GLIOMA DIFUSO Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA
COMO HERRAMIENTA DIAGNOSTICA,
A PROPÓSITO DE UN CASO
DIFFUSE GLIOMA AND MAGNETIC RESONANCE AS A
DIAGNOSTIC TOOL, REGARDING A CASE
Paúl Steven Guerra Flores
Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
María José Baquero Jaramillo
Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
Karla Estefania Chérrez Martínez
Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
José Wellington Caicedo Coral
Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
Daniela Karina Guerrón Revelo
Universidad San Francisco de Quito, Ecuador
pág. 949
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i3.11305
Glioma Difuso y la Resonancia Magnética como Herramienta Diagnostica,
a Propósito de un Caso
Paúl Steven Guerra Flores1
temstev@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-5778-6460
Universidad San Francisco de Quito
Ecuador
María José Baquero Jaramillo
majobj13@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-4387-4901
Universidad San Francisco de Quito
Ecuador
Karla Estefania Chérrez Martínez
karlacherrez@hotmail.es
https://orcid.org/0009-0001-1707-6875
Universidad San Francisco de Quito
Ecuador
José Wellington Caicedo Coral
caicedow2003@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0001-8312-3406
Universidad San Francisco de Quito
Ecuador
Daniela Karina Guerrón Revelo
dguerronr@asig.com.ec
https://orcid.org/0009-0009-2793-6320
Universidad San Francisco de Quito
Ecuador
RESUMEN
Los tumores del sistema nervioso constituyen un grupo heterogéneo, de entidades con síntomas
dependientes de la localización tamaño y su edad. Los tumores primarios del sistema nervioso central
representan el 2-3% de todas las neoplasias, de estos los más frecuentes son los tumores astrocitarios y
los meningiomas. Los gliomas que comprenden hasta el 60% de los tumores, astrociticos, son los más
comunes (en su clasificación anterior). La OMS en un intento de caracterizar y clasificar mejor este
grupo heterogéneo de neoplasias del sistema nervioso central, desde el año 2021 ha propuesto incluir
las pruebas moleculares, histopatológicas avanzadas, con lo cual permite un manejo y entendimiento
medico universal. Los estudios de imagen juegan un papel importante en el proceso diagnóstico de estas
neoplasias, permitiendo así al médico clínico guiar mejor su tratamiento y la planificación quirúrgica.
La resonancia magnética gracias a su gran sensibilidad para los tejidos blandos ha facilitado reunir
características que son propias de los tumores de alto y de bajo grado. Las nuevas tecnologías asociadas
a la resonancia magnética permiten estrechar la brecha diagnóstica entre el estudio histopatológico y lo
radiológico. Entre las herramientas disponibles en la actualidad están relacionadas con la base física del
estudio utilizado, ahí su interés y utilidad. La resonancia magnética con contraste dinámico mejorado,
la espectroscopia de resonancia magnética (MRS), estas técnicas clásicas han aportado mucho hasta
ahora, y son la base para las nuevas herramientas como la MRS in vivo, la MRS ex vivo en biopsias
puede brindar una gran cantidad de información a diferencia de sus antecesores.
Palabras clave: glioma difuso, resonancia magnética, herramienta diagnostica
1
Autor principal
Correspondencia: temstev@gmail.com
pág. 950
Diffuse Glioma and Magnetic Resonance as a Diagnostic Tool, Regarding a
Case
ABSTRACT
Tumors of the nervous system constitute a heterogeneous group of entities with symptoms dependent
on location, size and age. Primary tumors of the central nervous system represent 2-3% of all neoplasms,
of which the most frequent are astrocytic tumors and meningiomas. Gliomas, which comprise up to 60%
of tumors, are astrocytic and are the most common (in their previous classification). The WHO, in an
attempt to better characterize and classify this heterogeneous group of neoplasms of the central nervous
system, since 2021 has proposed to include advanced molecular and histopathological tests, thereby
allowing universal medical management and understanding. Imaging studies play an important role in
the diagnostic process of these neoplasms, thus allowing the clinician to better guide their treatment and
surgical planning. Magnetic resonance imaging, thanks to its great sensitivity for soft tissues, has made
it easier to gather characteristics that are typical of high- and low-grade tumors. New technologies
associated with magnetic resonance make it possible to narrow the diagnostic gap between
histopathological and radiological studies. Among the tools currently available are related to the
physical basis of the study used, hence their interest and usefulness. Dynamic contrast-enhanced MRI,
magnetic resonance spectroscopy (MRS), these classic techniques have contributed a lot so far, and are
the basis for new tools such as in vivo MRS, ex vivo MRS in biopsies can provide great amount of
information unlike its predecessors.
