COR PULMONALE AGUDO Y COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR DE POSIBLE NEOFORMACIÓN
EN PACIENTE CON AHOGAMIENTO.
REPORTE DE UN CASO
ACUTE COR PULMONALE AND ATRIAL SEPTAL DEFECT
OF POSSIBLE NEOFORMATION IN A PATIENT WITH
DROWNING. REPORT OF A CASE
Dr. Wilson Hipólito Peña Jiménez
Universidad Central del Ecuador, Ecuador
Dr. Jorge Luis Vélez Paez
Universidad Central del Ecuador, Ecuador
Md. Marcia Karina Ganchala Padilla
Universidad Central de Ecuador, Ecuador
Md. Jean Jorge Oña Pachacama
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Ecuador
Md. Nixon Ronaldo Peña Jiménez
Universidad Nacional de Loja, Ecuador
pág. 2558
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i3.11462
Cor Pulmonale Agudo y Comunicación Interauricular de Posible
Neoformación en paciente con ahogamiento. Reporte de un Caso
Dr. Wilson Hipólito Peña Jiménez1
wilsin88@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0003-2261-3898
Especialista en Medicina de Emergencias y
Desastres
Universidad Central del Ecuador
Ecuador
Dr. Jorge Luis Vélez Paez
jorgeluisvelez13@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6956-4475
Especialista en Medicina Crítica y Terapia
Intensiva
Universidad Central del Ecuador
Ecuador
Md. Marcia Karina Ganchala Padilla
mkarig_89@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-9237-9923
Médico General
Universidad Central de Ecuador
Ecuador
Md. Jean Jorge Oña Pachacama
taejeando1994-2016@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-0002-654X
Médico General
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo
Ecuador
Md. Nixon Ronaldo Peña Jiménez
nixronaldopjimenez@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-9150-6185
Médico General
Universidad Nacional de Loja
Ecuador
RESUMEN
El ahogamiento es una de las principales causas de muerte incidental en el mundo, la cual se manifiesta
como la injuria cardiorrespiratoria sufrida por inmersión/sumersión. El tiempo es un factor clave en la
supervivencia, pronóstico y daño neurológico. A pesar de que el distrés respiratorio e hipoxia es el
cuadro predominante puede presentarse otras complicaciones multisistémicas. Objetivo: Identificar de
manera oportuna los fenómenos fisiopatológicos del síndrome de ahogamiento, para su adecuado
manejo integral asegurando la supervivencia y evitar secuelas. Descripción del caso: Paciente femenina
de 2 años de edad, sin comorbilidades, que recibió RCP básico durante 5 minutos logrando retorno a la
circulación espontánea por ahogamiento con una puntuación de Szpilman de 6 puntos y cor pulmonale
agudo, que generó una probable comunicación interauricular tipo ostium secundum. Conclusiones: Los
cambios generados por el síndrome de ahogamiento, desarrollan una marcada discordancia de la
ventilación perfusión manteniendo una hipoxia tisular, debido al aumento de las resistencias vasculares
pulmonares, afectando la función ventricular derecha, pudiendo condicionar situaciones extremas,
como la reapertura septal auricular, la cual, se diagnostica mediante la ecocardiografía transtorácica o
transesofágica.
Palabras clave: ahogamiento, comunicación interauricular, shunt
1
Autor principal
Correspondencia: wilsin88@hotmail.es
pág. 2559
Acute Cor Pulmonale and Atrial Septal Defect of Possible Neoformation in
a Patient with Drowning. Report of a Case
ABSTRACT
Drowning is one of the leading causes of accidental death worldwide, manifesting as cardiorespiratory
injury due to immersion/submersion. Time is a key factor in survival, prognosis and neurological
damage. Although respiratory distress and hypoxia are the predominant symptoms, other multisystemic
complications may occur. Objective: To identify the pathophysiologic phenomena of drowning
syndrome in a timely manner for appropriate management to ensure survival and prevent sequelae. Case
description: 2-year-old female patient, without comorbidities, who received basic CPR for 5 minutes
and achieved return of spontaneous circulation due to drowning with a Szpilman score of 6 points and
acute cor pulmonale, which generated a probable ostium secundum type atrial septal defect.
