DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA: UNA
MODALIDAD CON GRANDES BENEFICIOS Y
GRANDES RETOS
AUTOMATED PERITONEAL DIALYSIS: A MODALITY WITH
GREAT BENEFITS AND GREAT CHALLENGES
Antonio Méndez Durán
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Célida Duque Molina
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Ricardo Avilés Hernández
Tulio Jesús Hernández Aguilar
Tulio Jesús Hernández Aguilar
Tulio Jesús Hernández Aguilar
pág. 6592
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i2.11079
Diálisis Peritoneal Automatizada: Una Modalidad con Grandes
Beneficios y Grandes Retos
Antonio Méndez Durán 1
amd740522@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2596-4581
Unidad de Planeación e Innovación en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Ciudad de México.
México
Célida Duque Molina
celida.duque@imss.gob.mx
https://orcid.org/0000-0002-8252-3205
Directora de Prestaciones Médicas. Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Ciudad de México.
México
Ricardo Avilés Hernández
ricardo.aviles@imss.gob.mx
https://orcid.org/0000-0001-8280-4931
Unidad de planeación e Innovación en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Ciudad de México.
México
Tulio Jesús Hernández Aguilar
tulio.hernandez@imss.gob.mx
Unidad de Planeación e Innovación en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Ciudad de México.
México
RESUMEN
Introducción: Bajo el precepto global de la OMS “no dejar a nadie atrás”, evitar desigualdad y
favorecer la inclusión, se implementó una estrategia para favorecer el uso de Diálisis Peritoneal
Automatizada en población vulnerable. Material y métodos: Estudio prospectivo de 24 semanas
de seguimiento. Identifica unidad médica, pacientes de nuevo ingreso y conversiones, género y
edad. Estima 3 escenarios hipotéticos de optimización de costos. Resultados: 962 pacientes, 633
incidentes (65.8%) y 329 convertidos (34.2%), 597 masculinos (62%) y 365 femeninos (38%),
con edad promedio 53.3 años (rango: 3 a 87), el grupo más prevalente fue de 41 a 60 años con
392 casos (40.7%). 268 pacientes fueron >65 años de edad (27.8%). Los criterios de ingreso
fueron transporte peritoneal alto 172 (17.8%), transporte bajo 21 (2.2%), trabajador activo 391
(40.6%), red de apoyo frágil 317 (32.9%), estudiante 26 (2.7%), ausencia de cuidador 20 (2.3%),
otros 15 (1.6%). Los costos hipotéticos con diálisis convencional para el escenario A, 769,600.00,
el B, 24,964,621.50 y el C, 6,685,034.20; el escenario de ahorro de 307,840.00, 9,985,848.60 y
2,674,013.68, respectivamente; total 16,209,627.90 Conclusiones: El beneficio de la DPA
mejora calidad de vida de valor incalculable. Se debe eliminar el precepto de mayor costo al
analizar costos indirectos.
Palabras clave: diálisis peritoneal, calidad de vida, peritonitis, insuficiencia renal crónica
1
Autor principal.
Correspondencia: amd740522@hotmail.com
pág. 6593
Automated Peritoneal Dialysis: A Modality with Great Benefits and
Great Challenges
ABSTRACT
Introduction: Under the WHO global precept “leave no one behind”, avoid inequality and
promote inclusion, a strategy was implemented to promote the use of Automated Peritoneal
Dialysis in vulnerable population. Material and methods: Prospective study with 24 weeks of
follow-up. Identifies medical unit, newly admitted patients and conversions, gender and age.