Keywords: diffuse glioma, magnetic resonance imaging, diagnostic tool
Artículo recibido 10 abril 2024
Aceptado para publicación: 20 mayo 2024
pág. 951
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial el cáncer es una de las principales causas de muerte, es responsable de 8.2 millones de
fallecimientos. Se pronostica que el número de casos nuevos acrecentará en un 70% en 20 años al futuro
(8). Suelen causar síntomas como dolores de cabeza persistentes, cambios en la visión, convulsiones,
problemas de equilibrio o vértigo y alteraciones cognitivas.
Las neuroimágenes juegan un papel fundamental en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los
tumores cerebrales. La resonancia magnética (RM) es una de las técnicas más utilizadas para visualizar
estos tumores, ya que proporciona imágenes detalladas del cerebro y sus estructuras.
En la RM, los tumores cerebrales suelen aparecer como zonas anómalas de intensidad que pueden ser
sólidas, quísticas o heterogéneas. Además, la RM permite evaluar la extensión del tumor, su localización
exacta y su relación con estructuras cercanas, lo que es crucial para la planificación la intervención
quirúrgica y otros tratamientos (9).
Otra técnica de neuroimagen utilizada en el estudio de tumores cerebrales es la tomografía
computarizada (TC), que proporciona imágenes detalladas en 3D del cerebro a través de rayos X. La
TC es útil para detectar la presencia de hemorragias, edemas y calcificaciones en los tumores cerebrales,
lo que puede ayudar a diferenciar entre diferentes tipos de neoplasias y a evaluar su respuesta al
tratamiento.
Además de la RM y la TC, existen otras técnicas de neuroimagen como la tomografía por emisión de
positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) que pueden utilizarse para evaluar
la actividad metabólica y el flujo sanguíneo de los tumores cerebrales. Estas técnicas son especialmente
útiles en la detección de tumores recurrentes y en la evaluación de la efectividad de tratamientos como
la radioterapia y la quimioterapia.
Como se puede testificar las neuroimágenes desempeñan un papel crucial en el manejo de los tumores
cerebrales, permitiendo su detección temprana, la planificación de tratamientos personalizados y el
seguimiento de la respuesta a las terapias. Es significativo destacar la importancia de una interpretación
precisa de las imágenes por parte de radiólogos especializados y neurorradiólogos para garantizar un
diagnóstico certero y una atención médica adecuada para los pacientes con tumores cerebrales.
pág. 952
Los tumores del sistema nervioso central son un reto diagnostico para las distintas especialidades
médicas, tomando en cuenta que son lesiones que tienen alto riesgo para toma de una biopsia,
especialmente de las lesiones pequeñas, debido a las posibles secuelas neurológicas.
Los estudios de imagen se han convertido en las herramientas de diagnóstico que abren el debate clínico
al momento de tratar un paciente con esta condición. Por ello apropósito de un caso clínico, queremos
abordar la clasificación 2021 de la OMS para los gliomas, así también las técnicas actuales con las que
los médicos radiólogos nos apoyamos para dar un acercamiento diagnóstico y terapéutico de este tipo
de neoplasias. A lo largo de los años los tumores cerebrales se han ido clasificando en relación a los
avances tecnológicos, uno de los cambios más significativos en la nueva clasificación es la inclusión de
la información genética en la evaluación de los tumores cerebrales. Esto permite una clasificación más
precisa de los tumores, lo que a su vez puede influir en las opciones de tratamiento recomendadas.