Conclusions: The changes generated by the drowning syndrome, develop a marked discordance of
perfusion ventilation maintaining tissue hypoxia, due to the increase in pulmonary vascular resistances,
affecting right ventricular function, being able to condition extreme situations, such as atrial septal
reopening, which is diagnosed by transthoracic or transesophageal echocardiography.
Keywords: drowning, atrial septal defect, shunt
Artículo recibido 28 abril 2024
Aceptado para publicación: 25 mayo 2024
pág. 2560
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Ahogamiento se refiere a una alteración respiratoria debido a la inmersión (vías
respiratorias superiores por encima del agua) y sumersión (vías respiratorias superiores por debajo del
agua) en un medio líquido (1), la misma que puede provocar un resultado fatal o no y con o sin secuelas
(2)
En el mundo se estima que ocurren aproximadamente 450000 muertes por ahogamiento al año (3). En
Ecuador, la Organización Mundial de la Salud, según los datos más actualizados del 2018 informan de
un total de 482 muertes causadas por ahogamientos y sumersión, lo que estadísticamente correspondió
al 0,66 %, siendo la trigésima segunda causa de muerte, según el World health rankings (4).
Los efectos combinados del líquido en los pulmones, la pérdida de surfactante y el aumento de la
permeabilidad capilar-alveolar dan como resultado una disminución de la distensibilidad pulmonar, un
aumento del cortocircuito de derecha a izquierda en los pulmones, atelectasia, y alveolitis, un edema
pulmonar no cardiogénico (5). La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis resultante pueden disminuir la
contractilidad miocárdica, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias
cardiacas (bradicardia, asistolia y fibrilación ventricular) (6).
A continuación, presentamos el caso de un paciente pediátrico con síndrome de ahogamiento Spilman
6 que recibió RCP básica y retorno a la circulación espontanea, quien desarrolló una sobrecarga de
ventrículo derecho llevando consigo una comunicación intrauricular tipo “ostium secundum”, con
signos isquémicos electrocardiográficos y marcadores cardiacos negativos; una condición clínica
atípica.
Estrategias Metodologicas
El presente articulo se enmarco en la modalidad de bibliografia documental, recopilando datos de
diferentes revistas cientificas que ayudaron la fundamentacion del presente marco teorico. El campo de
la investigacion es descriptiva ya que se realizo la revisión y análisis del caso clinico en una paciente
de 2 años de edad que presenta un Cor pulmonale agudo y comunicación interauricular de posible
neoformación en paciente con ahogamiento.
pág. 2561
Presentación de Caso Clínico
Paciente de 2 años de edad, sin comorbilidades, que recibió RCP básico en un centro de salud durante
5 minutos logrando retorno a la circulación espontánea por ahogamiento con una puntuación de
Szpilman de 6 puntos. Luego de aquello, arribó al servicio de emergencias inestable (Glasgow para la
edad; 10/15: Ocular: 2, Verbal: 3, Motor: 5), con estridor, cianótica, taquipneica de 48 respiraciones
por minuto, uso de musculatura accesoria, crepitos diseminados en ambos hemitórax y saturación de
oxígeno 96 % con fracción inspirada de O2 de 40% SAFI: 240 mmHg. No estigmas de trauma, si
residuos de vómito. Hemodinámicamente inestable (Pulso: 136 lpm, Presión arterial: 87/44 mmHg -
Presión arterial Media: 58 mmHg - Percentil 25, se ausculta soplo mesosistólico pulmonar 2/6, R2
desdoblado variable, relleno capilar 4 segundos y pulsos distales filiformes.
Se solicitó de ingreso una radiografía standard de tórax que mostró un hilio izquierdo congestivo con
patrón reticular (Figura 1) y gasométrico que arrojó una acidosis respiratoria con hipoxemia PAFI: 205
mmHg e hiperlactacidemia (ver Tabla 1); condición que llevó a iniciar con soporte ventilatorio
mecánico invasivo con protección pulmonar y cardiovascular.
Figura 1.
