PLASMAFÉRESIS EN PACIENTES CRÍTICOS CON
FALLA RENAL
PLASMAPHERESIS IN CRITICAL PATIENTS WITH RENAL
FAILURE
Silvia Patricia Orozco Sotomayor
Universidad Libre seccional Barranquilla Colombia
Juan Pablo Gómez Sánchez
Universidad Simón Bolívar Colombia
José Luis Díaz Díaz
Universidad del Valle Colombia
Ángel David Herazo Bula
Fundación Universitaria San Martín Colombia
Jhonny David Fals Molina
Fundación Universitaria San Martín Colombia
Isaías Garcerant Campo
Hospital San Vicente de Paul Policlínica Olaya Herrera Colombia
Carlos Hernando Murgas Cañas
Universidad libre seccional Barranquilla Colombia
María José Díaz Pinto
Corporación Universitaria Rafael Núñez Colombia
Libardo Antonio Caballero Morales
Universidad del Sinú Colombia
Roberto Carlos Rebolledo Cobos
Universidad Metropolitana de Barranquilla Colombia
pág. 6727
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i3.11868
Plasmaféresis En Pacientes Críticos Con Falla Renal
Silvia Patricia Orozco Sotomayor1
silviaorozco1301@outlook.es
https://orcid.org/0009-0008-5166-1577
Universidad Libre seccional
Barranquilla
Juan Pablo Gómez Sánchez
juanpgs_16@hotmail.com
Universidad Simón Bolívar Colombia
José Luis Díaz Díaz
jose.diaz.diaz@correounivalle.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-5999-4133
Universidad del Valle Colombia
Ángel David Herazo Bula
chikydaniel12@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-0528-7456
Fundación Universitaria San Martín Colombia
Jhonny David Fals Molina
falsmolina@icloud.com
https://orcid.org/0009-0006-6727-7364
Fundación Universitaria San Martín
Colombia
Isaías Garcerant Campo
Fundación Universitaria San Martín. Sede Puerto
Colombia. Hospital San Vicente de Paul Policlínica
Olaya Herrera. Colombia
Carlos Hernando Murgas Cañas
carlosmurgasunal@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6542-0597
Universidad libre seccional Barranquilla
Colombia
Libardo Antonio Caballero Morales
liancaballero@hotmail.com
Médico Residente de Ginecología y
Obstetricia de la Universidad del Sinú
Colombia
María José Díaz Pinto
Mariajosediaspinto20@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-5686-6620
Corporación Universitaria Rafael Núñez Colombia
Roberto Carlos Rebolledo Cobos
rrebolledo@unimetro.edu.co
https://orcid.org/0000-0001-7292-3718
Fisioterapeuta, Universidad Metropolitana de
Barranquilla, Colombia
RESUMEN
Las enfermedades renales (ER) son el resultado de diversas enfermedades crónico degenerativas, dentro
de las patologías renales, la falla renal aguda se entiende como el síndrome caracterizado por el súbito
deterioro de la función renal que se sostiene por horas o días, con la posterior acumulación de productos
nitrogenados y la asociación de oligoanuria, fracaso en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico y
ácido-base. Los síntomas pueden incluir anorexia, náuseas, vómitos y puede producirse afectación en
diversos órganos y sistemas del cuerpo. Muchas investigaciones han mencionado técnicas terapéuticas
terapéuticas sobre todo en el paciente crítico , una de las mencionadas es la plasmaféresis la cual consiste
en la extracción de un volumen determinado de plasma con la fin de remover partículas de peso
molecular elevado, patógenos o de minimizar la tasa de inmunocomplejos circulantes u otros
componentes. Si bien en los últimos años el uso de plasmaféresis en pacientes críticos ha sido de gran
controversia, posterior a la revisión de reportes de caso existentes en la bibliografía, se pudo evidenciar
que en algunos casos los pacientes pueden presentar una respuesta positiva y una mejoría clínica
posterior al tratamiento complementario con esta técnica, por ello, el objetivo del presente artículo va
encaminado a la búsqueda bibliográfica del uso de la plasmaféresis en pacientes críticos con falla renal
y demostrar su eficacia o no en base a la literatura.
