c-lemus@javeriana.edu.co

https://orcid.org/0000-0002-8338-0138

Residente Medicina de Emergencias

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

arzuza_j@javeriana.edu.co

https://orcid.org/0000000185554667

Residente Medicina de Emergencias

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

Dolens cerulean phlegmasia (DCP) is a rare and severe complication of deep vein thrombosis,

the left lower limb, an acute deep vein thrombosis (DVT) was documented of the femoral and

popliteal veins by venous Doppler, however, due to a progressive increase in edema, as well as

pain, a CT angiography of the iliac veins was performed, showing compromise of the superficial

and deep venous system. The objective of this case lies in the importance of making an early

diagnostic approximation in the emergency department of the CDF in patients with DVT, which

if not recognized early can lead to amputation of the compromised limb, shock and death.

La flegmasía cerúlea dolens (FCD) es una complicación poco frecuente pero potencialmente

mortal de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda que se caracteriza por una marcada

inflamación de las extremidades con dolor y cianosis, que a su vez puede provocar isquemia

arterial y, en última instancia, causar gangrena con altas tasas de amputación y mortalidad1.

La flegmasía es un término que se ha utilizado para describir casos extremos de TVP de las

extremidades inferiores, que pueden progresar a una isquemia crítica de las extremidades y

potencialmente a la pérdida de una extremidad. Esta entidad fue descrita por primera vez por

Fabricius Hildanius en el siglo XVI, y luego en 1938, fue Gregoire quien acuñó el término

también conocida como "pierna de leche", hace referencia a las primeras etapas de este proceso

provoca una congestión venosa grave3. La ventana potencial de reversibilidad es lo que diferencia

a la FCD de la gangrena venosa en la que hay una obstrucción completa del flujo venoso hacia la

extremidad, incluida la afectación capilar irreversible y extensa y, a menudo, una necrosis de

espesor total4-5.

El aumento de la hipertensión venosa debido a la oclusión del flujo de salida venoso da como

resultado un cambio en el diferencial de presión entre la presión hidrostática y oncótica que

El aumento de la presión intersticial y compartimental finalmente conduce al colapso del sistema

arterial una vez que la presión compartimental supera la tensión de la pared arterial. Esto conduce

a isquemia aguda y gangrena venosa. Debido al tercer espacio líquido, se produce inestabilidad

El síndrome de May-Thurner es una condición anatómica en la cual la vena ilíaca común izquierda

es comprimida entre la arteria iliaca común derecha y la columna vertebral subyacente, con el

posterior desarrollo de TV profunda en la extremidad inferior izquierda, lo que puede producir

una insuficiencia venosa crónica o trombosis repetidas a largo plazo7.

En el 20%-40% de los casos, la flegmasía se ha asociado con malignidad. Sin embargo, otros

factores de riesgo incluyen trastornos de hipercoagulabilidad, estasis o insuficiencia venosa,

cirugía, traumatismo, embarazo, uso de terapia hormonal o anticonceptivos orales (ACO),

inmovilización prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca y

cateterismo venoso central4-5.

La FAD y FCD son espectros de la TVP difíciles de predecir, se han informado casos de trombosis

venosa isquémica desde los 6 meses hasta la octava década de la vida, teniendo la incidencia más

es poco frecuente esta complicación, los médicos urgenciólogos y todas aquellas especialidades

que se dedican sus actividades asistenciales al servicio de urgencias debemos realizar una

identificación temprana para evitar complicaciones catastróficas como la amputación de la

extremidad, shock y muerte.

Paciente de 22 años quien ingresó por cuadro de 3 días de dolor en región muslo izquierdo que se

extremidad y discreto edema asimétrico de la extremidad inferior izquierda. Dentro de sus

antecedentes personales no evidencia de enfermedades, hospitalizaciones, intervenciones

quirúrgicas, paridad o antecedentes relevantes familiares, solamente inicio en los últimos 30 días

En el examen físico inicial se evidencia edema asimétrico de la extremidad inferior izquierda de

1cm con formación de fóvea asociado a palidez mucocutánea que comprometía muslo y pierna,

los pulsos poplíteos, tibial posterior y del arco dorsal del pie estaban conservados. No signos

inflamatorios localizados, no compromiso neurológico de la extremidad.

