Autopercepción de capacidades de autocuidado para la prevención de enfermedades no transmisibles en universitarios

 

Fabiola Villegas Pérez

[email protected]

 

Alma Rosa García Hernández

[email protected]

 

Dra. Ivett Rodríguez Muñoz

[email protected]

 

Dr. Javier Salazar Mendoza*

[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-9172-8731

 

MCE. Minerva Peña López

minpena@uv.mx

 

MCE. María de los Ángeles Onofre Santiago

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-8951-4379

 

MCE. María Esperanza Conzatti Hernández

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-9612-2613

 

Universidad Veracruzana, Facultad de Enfermería Orizaba

 

 

RESUMEN

Introducción: actualmente las enfermedades no transmisibles son una de las principales problemáticas de salud de América Latina debido a su alta tasa de mortalidad, en México, la morbilidad de éstas va en aumento en la población más joven, por esta razón la autopercepción de autocuidado juega un papel importante en la prevención puesto que, los universitarios tienden a cambiar sus hábitos diarios al ingresar a la universidad. Objetivo: Determinar el nivel de autopercepción de la capacidad de autocuidado para la prevención de las enfermedades no transmisibles en estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Veracruzana. Estrategias metodológicas: investigación cuantitativa, descriptiva, prospectiva, transversal y no experimental en una muestra de 195 estudiantes, con muestreo no probabilístico por cuota, utilizando el cuestionario conductas de autocuidado, el análisis de datos se realizó a través del paquete estadístico SPSS. Resultados: la autopercepción de autocuidado en el 95.9% fue muy buena y buena, el 85.6% tuvo un nivel de conocimiento bueno de exámenes de salud preventivos. Conclusión: el 56.9% posee un peso normal, respecto a la actividad física el 43.6% no la realiza por falta de tiempo, un 93.8% no consume drogas, en cuanto a exámenes preventivos el 62.6% los lleva a cabo.

 

Palabras clave: autopercepción; autocuidado; enfermedades no transmisibles.

Self-perception of self-care capabilities for the prevention of noncommunicable diseases in university students

 

 

ABSTRACT

Introduction: currently, non-communicable diseases are one of the main health problems in Latin America due to their high mortality rate; in Mexico, morbidity of these diseases is increasing in the younger population. For this reason, self-care self-perception plays an important role in prevention since university students tend to change their daily habits when they enter university. Objective: To determine the level of self-perception of self-care capacity for the prevention of non-communicable diseases in students of the nursing faculty of the Universidad Veracruzana. Methodological strategies: quantitative, descriptive, prospective, cross-sectional, and non-experimental research in a sample of 195 students, with non-probabilistic sampling by quota, using the self-care behaviors questionnaire; data analysis was performed through the SPSS statistical package. Results: the self-perception of self-care in 95.9% was very good and good, 85.6% had a good level of knowledge of preventive health examinations. Conclusion: 56.9% had a normal weight, 43.6% did not engage in physical activity due to lack of time, 93.8% did not use drugs, and 62.6% underwent preventive examinations.

 

Key words: self-perception, self-care, non-communicable diseases.

 

 

 

Artículo recibido:  05 octubre. 2021

Aceptado para publicación: 02 noviembre 2021

Correspondencia: [email protected]

Conflictos de Interés: Ninguna que declarar


 

1. INTRODUCCIÓN

Actualmente el rol que tiene la profesión de enfermería en las disciplinas del área de la salud y sociedad está definido por su trayectoria y quehacer en el transcurso del tiempo, influenciado por una serie de hechos y circunstancias que han definido su actuar y su función social.

Enfermería, es una disciplina que exige conocimientos y compromiso ante la autopercepción la cual se define como la concepción individual y subjetiva entre factores biológicos, sociales y psicológicos, que proporciona una evaluación única del estado general de salud de una persona (Bustos, Fernández & Astudillo, 2017) si bien es necesario que toda persona que pertenece a la profesión cuente con un estado de salud de calidad y sobre todo autocuidado ya que mantiene una relación con la autopercepción (Naranjo, Concepción & Rodríguez, 2020) función humana reguladora que debe aplicar cada individuo de forma deliberada con el fin de mantener su vida y su estado de salud, desarrollo y bienestar.