Además, la OMS ha actualizado los criterios para categorizar la agresividad de los tumores, lo que ayuda
a los médicos a predecir el pronóstico del paciente y planificar la terapia adecuada.
La quinta publicación de la OMS tomó un nuevo abordaje para la categorización de los tumores gliales,
glioneuronales y neuronales. Fueron divididos en seis familias diferentes, los gliomas difusos tipo
adulto, los gliomas difusos de bajo grado tipo pediátricos, los gliomas difusos de alto grado tipo
pediátrico, los gliomas astrocíticos circunscritos, así como los tumores neuronales y glioneuronales,
también los clasificac como ependimomas (1).
La OMS también recomienda el uso de los sufijos NOS y NEC que permite distinguir fácilmente los
calificaciones estándar y bien caracterizados de la OMS de aquellos diagnósticos que resultan de la falta
de información diagnóstica (molecular) o resultados no diagnósticos (es decir, para un diagnóstico de la
OMS) o negativos. Añadir el posfijo NOS indica que la información de diagnóstico (histológica o
molecular) necesaria para asignar un diagnóstico específico de la OMS no está disponible, por otro lado,
un sufijo NEC indica que los ensayos de diagnóstico necesarios se han realizado con éxito pero que los
resultados no permiten fácilmente un diagnóstico por medio de la clasificación OMS. (1)
Esta nueva clasificación también reconoce la importancia de la biopsia molecular en la identificación
de las mutaciones genéticas específicas que pueden guiar el tratamiento. Al integrar la información
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genómica en el diagnóstico de los tumores cerebrales, los médicos pueden personalizar aún más las
opciones terapéuticas para cada paciente.
Por lo tanto, es importante que revisemos la versión más reciente de la clasificación de la OMS y
considerar la bibliografía actualizada para tomar decisiones clínicas informadas.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 62 años, con antecedentes patológicos personales de diabetes
mellitus, hipertensión arterial e hipertrigliceridemia, al momento en tratamiento por infección del tracto
urinario, no tiene antecedentes quirúrgicos, tampoco refiere familiares, acude al servicio de emergencia
en compañía de familiar por presentar cuadro de deterioro neurológico, perdida de control de esfínter
urinario, disartria, destaca la hemiparesia del lado derecho del cuerpo, el acompañante refiere que desde
hace 8 días presenta cefalea constante (EVA8/10), sin adecuada respuesta a tratamiento analgésico que
fue prescrito por psiquiatra.
Al examen físico se evidencia que el paciente se encuentra desorientado, con palabras incoherentes,
escala de coma de Glasgow de 13/15 (O3, V4, M6), con disartria, pero sin afasia de comprensión, pupilas
isocóricas reactivas, más hemiparestesia de lado derecho.
Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis más neutrofilia, en relación a su proceso infeccioso
urinario, no hay desequilibrio electrolítico, hiperglicemia con 211 mg/dl, sin desequilibrio acido-base.
Ante esta situación el servicio de emergencia solicita un estudio tomográfico simple de cráneo, en donde
se puede evidenciar (Figura 1 A, B.) a nivel de la región occipito-parietal y temporal izquierdo una
lesión extensa, intraaxial, supratentorial, hipodensa que provoca leve efecto de masa.
Después del hallazgo tomográfico el paciente es valorado por neurología quienes solicitan una
resonancia magnética contrastada, en donde se puede identificar a nivel occipital izquierdo, masa
intraaxial (Figura 2) supratentorial, lobulada, con extensión al esplenio del cuerpo calloso, muestra aérea
de necrosis, hipointensa en T1 (Figura 2), además con importante edema vasogénico que afecta el lóbulo
temporal y parietal ipsilateral (Figura 3). Tiene restricción a la difusión con caída de la señal en el mapa
ADC (Figura 4). En la secuencia contrastada (Figura 5) se puede observar importante captación del
medio de contraste y se identifica áreas de necrosis central, degeneración quística y llama la atención el
compromiso de la paquimeninge aledaña.