Estimate 3 hypothetical cost optimization scenarios. Results: 962 patients, 633 incident (65.8%)
and 329 converted (34.2%), 597 male (62%) and 365 female (38%), with average age 53.3 years
(range: 3 to 87), the most prevalent group It was from 41 to 60 years with 392 cases (40.7%). 268
patients were >65 years of age (27.8%). The entry criteria were high peritoneal transport 172
(17.8%), low transport 21 (2.2%), active worker 391 (40.6%), fragile support network 317
(32.9%), student 26 (2.7%), absence of caregiver 20 (2.3%), other 15 (1.6%). The hypothetical
costs with conventional dialysis for scenario A, 769,600.00, B, 24,964,621.50 and C,
6,685,034.20; the savings scenario of 307,840.00, 9,985,848.60 and 2,674,013.68, respectively;
total 16,209,627.90 Conclusions: The benefit of APD improves quality of life of incalculable
value. The higher cost provision should be eliminated when analyzing indirect costs.
Keywords: peritoneal dialysis, quality of life, peritonitis, chronic kidney failure
Artículo recibido 15 marzo 2024
Aceptado para publicación: 20 abril 2024
pág. 6594
INTRODUCCIÓN
En 1978 se introdujo la Diálisis Peritoneal (DP), desde entonces se busca mejorar las condiciones
clínicas del paciente en un entorno de mayor dialisancia que se traduce en mejoría de calidad de
vida y probablemente de la supervivencia; las técnicas manuales y automatizadas demuestran
grandes beneficios, sin embargo, la selección de la modalidad está determinada por necesidades
propias y condiciones físicas en cada paciente. 1 Con el advenimiento tecnológico y mejor
entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos que ocurren en la diálisis, se ha modificado el
contenido de las soluciones dializantes, tiempos de permanencia y se han implementado ventajas
en los dispositivos automatizados, que en conjunto mejoran las condiciones de vida de los
usuarios. En 1981, el Dr. José Antonio Díaz Buxo, basado en los principios de la Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), efectuó el primer sistema que mediante una bomba
infundía líquido dializante a la cavidad peritoneal, permitió regular el tiempo de permanencia,
número de intercambios y programar el tiempo de drenaje, dando origen a la Diálisis Peritoneal
Automatizada (DPA),2 técnica que desde su inicio demostró implicaciones positivas, la principal
es disponer de mayor tiempo libre de diálisis que permite al paciente realizar actividades
cotidianas de carácter familiar, escolar, laboral y social de manera ordinaria. 3 El Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) a la vanguardia de estos tratamientos, ha sido pionero en
usar las técnicas manuales y automatizadas, lo cual ha complementado con el desarrollo de
documentos normativos que regulan el uso, los cuales han sido actualizados en 2023. 4, 5 bajo el
precepto global de la Organización Mundial de las Naciones Unidas “no dejar a nadie atrás” y
“no dejar a nadie afuera”, lo que implica evitar la desigualdad, favorecer la inclusión de grupos
vulnerables 6, 7 y mejorar la calidad de vida; objetivos principales que establece el IMSS en
indicadores de la Dirección General, META 3: Control de enfermedades prioritarias (diabetes,
hipertensión, insuficiencia renal y cáncer) implementada el 13 de abril de 2023 y en su numeral
29-30: Número de pacientes ingresados a Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA). Este trabajo
presenta los beneficios de implementar una estrategia que favorece el uso de la DPA en población
vulnerable.
pág. 6595
METODOLOGÍA
Estudio prospectivo realizado del 13 de abril al 13 de julio de 2023, identifica la unidad médica
participante, número de ingresos a DPA, género y edad, número de pacientes incidentes y
convertidos provenientes de DPCA (prevalentes), así como el criterio normativo de inclusión.
Estima en un modelo hipotético de peritonitis que incluye tres escenarios, A: peritonitis no
complicada (tratada de manera ambulatoria), B: peritonitis complicada (amerita hospitalización)
y C: pérdida de la cavidad peritoneal e ingreso a hemodiálisis, sin uso de unidad de terapia
intensiva. Cuadro I.
Criterios de inclusión
Los establecidos en el “Lineamiento para otorgar tratamientos de diálisis en cualquiera de sus
modalidades” (Cuadro II) a través del ingreso directo de pacientes nuevos y la conversión de
pacientes prevalentes. Figura 1.