Palabras claves: falla renal, insuficiencia renal, enfermedad renal, paciente crítico, uci, plasmaféresis
1
Auto Principal
Correspondencia: silviaorozco1301@outlook.es
pág. 6728
Plasmapheresis in Critical Patients with Renal Failure
ABSTRACT
Renal diseases (RD) result from various chronic degenerative conditions. Among renal pathologies,
acute kidney injury (AKI) is characterized by sudden deterioration in renal function lasting hours to
days, leading to the accumulation of nitrogenous products and associated oligoanuria, as well as failure
in regulating hydroelectrolytic and acid-base balance. Symptoms may include anorexia, nausea,
vomiting, and potential multi-organ system involvement. Many studies have explored therapeutic
techniques, particularly in critically ill patients, including plasma exchange, which involves extracting
a specified volume of plasma to remove high molecular weight particles, pathogens, or minimize
circulating immune complexes and other components. Despite recent controversy surrounding its use in
critically ill patients, case reports in the literature have shown that some patients may exhibit a positive
response and clinical improvement following adjunctive treatment with this technique. Therefore, this
article aims to conduct a literature review on plasma exchange in critically ill patients with renal failure
to assess its efficacy based on existing research.
Keywords: renal failure, kidney disease, critical care patient, ICU, plasma exchange
Artículo recibido 20 mayo 2024
Aceptado para publicación: 15 junio 2024
pág. 6729
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades renales (ER) son el resultado de diversas enfermedades crónico degenerativas, entre
las cuales destacan la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, fenómeno que ocurre de manera similar
en todo el mundo y que, lamentablemente, conduce hacia un desenlace fatal si no se detecta y se trata
adecuadamente(1). Datos epidemiológicos informan que las enfermedades renales (ER), se encuentran
entre las causas principales de mortalidad y carga de enfermedad en la Región de las Américas en un
boletín de 2019. Tales patologías representan la octava causa de mortalidad, la décima causa de años de
vida perdidos por muerte prematura y la décima causa de años de vida ajustados por discapacidad en
ambos sexos combinados, y es una de las causas con mayor tasa de crecimiento en la Región (2). Datos
de la OPS/OMS informan que la enfermedad renal es responsable de más de 254 028 defunciones totales,
de las cuales 131 008 defunciones se presentaron en hombres y 123 020 defunciones en mujeres donde
los países mayormente afectados fueron nicaragua, el salvador y bolivia como se observa en la figura 1.
Figura 1. Países con mayor prevalencia de enfermedad renal
Tomado de: Organizacion panamericana de salud (OPS)/ Organización mundial de la salud (OMS)
Dentro de las enfermedades renales, El fallo renal agudo se entiende como el síndrome caracterizado
por el súbito deterioro de la función renal que se sostiene por horas o días, con la posterior acumulación
de productos nitrogenados y la asociación de oligoanuria, fracaso en la regulación del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido-base (3). Con anterioridad para hablar de este síndrome se introducía el
pág. 6730
término de insuficiencia renal aguda, sin embargo, actualmente se recomienda reemplazar el término
IRA por fallo renal agudo (FRA), ya que se ha demostrado que pequeños cambios en la función
renal (sin insuficiencia del órgano) tienen gran relevancia en la morbimortalidad (4).En su etiología, a
menudo se produce por una perfusión renal inadecuada debida a un traumatismo grave, una
enfermedad o una cirugía, pero a veces se debe a una enfermedad renal intrínseca de progresión
rápida (5).
Figura 2. Fisiopatología de la Falla renal
En su fisiopatología (figura 2) en necesario resaltar que los riñones están compues tos por nefronas,
pequeñas unidades funcionales independientes con una parte glomerular que filtra líquido y pequeñas
moléculas de la sangre y un único túbulo que reabsorbe la mayoría de las moléculas filtradas y secreta
productos de desecho metabólicos, concentrando la orina entre 1 y 2 litros por día. El número de nefronas
pág. 6731
se establece al nacer y disminuye conforme avanza la edad a partir de los 25 años aproximadamente (6).
