SINDROME UREMICO HEMOLITICO,
REVISIÓN DE UN FENÓMENO INMUNOLÓGICO
INFECCIOSO Y SUS REPERCUSIONES CLÍNICAS
HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME, REVIEW OF AN
INFECTIOUS IMMUNOLOGICAL PHENOMENON AND ITS
CLINICAL REPERCUSSIONS
Andres Bautista Duque
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia
Fredy Jordy Lizarazo Davila
Universidad Libre, Colombia
María Josse Osorio Corzo
Universidad de Santander, Colombia
Valentina María Movilla Mogres
Unirvesidad de la Sabana, Colombia
Luisa Fernanda morales guerra
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia
Angelly Cortes-Hinestroza
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia
Paola Andrea Torres Ortiz
Universidad Autonoma de Bucaramanga, Colombia
Luisa Fernanda Montes Hoyos
Universidad de Cartagena, Colombia
pág. 11203
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i3.12273
Sindrome Uremico Hemolitico, Revisión de un Fenómeno Inmunológico
Infeccioso y sus Repercusiones Clínicas
Andres Bautista Duque1
Bbautista54@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0000-7058-6834
Medico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Fredy Jordy Lizarazo Davila
Fredylizarazo190@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6792-2999
Interinstitutional Internal Medicine Group, GIMI 1
Universidad Libre, Cali
Colombia
María Josse Osorio corzo
mariajosorio119520@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-6935-4301
Medico General
Universidad de Santander
Colombia
Valentina María Movilla Mogres
movillavalentina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6283-0507
Medico General
Unirvesidad de la Sabana
Colombia
Luisa Fernanda Morales Guerra
Luisaamoralesguerra@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-9660-6340
Medico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Angelly Cortes-Hinestroza
acortes127@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0003-2103-0789
Medico General
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Colombia
Paola Andrea Torres Ortiz
andreto950@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-0804-1112
Medico General
Universidad Autonoma de Bucaramanga
Colombia
Luisa Fernanda Montes Hoyos
luisa.montes@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0000-1436-8787
Medico General
Universidad de Cartagena
Colombia
RESUMEN
El síndrome urémico hemolítico (SUH) es un síndrome clínico caracterizado por la tríada de
microangiopatía trombótica, trombocitopenia y lesión renal aguda. El síndrome urémico hemolítico
representa un grupo heterogéneo de trastornos con etiologías variables que dan lugar a diferencias en la
presentación, el tratamiento y el resultado. En los últimos años, una mejor comprensión de los SUH,
especialmente aquellos debidos a mutaciones genéticas en la vía alternativa del complemento, han
proporcionado una actualización en la terminología, clasificación y tratamiento de la enfermedad. Esta
revisión proporcionará la clasificación actualizada de la enfermedad y los enfoques diagnósticos y
terapéuticos actuales sobre el SUH mediado por el complemento además del SHU asociado a E. Coli,
que es la causa más común de SUH.
Palabras clave: insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica, complemento, E. COLI, trombocitopenia,
microangiopatía trombótica
1
Autor principal
Correspondencia: Bbautista54@unab.edu.co
pág. 11204
Hemolytic Uremic Syndrome, Review of an Infectious Immunological
Phenomenon and its Clinical Repercussions
ABSTRACT
Hemolytic uremic syndrome (HUS) is a clinical syndrome characterized by the triad of thrombotic
microangiopathy, thrombocytopenia, and acute kidney injury. Hemolytic uremic syndrome represents
a heterogeneous group of disorders with variable etiologies that result in differences in presentation,
management and outcome. In recent years, better understanding of the HUS, especially those due to
genetic mutations in the alternative complement pathway have provided an update on the terminology,
classification, and treatment of the disease. This review will provide the updated classification of the
disease and the current diagnostic and therapeutic approaches on the complement-mediated HUS in
addition to E. Coli-HUS which is the most common cause of the HUS.
Keywords: acute kidney injury, hemolytic anemia, complement, E. COLI, thrombocytopenia,
thrombotic microangiopathy
Artículo recibido: 24 mayo 2024
Aceptado para publicación:27 junio 2024
pág. 11205
INTRODUCCIÓN
El síndrome urémico hemolítico (SUH) es un síndrome clínico caracterizado por la tríada de
microangiopatía, anemia hemolítica, trombocitopenia y daño renal agudo. Es una de las causas más
comunes de daño renal agudo. Los hallazgos clínicos en el síndrome urémico hemolítico ocurren como
resultado de una microangiopatía trombótica (MAT). La lesión patológica es el engrosamiento de
arteriolas y paredes capilares, edema y desprendimiento endotelial. Los trombos ricos en fibrina y
plaquetas conducen a la obstrucción de la luz vascular. Muchos tejidos y órganos, incluido
principalmente el riñón, se ven afectados (1).
Las microangiopatías trombóticas representan un grupo de trastornos distintos con diferentes etiologías
y patogénesis. Hay dos grupos principales de enfermedades: SUH y púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT) (1, 2). Estas dos enfermedades se habían utilizado indistintamente durante muchos
años y se intentó diferenciarlas con sus propiedades clínicas. El conocimiento actual indica que ambas
enfermedades tienen sus propias etiologías y patogénesis. La púrpura trombocitopénica trombótica
ocurre en la deficiencia de una metaloproteinasa (ADAMTS 13) que escinde el factor de von Willebrand
en el plasma o en presencia de anticuerpos contra este. Se diferencia del SUH por la disminución de la
actividad de ADAMSTS 13 (<10 %) (3). La Escherichia Coli (E. Coli) productora de toxina Shiga (Stx)
es la causa más común de SHU, denominada E. Coli-SHU. El SHU relacionado con el complemento
constituye la mayoría de los casos de SHU distintos al E. Coli-SUH (4).