Según la Organización Mundial de la Ssalud (2018), las enfermedades no transmisibles (ENT) tienden a ser de larga duración y resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. Entre las principales se encuentran las cardiovasculares, respiratorias crónicas, el cáncer y la diabetes, que en conjunto son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras y ocasionan anualmente cerca de 41 millones de defunciones, cifra que representa el 71% de la mortalidad global.

Por lo anterior, es de gran interés comprobar si los universitarios tienen una buena autopercepción de autocuidado antes las ENT, dado que la población joven es la fuerza del país. En México en 2019, había un registro de 37, 504, 392 jóvenes de 12 a 29 años, representando el 31.4% de la población total y según el boletín del sistema epidemiológico la incidencia de enfermedades no transmisibles fue de 684,929 casos y desafortunadamente va en aumento esta proporción entre la población más joven (Secretaría de salud, 2019).

Por lo anterior se plantea como objetivo: determinar el nivel de autopercepción de la capacidad de autocuidado para prevención de enfermedades no transmisibles en estudiantes de la facultad de enfermería de la Universidad Veracruzana.

 

2. ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS

Estudio cuantitativo, descriptivo y transversal (Hernández, Alvarado & Pineda, 2013; Hernández, Fernández & Baptista, 2014), en una población de 412 alumnos se obtuvo una muestra de 195 estudiantes de tercer, quinto y séptimo semestre, de la Facultad de Enfermería Orizaba de la Universidad Veracruzana, tomando como referencia la fórmula de Fisher y Navarro (Villareal, 2015) con un 95% de coeficiente de nivel de confianza.

La obtención de la muestra fue a través del método de muestreo no probabilístico por cuota (Hernández et al., 2013) y en apego a los criterios de selección se incluyeron alumnos con matrícula 1900, 1800 y 1700, que aceptaran participar en el cuestionario, con consentimiento informado el cual fue enviado vía electrónica y devuelto de la misma manera. Se excluyeron alumnos de nuevo ingreso, de servicio social y quien padecieran una patología crónica, se eliminaron las pruebas que no fueron llenados correctamente o que estuvieron incompletos (Tamayo, 2014). El instrumento de medición fue el de conductas de autocuidado (Martínez & Sáez, 2007) se adaptó en su versión original a la electrónica en la plataforma de Google formularios, se integra por cinco dimensiones: antecedentes personales, salud mental, hábitos de vida saludable, salud sexual, autoexamen de mamas y testicular. La escala de medición tiene un patrón de respuesta de 0 a 2 donde, 0= casi siempre, 1= a veces y 2= nunca.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de bioética de la Facultad de Enfermería de Orizaba. Las personas que decidieron participar aceptaron un consentimiento informado vía electrónica, para garantizar la confidencialidad la información que se obtuvo de forma anónima, el participante se registró con un código por lo que no se puede, asociar o conectar con la persona a quien se refiere. Así como lo sugiere recomendaciones “Principios éticos aplicados a la epidemiología. Pautas Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos CIOMS” (Gobierno de México, 2019).

No se expuso a la persona a riesgos ni daños innecesarios de acuerdo con la normativa nacional vigente y los beneficios esperados son mayores que los riesgos predecibles según la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos (DOF, 2013).

Para elaborar el análisis de la información, se utilizó el programa estadístico Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20 para Windows (SPSS Inc, 2006), creando una base de datos donde se capturaron los instrumentos, previa validación y revisión del llenado completo y correcto de ellos. El plan de análisis estuvo integrado por estadística descriptiva (Celis & Labrada, 2014) mediante el uso de frecuencia, porcentajes.