Radiografía anteroposterior de tórax tomada al ingreso del paciente en la observa aumento de la trama
broncovascular, hilio izquierdo congestivo con patrón reticular, silueta cardiaca normal, no efusión
pleural. No signos de hidroneumotórax.
pág. 2562
Tabla 1. Valores analíticos de paciente de 2 años con síndrome por ahogamiento en paciente
hospitalizado
Gasometria Arterial
Ph
7,39
PCO2
46,4 mmHg
PO2
82 mmHg
HCO3
22,3 mmol/L
SO2
92 %
FiO2
40 %
Exceso de base
- 2 mmol/L
Lactato
2.1 mmol/L
Fuente: Datos tomados de la historia clínica.
Inmediatamente fue transferida a la unidad de cuidados intensivos (UCIP) en el Hospital Inglés, sedada
para un confort de 14 puntos (sedación profunda), acoplada a ventilación mecánica modo: Presión
Control, Presión inspiratoria: 8 cmH2O para un volumen minuto (VM entre 1.5 a 1.7 L/min), Slope:
0.25, relación: I: E: 1:2, frecuencia respiratoria 24, presión positiva al final de la espiración (PEEP): 4
cmH2O, FiO2: 40 % y alarmas seteadas al 15 %. Además, con apoyo de vasopresor norepinefrina para
targets de presión arterial media percentil 50 por choque vasopléjico y farmacológico.
En la analítica, como hallazgos notables se descubrió leucocitosis, con neutrofilia, no tuvo otros fallos
orgánicos asociados. (ver Tabla: 2). Debido a ello se sumó a la terapéutica antibioticoterapia empírica
a base de aminopenicilinas (ampicilina más sulbactam a dosis de 300 mg/kg/día) ante la sospecha de
broncoaspiración (peso del paciente: 12 Kg).
Tabla 2. Valores analíticos de paciente de 2 años con ahogamiento en paciente hospitalizado.
Parámetros
Valores
Leucocitos
14270
Neutrófilos
69%
Hemoglobina
13,4 mg/dl
Hematocrito
39.7 %
Plaquetas
400000
Creatinina
0.3 mg/dl
TFG
141 ml/min
Glucosa
96 mg/dl
Tp
10.9 segundos
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Ttp
28,6 segundos
Sodio
143 mmol/L
Potasio
4.0 mmol/L
Cloro
98 mmol/L
Uroanalisis:
No infeccioso
Fuente: Datos tomados de la historia clínica.
Por los cambios electrocardiográficos en cara inferior sobre las derivaciones II/III/aVF sugestivas de
isquemia subepicárdica se solicitó dosaje de enzimas cardíacas valores sobre el percentil 99 (ver Figura
2 y Tabla 3).
Figura 2. Electrocardiograma: Ritmo sinusal depresión del segmento ST en las derivaciones II/III/AVF.
Tabla 3. Dosaje de troponinas de paciente de 2 años con ahogamiento en paciente hospitalizado.
Parámetro
Valor
Referencia
CPK
346.0 U/L
Niños 1 - 3 años: 283 U/L
CPK-MB
31,5 U/L
Hasta: 25.0 U/L
Fuente: Datos tomados de la historia clínica.
Su evolución fue favorable: tras 72 horas de recibir ventilación mecánica, soporte de fallos y cuidados
de paciente crítico, se extubó exitosamente.
Por el soplo detectado en el examen físico y ante la sospecha de alteraciones anatómicas de cavidades
cardiacas se solicitó estudio ecocardiográfico transtorácico reportando septo interauricular con defecto
tipo ostium secundum de 3.5 mm de diámetro, con septum interventricular íntegro y una presión
sistólica en arteria pulmonar de 41 mmHg (ver Figura 3).
pág. 2564
Figura 3
Ecocardiograma Transtorácico Pediátrico: Situs solitus, levocardia. Frecuencia cardiaca 101 Lpm. A
nivel del septo interauricular se aprecia defecto de tipo ostium secundum de 3.5 mm de diámetro.
Septum interventricular integro, insuficiencia tricúspide leve, presión sistólica en arteria pulmonar de
41 mmHg. Función sistólica biventricular preservada.