En los últimos años, una mejor comprensión de los SUH, especialmente aquellos debidos a mutaciones
genéticas en la vía alternativa del complemento, han proporcionado una actualización en la
terminología, clasificación y tratamiento de la enfermedad. En este artículo se mencionarán
especialmente el E. Coli-SHE y el SHU relacionado con el complemento.
Definición y clasificación
Tradicionalmente, el SHU se clasificaba como SHU positivo para diarrea (SHU D+) y SHU negativo
para diarrea (SHU-D), y el SHU D+ se consideraba equivalente al SHU típico y el SHU-D se
consideraba equivalente al SHU atípico. Sin embargo, se ha abandonado la clasificación de SHU D+ y
SHU D, porque la diarrea es el factor desencadenante en el 25-30% de los casos de SHU atípico.
pág. 11206
El síndrome urémico hemolítico tiene diferentes clasificaciones etiológicas en la literatura (2 – 7).
Algunas de estas clasificaciones se superponen con las clasificaciones de MAT en términos de
enfermedades subyacentes. En la práctica clínica, la clasificación comúnmente utilizada es la
clasificación de SUH típico y atípico. El SHU típico se usa para E. Coli-SHU. Por otra parte, existen en
la literatura algunas controversias relacionadas con la definición de SHU atípico (SHUa). Hasta hace
poco, la definición de SHUa se utilizaba para todos los casos de SHU distintos del E. Coli-SHU. En los
últimos años, algunos autores han comenzado a utilizarlo solo para el SUH relacionado con el
complemento. En la revisión que se publicó al momento de escribir este artículo y que tenía las
características de ser un informe de consenso internacional para el tratamiento del SHUa, se actualizó
la clasificación de SHUa y se indicó que la limitación de la definición de SHUa solo para complementar
El SHU relacionado con el SHU todavía era controvertido (8). En este informe se recomendó limitar la
definición de SHUa a los casos de SHU excluyendo el SHU “secundario” a enfermedades malignas,
enfermedades autoinmunes, fármacos, trasplante de órganos e infección por VIH (“SUH con
enfermedades coexistentes”). Las clasificaciones MAT y SHU que se incluyeron en este artículo como
se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de las microangiopatías trombóticas (MAT) (8)
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Deficiencia congénita de ADAMTS 13
• Anticuerpos anti-ADAMTS 13
Síndrome HELLP
SUH
• E. Coli-SHU
• SHU relacionado con Streptococcus pneumoniae
• SHU relacionado con H1N1 e influenza
• Defecto de cobalamina C-SUH
• SUH relacionado con la mutación DGKE
• SUH relacionado con el complemento
• Mutaciones del gen del complemento
• Anticuerpo factor H del complemento
• SUH con enfermedad/afección coexistente
Infecciones (VIH)
Trasplante de órganos sólidos y células madre hematopoyéticas
Quimioterapia para tumores malignos/cancerosos
Trastornos autoinmunes (SLE; APS; esclerodermia)
Fármacos (CNI, sirolimus)
hipertensión maligna
• SUH inexplicable
pág. 11207
SAF: síndrome antifosfolípido; ICN: inhibidores de la calcineurina; DGKE: diacilglicerol quinasa
épsilon; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SUH: síndrome urémico hemolítico; E. COLI: E.
coli productora de toxina shiga; LES: lupus eritematoso sistémico
E. Coli-SHU
Epidemiología
E. Coli-SHU es responsable del 90% de los casos de SUH infantil. Se ha informado que la incidencia
es de 2 a 3/100 000 niños. Afecta principalmente a los niños aparte de las epidemias. Ocurre con mayor
frecuencia en niños de 5 a 6 años (4, 9). Se observa con más frecuencia en los meses de verano y en las
zonas rurales. Ocurre después de una gastroenteritis aguda que se desarrolla con E. coli
enterohemorrágica (EHEC) que produce la toxina Shiga o disentería por Shigella. El agente más común
es E.coli enterohemorrágico (70%). El serotipo más común responsable de la enfermedad es E.coli
O157:H7 (9). Por otro lado, el gran brote de EHEC que afectó a Alemania y 15 países europeos en 2011
se produjo a causa del serotipo E. coli O104:H4. En este brote, un total de 3842 personas se vieron
afectadas, 845 desarrollaron SHU y se reportaron 52 muertes. A diferencia de los brotes anteriores, más
del 80 % de los sujetos eran adultos (mediana de edad: 42 años) y la mayoría de los pacientes tenían un
nivel socioeconómico alto (10, 11). En Australia, un brote que causó colitis hemorrágica y SUH ocurrió
con el serotipo O111 de E. coli (12, 13). También se han notificado casos de SUH con diferentes
serotipos (O26, O145, O103) con menor frecuencia (14).Shigella dysenteria Tipo 1 es responsable de
una pequeña porción de los casos de E. Coli-SHU; se observa en India, Bangladesh y Sudáfrica. Provoca
un cuadro de enfermedad más grave y el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica es mayor (15).