3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La Tabla 1 contiene los datos sociodemográficos donde hay un total de población de 195 alumnos, de estos 158 son mujeres y 37 varones, dato que confirma que la profesión de enfermería sigue demandada mayormente por la población femenina.

En cuanto a la edad que predomina se encuentra entre los 20 a 23 años con un 66.7%, edad en que el individuo obtiene su formación profesional en México y en su mayoría, no tiene responsabilidades de una familia, ya que al analizar la información se determinó que el 92.8% son personas solteras, mientras que el 73.3% profesan la religión católica, es decir, mantiene una fe activa que les permite recurrir a ello. Respecto al lugar de procedencia un 76.4% del total de universitarios pertenece a la zona urbana.

Tabla 1

Datos sociodemográficos de los estudiantes

Edad en años

Género

Total

Mujer

(n=158)

Hombre

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

18-19

27

13.8

6

3.1

33

16.9

20-21

66

33.8

5

2.6

71

36.4

22-23

43

22.1

16

8.2

59

30.3

24-25

11

5.6

6

3.1

17

8.7

26-27

6

3.1

2

1.0

8

4.1

28-29

3

1.5

0

0

3

1.5

30-31

2

1.0

2

1.0

4

2.1

Estado civil

Soltero

146

74.9

35

17.9

181

92.8

Casado

6

3.1

2

1.0

8

4.1

Unión libre

6

3.1

0

0

6

3.1

Religión

Católica

114

58.5

29

14.9

143

73.3

Cristiana

27

13.8

21

0.5

28

14.4

Ninguna

10

5.1

4

2.1

14

7.2

Otra

6

3.5

3

1.5

9

5.0

Lugar de procedencia

Rural

41

21.0

5

2.6

46

23.6

Urbano

117

60.0

32

16.4

149

76.4

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

Tabla 2

Nivel de autopercepción de autocuidado por género

Nivel

Género

Total

Mujer

(n=158)

Hombre

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Muy bueno

78

40.0

14

7.2

92

47.2

Bueno

73

37.4

22

11.3

95

48.7

Regular

7

3.6

1

0.5

8

4.1

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

La Tabla 2 determina el nivel de autopercepción de autocuidado por género de los estudiantes que participaron en este estudio, se obtuvo que la clasificación muy buena en el 47.2%, de éstas y tomando al género como el 100%, en el 49.3% de la mujeres lo experimentó, mientras que en el 37.8% fueron hombres, por otro lado, el 48.7% de autopercepción general fue bueno y 4.1% regular.

 

Tabla 3

Conductas de autocuidado del sueño y descanso

Duerme bien y se siente descansado

Género

Total

Mujer

Hombre

(n=158)

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Casi siempre

24

12.3

8

4.1

32

16.4

A veces

118

60.5

25

12.8

143

73.3

Nunca

16

8.2

4

2.1

20

10.3

Promedio de horas que duerme diariamente

Entre 4 y 6 horas

82

42.1

18

9.2

100

51.3

Entre 7 y 8 horas

71

36.4

17

8.7

88

45.1

Más de 8 horas

5

2.6

2

1.0

7

3.6

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

La Tabla 3 analiza las conductas de autocuidado del sueño y descanso, el 73.3% a veces duermen bien y se siente descansado, sin embargo, el 51.3% solo duerme entre 4 y 6 horas diariamente y un 45.1% entre 7 y 8 horas.

Tabla 4

Manejo del estrés

Sentirse estresado

Género

Total

Mujer

Hombre

(n=158)

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Casi siempre

64

32.8

4

2.1

68

34.9

A veces

93

47.7

31

15.9

124

63.6

Nunca

1

0.5

2

1.0

3

1.5

Manejar el estrés o tensión en su vida

Casi siempre

52

26.7

19

9.7

71

36.4

A veces

102

52.3

17

8.7

119

61.0

Nunca

4

2.1

1

0.5

5

2.6

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

En la Tabla 4 se estudió la frecuencia de sentirse estresado y el manejo de la tensión en la vida, obteniendo como resultado que el 63.3% del total de la población se sienten a veces estresados, de los cuales manejan el estrés o tensión un 61%, destacando que el total de universitarios que casi siempre esta estresado es el 34.9% y el estudio demostró que el 36.4% casi siempre sabe manejar el estrés o tensión en su vida.