Ingreso directo: paciente incidente que recibe capacitación en DPCA y DPA, no se solicitan
insumos para DPCA, el primer pedimento es para DPA.
Factibilidad presupuestal
El número de pacientes a convertir (20%) no vulneró la capacidad económica disponible en los
contratos vigentes asignados para el otorgamiento de DPA, la Dirección de Finanzas reportó
subejercicio presupuestal que osciló de 10 a 50% en los últimos 3 años. 8
Suficiencia de máquinas cicladoras
En México solo existen dos empresas que otorgan insumos y máquinas cicladoras para DP,
quienes en igualdad de condiciones de participación manifestaron contar con los insumos
necesarios para alcanzar la meta solicitada por el instituto.
Implementación
Se presenta el proyecto en Reunión Nacional con los Jefes de Prestaciones Médicas y Directores
de Unidades Médicas de Alta Especialidad, se difunde la estrategia y se difunde el nuevo
lineamiento para diálisis peritoneal a 242 asistentes.
pág. 6596
Mecanismos de Control
Se creó un repositorio de la información a través de una liga para consulta del protocolo y
depositar la información. Se contabiliza el número de pruebas de adecuación peritoneal realizadas
por mes (PET convencional, PET rápido, DATT o prueba volumétrica). Se realiza el análisis de
las cédulas de registro cada semana y de manera mensual. Se coteja el registro de pacientes en el
censo institucional de pacientes con diálisis.
RESULTADOS
Se incluyeron 932 pacientes, se eliminaron 177 por no contener los datos necesarios para su
estudio. En 867 pacientes incluídos de 25 estados (Aguascalientes, Baja California, Baja
California Sur, Chihuahua, Chiapas, Distrito Federal Norte, Distrito Federal Sur, Durango, Estado
de México Oriente, Estado de México Poniente, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Michoacán, Nayarit,
Nuevo León, Oaxaca, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz
Norte y Yucatán. Se incluyeron 962 pacientes, 633 incidentes (65.8%) y 329 convertidos (34.2%),
597 masculinos (62%) y 365 femeninos (38%), con edad promedio 53.3 años (rango: 3 a 87), el
grupo más prevalente fue de 41 a 60 años con 392 casos (40.7%). 268 pacientes fueron >65 años
de edad (27.8%). Los criterios de ingreso fueron transporte peritoneal alto 172 (17.8%), transporte
bajo 21 (2.2%), trabajador en activo 391 (40.6%), red de apoyo frágil 317 (32.9%), estudiante 26
(2.7%), ausencia de cuidador 20 (2.3%), hernia de pared abdominal no corregible 8 (0.9%) y
debilidad visual 7 (0.7%). La estimación de costos hipotéticos por diálisis convencional en primer
evento, el escenario A, gastaría 769,600.00, el B, 24,964,621.50 y el C, 6,685,034.20; el escenario
de 40% de ahorro con DPA fue de 307,840.00, 9,985,848.60 y 2,674,013.68, respectivamente;
total 16,209,627.90
DISCUSION
La adecuación en diálisis va más allá de otorgar la prescripción correcta en función de la superficie
corporal, la depuración de solutos y adecuada ultrafiltración o una meta de Kt/V, los aspectos
sociales, escolares, familiares y la propia percepción del paciente sobre su tratamiento son
determinantes en la selección de la terapia. 9, 10 Se deberá individualizar el tratamiento mediante
la caracterización de la membrana peritoneal a 4 semanas de haber iniciado diálisis diaria y cada
pág. 6597
6 meses debido a que la función peritoneal es dinámica; el método más aceptado es a través del
PET (Peritoneal Equilibration Test) en sus dos modalidades, PET convencional y PET corto; sin
embargo al representar cierto grado de complejidad y ante la carga asistencial que experimentan
las unidades médicas, sobre todo en el medio público, se deja de realizar; otras pruebas útiles son
el DATT y la prueba volumétrica. 11, 12 Este estudio permitió identificar que la mayor indicación
del uso de DPA fue apoyo a población vulnerable, en presencia de una red de cuidadores frágil o
nula y en cuidador único que necesita realizar sus actividades cotidianas (trabajar o estudiar); en
solo una cuarta parte de los pacientes se realizó prueba de adecuación peritoneal.
