ESTRATIFICACIÓN CORONARIA. VALORACIÓN DE
LOS MÉTODOS DE IMAGEN Y FUNCIONALES EN LA
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON ANGINA
CORONARY STRATIFICATION. ASSESSMENT OF IMAGING
AND FUNCTIONAL METHODS IN THE EVALUATION OF
PATIENTS WITH ANGINA
Juan Sebastián Theran león
Universidad de Santander, Colombia
Maritza Johanna Camacho Santamaria
Universidad de Santander, Colombia
Karen Dayana Bernal Rodriguez
Universidad Pedagógica y Tecnológica, Colombia
Mayra Lucía Urquijo Corredor
Universidad Industrial de Santander, Colombia
María Susana Mendoza cuello
Universidad del Sinu Seccional Cartagena, Colombia
Omar Arely torres chaparro
Universidad de Santander, Colombia
Stephany Yulieth Vergara Vega
Universidad del Sinu Seccional Cartagena, Colombia
Maria Josse Osorio Corzo
Universidad de Santander, Colombia
pág. 3255
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i2.10756
Estratificación Coronaria. Valoración de los Métodos de Imagen y
Funcionales en la Evaluación de los Pacientes con Angina
Juan Sebastián Theran león1
Jtheran554@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0002-4742-0403
Residente medicina familiar
Universidad de Santander UDES
Colombia
Maritza Johanna Camacho Santamaria
mcamacho26@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-6950-664X
Médico general
Universidad de Santander
Colombia
Karen Dayana Bernal Rodriguez
karenbernal1209@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-3974-5375
Médico general
Universidad Pedagógica y Tecnológica UPTC
Colombia
Mayra Lucía Urquijo Corredor
mlurquijo98@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1766-1844
Medica General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
María Susana Mendoza cuello
dramariasusanamendoza@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-7095-8198
Medica General
Universidad del Sinu Seccional Cartagena
Colombia
Omar Arely Torres Chaparro
omartorresdc@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-4640-5992
Medico general
Universidad de Santander
Colombia
Stephany Yulieth Vergara Vega
vergaravega98@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0000-1979-7863
Medico general
Universidad del Sinu Seccional Cartagena
Colombia
Maria Josse Osorio Corzo
Mariajosorio119520@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-6935-4301
Médico general
Universidad de Santander
Colombia
1
Autor principal
Correspondencia: Jtheran554@unab.edu.co
pág. 3256
RESUMEN
Se proporciona una revisión exhaustiva y actualizada sobre la estratificación coronaria, enfocándose en
la valoración de métodos de imagen y funcionales para evaluar pacientes con angina. Presenta un
enfoque multidisciplinario, con contribuciones de varios especialistas en el campo de la medicina
cardiovascular, reflejando un análisis profundo sobre la enfermedad arterial coronaria (EAC), su
diagnóstico, pronóstico, y tratamiento. La revisión destaca la importancia de la angiografía coronaria
invasiva como el estándar de oro para la evaluación luminal de las arterias coronarias, mientras discute
el papel pronóstico y terapéutico de identificar lesiones EAC significativas tanto anatómicas como
funcionales. Además, se analizan avances en técnicas de imagen no invasivas, como la ecocardiografía
de estrés, tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), y la resonancia magnética
cardíaca (IRM), ofreciendo perspectivas sobre su eficacia en la detección de isquemia y en la evaluación
de la viabilidad miocárdica.
Palabras clave: estratificación coronária, valoración, métodos de imagen, evaluación, pacientes,
angina
pág. 3257
Coronary Stratification. Assessment of Imaging and Functional Methods in
the Evaluation of Patients with Angina
ABSTRACT
A comprehensive and updated review on coronary stratification is provided, focusing on the assessment
of imaging and functional methods to evaluate patients with angina. It presents a multidisciplinary
approach, with contributions from various specialists in the field of cardiovascular medicine, reflecting
an in-depth analysis of coronary artery disease (CAD), its diagnosis, prognosis, and treatment. The
review highlights the importance of invasive coronary angiography as the gold standard for luminal
evaluation of coronary arteries, while discussing the prognostic and therapeutic role of identifying both
anatomically and functionally significant CAD lesions. Additionally, advances in non-invasive imaging
techniques, such as stress echocardiography, single-photon emission computed tomography (SPECT),
and cardiac magnetic resonance imaging (MRI), are discussed, offering perspectives on their
effectiveness in detecting ischemia and in the evaluation of myocardial viability.
Keywords: coronary stratification, assessment, imaging methods, evaluation, patients, angina
Artículo recibido 28 febrero 2024
Aceptado para publicación: 25 marzo 2024
pág. 3258
INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es una de las principales enfermedades cardiovasculares (ECV)
y una de las principales causas de muerte. El antecedente fisiopatológico de la EAC es la aterosclerosis,
que se considera un proceso crónico de la patología vascular. Las lesiones ateroscleróticas evolucionan
progresivamente en la pared vascular de las arterias pequeñas, medianas y grandes por la formación de
placas ricas en lípidos y un estado de inflamación perTEPua que se cree que comienza en la edad adulta
temprana (1). En los primeros días de la angiografía coronaria invasiva; la cuantifiPCACión precisa del
estrechamiento luminal fue un desafío, lo que no se considera una barrera en la actualidad (2). Sin
embargo, la angiografía coronaria invasiva apenas proporciona información sobre el estado de la pared
del vaso o sobre el futuro y las estructuras de la placa aterosclerótica (3).
La angiografía coronaria invasiva sigue siendo el estándar de oro para las imágenes luminales de las
arterias coronarias epicárdicas, y para el diagnóstico y la evaluación del grado de estenosis luminal (4).