Se sospechó curso de trombosis venosa profunda con Wells para TVP de 2 por lo que se inició

anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a 1mg/kg/cada 12 horas (dosis

plena de anticoagulación). El reporte de los paraclínicos iniciales no tenía alteraciones en el

hemograma, la función renal, hepática, tiempos de coagulación ni gases arteriales, el EKG

realizado en el servicio de urgencias no tenía hallazgos de anormalidad. Dentro de las imágenes,

se realizó Doppler del miembro inferior izquierdo con hallazgo de trombosis aguda de la vena

femoral como de la poplítea (Figura 1). La evolución de la paciente fue tórpida durante las 24

May-Thurner (Figura 2).

Se realizó valoración por cirugía vascular en donde se consideró dentro de los posibles

tratamientos, colocación de filtro de vena cava inferior, tromboaspiración y angioplastia con

colocación de stent, sin embargo, dado la rápida progresión de su cuadro se decidió llevar a

angioplastia. La evolución del postoperatorio fue favorable con egreso al séptimo día, no se

documentó auto inmunidad, trombofilia o patología maligna como causa de descompensación,

El caso descrito en el presente reporte es inusual, los pacientes que cursan con TVP generalmente

tienden a tener una evolución adecuada una vez iniciada la anticoagulación, sin embargo es

en los servicios de urgencias, deben considerar esta complicación potencial (FAD y de manera

progresiva FCD) por síndrome compartimental de las extremidades, las cuales pueden llevar a

amputación de la extremidad, shock y muerte si no es reconocida de manera temprana, aquí la

importancia de recordar estas complicación y actuar de manera consecutiva.

de riesgo menores y transitorios considerados durante los 2 meses anteriores al diagnóstico de

TVP se encuentra el uso de ACO con estrógenos9, entre otros clasificados aquí pero que no

cumplía nuestra paciente tales como hospitalizaciones menores de 3 días, movilidad reducida

mayor de 3 días, incluso intervenciones quirúrgicas de menos de 30 minutos de duración.

Es necesario mencionar que la patología oncológica maligna es el factor desencadenante más

frecuentemente asociado en el 20 al 40% de los pacientes. Con respecto al uso de ACO, estos

a la generación de ACO, por tanto el riesgo de trombosis es menor con los ACO de segunda

generación (norgestrel o levonorgestrel) que con los compuestos de tercera generación

(desogestrel, gestodeno)8. En otras revisiones se ha documentado un riesgo de TEV incluso

mayor con ACO no clasificados (drospirenona y acetato de ciproterona), estos contienen un

componente progestacional derivado de mineralocorticoides, como la drospirenona13-14.

El tratamiento de la FCD debe instaurarse una vez se reconozca esta identidad y está encaminado

el flujo sanguí¬neo y proteger las válvulas venosas. Aquellos pacientes con TVP extensa sin

signos de FCD deben ser vigilados ante el riesgo de desarrollar FCD y deben ser anticoagulados

(siempre que no haya contraindicación para la anticoagulación), sin olvidar mantener la elevación

extremidad. El objetivo principal de la anticoagulación es la prevención de nuevos episodios

trombóticos y prevenir las complicaciones tempranas y tardías15.

La anticoagulación con HNF se encuentra sustentado en la experiencia clínica en comparación

con HBPM y anticoagulantes orales, entre sus beneficios dado su vida media corta permite

acceder rápidamente a terapias tales como fibrinolisis o necesidad de angioplastia y trombectomía

mecánica. La anticoagulación se recomienda mantener durante un periodo mínimo de 3 meses

una vez ofrecido tratamiento definitivo, la selección del medicamento se debe ajustar a los

requerimientos individuales de cada paciente16. La gestión óptima de la anticoncepción hormonal

requiere un enfoque individualizado que tenga en cuenta sus posibles beneficios y complicaciones

durante y después del tratamiento anticoagulante, evaluar necesidad de métodos hormonales en

pacientes con antecedentes de TEV versus el tratamiento con dispositivos intrauterinos18.

síndrome compartimental se debe incluir la fasciotomía. Por último, no olvidar que la

implementación tardía de estos procedimientos no debería prohibir la administración de

anticoagulación sistémica inicial con HNF17.

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