pág. 954
Tras la estabilización clínica y por los resultados en imagen, es derivado a un centro de mayor resolución
y el servicio de neurocirugía decide la intervención quirúrgica, que en resumen detalla lesión ocupativa
de espacio, en región occipital, supratentorial izquierda, de aspecto fibrótico denso de 3.0 x 3.0 cm, que
contiene liquido purulento amarillento, 20 cc aproximadamente. El estudio histopatológico confirma el
diagnóstico de Astrocitoma anaplásico (WHO 3) Ki67 del 4%.
DISCUSIÓN
Los tumores del sistema nervioso constituyen un grupo heterogéneo de entidades con síntomas
dependientes de la localización, tamaño, edad del paciente y estirpe tumoral, lo que caracteriza también
sus particularidades en los distintos métodos de estudio (1).
Los tumores del SNC son un problema de salud pública en el mundo, en 2018 se presentaron en hombres
162.534 casos de tumores del SNC, con una tasa de incidencia de 3,9 por cada 100.000 y en mujeres,
134.317, con una tasa de incidencia de 3,1 por cada 100.000.
La presencia de este en Centro y Suramérica muestran tasas de incidencia y mortalidad de cáncer
cerebral y del SNC especialmente en los hombres, 10 a 50% mayor que en el sexo femenino, estos
números se deben a la falta de información y de esclarecimiento de los casos existentes. En este sentido,
el porcentaje de tumores malignos no especificados del cerebro y SNC es considerablemente alto,
alcanzando un 33% (4).
Por tal razón el uso optimizado de las técnicas de imagen podría ayudar a acerar el diagnostico, acelerar
el tratamiento y mejorar la expectativa de vida de los pacientes.
Los tumores cerebrales más frecuentes son los que se derivan de la glia, se lo ve hasta 60 %, siendo los
astrocitomas los más comunes. Es importante conocer que las dos terceras partes de estos tumores tienen
su origen en los hemisferios cerebrales, el resto puede encontrarse en las estructuras diencefálicas o en
el cerebelo (3).
La nueva clasificación publicada en el año 2021 por parte de la organización mundial de la salud OMS,
toma en cuenta tanto componentes moleculares como histológicos, lo cual lleva a un encasillamiento
híbrido, que es hoy por hoy indicador de un nuevo paradigma que aún se encuentra en proceso de cambio
por los avances biomédicos (1).
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Los marcadores biológicos moleculares pueden ser indicadores importantes de pronóstico, motivo por
el cual también fueron incluidos a la hora de determinar ciertos grados tumorales.
La 5.ta edición de la OMS tomó un nuevo abordaje para la clasificación de los tumores gliales,
glioneuronales y neuronales. Fueron divididos en 6 familias diferentes: 1) gliomas difusos tipo adulto,
2) gliomas difusos de bajo grado tipo pediátricos, 3) gliomas difusos de alto grado tipo pediátrico, 4)
gliomas astrocíticos circunscritos, 5) tumores neuronales y glioneuronales, y 6) ependimomas (1).
Los astrocitomas anaplásicos son un término histórico utilizado para denotar tumores astrocíticos
difusos de grado histológico III (independientemente de los marcadores moleculares). El término se
eliminó y ya no se reconoce como una entidad distinta a partir de la quinta edición (2021) de la
clasificación de tumores del SNC de la OMS, por lo que a la falta de pruebas moleculares y en base a
los hallazgos histopatológicos y de imagen, nuestro caso expuesto anteriormente entra en la categoría
de gliomas difusos bajo el termino de NOS (2).
El uso de los sufijos NOS y NEC permite distinguir fácilmente los diagnósticos estándar y bien
caracterizados de la OMS de aquellos diagnósticos que resultan de la falta de información diagnóstica
(p. ej., molecular) o resultados no diagnósticos (es decir, para un diagnóstico de la OMS) o negativos.