Sin embargo, no solo la estenosis de la luz, sino también el volumen de la placa y las características de
la placa, desempeñan un papel fundamental en el pronóstico de los pacientes con EAC ( 3). Las
imágenes funcionales no invasivas se han desarrollado significativamente en las últimas decadas en los
campos de la ecocardiografía de estrés con dobutamina (ESD) y la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT). Modalidades adicionales de imágenes funcionales y anatómicas, es
decir, coronografía por tomografía computarizada (TC), perfusión miocárdica por TC, tasa libre de onda
instantánea por TC (CT-iFR) y reserva de flujo fraccional (CT-RFF) e imágenes de estrés por resonancia
magnética cardíaca (IRM) y perfusión, se han introducido en el arsenal clínico en la última decada.
Por lo tanto, en este artículo, discutimos el papel de diferentes técnicas de imagen no invasivas
funcionales y anatómicas para establecer el diagnóstico, evaluar el pronóstico y guiar el tratamiento de
pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Valor Pronóstico y Tratamiento de Lesiones EAC Significativas Anatómicas y Funcionales
Progresión a Lesión Aterosclerótica Coronaria Vulnerable
La aterosclerosis de las arterias coronarias es un proceso complejo que conduce al desarrollo de placas
ateroscleróticas que pueden causar eventos coronarios clínicamente significativos por ruptura, erosión,
hemorragia o por un aumento progresivo a estenosis de la luz clínicamente significativa (5) .
pág. 3259
La disfunción endotelial causa la internalización de la molécula de lipoproteína de baja densidad (LDL),
lo que resulta en la deposición subintimal de lípidos ( 6 ). La disfunción de las células endoteliales (CE)
desempeña un papel vital en las diversas manifestaciones inducidas por el proceso aterosclerótico como
una vasta interfaz selectivamente permeable, que regula el transporte de fluidos y macromoléculas a
través de un elaborado sistema de vesículas transcelulares y complejos de unión intercelular (7). La
acumulación de LDL en la íntima actúa como estimulador crónico de la respuesta inmunitaria innata y
adaptativa, provocando que las células del músculo liso vascular (CMLV) y las CE expresen moléculas
de adhesión, factores de crecimiento y quimioatrayentes que facilitan que los leucocitos se adhieran al
endotelio arterial, para penetrar en las células endoteliales y eliminar partículas de lípidos,
convirtiéndose en células espumosas ( 8 ).
Las células espumosas sirven como reservorio de colesterol esterificado en gotitas de lípidos,
promoviendo la liberación adicional de factores de crecimiento y citocinas y la migración de CMLV
desde la media hacia la íntima donde contribuyen a la liberación de lípidos en el espacio extracelular,
formando "reservas de lípidos" acelulares ( 9). Al mismo tiempo, las CMLV activadas en la íntima
proliferan y aumentan su producción de colágeno al formar gruesas capas fibróticas de tejido conectivo,
la "tapa fibrosa" ( 10 ). Después del establecimiento de la placa aterosclerótica, sus capas más profundas
pueden volverse hipóxicas, desencadenando angiogénesis y proliferación de microvasos del “vasa
vasorum” ( 11 ).
Sin embargo, las placas ateroscleróticas durante este complejo proceso de aterogénesis pueden
desestabilizarse durante varios de estos pasos aterogenéticos. La vulnerabilidad de las placas es común
con una disminución de las células del músculo liso y del contenido de la matriz extracelular, como en
los casos del gran núcleo necrótico con una capa fibrosa delgada (12). Los fibroateromas de capa fina
son los precursores probables de hasta el 83 % de las roturas mortales de la placa coronaria (12). El
debilitamiento mecánico de la cubierta fibrosa es un paso importante que precede a la ruptura de la
placa y los consiguientes eventos trombóticos secundarios (13).
La restauración de la muerte celular lesional y las células apoptóticas es un proceso complejo llevado a
cabo por fagocitos que cumple una función antiinflamatoria vital, un procedimiento que se denomina
eferocitosis (14). La desregulación de la esferocitosis reduce la eliminación de células apoptóticas, lo
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que da como resultado un agrandamiento de la placa, una mayor formación de núcleos necróticos y la
ruptura de la placa (15). Además, la hipoxia en lesiones ateroscleróticas avanzadas induce
neoangiogénesis y remodelación positiva, un proceso característico que contribuye de manera crucial
al debilitamiento de la placa (16). Vasa vasorum de las arterias ateroscleróticas coronarias de pared
delgada contribuye a la integridad estructural del endotelio microvascular y es otro punto de
preocupación debido a su capacidad para causar hemorragia intraplaca y eventos trombóticos
secundarios (16).
Por lo tanto, varios procesos moleculares y mecánicos pueden conducir a la desestabilización de la
lesión y la vulnerabilidad de la placa, y se realizó un intento de clasifiPCACión mediante la
clasifiPCACión de la Asociación Americana del Corazón (tipos I-VI) que atiende a una secuencia de
progresión histológica de la lesión.