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en DP, peritonitis e infección del orificio de salida
del catéter, las cuales se relacionan con el dominio de la técnica, cualquier evento infeccioso
potencialmente deteriora la calidad de vida y pone en riesgo la permanencia en la técnica dialítica
y la supervivencia general. Uno de los beneficios de la DPA es reducir las conexiones y
desconexiones, lo cual consecuentemente reduce el riesgo de eventos infecciosos. El IMSS en
2013 realizó un estudio comparativo retrospectivo de tres proveedores de DP licitados, incluyó
34,811 pacientes prevalentes seguidos por 12 meses los cuales registraron 11,915 eventos de
peritonitis, 7,154 en DPCA (60%) y 4,761 en DPA (40%); la menor frecuencia de infección en
los tres proveedores fue con el uso de DPA, p<0.001. 13 Un estudio de meta análisis demostró
que los pacientes en DPA tuvieron una tasa de peritonitis inferior (RR 0,54; 0,35-0,83), la
infección de orificio de salida o del túnel no alcanzó significancia estadística, estos pacientes
presentaron una tendencia no significativa de menor transferencia a hemodiálisis (RR 0,45; 0,16-
1,28) y tuvieron mayor tiempo libre disponible y menor tasa de hospitalización (RR 0,60; 0,39-
0,93). 14 Debido a que estas complicaciones pueden conducir a pérdida de la cavidad peritoneal y
conversión a hemodiálisis, el personal administrativo de las instituciones de salud, deberán ser
conocedores de los diferentes insumos de diálisis y valorar la mejor terapia para el paciente y su
familia, inmersos en modelos de costo beneficio integrales, no solo referirse al costo directo de
las terapias.
La Calidad de Vida es un aspecto relevante a identificar en pacientes con enfermedades crónicas,
diálisis no es excepción, el instrumento validado más aceptado es KDQOL SFM V 1.3, en México
pág. 6598
en un estudio comparativo de las diferentes modalidades dialíticas, demostró en la DPA mejores
resultados al compararse con HD y DPCA. 15 Los métodos dialíticos son tratamientos que
constituyen soporte de vida, en la mayoría de los casos deben ser considerados tratamientos
temporales mientras tanto se realice un trasplante renal, aunque existen diferentes estudios que
apoyan el uso de la DP atendiendo a expectativa de vida hay reportes comparables con otras
terapias e inclusive de superioridad donde la DPA ofrece supervivencia mayor en 20 a 25% anual
comparado con HD, dato que se ha mantenido por una década en Norteamérica; por otra parte, el
registro Español demuestra una reducción significativa del uso de hemodiálisis e inversamente
incremento sostenido del uso de DP. 16, 17 Los beneficios de la DPA han sido replicados en
diferentes estudios, recientemente se han discutido aspectos específicos de la terapia en la
Conferencia Internacional de Controversia de KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes) puntualizando en brindar una atención más individualizada o personalizada centrada
en los objetivos del paciente y la familia no del médico o de la institución de salud. 18
En un modelo costo competitivo, el proceso DPA ofrece ventajas sobre DPCA, actualmente no
habría motivos para limitar la terapia y las indicaciones de inclusión sería la presencia de cavidad
peritoneal útil; un escenario sin limitaciones financieras que constituye la terapia ideal para todo
paciente con IRC. La DPA representa mayor costo directo debido al dispositivo automatizado y
se ha estigmatizado como “alto costo”; sin embargo, las ventajas potenciales y reales al disminuir