Tabla 5

Estado nutricional

Clasificación del IMC

Género

Total

Mujer

Hombre

(n=158)

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Bajo peso

5

2.6

2

1.0

7

3.6

Normal

89

45.6

22

11.3

111

56.9

Sobrepeso

48

24.6

9

4.6

57

29.2

Obesidad grado I

16

8.2

4

2.1

20

10.2

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

La Tabla 5 integra el estado nutricional, según el índice de masa corporal de los universitarios el 56.9% se encuentra en su peso normal, en sobrepeso se localiza al 29.2% del total de la población encuestada. Cabe mencionar que el 10.2% de universitarios se encuentra en obesidad y el 3.6% tiene bajo peso.

Tabla 6

Consumo de drogas y alcohol

Número de vasos que bebe por semana (200 ml)

Género

Total

Mujer

Hombre

(n=158)

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Ninguno

157

80.5

36

18.5

133

68.2

De 1 a 12 Vasos

1

0.5

1

0.5

37

19.0

Más de 12 vasos

0

0

0

0

25

12.8

Consume Marihuana, Cocaína y/o Pasta Base

Nunca

150

76.9

33

16.9

183

93.8

Ocasionalmente

5

2.6

2

1.0

7

3.6

A veces

3

1.5

2

1.0

5

2.6

Consumo de Café, té y bebidas colas al día (200 ml)

Nunca

132

67.7

30

15.4

162

83.1

Ocasionalmente

23

11.8

7

3.6

30

15.4

A veces

3

1.5

0

0

3

1.5

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

La Tabla 6, analiza la práctica de toxicomanías, se estudiaron 3 parámetros donde se obtuvo que el 68.2% de los universitarios no consumen alcohol mientras que el 31.8% si. El 93.8% marihuana, cocaína y/o pasta base, los resultados reflejan que el 83.1% del total nunca ingiere cafeína y 15.4% si, ocasionalmente.

Tabla 7

Nivel de conocimiento de autocuidado sobre autoexámenes de salud preventivos

Conocimiento

Género

Total

Mujer

Hombre

(n=158)

(n=37)

ƒ

%

ƒ

%

ƒ

%

Malo

1

0.5

0

0

1

0.5

Regular

23

11.8

4

2.1

27

13.8

Bueno

134

68.7

33

16.9

167

85.6

Total

158

81.0%

37

19.0%

195

100.0%

Fuente: Encuesta sobre conductas de autocuidado.

 

 

La Tabla 7 evalúa el nivel de conocimiento de autocuidado de los estudiantes en relación con autoexámenes de salud preventivos, los resultados muestran que un 85.6% del total de encuestados su nivel es bueno y un 13.8% regular.

La autopercepción de capacidades de autocuidado ha tenido gran impacto en la vida de las personas, pues es una concepción individual de cada ser humano que tiene acerca de su salud (Naranjo et al., 2020), y aunque cada vez es más grande la tasa de mortalidad por enfermedades no transmisibles que pueden prevenirse, las personas no ejercen un adecuado autocuidado para fortalecer o restablecer la salud y prevenir la enfermedad (OMS, 2018).

Al comparar estos criterios con otros estudios se encuentra que en el trabajo de investigación “Nivel de autocuidado en estudiantes universitarios de cinco licenciaturas del área de la salud” de los autores Simon, López, Sandoval y Magaña, realizado en el año 2016, se relacionaron los factores sociodemográficos edad y religión, ya que en ambos estudios prevalece la edad de 18 a 21 años y el estado civil soltero(a).