Tipos de Lesión Aterosclerótica en los Síndromes Coronarios Agudos
Durante muchos años, se ha creído firmemente que la mayoría de los síndromes coronarios agudos se
deben a la ruptura de placas levemente estenóticas, lo cual se basa en estudios angiográficos invasivos
que evalúan la estenosis de la luz en pacientes cuya arteriopatía coronaria progresa a infarto de
miocardio (17) . Aunque, los hallazgos post mortem de pacientes que murieron repentinamente debido
a un síndrome coronario agudo revelaron que las lesiones relacionadas con el infarto agudo de
miocardio exhibieron más del 75% de grado de estrechamiento del área coronaria (18 ). Si bien la
ruptura de la placa es uno de los principales mecanismos de los eventos trombóticos agudos coronarios,
la erosión de la placa se reconoce cada vez con mayor frecuencia ( 19). Los datos contemporáneos
respaldan que las placas con capas fibrosas delgadas y grandes acumulaciones de lípidos se rompen con
frecuencia y causan eventos clínicos agudos. Sin embargo, las lesiones ricas en matriz extracelular
detectadas por tomografía de coherencia óptica (OCT), que se caracterizan por la erosión de la placa,
representaron hasta el 31% de todos los casos clínicos coronarios (20 ) . De esa manera, este gran estudio
reveló que, en pacientes con eventos coronarios agudos, el 64% de los pacientes presentaban ruptura de
la placa, el 27% erosión de la placa y el 8% presentaban nódulos calcificados ( 20 ).
pág. 3261
Lesiones Ateroscleróticas en EAC Estable
La EAC significativa se detecta por la acumulación de placa aterosclerótica en las arterias epicárdicas,
ya sea obstructiva o no obstructiva ( 4 ). La EAC es un proceso dinámico de acumulación de placa
aterosclerótica y alteraciones funcionales de la circulación coronaria que puede ser modificada por el
estilo de vida, las terapias farmacológicas y la revascularización, lo que resulta en la estabilización o
regresión de la enfermedad (4) . Los síndromes de EAC crónica se caracterizan por ateromas
estabilizados con capas fibrosas engrosadas y una proporción creciente de placa densamente calcificada
(21). En contraste con los síndromes coronarios agudos que comúnmente se desarrollan en la estenosis
del lumen leve, en la EAC crónica, los pacientes tienen estenosis hemodinámicamente significativa
(RFF, ≤0.80). Tanto el ensayo FAME 2 como el estudio PROSPECT (Providing Regional Observations
to Study Predictors of Events in the Coronary Tree) demostraron que los principales determinantes de
eventos futuros en lesiones estables eran un área luminal pequeña, y que la angioplastia en sitios de
lesiones graves puede no ser suficiente para prevenir futuros infartos de miocardio (22, 23).
Tratamiento Funcional Dirigido de EAC
En los síndromes coronarios agudos (SCA), el valor y la importancia pronóstica de la revascularización
emergente se han demostrado en la mayoría de los casos ( 24 , 25 ). Sin embargo, este no es siempre el
caso en los síndromes coronarios crónicos ( 4 ). De hecho, la revascularización en pacientes con
síndromes coronarios crónicos es superior al tratamiento médico solo, especialmente en el alivio de los
síntomas, pero no siempre en el pronóstico del paciente ( 4 ). La identificacion y la evaluación funcional
de la isquemia pueden proporcionar información pronóstica. De hecho, las exploraciones de perfusión
nuclear anormales, especialmente cuando la isquemia se extiende al menos al 10% del miocardio,
confieren un pronóstico adverso ( 26 , 27). De manera similar a la perfusión nuclear, otras modalidades
de imagen pueden proporcionar una evaluación de la perfusión miocárdica y cuando se detecta isquemia
significativa con ecocardiografía de estrés presagia un pronóstico adverso ( 28 ).
Sin embargo, como se demostró en el ensayo ORBITA en pacientes con angina estable y enfermedad
de un solo vaso con estenosis de diámetro luminal >70%, la revascularización no mejoró los síntomas
con respecto al tratamiento médico (29 ). El ensayo ISCHEMIA publicado recientemente en pacientes
con isquemia moderada o severa, evaluado mediante imágenes de perfusión nuclear, ecocardiografía de
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estrés, resonancia magnética cardíaca de estrés y prueba de esfuerzo, no revela ninguna diferencia entre
el manejo conservador inicial sobre la estrategia de revascularización inicial con respecto a la riesgo de
eventos cardiovasculares (CV) o muerte ( 30 ).
Por supuesto, el método más directo para identificar la estenosis del diámetro luminal coronario es una
evaluación visual mediante angiografía coronaria. Sin embargo, el ensayo DEFER documentó que la
intervención coronaria percutánea (PCI) no tiene ningún beneficio sobre el tratamiento conservador en
pacientes con estenosis coronaria intermedia si la reserva fraccional de flujo (RFF) se estimó ≥0,75 (31,
32). Sin embargo, en pacientes con síndrome coronario crónico y enfermedad coronaria multivaso, la
revascularización si RFF ≤ 0,80 mejora los resultados y el pronóstico de los pacientes ( 33). Además,
la correlación entre la evaluación de las estenosis por ecografía y la importancia hemodinámica fue
pobre (35 %) en las lesiones que se estima causaron entre el 50 y el 70 % de las estenosis, mientras que
el 20 % de las estenosis estimadas entre el 71 y el 90 % no fueron hemodinámicamente significativas.
El ensayo FAME2 amplía el conocimiento sobre la importancia de la evaluación funcional para la
decisión de la estrategia de tratamiento. De hecho, en pacientes con síndromes coronarios crónicos y al
menos una lesión con RFF ≤ 0,80, el tratamiento con intervención coronaria percutánea y el mejor
tratamiento médico mejoran los resultados de los pacientes (34).
Dado que las decisiones de tratamiento deben basarse en los mejores datos disponibles lo antes posible
en el curso de la enfermedad, y con el mejor enfoque y menos invasivo, la evaluación anatómica y
funcional no invasiva de la enfermedad arterial coronaria debe elaborarse en la práctica clínica reflejado
en la (tabla 1).