Como la actividad metabólica también disminuye con la edad, a los individuos sanos a los 70 años les
va bien con sólo la mitad del número original de nefronas sin adaptación (7). Sin embargo, una dotación
baja de nefronas al nacer o cualquier pérdida de nefronas más allá de la del envejecimiento normal , bien
sea por una previa enfermedad, traumatismos que promueva eventos de isquemia, inflamación, y como
tal injuria renal que va de la mano con el acortamiento de la vida útil de los riñones puede provocar la
aparición de la falla renal aguda (8)(9).
Imagen 1. Consecuencias sistémicas de la falla renal aguda
Tomado de: Kellum, JA, Romagnani, P., Ashuntantang, G. et al. Lesión renal aguda. Nat Rev Dis Primers 7 , 52 (2021).
https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z
Los síntomas pueden incluir anorexia, náuseas y vómitos (10).Además se produce una afectación en
diversos órganos y sistemas del cuerpo de diferentes maneras como se observa en la imagen 1. La
retención de líquidos afecta especialmente a los pulmones y al corazón, frecuentemente con signos
clínicos de insuficiencia respiratoria o circulatoria. La retención de líquidos también compromete el
sistema gastrointestinal, por ejemplo el hígado o el intestino, favoreciendo la disfunción de la barrera
intestinal y la translocación de bacterias y toxinas bacterianas. La alteración de la liberación de toxina
pág. 6732
urémica afecta el funcionamiento del cerebro, la médula ósea, el corazón y el sistema inmunológico,
provocando defectos neurocognitivos, anemia e inmunodeficiencia adquirida acompañada de una
inflamación sistémica persistente. La necrosis de las células renales libera desechos en la circulación
venosa, que se acumulan en los pulmones y causan lesión microvascular directa, trombosis y, a veces,
síndrome de dificultad respiratoria aguda (11). Dentro de las técnicas terapéuticas en el paciente crítico
la plasmaféresis consiste en la extracción de un volumen determinado de plasma con la fin de remover
partículas de peso molecular elevado, patógenos o de minimizar la tasa de inmunocomplejos circulantes
u otros componentes que están presentes en el plasma y que intervienen en la respuesta inmune
patológica. siendo responsables de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas, por ello, el
objetivo del presente artículo va encaminado a la búsqueda bibliográfica del uso de la plasmaféresis en
pacientes críticos con falla renal y demostrar su eficacia o no en base a la literatura.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de información publicada más relevante en las bases de
datos pubmed, scielo , medline, bibliotecas nacionales e internacionales especializadas en los temas
tratados en el presente artículo de revisión. Se utilizaron los siguientes descriptores: Falla renal,
insuficiencia renal, enfermedad renal, paciente crítico, UCI, Plasmaféresis. La búsqueda de artículos se
realizó en español e inglés, se limitó por año de publicación y se utilizaron estudios publicados desde
1999 a la actualidad.
RESULTADOS
El fracaso renal agudo es común en pacientes con Mieloma Múltiple (MM), lo que afecta negativamente
su pronóstico y supervivencia. La causa principal es la sobreproducción de cadenas ligeras
monoclonales, que obstruyen los túbulos renales, conocido como riñón del mieloma. El tratamiento
principal implica quimioterapia para reducir la producción de estas cadenas. En casos con fallo renal
debido al depósito intratubular, la hemodiálisis y la plasmaféresis pueden ser opciones de tratamiento
complementario (12).