Agregar el sufijo NOS indica que la información de diagnóstico (histológica o molecular) necesaria para
asignar un diagnóstico específico de la OMS no está disponible, por otro lado, un sufijo NEC indica que
las pruebas de diagnóstico necesarias se han realizado con éxito pero que los resultados no permiten
fácilmente un diagnóstico de la OMS; por ejemplo, si existe una discrepancia entre las características
clínicas, histológicas, inmunohistoquímicas y/o genéticas. (1)
Los estudios de imagen han sido desde siempre el apoyo fundamental y la puerta de entrada al debate
clínico sobre las posibilidades diagnosticas al enfrentarse a un tumor, gracias a el desarrollo de nuevas
tecnologías sobre las clásicas o convencionales, ha permitido que el acercamiento al diagnóstico y
terapéutico mejore la supervivencia y disminuya la incertidumbre médica.
Gracias a la sensibilidad que posee la resonancia magnética al estudiar los tejidos blandos, es posible
detectar los cambios químicos, anatómicos, estructurales y moleculares que provocan las neoplasias que
luego bajo el procesamiento de algoritmos complejos, pueden ser expresados por medio de imágenes,
pág. 956
que reúnen ciertas características y detalles que permiten al médico radiólogo reunir información y
asociarla a la parte clínica, para deducir los posibles diagnósticos.
Los gliomas se pueden visualizar de forma definida en la resonancia magnética porque alteran de manera
importante y profunda la arquitectura normal del tejido cerebral como se comentó anterior mente. Estos
tumores son densamente celulares y se infiltran ampliamente en el cerebro normal. La resonancia
magnética es conocida por su excelente contraste de señal de tejidos blandos si le sumamos el apoyo del
contraste dinámico (DCEMRI), nos permiten cuantificar los cambios en la vascularidad del tumor
además de evaluar cualitativamente el nivel de mejora (6).
Las secuencias contraste dinámico de susceptibilidad (DSC-MRI), resonancia magnética con contraste
dinámico mejorado (DCE-MRI), difusión (DW-MRI) y la espectroscopia de resonancia magnética
(MRS) han manifestado utilidad en la detección, diagnóstico y clasificación de tumores. La DSC-MRI
puede ser útil para determinar el grado histológico de los gliomas antes de la cirugía y ha demostrado
una mayor sensibilidad y valor predictivo en comparación con la MRI estándar con contraste. (5)
En relación a lo expuesto anteriormente podemos mencionar brevemente un par de ejemplos sobre la
utilidad de estos es así que los tumores de bajo grado generalmente no presentan un volumen sanguíneo
cerebral relativo (rCBV) elevado, mientras que los gliomas de alto grado sí lo tienen. Esta información
puede ser útil para dirigir una biopsia al área de mayor interés. (6)
Hay investigaciones en este ámbito que han demostrado que los gliomas transformantes de bajo grado
(en su clasificación anterior) muestran signos de aumento del rCBV hasta un año antes de que la mejora
del contraste sea evidente en la resonancia magnética ponderada en T1. Este cambio en volumen
sanguíneo cerebral relativo puede reflejar el cambio angiogénico que representa una transformación
maligna, que se la puede predecir con antelación, a diferencia de la evaluación solo por resonancia
magnética convencional (7).
La espectroscopia de resonancia magnética (MRS) se ha utilizado durante ya casi 30 años para sondear
el tejido en busca de marcadores del metabolismo. La MRS calcula los metabolitos cerebrales basándose
en sus espectros únicos que se originan en núcleos como el protón (1H), el fósforo (31P) y el carbono
(13C). Los metabolitos detectados con 1H-MRS en cánceres cerebrales incluyen, entre otros, N-acetil
aspartato (NAA), colina, creatinina, mioinositol, glutamato y glutamina, lactato y recientemente, 2-
pág. 957
hidroxiglutarato (2HG). Además, nuevas técnicas como MRS in vivo, la MRS ex vivo en biopsias puede
proporcionar una gran cantidad de información. El perfil metabólico es un beneficio clave en una
enfermedad en la que el tejido tumoral es valioso debido a los desafíos de la cirugía cerebral.