También en otro estudio titulado “Autopercepción de capacidades de autocuidado para prevención de enfermedades crónicas no transmisibles en estudiantes universitarios” del autor Rivas et al. realizado en el año 2019, tuvo concordancia en cuanto al género femenino como sobresaliente. Por su parte, el presente estudio solicitó a los entrevistados información acerca de sus capacidades de autocuidado ante enfermedades no transmisibles, brindando como resultado una buena autopercepción que concuerda con los dos estudios anteriormente mencionados, en los que en ambos la autopercepción reflejada fue buena.

En los resultados de esta investigación se dio a conocer que 59% de los universitarios a veces se sienten satisfechos con su condición física, dato que se contradice con el estudio de Hernández et al. (2018), donde 51.9% de los encuestados contestaron sentirse bien consigo mismos.

En lo que respecta a la actividad física, este estudio demostró que el 43.6% no la realiza, ya que un 88.2% mencionó que es por no tener tiempo, y se ha observado una clara relación con el estudio realizado por Sancho en el 2016 en el cual se expuso que el rango de tiempo de actividad física y cantidad de días por semana van dirigidas de acuerdo con las condiciones de salud de cada persona, así mismo, tiene concordancia con el porcentaje de un 70% de la población que sí conoce sobre el autocuidado de salud al igual que el resultado reflejado en esta investigación.

El estudio de Nyombi et al. (2016) evidenció la prevalencia de IMC en cuanto a sobrepeso y obesidad que combinados fue del 9.4%, comparado con esta investigación, se observa que el 39.40% tiene sobrepeso u obesidad, cifra que representa una cantidad mayor de personas con exceso de su peso ideal.

De acuerdo con la conducta de alimentación, Pulido, Reyes, León, Cárdenas y Rivera (2015), mencionaron que el 50% de los encuestados consumen productos de alto contenido graso y además no realizan actividad física significativa, en contraste con las cifras representadas en esta investigación, se observa que el 49.8% consume frituras todos los días o por lo menos de 2 a 3 veces a la semana, lo cual semeja una relación entre ambos estudios, en cuanto alimentación y actividad física.

Por otro lado, Reynaga, Fernández, Muñoz y Vera, dieron a conocer en su estudio realizado en el 2015 denominado “Percepción de comportamientos de riesgo en estudiantes universitarios del área de la salud” que 51% de la población femenina consume cinco frutas y verduras cuatro veces/semana o más. De la población total, un 82% no fuma, 55% no consume bebidas alcohólicas y 90% no consume drogas. El 12% reporta estar estresado siempre y 72% duerme más de siete horas diarias sólo tres veces/semana o menos. Se concluye que los universitarios del área de la salud encuestados no cumplen con un estilo de vida saludable.

Lo anterior contradice la investigación presente ya que el 24.6% de la población femenina dijo consumir frutas y verduras de 4 a 6 veces por semana. Del total de los encuestados el 68.2% no fuma y no bebe alcohol y un 93.8% nunca ha consumido drogas. Además, en cuanto al estrés, el 34.9% refirió sentirse casi siempre estresado y un 45.1% duerme de 7 a 8 horas diariamente.

4. CONCLUSIÓN

Después del análisis de los resultados obtenidos y de acuerdo con el objetivo de este estudio se determinó que, un 48.7% los estudiantes presentan una percepción de autocuidado “bueno”.

En la actualidad, el estrés es un problema que ha aumentado y que puede volverse crónico si no se interviene a tiempo, el parámetro de sentirse estresado dio como resultado que más de la mitad de los universitarios a veces se siente estresado, de los cuales el 61% menciona a veces manejar su estrés. Por otro lado, dentro de los parámetros de sueño y descanso, el 51.3% de estudiantes manifestó dormir entre 4 y 6 horas.

Aunque la autopercepción de las capacidades de autocuidado en los estudiantes tiene un nivel bueno, es necesario que durante la trayectoria académica se promuevan hábitos de vida saludables, ya que, en los resultados obtenidos del autocuidado en la alimentación, se demostró el 4.6% no desayuna, sin embargo, el estado nutricional es normal en la mayoría de los estudiantes.