Levy y colaboradores en el año 2009 presentan el caso de una mujer de 59 años con historial de
hipertensión, diabetes y diagnóstico inicial de gammapatía monoclonal que progresó a mieloma múltiple
IgG lambda. A pesar de múltiples tratamientos quimioterápicos sin respuesta, desarrolló fallo renal
pág. 6733
agudo, presentando proteinuria de Bence Jones y elevación de creatinina plasmática. Se inició
tratamiento combinado de hemodiálisis y plasmaféresis, logrando una reducción significativa de la
creatinina plasmática, permitiendo la suspensión de la hemodiálisis. La concentración de cadenas ligeras
en plasma disminuyó más del 60% con cada sesión de plasmaféresis, aunque se observó un rebote entre
sesiones. Actualmente, continúa con quimioterapia con poca respuesta y se considera para trasplante de
médula ósea, mientras mantiene la plasmaféresis adyuvante sin complicaciones y función renal estable
(13). No obstante, la evaluación de la eficacia de la plasmaféresis en pacientes con fallo renal agudo
debido al riñón del mieloma sigue generando discrepancias en las evidencias. A pesar de esto, varios
estudios indican una mejoría en la función renal, lo que respalda el papel beneficioso de la plasmaféresis
como un tratamiento complementario.
Asimismo, la presencia de insuficiencia renal aguda en los pacientes puede deberse a diferentes causas.
La fiebre de aguas negras (BWF) es un síndrome clínico serio que surge como una complicación de la
infección por malaria. Se caracteriza por la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre,
hemoglobinuria y la aparición de insuficiencia renal aguda. Esta condición afecta a individuos expuestos
al parásito Plasmodium falciparum y, en cierta medida, a aquellos que han estado expuestos a
medicamentos como la quinina y la mefloquina (14).
En el año 2023 Hanif y colaboradores presentan el caso de un hombre afroamericano de 24 años que
acudió al servicio de urgencias con síntomas de fiebre, dolor de cabeza, fatiga y mialgia después de
regresar de un viaje a Sierra Leona, África Occidental. A pesar de no tener antecedentes médicos
relevantes y no haber recibido profilaxis previa contra enfermedades, se le diagnosticó malaria por
Plasmodium falciparum con una parasitemia del 1%. Inicialmente tratado con hidroxicloroquina y
posteriormente con quinina y doxiciclina debido a la gravedad de su estado y la resistencia probable a
la cloroquina en la región, su condición empeoró rápidamente, desarrollando malaria grave con signos
de disfunción orgánica múltiple, incluida coagulación intravascular diseminada (CID) y colecistitis
alitiásica.
La situación se complicó aún más con la progresión de la insuficiencia renal, presumiblemente debido
al daño tubular renal inducido por la hemoglobina libre. Ante esto, se optó por la plasmaféresis para
eliminar la hemoglobina libre y mitigar el daño tubular. Tras varias sesiones de plasmaféresis
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combinadas con hemodiálisis, se observó una mejora significativa en los parámetros clínicos y de
laboratorio del paciente, incluida una disminución del porcentaje de parasitemia y una mejoría en la
función renal (15). La plasmaféresis emergió como una modalidad crucial en este caso al abordar la
malaria grave y la insuficiencia renal progresiva, complementando el tratamiento antimalárico
convencional.
De igual manera, la plasmaféresis se utiliza a menudo como terapia en el tratamiento de la púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT). La PTT se manifiesta en microangiopatía trombótica,
trombocitopenia consumida, anemia hemolítica y lesión renal aguda con desarrollo de SUH, disfunción
neurológica y fiebre (16).
Coric y colaboradores en el año 2018 describen el caso de una mujer de 39 años derivada de urgencia al
Centro Clínico de la Universidad de Sarajevo con sospecha de Púrpura Trombocitopénica Trombótica
(PTT) y lesión renal aguda, quien presentaba un grave deterioro del estado general acompañado de
edema generalizado, hematomas visibles y diuresis reducida. Los resultados de laboratorio al ingreso
mostraron anormalidades hematológicas y renales, con niveles elevados de leucocitos, baja hemoglobina
y plaquetas, así como una elevada creatinina y urea. Tras la colocación de un catéter venoso central, se
inició el tratamiento con plasmaféresis, seguido de múltiples sesiones de este procedimiento y tres ciclos
de Rituximab. Tras el tratamiento, se observó una mejora significativa en los niveles de plaquetas y en
los parámetros renales, con una reducción notable en la proteinuria (17).