complicaciones infecciosas, frecuencia de hospitalizaciones, menor uso de antibióticos, visitas
hospitalarias, menor incapacidad laboral, mejores desenlaces en el post trasplante renal y mejor
calidad de vida; justifica costo-beneficio y costo-utilidad. Un estudio realizado por Cortés
Sanabria en 2013 comparó los gastos de DPA y DPCA en pacientes ingresados a hospital, uso de
sala de urgencias, procedimientos de diálisis, medicamentos, pruebas de laboratorio y cirugías,
encontró un costo total sin diferencia significativa, por lo que el uso de la DPA constituyó una
terapia costo beneficio útil. 19, 20
Previo a la cirugía de trasplante renal, mantener la cavidad peritoneal en óptimas condiciones es
imperativo para albergar el injerto renal. Se han comparado los desenlaces iniciales y tardíos del
injerto renal tras el uso de diálisis en diferentes modalidades, encontrando los mejores resultados
pág. 6599
en superviviencia del injerto cuando se usó DP, los cuales oscilan de 20 a 40% mayor de
supervivencia a 5 años. 21
La evolución natural de la humanidad conduce a desarrollar enfermedades crónicas degenerativas,
lo cual presupone que los tratamientos de diálisis continuarán con alta demanda y la prevalencia
incrementada de diabetes, hipertensión arterial y otros factores como es la contaminación
ambiental, harán de la ERC un blanco perfecto para el uso de diálisis, por lo que estas terapias
deberán ofrecer mejores técnicas, seguridad y calidad, que contribuyan a mejorar la expectativa
de vida y las condiciones de pago entre las instituciones de salud y los prestadores del servicio. 22
Con esta estrategia, el IMSS potenció el ingreso a DPA a través de la actualización de sus
normativas, del análisis del gasto y subejercicio presupuestal obtenido en los últimos 3 años, así
como la difusión de bondades de la técnica automatizada. Importante señalar que una cuarta parte
de los pacientes fueron de 65 años y más, lo que exige una preparación nefrológica específica
para la atención de este grupo de edad. El mayor obstáculo en la prescripción seguirá
estigmatizado por costos, desconocimiento del médico y la capacidad limitada de ofertar
dispositivos por parte de la proveeduría. En esta investigación prevalecieron indicaciones del
tratamiento que rebasan las estrictamente médicas, en donde la problemática familiar, social y
personal en cada paciente es un gran desafío. Por todo lo anterior, la DPA resultó una alternativa
que ofrece grandes beneficios a pesar de los obstáculos que representa su implementación, sobre
todo el estigma de ser una terapia más costosa en términos de costo directo del servicio, sin
embargo, la mejoría de CV que cada paciente imprime a su vida diaria es incalculable. 23, 24, 25
pág. 6600
DPA
DPA
ILUSTRACIONES, TABLAS, FIGURAS.
Figura 1. Algoritmos de ingreso y conversión a DPA
b) Ingreso directo b) Ingreso convertido
(paciente incidente) (paciente prevalente)
Cuadro 1. Escenario de estimación de costos
Escenarios hipotéticos
Porcentaje de afección
A (40%)
B (25%)
C (5%)
Subtotal
Porcentaje estimado
385
241
48
-
Costo unitario real por
evento*
2,000.00
103,803.00
138,982.00
244,785.00
Costo estimado en
DPCA
769,600.00
24,964,621.50
6,685,034.20
32,419,255.70
Costo estimado con uso
de DPA
307,840.00
9,985,848.60
2,674,013.68
16,209,627.90
La estimación de costos está basada en lo establecido por el Diario Oficial de La Federación para
el año 2023, para un evento, incluye uso de antibióticos, hospitalización, intervención quirúrgica
y sesión de hemodiálisis.