Por ello, es importante brindar información a los jóvenes en la prevención del consumo de drogas, debido a que algunos tienen la percepción errónea de que el consumo de estas es normal y socialmente aceptable. Cabe destacar que el 93.8% de universitarios indicó nunca haber consumido drogas ni alcohol.

Por otro lado, aunque hasta el momento no se ha dado por asentado cual es la verdadera causa de las enfermedades en el área de salud sexual, hay ciertos factores modificables que pueden ayudar a prevenirlos, como se logró identificar en el 53.8% de los estudiantes, debido a que se realizan exámenes de salud preventivos y solo el 29.2% lo hace cuando ya tiene alguna enfermedad.

En la actualidad se estima la promoción de la salud como la nueva salud pública dado que, su enfoque no se detiene en las enfermedades y en segundo lugar, a que proporciona herramientas para hacer frente a el cambio del perfil sociodemográfico y epidemiológico de una nación, al mismo tiempo que permitirá promover estilos de vida y espacios sociales sanos y prevenir tanto las enfermedades infecciosas como las no transmisibles.

Por lo anterior, se recomienda: elaborar diferentes marcos de abordaje para los estudios cuantitativos: exploratorios, de identificación y cualitativos: teoría fundamentada, etnográficos, narrativos e investigación-acción, a fin de contar con una gama de información que muestre el tipo de autocuidado del personal de enfermería en formación en la zona Orizaba y Córdoba Veracruz.

También se debe vigilar el comportamiento de los estudiantes durante el tránsito universitario y ofrecer o fortalecer sus factores protectores, que permitan establecer redes de apoyo como las tutorías, atención integral del estudiante, programa centinela y apoyo psicopedagógico que brinde herramientas para enfrentar el fenómeno de las drogas, teniendo en cuenta que el consumo de alcohol como droga lícita y portal permite incursionar en otras de mayor riesgo.

5. LISTA DE REFERENCIAS

Bustos, V., Fernández, J., & Astudillo, C, I. (2017). Autopercepción de la salud, presencia de comorbilidades y depresión en adultos mayores mexicanos: propuesta y validación de un marco conceptual simple. Biomédica, 37(1). 92-103. Recuperado de https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/3070/3458

Celis, A., & Labrada, V. (2014). Bioestadística (3ª Ed.). México: El Manual Moderno.

Diario Oficial de la Federación. [DOF]. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. Recuperado de https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5284148&fecha=04/01/2013

Gobierno de México. (2019). Comisión Nacional de Bioética. Comisión Nacional de Bioética. Recuperado de https://www.gob.mx/salud%7Cconbioetica/es/articulos/normatividad-internacional?idiom=es

Hernández, F., Alvarado, E., & Pineda, E. (2013). Metodología de la investigación; Manual para el desarrollo de personal de salud. México: Limusa.

Hernández, M. L., Madueña, J., Wong, A., & Rubio E. (2018). Estudiantes con sobrepeso y obesidad; conductas alimentarias de riesgo. Convención internacional de Salud, Cuba Salud, (2018). Recuperado de http://www.convencionsalud2018.sld.cu/index.php/connvencionsalud/2018/paper/download/438/1128

Hernández, R., Fernández, C., & Baptista, P. (2014). Metodología de la investigación (6ª Ed.). México: Interamericana editores.

Martínez, D., & Sáez, P. (2006). Conductas de Autocuidado en estudiantes universitarios residentes del complejo de hogares Huachocopihue de la UACh, 2006. (tesis de licenciatura, Universidad Austral de Chile).1-60. Recuperado de http://cybertesis.uach.cl/tesis/uach/2007/fmm188c/doc/fmm188c.pdf

Naranjo, Y., Concepción, J., & Rodríguez, M. (diciembre, 2017). La teoría Déficit de autocuidado: Dorothea Elizabeth Orem. Gaceta Médica Espirituana, 19(3). Recuperado de http://scielo.sld.cu/pdf/gme/v19n3/GME09317.pdf

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