Patogénesis
El ganado vacuno y ovino son las principales fuentes de ECEH. La infección en humanos generalmente
ocurre como resultado del consumo de alimentos contaminados con heces de animales. Las causas más
comunes incluyen carne poco cocida, leche y productos lácteos sin pasteurizar, jugos de frutas, agua,
frutas y verduras. Es posible la transmisión por contacto con animales, la transmisión directa de persona
a persona y la transmisión de madre a hijo (16 – 18). Se observa con mayor frecuencia en los meses de
verano y otoño (9).
pág. 11208
Después de la ingesta de alimentos contaminados, la bacteria ingresa a los intestinos. En los intestinos,
Stx (STx1 y Stx 2) es secretada por E. Coli. Estas exotoxinas se absorben en el epitelio del sistema
gastrointestinal y llegan al órgano diana. Se unen a globotriaosilceramida (Gb3), que es un receptor de
superficie de glucopéptidos en el epitelio del órgano diana, inhibe la síntesis de proteínas y provoca
daño endotelial, muerte celular, aumento de la respuesta inflamatoria y activación de trombocitos (19,
20). Se cree que la toxina también desencadena la acción sobre la P-selectina, que es una molécula de
adhesión y moléculas reguladoras del complemento (19).
Hallazgos clínicos y de laboratorio
La diarrea comienza aproximadamente de 3 a 8 días después de la ingestión de alimentos contaminados.
La diarrea es acuosa al principio y se vuelve sanguinolenta más tarde. Dolor abdominal, náuseas y
vómitos acompañan a la diarrea. La fiebre se observa con menos frecuencia. SHU se desarrolla en 5 a
15% de los casos después de diarrea enterohemorrágica por E. coli. Los factores de riesgo para el
desarrollo de SUH incluyen el serotipo de bacteria (O157:H7), tipo de toxina (Stx 2), edad del paciente
(<5 años), uso de antibióticos y medicamentos antimotilidad, fiebre, diarrea severa, género femenino,
aumento del recuento de leucocitos y factores genéticos (7, 9, 21). Sin embargo, no hay evidencia
suficiente para ninguno de ellos.
Los hallazgos hematológicos y renales constituyen el cuadro clínico principal de la enfermedad. Los
pacientes presentan los hallazgos creados por este cuadro clínico. Se puede observar palidez, malestar
general, pérdida de apetito, náuseas y vómitos. Algunos pacientes pueden reconocer una disminución
de la producción de orina o el edema puede ser una queja principal. Se presentan hallazgos de
laboratorio relacionados con la tríada clásica de la enfermedad (anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia y daño renal agudo).
Anemia hemolítica microangiopática: la anemia se desarrolla como resultado del daño mecánico a
los eritrocitos al pasar a través de los capilares renales obstruidos con microtrombos y fragmentación
de los eritrocitos. La anemia tiene las siguientes caracteristicas:
Hemoglobina <10 g/dL, frecuentemente <8 g/dL
Prueba de Coombs negativa
Aumento del recuento de reticulocitos
pág. 11209
Aumento del nivel de deshidrogenasa láctica sérica (LDH)
Disminución del nivel de haptoglobulina sérica
Hematíes fragmentados en frotis de sangre periférica (células de casco, esquistocitos)
Trombocitopenia: el recuento de plaquetas está por debajo de 150 000/mm 3 (comúnmente <40000/mm
3 ). Rara vez se observa sangrado.
Daño renal agudo: Puede haber diferentes grados de compromiso renal. La hematuria, la proteinuria
y el aumento de la creatinina sérica son los indicadores más importantes de daño renal. El aumento de
la presión arterial es otro hallazgo importante. Ocurre como resultado del aumento del volumen
intravascular o isquemia debido a MAT. Puede ocurrir oliguria u oligoanuria. La diálisis es necesaria
debido al daño renal severo en más de la mitad de los casos (22, 23). La patología renal está relacionada
con la MAT glomerular. Las arteriolas preglomerulares y los capilares glomerulares se ven afectados.
La MAT glomerular se caracteriza por engrosamiento de la pared capilar, inflamación de las células
endoteliales y obstrucción de la luz capilar. En raras ocasiones se puede observar necrosis cortical
relacionada con isquemia (24).
Hallazgos relacionados con los otros órganos/sistemas: En el síndrome urémico hemolítico,
cualquier tejido u órgano puede verse afectado en relación con la MAT. En algunos pacientes se puede
observar compromiso multiorgánico y la posibilidad de mortalidad es alta. En el 25-30% de los casos,
hay afectación del sistema nervioso central. Letargo, irritabilidad y convulsiones son los hallazgos más
comunes. Con menos frecuencia se pueden observar coma, accidente cerebrovascular, hemiparesia,
edema cerebral y ceguera cortical (9, 22). La hipertensión severa puede conducir a hallazgos en el
sistema nervioso central. La afectación gastrointestinal es común; Puede ocurrir colitis hemorrágica,
perforación de íleon/colon, prolapso rectal, colestasis, pancreatitis, diabetes transitoria y peritonitis (25).
Puede observarse un aumento del nivel de troponina I en relación con la isquemia miocárdica (26).
Diagnóstico
El diagnóstico se hace clínicamente con anemia hemolítica, trombocitopenia y daño renal que se
presenta de forma súbita en un paciente con antecedentes de diarrea en las últimas dos semanas. Para
un diagnóstico definitivo, se debe probar la infección por E. Coli (demostración de Stx con pruebas
pág. 11210
serológicas en heces o cultivos de heces). La biopsia renal no es necesaria para hacer un diagnóstico
definitivo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las otras condiciones que causan MAT.