*: 40 a 50% de los pacientes que ingresan a Diálisis Peritoneal expresan un episodio de infección
peritoneal en los primeros 6 meses de tratamiento. La mayoría se trata de manera convencional y
ambulatoria con antibióticos con éxito.
**: 25% de los pacientes con infección peritoneal requieren manejo integral hospitalario con una
estancia promedio de 5 días con éxito.
IRC con requerimiento de
diálisis
Diálisis peritoneal
primero
Paciente en DPCA
Se valora ingreso a
DPA
pág. 6601
***: 5% de los pacientes con peritonitis pierden la cavidad peritoneal, ingresan a hemodiálisis y
pueden requerir manejo en unidades de cuidados intensivos.
Cuadro 2. Criterios para otorgar diálisis peritoneal automatizada
Diálisis Peritoneal automatizada
• Tasa de filtración glomerular estimada por las ecuaciones CKD EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) o MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) estadio 5
• Aceptación del tratamiento mediante consentimiento informado
• Cavidad peritoneal útil
• Estudio social que apruebe las condiciones mínimas de vivienda para realizar el procedimiento en casa
• Contar con red de apoyo familiar o persona legalmente responsable para llevar a cabo el tratamiento
• Insuficiencia cardiaca congestiva no susceptible de recibir hemodiálisis
• Padecimientos malignos fuera de tratamiento oncológico que por calidad de vida sean aptos para recibir
el tratamiento o la cavidad peritoneal esté conservada
• Pacientes con prueba de adecuación peritoneal con transporte alto
• Pacientes con red de apoyo frágil que imposibilite su inclusión a DPCA
• Casos específicos que sean aprobados por el comité de diálisis
Criterios de no inclusión a cualquier modalidad peritoneal:
• Cavidad peritoneal no útil por transporte bajo
• Antecedentes quirúrgicos que impidan realizar diálisis
• Reporte de adherencias intra-abdominales identificadas por hallazgo quirúrgico
• Estomas abdominales definitivos.
• Defectos de la pared abdominal no corregibles o con alto riesgo de recidiva
• Neoplasia intra-abdominal que no permita la colocación de catéter de diálisis
• Endometriosis peritoneal
• Enfermedad colónica: diverticular, ulcerativa o inflamatoria crónica
• Tuberculosis peritoneal
• Insuficiencia hepática Child Pugh C
• Enfermedad psiquiátrica no controlable
• Enfermedad pulmonar crónica
• Fístulas no corregibles que comuniquen a la cavidad peritoneal
• Trastornos severos y no corregibles de la columna dorso-lumbar
• Obesidad mórbida
• Trastornos de la coagulación no corregibles
• Válvulas de derivación ventrículo peritoneal
• No aceptación del paciente una vez aceptado en comité
Criterios de exclusión:
• Peritonitis refractaria o procesos infecciosos de la pared abdominal
• Paciente geriátrico con red de apoyo nula
• Pacientes con secuelas de enfermedades crónicas con escala Karnofsky <35
• Falta de adherencia al tratamiento documentado en el Comité de diálisis
• Fístula pleuro-peritoneal o del piso pélvico (peritoneo-escrotal, peritoneo-vaginal, vésico-vaginal)
Tomado de: Lineamiento institucional que establece los criterios para otorgar tratamientos de diálisis en cualquiera de sus
modalidades. Clave 2000-B01-002. Abril 2023. IMSS.
CONCLUSIONES
Esta estrategia favoreció a pacientes y familias en condición de salud vulnerable que no habían
sido contemplados en la normatividad institucional. El uso de la modalidad DPA fue acuñada por
clínicos y pacientes de manera favorable, debido probablemente al beneficio demostrado
ampliamente en diversas series, donde el apoyo para mejora de calidad de vida no tiene valor. Se
pág. 6602
debe eliminar el precepto del mayor costo de la DPA al analizar costos indirectos.
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