Tabla 1.
El papel de las modalidades de imagen en la evaluación de la enfermedad de las arterias coronarias.
Modalidad
de imagen
Información anatómica
Evaluación Funcional
Connecticut
+
+
ATC
+
Estenosis del área del lumen
Información morfológica
sobre la síntesis de placa
Caracterización de placas
vulnerables
−
pág. 3263
Modalidad
de imagen
Información anatómica
Evaluación Funcional
Otro
TC RFF
−
+
RFF CT ≤ 0,8 se asocia con
características de la placa y
estenosis luminal al menos
moderada
Superior a la ATC para la
detección de isquemia
RFF CT > 0,8 tiene un alto valor
predictivo negativo
PMTE
−
+
Estática: evaluación cualitativa
de MP
Dinámica: evaluación
cuantitativa de MP
Información hemodinámica
incremental en comparación
con ATC simple,
especialmente en enfermedad
multivaso
El flujo de FSM derivado de
PMTE puede predecir
resultados adversos
IRMc
+
Información morfológica
sobre la síntesis de placa
(técnicamente exigente)
+
RMc coronaria
de respiración
libre
+
Estenosis del área de la luz
(resolución moderada
inferior a ATC)
−
Estrés cMRI
−
+
Excelente sensibilidad y
especificidad para la detección
de isquemia
IRMc LGE
−
−
Evaluación de viabilidad
Ecocardiografía
−
+
Ecocardiografía
de estrés
−
+
Detección de hipocinesia
(usualmente con dobutamina)
evaluación de perfusión (con
agente de contraste)
reserva de flujo coronario
(usualmente con adenosina)
Evaluación de viabilidad
cTEP
−
-
Inflamación (con 18-
Fluorodesoxiglucosa)
CalcifiPCACiones (con
NaF)
Otros elementos
ateroscleróticos (según
trazador)
pág. 3264
Modalidad
de imagen
Información anatómica
Evaluación Funcional
cTEP-MP
−
Cualitativo: visualización de
defectos de perfusión
Cuantitativo: cálculo de reserva de
flujo miocárdico
Especialmente importante en
enfermedad multivaso y estenosis
moderada de signifiEACo
indeterminado
Precisión superior a SPECT
SPECT
cardíaco
Evaluación cualitativa y
cuantitativa de MP
Angiografía por tomografía computarizada cardíaca (ATC); Resonancia Magnética Cardiaca (cMRI); tomografía por emisión
de positrones cardiaca (cTEP); tomografía computarizada (TC); perfusión por TC (PMTE); IAGP: índice de atenuación de la
grasa; RFF: reserva fraccionaria de flujo; LGE: realce tardío de gadolinio; perfusión miocárdica (MP); tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT), (+): la modalidad de imagen proporciona este tipo de información (−): la
modalidad de imagen no proporciona este tipo de información.
El Papel de los Biomarcadores en la Evaluación de la EAC
Las lesiones ateroscleróticas en la EAC son dinámicas, ya que crecen con el tiempo, causan isquemia
y, finalmente, causan eventos obstructivos ( 35 ). Los biomarcadores circulantes tienen una variedad de
apliPCACiones clínicas en el diagnóstico de EAC en múltiples etapas de la enfermedad ( 36 , 37 , 38 ).
Los eventos agudos de EAC se correlacionan con la medición de biomarcadores de necrosis miocárdica,
como la isoforma Creatina-quinasa-MB y la troponina cardíaca de alta sensibilidad, que se liberan
cuando se produce un daño miocárdico irreversible (39 ). Además, los péptidos natriuréticos como el
péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP), que es un biomarcador establecido para el
pronóstico y el tratamiento de la EAC, son clínicamente útiles (40). Los biomarcadores inflamatorios
también se utilizan para el diagnóstico y el pronóstico y se encuentran elevados en la EAC inestable (
41 , 42 ). Se ha observado que la proteína C reactiva, la interleucina-6 y las moléculas de adhesión,
como la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), la molécula de adhesión de células vasculares
1 (VCAM-1) y las selectinas, están relacionadas con un pronóstico cardiovascular adverso ( 43 , 44 ,
45 ). Recientemente, se ha estudiado el papel de los microARN no codificantes pequeños (18–22
nucleótidos) en varios estados patológicos y condiciones fisiopatológicas y se han reconocido varios
patrones de microARN tisular o circulante en pacientes con aterosclerosis extensa, EAC y síndromes
coronarios agudos (46, 47, 48, 49, 50). De manera similar, el papel del ADN de doble cadena altamente
pág. 3265
fragmentado libre de células, que circula en el suero, se encuentra en niveles elevados en pacientes con
infarto de miocardio. Además, existe una interrelación significativa entre los niveles de troponina
cardíaca y el ADN libre de células, y cuando estos dos biomarcadores se combinan pueden brindar
información importante sobre el progreso hacia la insuficiencia cardíaca después de un síndrome
coronario agudo (51).