Coagulación intravascular diseminada (CID): los tiempos de protrombina y de tromboplastina
parcial (PT y a PTT) se prolongan. Los niveles de fibrinógeno, Factor V y Factor VIII están
disminuidos. Se diferencia del SHU con estos hallazgos.
Púrpura trombocitopénica trombótica: el diagnóstico se realiza con el hallazgo de una actividad de
ADAMTS 13 <10%.
SUH relacionado con el complemento: Puede presentarse a cualquier edad a partir del período
neonatal. Se diferencia del E. Coli-SHU por su carácter recurrente y antecedentes familiares. Las
pruebas serológicas y genéticas relacionadas con el sistema alternativo del complemento [nivel sérico
de complemento 3 (C3), nivel de factor H e I del complemento, demostración de anticuerpos anti-factor
H, mutaciones genéticas de las proteínas relacionadas con el sistema del complemento] son valiosas en
el diagnóstico. . La disminución del nivel sérico de C3 es un hallazgo importante, pero un nivel normal
no excluye el SHU relacionado con el complemento. Se puede observar una ligera disminución de C3
en algunos casos de E. Coli-SHU.
SHU relacionado con neumococo: los pacientes afectados tienen antecedentes de infección grave por
neumococo. El diagnóstico se hace definitivamente con el crecimiento de Streptococcus Pneumoniae
en cultivos de sangre, líquido pleural o líquido cefalorraquídeo o la demostración del antígeno T en los
eritrocitos.
SHU H1N1 y relacionado con Influenza: el diagnóstico se realiza por demostración del agente con
cultivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Trastorno hereditario del metabolismo de la cobalamina: aunque puede ocurrir a cualquier edad,
debe ser especialmente considerado en el diagnóstico diferencial en los casos de SHU que se presentan
en el período neonatal y primera infancia. El nivel de homocisteína en sangre aumenta y el nivel de
metionina disminuye. Los niveles de ácido metilmalónico en sangre y/o orina están aumentados
pág. 11211
(cromatografía de ácidos orgánicos). El diagnóstico definitivo se realiza mediante la demostración de
la mutación MMACHC.
SUH secundario: los antecedentes de una afección acompañante, el uso de medicamentos o la presencia
de una infección no E. COLI sugiere el diagnóstico de SUH secundario.
Tratamiento
No existe una terapia específica. Se debe dar prioridad al tratamiento de apoyo.
Tratamiento de soporte: El ajuste del balance de líquidos y electrolitos, el control de la presión arterial
y la regulación de las variables de diálisis y hematológicas constituyen los elementos esenciales del
tratamiento de soporte.
Tratamiento de líquidos y electrolitos: Se evalúa de acuerdo con el estado de líquidos y la función
renal del paciente. Al comienzo de la enfermedad, los vómitos, la diarrea y la disminución de la ingesta
oral pueden provocar deshidratación. En este caso, se proporciona un soporte fluido con un contenido
de electrolitos adecuado. En presencia de hipertensión y edema, se aplica restricción de líquidos. En
pacientes con oliguria, edema e hipertensión, el líquido diario que se debe administrar se calcula de la
siguiente manera = pérdidas insensibles (400 cc/m 2/día)+diuresis (mL/h)+pérdidas adicionales. En
pacientes con sobrecarga de líquidos severa, puede probarse furosemida (2 mg/kg/dosis); el tratamiento
no se continúa en los casos en que no se obtiene respuesta al tratamiento. La carga de líquidos que no
responde al tratamiento con diuréticos y los trastornos electrolíticos que no responden al tratamiento
farmacológico requieren tratamiento de diálisis.
Hipertensión: principalmente, se debe corregir el aumento de la carga de líquidos. Los fármacos de
primera línea en el tratamiento antihipertensivo en el período agudo de la enfermedad son los
bloqueadores de los canales de calcio; Se puede iniciar nifedipino a una dosis de 0,25 mg/kg o
amlodipino a una dosis de 0,1 mg/kg. En casos urgentes de aumento de la presión arterial, incluida la
encefalopatía hipertensiva, se prefiere el tratamiento intravenoso. El nitroprusiato de sodio (0,5-8
μg/kg/min en infusión intravenosa) y el esmolol (50-200 μg/kg/min en infusión intravenosa) disponibles
en nuestro país pueden utilizarse para este objetivo. Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) deben evitarse en la
fase aguda.
pág. 11212
Diálisis: uremia sintomática (encefalopatía urémica, pericarditis, hemorragia), azotemia (BUN≥80–100
mg/dL), carga de líquidos severa que no responde a los diuréticos (hipertensión, insuficiencia cardíaca),
trastornos electrolíticos y ácido-base que no responden a la terapia médica farmacológica (K + >6,5
mEq/L, Na<120 mEq/L, pH<7,1) y la incapacidad para proporcionar tratamiento y nutrición debido a
la restricción de líquidos son las indicaciones del tratamiento de diálisis.
Anemia: Se recomienda la transfusión de eritrocitos en pacientes con un nivel de hemoglobina <6 g/dL.
Puede ser necesaria una transfusión de eritrocitos a niveles más altos de hemoglobina (<7 g/dL) en
pacientes sintomáticos. En pacientes con hiperpotasemia y sobrecarga de líquidos, se debe realizar una
transfusión de eritrocitos durante la diálisis. Considerando la posibilidad de un futuro trasplante renal
se debe utilizar filtro leucocitario para disminuir el riesgo de aloinmunización.