DISCUSIÓN
Si bien en los últimos años el uso de plasmaféresis en pacientes críticos ha sido de gran controversia,
posterior a la revisión de reportes de caso existentes en la bibliografía, se pudo evidenciar que en los 3
casos escogidos, los pacientes presentaron una mejoría clínica posterior al tratamiento complementario
con esta, por lo que se puede considerar una alternativa eficaz en este tipo de pacientes.
El paciente crítico a su vez puede presentar una clínica grave dependiendo de la patología de base que
presente, lo cual es tomado en cuenta para definir el uso de plasmaféresis en ellos. En el caso de pacientes
con desórdenes neurológicos, al no tener deficiencia de moléculas plasmáticas, se recomienda que la
plasmaféresis se realice con albúmina. En cuanto a Guillain Barré, según un estudio realizado por
Cochrane en el año 2012 a un grupo de pacientes que presentaban Guillain Barre grave y leve, se
pág. 6735
evidenció una mejoría con la plasmaféresis, ya que un gran número de pacientes fueron capaces de
caminar después de 4 semanas. A su vez, en pacientes con falla hepática fulminante se demostró que la
plasmaféresis es capaz de remover la albúmina que se encuentra unida a las toxinas de alto peso
molecular, además de restaurar la homeostasis al proveer factores de coagulación, fibrina, fibrinógeno,
entre otros. Y por su parte, en pacientes con sepsis y shock séptico, en una revisión de 10 estudios se
demostró que con el uso de plasmaféresis se mejoró la tasa de sobrevida en un 60 a 87% y se disminuyó
la mortalidad de un 53,8% a un 33% (18).
En su estudio de cohorte retrospectivo comparativo de la mortalidad y discapacidad en pacientes con
Guillain Barré tratados con inmunoglobulina y con plasmaféresis, Rodriguez incluyó 142 casos de
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) ocurridos entre 2011 y 2020. Se identificó un patrón estacional, con
el 60% de los casos ocurriendo en invierno y primavera. Las formas motoras representaron el 60% de
los casos, mientras que solo el 8.5% correspondió a la forma típica. El 60% de los pacientes fueron
varones, y el 56% de los casos estuvieron en el rango de edad de 20 a 59 años. El grupo de edad ≥60
años representó el 24% del total de casos, con una letalidad del 58.3%. A pesar de que la mortalidad a
los 28 días fue similar en ambos grupos de tratamiento (plasmaféresis o inmunoglobulina), se observó
una tendencia hacia una menor mortalidad en el grupo que recibió plasmaféresis (OR 0.78; IC 95% 0.62-
0.97; p = 0.062), sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en términos de discapacidad
al alta entre los pacientes con SGB tratados con plasmaféresis o inmunoglobulina (19).
Por otra parte, Ramirez y colaboradores presentan un análisis retrospectivo de una serie de casos
realizados en la UCI del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, un hospital público de tercer nivel
con 18 camas divididas en 3 áreas. Se utilizaron catéteres venosos de doble luz con un diámetro superior
a 11 F insertados por vía femoral, junto con la máquina Prismas de Hospal S.L. Se realizaron sesiones
de plasmaféresis cuyo número y frecuencia variaron según la enfermedad de base y el curso clínico. Se
utilizaron líquidos para la reposición dependiendo de la enfermedad, siendo la solución de albúmina al
5% la más comúnmente empleada.