Tomografía Computarizada
La angiografía por TC coronaria (ATC) se ha vuelto popular como un método no invasivo para evaluar
el diagnóstico y el pronóstico de la EAC. Los primeros informes señalaron la utilidad de la ATC de 16
cortes, que proporcionó evaluaciones precisas en el 88,4 % de los segmentos de la arteria coronaria (
52 ). La sensibilidad de la técnica fue menor al evaluar ramas distales y secundarias de las principales
arterias coronarias. Para los pacientes con una probabilidad previa a la prueba intermedia de EAC, la
ATC es una opción fiable para descartar EAC (valor predictivo negativo del 99 %), siendo la ATC de
64 cortes ligeramente superior en comparación con la ATC de 16 cortes (53) . Se informó una precisión
similar con respecto a la detección de estenosis ≥50 % o ≥70 % en el ensayo prospectivo Assessment
by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Someing Invasive Coronary
Angiography (ACCURACY) ( 54). Según un estudio contemporáneo, el uso de ATC podría reducir de
manera segura la necesidad de angiografía coronaria invasiva del 100 al 14 %, con tasas idénticas de
eventos cardiovasculares adversos a largo plazo entre pacientes aleatorizados por ATC y angiografía
coronaria invasiva ( 55 ). La precisión diagnóstica de ATC para EAC obstructiva puede acercarse a la
angiografía coronaria invasiva utilizando escáneres contemporáneos de 320 cortes (área de análisis por
paciente bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC): 0,90, análisis por vaso
AUROC: 0,87, análisis por segmento AUROC: 0,81) (56). Lo que es más importante, los individuos
con dolor torácico estable y probabilidad previa a la prueba intermedia aleatorizados a ATC exhibieron
tasas similares de eventos cardiovasculares adversos mayores después de 3,5 años de seguimiento en
comparación con aquellos sometidos a angiografía coronaria invasiva ( 57 ) . Los avances recientes en
inteligencia artificial pueden ayudar aún más a la ATC, con el estudio del análisis del subestudio
CREDENCE que apunta a un alto acuerdo entre la evaluación basada en inteligencia artificial de ATC
pág. 3266
y la angiografía coronaria invasiva ( 58 ) . Además de la evaluación de la estenosis anatómica, la TC
cardíaca y la ATC pueden proporcionar información adicional que se analizará a continuación.
Figura 1. Hallazgos de angiografía coronaria por TC de placas ateroscleróticas coronarias de alto riesgo
(A) baja atenuación de la placa, (B) calcificación irregular y (C) el signo del servilletero. Reproducido con permiso de Daghem,
M. et al. (59), Revista Británica de Farmacología; publiEACo por John Wiley & Sons Ltd., 2021, utilizado bajo licencia
Creative Commons CC BY 4.0. HU: Unidades Hounsfield. La flecha amarilla indica una remodelación positiva, la flecha roja
indica una calcificación irregular, la flecha azul indica el signo del servilletero.
La angiografía por TC coronaria (ATC, por sus siglas en inglés) se ha vuelto popular como un método
no invasivo para evaluar el diagnóstico y el pronóstico de la EAC. (Figura 1). Los primeros informes
señalaron la utilidad de la ATC de 16 cortes, que proporcionó evaluaciones precisas en el 88,4 % de los
segmentos de la arteria coronaria ( 52 ). La sensibilidad de la técnica fue menor al evaluar ramas distales
y secundarias de las principales arterias coronarias. Para los pacientes con una probabilidad previa a la
prueba intermedia de EAC, la ATC es una opción fiable para descartar EAC (valor predictivo negativo
del 99 %), siendo la ATC de 64 cortes ligeramente superior en comparación con la ATC de 16 cortes (
53 ) . Se informó una precisión similar con respecto a la detección de estenosis ≥50 % o ≥70 % en el
ensayo prospectivo Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals
Someing Invasive Coronary Angiography (ACCURACY) ( 54). Según un estudio contemporáneo, el
uso de ATC podría reducir de manera segura la necesidad de angiografía coronaria invasiva del 100 al
14 %, con tasas idénticas de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo entre los pacientes
asignados al azar a ATC y angiografía coronaria invasiva ( 55 ) . La precisión diagnóstica de ATC para
EAC obstructiva puede acercarse a la angiografía coronaria invasiva utilizando escáneres
contemporáneos de 320 cortes (área de análisis por paciente bajo la curva de características operativas
pág. 3267
del receptor (AUROC): 0,90, análisis por vaso AUROC: 0,87, análisis por segmento AUROC: 0,81) (
56). Lo que es más importante, los individuos con dolor torácico estable y probabilidad previa a la
prueba intermedia aleatorizados a ATC exhibieron tasas similares de eventos cardiovasculares adversos
mayores después de 3,5 años de seguimiento en comparación con aquellos sometidos a angiografía
coronaria invasiva ( 57 ) . Los avances recientes en inteligencia artificial pueden ayudar aún más a la
ATC, con el estudio del análisis del subestudio CREDENCE que apunta a un alto acuerdo entre la
evaluación basada en inteligencia artificial de ATC y la angiografía coronaria invasiva ( 58 ) . Además
de la evaluación de la estenosis anatómica, la TC cardíaca y la ATC pueden proporcionar información
adicional que se analizará a continuación.