Trombocitopenia: la transfusión de plaquetas se recomienda solo para pacientes con hemorragia
potencialmente mortal o en el período de preparación de la cirugía.
Tratamiento con plasma: No existe evidencia suficiente que indique que la administración de plasma
o recambio plasmático sea beneficiosa en el SHU-E. COLI (27). El intercambio de plasma puede ser
útil en pacientes con compromiso neurológico (23).
Eculizumab: Eculizumab es un anticuerpo monoclonal C5 que inhibe la activación del complemento
y se utiliza en el tratamiento del SHU relacionado con el complemento. Puede utilizarse en casos de E.
COLI-SHU con afectación neurológica (28). Las dos últimas terapias se explicarán en detalle en la parte
de “SUH relacionado con el complemento”.
Pronóstico
La tasa de mortalidad es de 3 a 5% en la fase aguda. La mortalidad generalmente está relacionada con
causas no renales. El riesgo de mortalidad es mayor en pacientes con afectación neurológica grave. Se
requiere diálisis en aproximadamente 2/3 de los casos en la fase aguda. La tasa de progresión a
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) es de aproximadamente 10 % (29).
Pueden desarrollarse complicaciones a largo plazo, como hipertensión, proteinuria, enfermedad renal
crónica y diabetes insulinodependiente, en aproximadamente 1/3 de los pacientes. Un largo período de
oliguria-anuria (> 2 semanas) y la presencia de esclerosis global/segmentaria y fibrosis intersticial en
pág. 11213
la biopsia renal son los mejores hallazgos de mal pronóstico para la afectación renal (27) . No se espera
recurrencia después del trasplante renal en E. Coli-SHU.
SHU relacionado con el complemento
En la infancia, el SHU relacionado con el complemento constituye la mayoría de los casos de SHU,
excluyendo E. Coli-SHU. Ocurre como resultado de la activación incontrolada de la vía alternativa del
complemento. Es una enfermedad rara. Aunque puede ocurrir a cualquier edad desde el período
neonatal hasta la edad adulta, afecta principalmente a niños y adolescentes. En la infancia, se observa
con igual frecuencia en niñas y niños. El primer ataque ocurre antes de los 2 años en aproximadamente
el 70% de los casos y antes de los 6 meses en el 25% (30). Puede ocurrir esporádicamente o puede ser
familiar. El pronóstico de la enfermedad es malo; la enfermedad renal en etapa terminal se desarrolla
en aproximadamente el 50% de los pacientes (31).
Etiología y patogenia
La mayoría de los SUH relacionados con el complemento ocurren como resultado de una mutación
genética de los factores del complemento, mientras que una pequeña porción (5–6 %) ocurre como
resultado de anticuerpos producidos contra las proteínas del complemento (31–33).
Factor H del complemento (CFH), factor I del complemento (CFI), proteína cofactor de membrana
(MCP o CD46) y trombomodulina (THBD) que son proteínas reguladoras de la vía alternativa del
complemento y C3 y factor B del complemento (CFB) que son proteínas convertasa C3 participan en
la patogenia de la enfermedad (6). Las mutaciones en los genes que codifican estas proteínas conducen
a la activación descontrolada de la vía alternativa del complemento (6, 32, 34). La activación del sistema
del complemento conduce a una sobreproducción en el complejo de ataque a la membrana (complejo
C5b-C9) y C5a. El complejo de ataque a la membrana provoca la muerte de las células endoteliales, el
edema y el crecimiento celular. Esto desencadena un aumento de sustancias protrombóticas en el área
subendotelial, activación del sistema de coagulación y depósito de fibrina. C5a es una anaflatoxina
fuerte y provoca quimiotaxis, activación de leucocitos y endotelios. Aumenta la permeabilidad vascular.
La fragmentación celular, la inflamación y la trombosis dan como resultado la obstrucción en el área
microvascular (6, 7, 32, 34).
pág. 11214
Mutaciones Genéticas
Mutaciones del factor H: estas mutaciones son mutaciones del gen que codifica el factor H del
complemento, que es una de las proteínas reguladoras del sistema alternativo del complemento. Esta es
la mutación genética más común que se encuentra en los casos de SHU relacionado con el complemento
(20 a 30%). Puede presentarse a cualquier edad a partir del período neonatal. Se observa con mayor
frecuencia en la infancia y la primera infancia (6). Los pacientes con mutación del factor H tienen el
peor pronóstico entre los casos de SUH relacionado con el complemento; la mortalidad o progresión a
enfermedad renal terminal ocurre con una tasa de 50 a 70% en el primer año (35).
Tiene tipos autosómicos recesivos y autosómicos dominantes. Hasta el momento se han definido más
de cien mutaciones. Los niveles séricos de CFH son muy bajos en algunas mutaciones y normales o
ligeramente bajos en otras mutaciones. Los niveles séricos de C3 se encuentran bajos en el 30-50% de
los casos (31, 35, 36). Por lo tanto, los niveles séricos normales de CFH y C3 no excluyen la posibilidad
de una mutación de CFH.