Tras 8 días de permanecer hospitalizada en la (UCIP) y cumplir terapia antibiótica insaturada
profiláctica sin presentar signos de dificultad respiratoria o hipoxemia, sin trastornos metabólicos, ni
crisis comiciales y sin secuelas neurológicas con estudio tomográfico multicorte de alta resolución de
cráneo y electroencefalografía normal es dada de alta definitivamente (ver Figura 4).
Figura 4. Paciente en condiciones de alta.
La recuperación fue integral, descartándose secuelas ulteriores cuyo seguimiento a un mes del evento
no mostró alteraciones en el desarrollo psicomotor de la primera infancia al aplicar la escala de Brunet-
Lezine.
pág. 2565
DISCUSIÓN
Se presenta la evolución de paciente quién desarrolló un cor pulmonar agudo y una comunicación
interauricular tipo ostium secundum diagnosticada por ecocardiografía transtorácica,
electrocardiográficamente con signos de isquemia miocárdica en cara inferior y dosaje de troponinas
positivas.
Nuestro paciente tuvo factores de mal pronóstico para comunicación interauricular potenciados por la
fisiopatología del ahogamiento y la ventilación mecánica, nos enfocaron en esta patología, y el uso de
la ecogardiografía permitió un diagnóstico preciso. Como lo demuestra Son et al (7) que incluye la edad
de 1 a 3 años, la necesidad de reanimación, el tiempo de inmersión > 10 minutos, la puntuación GCS <
3 a 5 puntos y la hipotermia.
El ahogamiento se ha mantenido siendo una de las 10 principales causas de defunción en niños a nivel
mundial (8). La clasificación del Szpilman (6 grados), es la clasificación más utilizada, en base a la cual
se realiza el manejo del paciente ahogado. En esta se toma en cuenta el nivel de conciencia, hallazgos
de la auscultación pulmonar y el estado hemodinámico del paciente (ver Tabla 4).
Tabla 4. Clasificación del Szpilman, supervivencia e intervención
Grado de
ahogamiento
Características
Porcentaje de
supervivencia
Intervención
Grado 1
Presenta auscultación pulmonar normal,
existe tos, no hay alteración de la
consciencia ni cambios de la tensión arterial.
100%
Atención médica
avanzada, de ser
necesario
oxigenoterapia
Grado 2
Estertores en uno de los campos pulmonares,
no hay alteración de la consciencia ni
cambios de la tensión arterial.
99%
Oxígeno de bajo flujo
Grado 3
Estertores en todos los campos pulmonares
(edema pulmonar agudo), no hay alteración
de la consciencia ni cambios de la tensión
arterial.
95-96%
Oxígeno a alto flujo
con máscara facial o
tubo endotraqueal para
ventilación mecánica.
Fuente: Elaboración propia a partir de Mott TF, Latimer KM. Prevention and Treatment of Drowning. Am Fam Médic.
2016; 93(7):576–82.
La paciente tuvo una clasificación de ahogamiento Szpilman 6, acidosis respiratoria e hiperlactacidemia
por lo que el manejo fue ventilación con protección pulmonar inicial ejecutada en el departamento de
pág. 2566
emergencias. Esto también es descrito por Şık et al (2020) quien indica que una puntuación de Szpilman
de ≥ 4, un nivel de lactato de > 2 mmol/L y hallazgos patológicos en la radiografía pulmonar fueron
valiosos para predecir el manejo intrahospitalario (9).
Aunque los pacientes que sufren ahogamiento pueden presentar neumonía secundaria a los microbios,
del agua inhalada no existe evidencia suficiente que apoye el uso de antibióticos y glucocorticoides
como tratamiento empírico en el ahogamiento. Tal es el caso reportado por Thom et al (20221), expone
que, al usar antibioticoterapia profiláctica la tasa de mortalidad es del 7,4%, en relación a no usar la
misma cuya mortalidad es del 5,6% (10), al igual que en la neumonitis por aspiración el uso de
antibióticos en ausencia de criterios de infección no mejora los desenlaces.
