçalves AC, Tobal Verro A, Undurraga EA, Lacerda Nogueira
M, Estofolete CF, et al. Evaluating the validity of dengue clinical epidemiological criteria for
diagnosis in patients residing in a Brazilian endemic area. Transactions of The Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene. 2020;114(8):603-611
7. Razi RZ, Ahmed AM, Sultana S, Amin K, Ahsan M, AkterP, et al. Clinical and Haematological
Findings in Dengue Fever. Mymensingh Med J. 1 de abril de 2022;31(2):344-349
8. WHO . Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control—New Edition.
World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in
Tropical Diseases (TDR); Geneva, Switzerland: 2009.
9. Bhatt P, Sabeena SP, Varma M, Arunkumar G. Current Understanding of the Pathogenesis of
Dengue Virus Infection. Curr Microbiol. 2021;78(1):17-32.
10. Gomez; F. Desnutricion. Bol Med Hosp Infant Mex. 2016; 73 (5): 207-301
pág. 320
11. Pichainarong N, Mongkalangoon N, Kalayanarooj S, et al. Relación entre el tamaño corporal y la
gravedad del dengue hemorrágico en niños de 0 a 14 años. Salud pública J Trop Med del sudeste
asiático . 2006; 37 : 283–288.
12. Junia J, Garna H, Setiabudi D. Factores de riesgo clínicos del síndrome de shock por dengue en
niños. Pediatra indonesio . 2007; 47 :7–11.
13. Nguyen TH, Nguyen TL, Lei HY, et al. Asociación entre sexo, estado nutricional, gravedad del
dengue hemorrágico y estado inmunológico en lactantes con dengue hemorrágico. Soy J Trop Med
Hyg . 2005; 72 : 370–374.
14. Malavige GN, Ranatunga PK, Velathanthiri VG, et al. Patrones de enfermedad en pacientes con
dengue en Sri Lanka. Arco Dis Niño . 2006; 91 : 396–400.
15. Marón GM, Clará AW, Diddle JW, Pleités EB, Miller L, Macdonald G, Adderson EE. Association
between nutritional status and severity of dengue infection in children in El Salvador. Am J Trop
Med Hyg. 2010 Feb;82(2):324-9.
16. Rothman AL. Inmunidad al virus del dengue: una historia sobre el pecado antigénico original y las
tormentas tropicales de citoquinas. Nat Rev Inmunol . 2011; 11 : 532–543.
17. Maneerattanasak S, Suwanbamrung C. Impact of Nutritional Status on the Severity of Dengue
Infection Among Pediatric Patients in Southern Thailand. Pediatr Infect Dis J. 2020
Dec;39(12):e410-e416.
18. Kurahashi Y, Hattasingh W, Chatchen S, Yingtaweesak T, Sirivichayakul C. Association of
undernutrition with dengue, malaria and acute diarrhea among children in a Thai-Myanmar border.
J Public Health (Oxf). 2022; 7;44(1):77-83.
19. Te H, Sriburin P, Rattanamahaphoom J, Sittikul P, Hattasingh W, Chatchen S, Sirinam S,
Limkittikul K. Association between nutritional status and dengue severity in Thai children and
adolescents. PLoS Negl Trop Dis. 2022; 19;16(5):e0010398.
20. Valero, N. Veliz, T. Pincay, E. Merchan, K. Gotera, J. Lipids, Malnutrition and Dengue Infection:
Association or repercussion?. Kasmera. 2020. 48(1):e48131764
21. Tak, S. Geethu. Singh, J. Singh, S. Bijarniya, R. Lakhotia, M. Severe Thrombocytopenia in Dengue
Fever and Vitamin B12 Level. J Assoc Physicians India. 2018 Sep;66(9):61-63.
pág. 321
22. Trang, N. Long, N. Hue, T. Hung, L. Trung, T. Dinh, D. Luan, N. Huy, N. Hirayama K. Association
between nutritional status and dengue infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect
Dis. 2016. 20;16:172
23. Chuong, C. Bates, T. Akter, S. Werre, S. LeRoith, T. Weger, J. Nutritional status impacts dengue
virus infection in mice. BMC Biol. 2020 Aug 27;18(1):106.