Mutaciones de la proteína del cofactor de membrana (MCP o CD46): estas mutaciones son las
mutaciones de CD46, que es una de las proteínas reguladoras del sistema alternativo del complemento
y también conocida como MCP. Se han definido más de cuarenta mutaciones. La mayoría de las
mutaciones son heterocigotas. Algunos son homocigotos o heterocigotos compuestos. La mutación
MCP se encuentra en 5 a 15% de los casos de SUH relacionado con el complemento. Se observa con
más frecuencia en niños que en adultos. El nivel sérico de C3 está disminuido en menos de 1/3 de los
casos. La enfermedad renal es el grupo con mejor pronóstico. El riesgo de recurrencia es bajo después
del trasplante renal (30, 31, 36).
Mutaciones del factor I: el factor I del complemento es el cofactor de MCP y factor H. Se han
encontrado mutaciones de CFI en 4 a 10% de los casos de SHU relacionado con el complemento. Hay
alrededor de 40 mutaciones, la mayoría de las cuales son heterocigotas. El nivel sérico de C3 se
encuentra disminuido en aproximadamente 1/3 de los casos. El pronóstico de la enfermedad es mejor
en comparación con las mutaciones de CFH, pero peor en comparación con las mutaciones de MCP.
La progresión a ESRD es de 50 a 60 % en los dos primeros años (30, 31, 37).
pág. 11215
Mutaciones C3: Las mutaciones C3 heterocigotas son responsables del 2 al 10% de los casos de SHU
relacionado con el complemento. El complemento C3 constituye las partes activas de la convertasa C3
junto con CFB. Las mutaciones del complemento 3 provocan una activación continua de la convertasa
C3. Esta activación no puede ser controlada por las proteínas reguladoras del sistema alternativo del
complemento. El nivel sérico de C3 está disminuido en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Este nivel disminuido continúa durante los intervalos de ataque. El pronóstico de la enfermedad es
malo; la tasa de progresión a ESRD es alta (60 a 80%). La tasa de recurrencia después del trasplante
renal es del 40-70% (6, 31, 38, 39).
Mutaciones del factor B: Se observan con una tasa menor en comparación con las otras mutaciones
(1-4%). Las mutaciones del factor B del complemento conducen a la activación continua de la vía
alternativa del complemento. El nivel sérico de C3 está disminuido. La enfermedad renal terminal se
desarrolla en el 70% de los casos. Aunque se informó un número limitado de pacientes, se observó
recurrencia que resultó en la pérdida del injerto en todos los pacientes después del trasplante (31, 36,
40).
Mutaciones de trombomodulina: la trombomodulina es un cofactor que permite la inactivación de
C3b mediada por CFI. El gen mutado provoca la activación del complemento. La mutación de
trombomodulina heterocigota se encuentra en 3 a 5% de los casos de SHU relacionado con el
complemento. El suero C3 está disminuido en aproximadamente el 60% de los pacientes (31 - 41).
Anticuerpos contra el factor H del complemento
Los anticuerpos contra el factor H del complemento son positivos en aproximadamente 6 a 10% de los
casos de SHUa. Estos anticuerpos evitan que CHF se una a C3b y a la superficie celular. En la mayoría
de los casos, las proteínas séricas relacionadas con CFH (CFHR) 1 y 3 están disminuidas. En estos
casos, las mutaciones homocigóticas de CFHR1 y CFHR3 están presentes. El nivel de CFH en suero
puede ser normal o disminuido (20%); el nivel de C3 está disminuido en aproximadamente la mitad de
los casos. Se observa con mayor frecuencia en niños de entre 5 y 13 años. El riesgo de progresión a
enfermedad renal en etapa terminal es de 30 a 40 % (33 , 42).
pág. 11216
Hallazgos clínicos
Hay una infección desencadenante en más de la mitad de los casos. Esto es principalmente una infección
del tracto respiratorio superior o diarrea aguda. La aparición de diarrea se ha informado con una tasa de
23 a 28% en casos de SHUa (30, 31, 36).
En general, hay un inicio repentino. Los pacientes pueden presentar quejas que incluyen palidez,
malestar general, inquietud, vómitos y, a veces, edema. Como en todos los casos de SUH, existen
hallazgos clínicos y de laboratorio relacionados con el daño a los tejidos, órganos y sistemas causado
por la MAT. La mayoría de los pacientes muestran los hallazgos de la tríada clásica de SHU que incluye
anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal agudo (ver E. Coli-SHU). La
hipertensión es común y grave; pueden observarse insuficiencia cardiaca y complicaciones
neurológicas. Los hallazgos extrarrenales ocurren en el 20% de los casos; el hallazgo extrarrenal más
frecuente es la afectación del sistema nervioso central; la afectación multiorgánica está presente en el
5% de los casos (30, 31).
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por hallazgos clínicos y de laboratorio de anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia y daño renal agudo y demostración de la alteración en la regulación del sistema del
complemento. La disminución del nivel de C3 en suero es un hallazgo de advertencia. C4 es normal en
todos los pacientes. El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas serológicas y genéticas
relacionadas con el sistema del complemento. Los niveles séricos de CFH, CFI y CFB, la medición de
anticuerpos anti-factor H y las mutaciones genéticas de las proteínas del complemento son las pruebas
realizadas para este objetivo. Sin embargo, estas pruebas no son ampliamente utilizadas y de fácil
aplicación.
Las enfermedades que causan el SHU relacionado con el complemento muestran diferencias en cuanto
a la edad de aparición, los hallazgos de laboratorio y el pronóstico. Estas diferencias dan una idea tanto
en términos de diagnóstico como de pronóstico, pero el diagnóstico definitivo se hace demostrando las
mutaciones genéticas de las proteínas en el sistema del complemento como se mencionó anteriormente.