Se incluyeron retrospectivamente todos los pacientes que recibieron este procedimiento entre 2003 y
2007. El estudio final incluyó a 24 pacientes con una edad media de 41,67 años y predominio femenino.
Se realizaron 64 sesiones en promedio por paciente, y la puntuación promedio de APACHE II al ingreso
pág. 6736
fue de 15,79. Se observó que las sesiones de plasmaféresis se llevaron a cabo en pacientes con diversas
enfermedades, siendo la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) la más frecuente. La mayoría de
los pacientes presentaban una situación clínica grave y recibían tratamientos de soporte simultáneo. Tras
las sesiones de plasmaféresis, se observó una disminución en los índices de gravedad y disfunción de
órganos. Las complicaciones fueron mínimas, principalmente hipotensión transitoria que respondió al
volumen adicional.
La evolución fue favorable en la mayoría de los pacientes, aunque un 25% tuvo una evolución
desfavorable, incluyendo fallecimientos, que no fueron atribuibles al procedimiento de plasmaféresis
sino a la gravedad de la enfermedad subyacente. (20)
Adicionalmente, después de la pandemia de COVID 19, se ha evaluado la eficacia de la plasmaféresis
en pacientes críticos por este virus, Dogan y colaboradores presentaron una serie de casos que incluyó
a 6 pacientes con COVID-19 grave, los cuales estaban en ventilación mecánica debido al síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) y presentaban compromiso del sistema nervioso central (SNC), como
se determinó mediante análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y resonancia magnética nuclear
cerebral. Después de someterse a plasmaféresis, se observó una mejora notable en los resultados de
laboratorio, con una reducción en los niveles séricos de ferritina en los pacientes y una pronta mejoría
clínica. Además, se encontró que los hallazgos de la resonancia magnética cerebral fueron reversibles
en tres pacientes tras el control mediante resonancia magnética de la primera semana (21).
Otros estudios también han informado sobre el uso de la plasmaféresis en pacientes con una respuesta
insuficiente al tratamiento convencional. Este enfoque terapéutico implica primero la reducción de la
virulencia mediante terapia antirretroviral, seguida por la disminución de la producción de citocinas y
quimiocinas mediante terapia con corticosteroides o tocilizumab, y finalmente la eliminación de
citocinas circulantes mediante plasmaféresis. Este enfoque ha demostrado buenos resultados y ha
ayudado a reducir la necesidad de manejo intensivo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,
siguiendo un protocolo similar al utilizado en infecciones respiratorias como la influenza (22).
En relación al desarrollo de complicaciones, aunque se observan en un porcentaje considerable de
pacientes (65%), en su mayoría se trata de hallazgos de laboratorio que no se traducen en
manifestaciones clínicas significativas, como hipocalcemia leve o trastornos subclínicos de la
pág. 6737
coagulación. La gravedad de la enfermedad, las comorbilidades y el monitoreo riguroso son factores
importantes que explican esta situación. Por lo tanto, es prudente promover un control estricto de estos
pacientes y tomar medidas preventivas para evitar complicaciones. Esto puede incluir la suplementación
de calcio para prevenir hipocalcemias sintomáticas debido al uso de citrato en las soluciones de
reemplazo utilizadas, así como un monitoreo clínico y de laboratorio que abarque electrolitos
plasmáticos, función renal, pruebas de coagulación, hematocrito, evaluación de la volemia y posibles
reacciones transfusionales, entre otros aspectos (23).
CONCLUSIÓN
La plasmaféresis se posiciona como un tratamiento efectivo en pacientes críticos que presentan fallo
renal agudo por diversas causas, como el mieloma, la fiebre de aguas negras y la púrpura
trombocitopénica trombótica como se evidencia en los reportes de casos descritos en este artículo. Al
eliminar de forma selectiva toxinas y patógenos circulantes, complementa las terapias convencionales y
mejora la función renal y el curso clínico de los pacientes. Aunque persisten discrepancias en los
estudios, la evidencia respalda su utilidad en casos críticos, resaltando su importancia en el abordaje
integral de enfermedades complejas. Por ende, la plasmaferesis como tratamiento complementario en
pacientes críticos con falla renal aguda ha sido beneficioso, especialmente en situaciones donde la
enfermedad subyacente presenta desafíos terapéuticos significativos.
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