Otro ejemplo de la utilidad de estas herramientas es la respuesta del tumor al tratamiento, Los mapas de
difusión funcional son una técnica utilizada para calcular los cambios en ADC vóxel por vóxel a lo largo
del tiempo. Las imágenes adquiridas en diferentes momentos se registran y codifican por colores según
la dirección y la magnitud del cambio. La estratificación basada en estos mapas ha demostrado valor
pronóstico para identificar resultados en pacientes con glioma de alto grado.
Por todo lo mencionado anteriormente es importante que conozcamos cuáles son los hallazgos
radiológicos más importantes o representativos, dentro de sus categorías, como el caso expuesto
anteriormente de un glioma difuso.
Figura 1
Tomografía computarizada simple de cráneo, corte axial, en donde se evidencia, a nivel de la región
temporo-parietal izquierda una lesión extensa, intraaxial, supratentorial, hipodensa de bordes
irregulares, que provoca leve efecto de masa.
A
B
pág. 958
Figura 2
Resonancia magnética de cerebro potenciada en T2, corte axial, en donde se evidencia lesión intraaxial,
heterogénea, con importante edema vasogénico que involucra la región temporal-occipital.
Figura 3
Resonancia magnética de cerebro potenciada en T1 sin contraste, corte sagital, en donde se evidencia
lesión intraaxial.
pág. 959
Figura 4
Resonancia magnética de cerebro potenciada en T2 FLAIR, corte axial, demuestra una lesión intraaxial,
con importante edema vasogénico circundante.
Figura 5
Resonancia magnética de cerebro secuencias DWI y ADC, corte axial, en donde se observa verdadera
restricción a la difusión, confirmado con la baja señal en el mapa ADC.
pág. 960
Figura 6
Resonancia magnética de cerebro secuencia T1 contrastada, corte sagital, demuestra la captación
periférica de la lesión heterogénea y se puede identificar las áreas de necrosis. Llama la atención el
compromiso de la paquimeninge aledaña.
CONCLUSIONES
El papel de la neuroimagen ante un tumor del sistema nervioso juega un papel fundamental, es así que,
gracias a las nuevas tecnologías asociadas a la resonancia magnética, tomografía, así también estudios
como PET y SPECT han permitido acercar aún más el diagnóstico no invasivo, por otro lado, también
han facilitado una mejor planificación en las intervenciones diagnósticas de tipo cruentas como la
biopsia, cirugías, tratamiento, así como también el seguimiento, gracias la localización precisa de las
áreas afectadas. A pesar de los importantes avances de las pruebas moleculares y la biotecnología en
oncología, la neuro imagen nos sigue permitiendo un acercamiento importante al diagnóstico, ya que
nos permite la investigación no invasiva, con mucho menor riesgo, mortalidad y menor tasa de secuelas
neurológicas. Por lo cual es transcendental conocer las características radiológicas en las diferentes
modalidades de estudio de los tumores de alto y bajo grado.
La organización mundial de la salud ha implementado una clasificación en la que las pruebas
moleculares son el eje principal del diagnóstico definitivo, es primordial integrar esta nueva
clasificación al ejercicio profesional.
pág. 961
Los estudios de imagen, en especial la resonancia magnética en todas sus modalidades, sigues siendo
uno de los elementos más importantes y que más aportan en la consulta médica, especialmente en
aquellos países en donde las pruebas moleculares no están disponibles. A pesar de las limitaciones que
se puedan presentar es fundamental que integremos la nueva sistematización de la OMS, que nos permite
homogeneidad y universalidad al momento de hablar de los tumores del sistema nervioso central. No
obstante, las limitantes que se puedan presentar para el uso de esta clasificación, existen terminologías
que nos puede ayudar a integrar aquellos diagnósticos en los cuales no es posible el estudio molecular
como son las siglas NOS y NEC que permite distinguir fácilmente los diagnósticos estándar y bien
caracterizados de aquellos diagnósticos que resultan de la falta de información.
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