Las propiedades clínicas y de laboratorio de las enfermedades que causan el SUH relacionado con el
complemento se resumen en la Tabla 2 (6, 8, 43).
pág. 11217
Tabla 2. Propiedades clínicas y de laboratorio de las enfermedades causantes del SUH relacionado con
el complemento ( 6 , 8 , 43 )
Subgrupo
Edad de
inicio
C3
ESRD
(%)
Recurrencia
(%)
Recurrencia después
del trasplante
CFH
<2 años
N / ↓
50–70
50
75–90%
CFI
< 2 años
N / ↓
50–60
10–30
45–80%
PCM
>1 años
N / ↓
<20
70–90
<20%
C3
Cualquier
edad
↓
60–80
50
40–70%
CFB
1 mes
↓
50–70
Sí
100%
THBD
6 meses
N / ↓
50–60
30
1 paciente
Anti-CFH
5–13 años
N / ↓
30–40
10–60
Sí
C3: complemento 3; CFB: factor B del complemento; CFH: factor H del complemento; CFI: factor I del complemento; SUH:
síndrome urémico hemolítico; MCP: proteína cofactor de membrana; ESRD: enfermedad renal en etapa terminal; THBD:
trombomodulina
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con los otros tipos de SUH y PTT. La causa en el 90% de los
casos de SUH en la infancia es E. COLI-SHU. No existe sospecha en cuanto al diagnóstico en casos
con antecedentes de diarrea en el período prodrómico donde se ha comprobado la infección por E.
COLI. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el antecedente de diarrea está presente en
aproximadamente 1/3 de los casos de SHUa.
Se debe considerar SHUa en pacientes que hayan tenido un ataque de SHU antes, que tengan
antecedentes familiares positivos, que hayan sido diagnosticados con SHU antes de los 6 meses y que
no hayan tenido antecedentes de diarrea antes del ataque de SHU (en los últimos 15 días) (ver Tabla 3).
El enfoque para los pacientes que se cree que tienen SHUa se resume en la Tabla 4.
Tabla 3. Sujetos con sospecha de SUH atípico
Antecedentes de diarrea en los últimos 15 días.
Edad <6 meses
SUH recurrente
SHU previo sospechoso
Antecedentes familiares de SUH
SUH recurrente después del trasplante
Complemento 3 (C3) nivel ↓
pág. 11218
Tabla 4. Pruebas utilizadas en el diagnóstico diferencial del SUH atípico
Paso principal
Cribado de E. COLI en sujetos con diarrea (+)→negativo→baja probabilidad de E. COLI-SUH
Actividad de ADAMTS13→normal→TTP está excluido
Se excluye PT, aPTT, fibrinógeno→normal→DIC
Antígeno de neumococo y Streptococcus pneumoniae en cultivos → negativo → Se excluye SHU relacionado
con neumococo
H1N1 e influenza→normal→H1N1 y SHU relacionado con la influenza está excluido
Homocisteína en sangre, MMA en sangre y orina→normal→se excluye el defecto hereditario de cobalamina
Suero C3 y C4→C3↓ y C4 normal→se considera defecto de la vía alternativa del complemento
Paso secundario
Anticuerpos anti-CFH→positivo→anticuerpos anti-CFH SHU
Niveles CFH, CFI, CFB
Mutaciones CFH, CFI, MCP, C3 y CFB
Paso Terciario
Detección amplia de mutaciones
Un tiempo de tromboplastina parcial PTT; C3: complemento 3; C4: complemento 4; CFB: factor B del complemento; CFH:
factor H del complemento; CFI: factor I del complemento; CID: coagulación intravascular diseminada; SUH: síndrome
urémico hemolítico; MCP: proteína cofactor de membrana; MMA: ácido metil malónico; PT: tiempo de protrombina; E.
COLI: E. coli productora de toxina Shiga ; PTT: microangiopatía trombótica
Tratamiento
El tratamiento de soporte se explica en detalle en la parte de “E. Coli-SHU”. Aquí se explicará el
tratamiento con plasma y el tratamiento con eculizumab que son terapias específicas para la enfermedad.
Tratamiento con plasma: el tratamiento con plasma se utiliza como tratamiento de primera línea en
pacientes con SHUa. El plasma fresco congelado contiene cantidades normales de CFH, CFI, CFB y
C3. Es posible eliminar los anticuerpos mutantes CFH, CFI, CFB y C3 y anti-factor H del plasma con
plasmaféresis. Las complicaciones de carga de líquidos relacionadas con grandes cantidades de
transfusión de plasma se pueden prevenir con intercambio de plasma.
Se recomienda iniciar el tratamiento con plasma tan pronto como se haga el diagnóstico en casos de
SUH no infeccioso. El tratamiento con plasma se recomienda como transfusión de plasma fresco
congelado (PFC) (10 a 20 ml/kg) o plasmaféresis (60 a 75 ml/kg). El tratamiento primario es el
intercambio de plasma. Si esto no se puede aplicar, el tratamiento se inicia con transfusión de plasma
fresco congelado. Esto se administra durante al menos 5 días (inicialmente todos los días) y se completa
a las 2 semanas. Posteriormente, se puede continuar durante meses disminuyendo gradualmente.
pág. 11219
A pesar del tratamiento con plasma apropiado, las tasas de remisión total o parital son bajas y el riesgo
de ESRD es alto (31). La respuesta al tratamiento con plasma varía según el componente del
complemento implicado. La respuesta al tratamiento con plasma es mejor en pacientes con mutación
del factor H del complemento en comparación con pacientes con mutación en MCP (35).