En el ahogamiento el deterioro cardíaco se desarrolla después de segundos a minutos de la hipoxia,
típicamente progresando de taquicardia a bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y asistolia (11). Salas
et al (12) demuestra que todos los pacientes que no requirieron reanimación cardiopulmonar (RCP), o
solo RCP básica, tuvieron buenos resultados, mientras que el 96,3% de los que requirieron RCP
avanzada con administración de epinefrina tuvieron malos resultados y complicaciones. La paciente
presentó un paro cardiorespiratorio con retorno a la circulación espontánea, tras recibir RCP sin uso de
epinefrina. Entendemos que el ahogamiento fisiopatológicamente produce un laringoespasmo (13),
aquello conlleva a un incremento de las presiones intracardiacas, sobretodo derechas, aumentando el
flujo sanguíneo pulmonar y con ello una elevación sostenida de la presión arterial pulmonar (14)
causando un shunt de izquierda a derecha durante la relajación auricular, que sumado al déficit de
surfactante y al aumento de la permeabilidad capilar pulmonar puede desencadenar un síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) requiriendo ventilación mecánica (15); y conjuntamente con el uso
de presión positiva al final de la espiración (PEEP) desencadenaron en un cor pulmonar agudo, que
probablemente dio lugar a la formación de una nueva comunicación interatrial tipo “ostium secundum”,
repercutiendo hemodinámicamente en la función ventricular y clínicamente con hipotensión y
alteración del estado de consciencia por hipoxia.
La elevación de troponinas y cambios electrocardiográficos de la cara inferior, traducen cambios
isquémicos de tensión cardiaca relacionados a un infarto agudo de miocardio tipo 2; que a pesar de no
pág. 2567
disponer de derivaciones derechas deja en evidencia una disfunción cardiaca aguda secundaria a
ahogamiento (16).
CONCLUSIONES
En resumen, nuestro caso clínico se trata de un síndrome de ahogamiento Szpilman grado 6 que provocó
alteración de la consciencia, alteración de la mecánica ventilatoria y ausencia de pulso llevando a una
parada cardiorrespiratoria. La oxigenación se vio muy afectada inicialmente así lo determinaron los
signos clínicos y los estudios de laboratorio e imagen, por lo que fue mandatorio iniciar los soportes
necesarios logrando así mitigar tempranamente las complicaciones asociadas a esta patología poco
común pero no menos importante. Argumentamos un cor pulmonale agudo, que generó una probable
comunicación interauricular tipo ostium secundum, misma que por definición a la edad de nuestra
paciente ya pudo encontrarse cerrada (17), esto denota el grado de tensión a la que se enfrentan las
cavidades cardiacas durante un ahogamiento generando una mayor morbilidad y mortalidad. Pese a lo
narrado, la recuperación del paciente fue integral, descartándose secuelas demostradas por los diferentes
estudios realizados sin mención de alteraciones secundarias al ahogamiento e hipoxemia. Esta última
sección hace atractivo a este caso clínico, ya que deja de aprendizaje que, el manejo integral y oportuno
aseguran la supervivencia y evitan secuelas, prediciendo un buen pronóstico. Por lo expuesto
anteriormente se debe profundizar en la formación de los profesionales de primera línea en las salas de
emergencia, pues la exigua casuística de ahogamientos y sus implicaciones no permite el
perfeccionamiento de las habilidades requeridas, sin olvidar que se debe contar con el equipamiento
específico indicado para el correcto manejo de este grupo etario de pacientes.
Se requieren aún mayores estudios de investigación sobre la fisiopatología del síndrome de
ahogamiento y sus mecanismos fisiopatológicos, y así, comprender mejor sus implicaciones y
potenciales objetivos terapéuticos imprescindibles reconocidos por la comunidad científica mundial.
Contribuciones de autoría
Los autores declaran haber realizado contribuciones significativas a la concepción y diseño del
manuscrito, la recolección de los datos, redacción y revisión crítica del contenido del manuscrito, la
aprobación final de la versión que se publicará y asumen la responsabilidad frente a todos los aspectos
del manuscrito.
pág. 2568
Potencial conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Fuente de financiamiento
Autofinanciado.
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