Calcio de la Arteria Coronaria
Entre las investigaciones más frecuentes en el campo de la TC cardíaca se encuentra la medición de la
puntuación de calcio arterial coronario (PCAC), un marcador sustituto de la carga de aterosclerosis
coronaria. Según el estudio multiétnico de aterosclerosis de 6814 participantes sin ECV, una puntuación
PCAC de 0 se asoció con tasas de eventos a 10 años por debajo del 5 %. En los casos de una puntuación
PCAC superior a 300, las tasas de eventos oscilaron entre el 13,1 y el 25,6 % ( 60 ). Curiosamente, las
personas con colesterol de lipoproteínas de baja densidad muy alto (≥190 mg/dL) y una puntuación de
PCAC de cero pueden tener un riesgo bajo de eventos cardiovasculares incidentes, a pesar de que se
consideran un grupo de alto riesgo ( 61 ) . La progresión de la puntuación PCAC no proporciona ningún
valor pronóstico incremental basado en los hallazgos de Lehmann et al., en 3821 individuos sin ECV (
62). Tales hallazgos significan la importancia de la puntuación PCAC cero como un factor de riesgo
negativo para eventos CV adversos incidentes. Además, en un estudio publicado recientemente, la
adición de PCAC además de las puntuaciones de riesgo disponibles, como la puntuación de riesgo del
Estudio multiétnico de aterosclerosis y la puntuación de riesgo de las ecuaciones de cohortes agrupadas,
proporcionó una capacidad de discriminación superior con respecto a la predicción de EAC y CVD,
especialmente en sujetos con un riesgo límite ( 63 ). Sin embargo, se debe enfatizar que la exclusión de
pacientes con un puntaje PCAC de 0 podría llevar a que no se diagnostique disfunción microvascular
en una proporción considerable de pacientes, quienes por lo tanto pueden enfrentar un alto riesgo de
mortalidad (64)
pág. 3268
Evaluación de Placa Vulnerable
Además de la evaluación de la estenosis anatómica, también es importante la identificación de las
características de la placa vulnerable. La tomografía computarizada multicorte (TCMC) se ha
investigado ampliamente en este sentido, particularmente en la detección de fibroateromas de capa
delgada (FACD). Una morfología de placa mixta en TCMC puede significar la presencia de un FACD
( 65 ). La remodelación positiva y los valores bajos de atenuación de la placa son características
adicionales importantes, ya que se han asociado con FACD detectados por OCT en lesiones culpables
( 66 ). Además, los FACD pueden presentarse con un realce en forma de anillo; sin embargo, este
hallazgo posee una precisión diagnóstica limitada ( 66) .). En pacientes con sospecha clínica de EAC
que se sometieron a OCT y TCMC, un valor de atenuación de ≤62,4 unidades Hounsfield (HU), un
índice de remodelación ≥ 1,08 y un realce en forma de anillo de sello en la TCMC fueron predictivos
de FACD definido por OCT después del ajuste por factores de confusión (67). Entre esas características,
los valores de atenuación de la placa pueden producir la mayor potencia diagnóstica (AUROC 0,859) (
67 ). Por último, pero no menos importante, un aumento en el volumen y la densidad de la grasa
epicárdica también podría ser un signo de la presencia de FACD (68, 69 ). Al diferenciar entre pacientes
con síndrome coronario agudo (SCA) o EAC estable, se observó con frecuencia una placa no calcificada
o mixta en pacientes con SCA en contraste con las placas calcificadas observadas en aquellos con EAC
estable (65). Otras características de alto riesgo, a saber, la remodelación positiva y la calcificacion
irregular, pueden estar asociadas con el SCA en comparación con la EAC estable ( 70 ).
Índice de Atenuación de Grasa Perivascular
Recientemente se ha propuesto la evaluación del tejido adiposo perivascular coronario (TAPV),
mediante técnicas de imagen, con el denominado índice de atenuación de la grasa perivascular (IAGP)
a través de un ATC. A través de este método, se puede evaluar el contenido y el tamaño de los lípidos
de los adipocitos, que se cree que indican el grado de inflamación vascular, de forma similar a la TEP
cardiaca ( 71 ). El IAGP perivascular se asoció con placas ateroscleróticas no calcificadas y aumentó
en las lesiones culpables de pacientes con SCA ( 71 ). En el estudio Cardiovascular RISk Prediction
using Computed Tomography (CRISP-CT), el IAGP perivascular alrededor de la arteria coronaria
derecha podría predecir la mortalidad cardíaca y por todas las causas en un punto de corte de ≥−70,1
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HU ( 72). Es importante destacar que este marcador de imagen tenía un valor pronóstico adicional e
incremental además de los factores de riesgo CV establecidos ( 72 ). En comparación con las
características tradicionales de alto riesgo mencionadas anteriormente (remodelación positiva, placa de
baja atenuación, calcificacion irregular o signo del anillo de la servilleta), se estableció la superioridad
del IAGP perivascular en el punto de corte previamente establecido ( 73 ) . La regresión del IAGP
perivascular también se puede utilizar como guía para la respuesta del paciente al tratamiento con
estatinas ( 74 ).
Perfusión Miocárdica por TC
En presencia de lesiones EAC obstructivas en ATC simple, la determinación de su gravedad
hemodinámica representa un próximo paso razonable. La evaluación cualitativa a través de perfusión
miocárdica por TC estática (PMTE) se basa en una instantánea de la distribución de yodo en el
miocardio en un momento dado durante la perfusión de primer paso. Las áreas de realce bajo se
comparan con segmentos miocárdicos remotos o se normalizan con la atenuación del ventrículo
izquierdo. La reversibilidad de la isquemia segmentaria se evalúa comparando el estrés y la perfusión
inicial. Se pueden identificar varios inconvenientes, incluida la dependencia de la presencia de
segmentos normalmente perfundidos y la falta de sincronización del bolo de contraste debido al efecto
del gasto cardíaco y la tasa de flujo de contraste. Además, respirar, la frecuencia cardíaca alta y los
artefactos de endurecimiento del haz pueden malinterpretarse como defectos de perfusión. Al mismo
tiempo, en el caso de isquemia equilibrada, es posible que no se detecte hipoperfusión miocárdica. Por
otro lado, la PMTE dinámica, basada en imágenes seriadas de flujo de contraste miocárdico para
construir curvas de tiempo-atenuación, permite una evaluación cuantitativa de la perfusión miocárdica.
En la actualidad, sin embargo, el papel de PMTE no ha sido firmemente establecido. Según un estudio
publicado recientemente, la PMTE proporcionó información incremental sobre la importancia
hemodinámica de la EAC en comparación con la ATC simple, siendo la RFF medida de forma invasiva
el estándar de referencia ( 75 ). Esto fue especialmente importante en los casos de enfermedad de 2 y 3
vasos. Es importante destacar que este estudio inscribió sujetos con EAC conocida e incluso
revascularización percutánea previa. Los autores propusieron un punto de corte relativo del flujo
sanguíneo miocárdico (FSM) de 0,71 para la indentificacion de estenosis hemodinámicamente
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significativa. Con respecto a los pacientes con angina de pecho estable, el rendimiento diagnóstico de
CT-FSM fue similar a la perfusión de CMR y superior a la PMTE estática y la CTA simple ( 76). En el
estudio Dynamic Stress Perfusion CT for Detection of Inducible Myocardial Ischemia (SPECIFIC), el
uso de la PMTE de estrés dinámico en pacientes con sospecha de EAC fue superior a la ATC simple,
especialmente en vasos con estenosis moderada (50-69%) ( 77 ). En cuanto a su importancia pronóstica,
el FSM medio de todos los segmentos isquémicos fue el predictor más potente de eventos
cardiovasculares mayores a 1 año en 142 pacientes con dolor torácico y probabilidad previa a la prueba
intermedia a alta de EAC (78 ). Otros parámetros que se evaluaron fueron la puntuación PCAC, CT-
RFF y las características de la placa de alto riesgo. En resumen, la necesidad de procedimientos
invasivos innecesarios puede reducirse a través de una estrategia que involucre ATC y PMTE dinámico
( 79). El desempeño dinámico de PMTE en casos de EAC de múltiples vasos también parece apropiado
antes de la derivación para angiografía coronaria invasiva.
TC RFF
La importancia funcional de las estenosis moderadas se puede determinar de forma no invasiva con el
uso de RFF por TAC. Este método utiliza el estudio ATC estándar de un paciente junto con un modelo
de dinámica de fluidos para calcular un valor que se puede interpretar de manera similar a una medición
RFF invasiva. Un RFF CT ≤ 0,8, indicativo de isquemia, se asoció con un mayor volumen total y
calcificado de la placa, mayor longitud de la placa y estenosis luminal >50 % derivada de la ATC ( 80
). Se ha realizado una plétora de estudios clínicos para evaluar su correlación con la RFF derivada de la
angiografía coronaria invasiva estándar de oro, su superioridad sobre la ATC y para evaluar su
importancia pronóstica. Con RFF determinado de forma invasiva como estándar de referencia, RFF por
TAC además de la ATC, tiene una especificidad superior y un valor predictivo positivo en comparación
con la ATC sola en los análisis por recipiente ( 81 ). Los AUROC fueron significativamente más altos
en los análisis por paciente y por vaso. En pacientes con angina estable y una tomografía computarizada
por emisión de fotón único anormal que fueron remitidos para una angiografía coronaria invasiva, la
RFF por TAC fue sensible y específica tanto a nivel del paciente como del vaso, especialmente en la
arteria circunfleja izquierda (sensibilidad: 83%, especificidad: 92 %) ( 82 ). Es importante destacar que
se podría haber evitado un procedimiento invasivo en el 53 % de los pacientes, si se hubiera preferido
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la RFF CT. La precisión diagnóstica de RFF por TAC también se ha probado en personas con
calcificacion coronaria extensa (puntuación PCAC > 399) ( 83 ). Dichas poblaciones de pacientes con
frecuencia tienen RFF CT ≤ 0,8, mientras que aquellos que tenían valores más altos exhibieron pocos
eventos cardiovasculares adversos importantes durante el seguimiento a corto plazo ( 83 ). No se ha
observado ningún impacto de la gravedad de la calcificacion coronaria en la precisión diagnóstica de
la RFF CT ( 84 ). Una revisión sistemática y un metanálisis publicados recientemente destacaron la
importancia pronóstica de la RFF por TAC, ya que los pacientes con EAC estable y TAC con RFF
negativa (>0,8) mostraron una baja tasa de eventos cardiovasculares adversos ( 85 ).
También se han introducido algoritmos de aprendizaje automático para permitir la estimación de RFF
CT in situ. Según los estudios publicados, su precisión es superior a la ATC simple para identificar
estenosis hemodinámicamente significativas ( 86 ). En pacientes estables con estenosis intermedias, la
RFF por TAC basada en aprendizaje automático podría identificar adecuadamente lesiones
hemodinámicamente significativas, como lo demuestran las tasas más bajas de angiografía coronaria
invasiva y la mayor proporción de revascularización a angiografía en comparación con la ATC sola (
87 ). Además, tenía una mayor predicción de resultados. RFF CT basado en aprendizaje automático
podría ser valioso en la planificacion previa al procedimiento de reemplazo de válvula aórtica
transcatéter, ya que tiene el potencial de reclasificar a los pacientes con signos anatómicos de
obstrucción, evitando así la necesidad de una angiografía coronaria invasiva en una proporción
considerable de pacientes (88, 89, 90). Críticamente, recientemente se ha investigado un planificador
virtual basado en RFF por TAC, con exactitud y precisión aceptables en la predicción de RFF post-
revascularización percutánea, incluso en casos de alto calcio y carga de la enfermedad, lo que permite
el pronóstico preprocedimiento adecuado de pacientes sometidos a revascularización percutánea (91).
Imágenes por Resonancia Magnética (IRM)
Aspectos Generales del Enfoque de Resonancia Magnética Cardíaca
La resonancia magnética cardíaca (IRM) es producida por los núcleos de hidrógeno de los tejidos. De
hecho, la ventaja de la resonancia magnética cardíaca se basa en el diferente contenido de hidrógeno de
los tejidos y la diferencia en las propiedades paramagnéticas asociadas de las moléculas adyacentes que
permiten la diferenciación de los tejidos según su composición ( 92 ) . Sin embargo, el pequeño exceso
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de núcleos de hidrógeno capaces de generar una señal en la RM cardíaca disminuye la relación
señal/ruido que se supera con volúmenes de vóxeles anisotrópicos de 1,5 mm × 1,5 mm × 8 mm en lo
que respecta a los sistemas de campo magnético principal de 1,5 Tesla ( 93 ).
La evaluación anatómica del árbol de la arteria coronaria es la más sencilla y completa para la
percepción humana, ya que se logra con la angiografía invasiva de las arterias coronarias, que se
considera la verdad básica para la evaluación de las lesiones y estenosis coronarias. Sin embargo, con
un diámetro de las arterias epicárdicas de 500 μm a 5 mm (94, 95) y los vóxeles anisotrópicos de alto
volumen en la aplicacion de resonancia magnética cardíaca estándar bidimensional, no se puede lograr
una evaluación confiable del árbol de la arteria coronaria.
Imagen de Resonancia Magnética Cardiovascular Coronaria de Respiración Libre
El electrocardiograma actual desencadeno aplicaciones tridimensionales de respiración libre de
resonancia magnética cardíaca con un navegador bidimensional en el hemidiafragma derecho, para
compensar el movimiento respiratorio del corazón, y con un campo magnético principal de 3 Tesla
puede lograr volúmenes de vóxel isotrópicos de 0,9 mm 3 ( 96 ). Aunque la resolución espacial
adquirida mejora significativamente con respecto a la cardiaca bidimensional estándar, la RM no puede
alcanzar la resolución espacial de la angiografía coronaria invasiva ~0,2 mm ( 97 ). Sin embargo, los
segmentos más proximales de las arterias coronarias se pueden visualizar con una precisión adecuada,
especialmente en lo que respecta a la sensibilidad y los valores predictivos negativos y con valores
predictivos positivos moderados en comparación con la angiografía coronaria invasiva ( 96). Sin
embargo, el valor predictivo positivo es moderado ya que la RM cardiaca puede sobreestimar la
estenosis y especialmente en el territorio de la arteria coronaria circunfleja izquierda, que está lejos de
la bobina de superficie y no hay compensación de su movimiento hacia el plano anteroposterior.
La limitación de la resonancia magnética cardiovascular coronaria puede superarse ya que se puede
lograr una evaluación CV paralela de la síntesis miocárdica, de la función ventricular izquierda, de la
viabilidad miocárdica y de la isquemia miocárdica a través de pruebas funcionales. La integración de
las características anatómicas de las arterias coronarias con esta información morfofuncional puede
mejorar la capacidad diagnóstica y la toma de decisiones. Con respecto a la angiografía por tomografía
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computarizada coronaria, la RM CV coronaria presenta menos artefactos en arterias coronarias muy
calcificadas y no sufre las desventajas y complicaciones de los agentes de contraste yodados ( 98 ).
Caracterización de Placa Aterosclerótica con Resonancia Magnética Cardíaca
En los últimos años, la atención se ha desplazado hacia las características morfológicas de la placa, ya
que la relación entre el pronóstico CV o los síndromes coronarios agudos con un grado de estenosis
coronaria no es sencilla sino multifactorial (99 ). De hecho, la carga aterosclerótica y la calcificacion
de las arterias coronarias, así como las características de las placas ateroscleróticas que solíamos llamar
"placa vulnerable", pueden proporcionar un mejor pronóstico de los eventos ( 99, 100, 101, 102). Sin
embargo, queda la pregunta de si la resonancia magnética cardíaca puede identificar las características
vulnerables de la placa aterosclerótica. Al principio, con secuencias de resonancia magnética cardíaca
de respiración libre, se ha documentado que las placas coronarias pueden visualizarse en alta resolución
(103). Las placas de alta intensidad basadas en imágenes de resonancia magnética cardiaca ponderadas
en T1 y, especialmente, cuando la relación entre la placa y el miocardio supera 1,4, se han encontrado
como un predictor independiente de eventos coronarios (104). La intensificación de la señal ponderal
T1 se considera clásicamente cuando hay un exceso de hidrógeno de agua en los tejidos, especialmente
en casos de edema. En las placas ateroscleróticas carotídeas, se ha encontrado que las imágenes de peso
T1 se intensifican en las regiones de hemorragia intraplaca (105). Curiosamente, los estudios también
han documentado previamente que las placas coronarias de peso T1 de alta intensidad se asocian con
una remodelación positiva de la arteria, atenuación de ultrasonido y baja densidad de TC (106) . Desde
un punto de vista teórico, se puede identificar el realce tardío de gadolinio en una capa fibrosa, pero los
estudios in vivo no documentan ninguna capacidad de discriminación o valor pronóstico para los
síndromes coronarios agudos basados en el patrón de realce tardío de gadolinio aterosclerótico (107).
Otro enfoque, con la combinación de angiografía coronaria de recuperación de inversión sensible a la
fase de sangre brillante tridimensional y sangre negra, se puede utilizar para visualizar trombos y
hemorragias intraplaca (108, 109).
Imágenes de Perfusión Miocárdica y Evaluación de Isquemia Miocárdica con Resonancia
Magnética Cardíaca
La cardiopatía isquémica abarca desde anomalías metabólicas de las células miocárdicas hasta