Eculizumab: Eculizumab es un anticuerpo C5 monoclonal recombinante; detiene la activación del
complemento en la última fase al inhibir la producción de C5a y C5b al unirse a C5. Aunque se ha
utilizado en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna, se ha comenzado a utilizar
recientemente en el tratamiento del SHU. Se han informado resultados positivos que incluyen tanto la
remisión hematológica como el aumento de la tasa de filtración glomerular en pacientes que no
responden al tratamiento con plasma o que tienen la enfermedad parcialmente controlada con el
tratamiento con plasma (44).
Teniendo en cuenta el mal pronóstico de la enfermedad, los efectos limitados del tratamiento con plasma
y la necesidad de un acceso intravenoso para el intercambio de plasma, ha aumentado la tendencia a
administrar el tratamiento con eculizumab como tratamiento de primera línea, especialmente en niños.
Así, el tratamiento con eculizumab fue recomendado como tratamiento de primera línea en niños con
SHUa en el informe de consenso internacional publicado muy recientemente (8). En pacientes en los
que no se pueda iniciar el tratamiento con eculizumab en 24-48 horas, se recomienda transfusión de
plasma o plasmaféresis. Las dosis de eculizumab recomendadas para el tratamiento del SHUa se
muestran en la Tabla 5.
Tabla 5. Dosis de tratamiento con eculizumab recomendadas para casos de SUH atípico (8)
Peso corporal
Tratamiento inicial
Tratamiento de mantenimiento
>40 kg
900 mg semanales 4 dosis
1200 mg, en la 5ª semana 1200
mg cada 2 semanas
30 – 40 kg
600 mg semanales 2 dosis
900 mg en la 3ª semana 900
mg cada 2 semanas
20 – 30 kg
600 mg semanales 2 dosis
600 mg en la 3ª semana 600
mg cada 2 semanas
10– 20 kg
600 mg semanales 1 dosis
300 mg en la 2ª semana 300
mg cada 2 semanas
5– 10 kg
300 mg semanales 1 dosis
300 mg en la 2ª semana 300
mg cada 3 semanas
pág. 11220
Todos los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab deben vacunarse frente a Neisseria
meningitidis, Streptococcus penumoniae y Haemophilus influenza tipo B. Se debe administrar
tratamiento profiláctico con penicilina en pacientes que son demasiado jóvenes para ser vacunados con
la vacuna antimeningocócica o en los que se ha tenido que iniciar el tratamiento antes de la vacunación.
Trasplante de hígado y riñón: el factor H es una proteína que se sintetiza principalmente en el hígado.
El trasplante de hígado solo o el trasplante de hígado y riñón en combinación se pueden realizar en
pacientes con mutación conocida de CFH o CFI (45).
Trasplante de riñón: el trasplante de riñón se puede realizar en pacientes que han desarrollado
enfermedades renales en etapa terminal. Sin embargo, las tasas de recurrencia oscilan entre el 20 % y
el 100 % según el tipo de mutación. La posibilidad de pérdida del injerto es muy alta en casos de
recidiva. El riesgo más bajo en términos de recurrencia después del trasplante se observa en pacientes
con mutación MCP (35, 43, 46). Por ello, se ha recomendado determinar las mutaciones genéticas antes
del trasplante y realizar el trasplante renal con tratamiento profiláctico con eculizumab en los casos de
riesgo (8).
Tratamiento inmunosupresor: En casos de SHU con anticuerpos anti-factor H, se recomiendan terapias
con corticoides, ciclofosfamida y rituximab además del recambio plasmático ( 8 ).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Rosove M. Thrombotic microangiopathies. Semin Arthritis and Rheumatism. 2014;43:797–805.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2013.11.004.
Nester CM, Thomas CP. Atypical hemolytic uremic syndrome: what is it, how is it diagnosed, and how
is it treated? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:617–25.
Cataland SR, Wu HM. Atypical hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytic purpura:
Clinically differentiating the thrombotic microangiopathies. Eur J Intern Med. 2013;24:486–
91. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2013.05.007.
Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1035–50.
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004100861.
pág. 11221
Besbas N, Karpman D, Landau D, et al.European Paediatric Research Group for SHU A classification
of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders.
Kidney Int. 2006;70:423–31. http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5001581.
Loirat C, Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:60.
http://dx.doi.org/10.1186/1750-1172-6-60.
Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: diagnostic and therapeutic
recommendations. Worl J Nephrol. 2013;6:56–76. http://dx.doi.org/10.5527/wjn.v2.i3.56.
Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, et al. An international consensus approach to the management of
atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2015. Apr 11, [Epub ahead
of print] http://dx.doi.org/10.1007/s00467-015-3076-8
Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin producing Escherichia coli and hemolytic uremic
syndrome. Lancet. 2005;365:1073–86. [PubMed] [Google Scholar]
Ruggenenti P, Remuzzi G. A German outbreak of hemolytic uremic syndrome. Lancet. 2011;378:1057–
8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61217-8
Robert Koch Institut Final presentation and evaluation of epidemiological findings in the EHEC
O104:H+ outbreak Germany 2011; September 2011; Available from:
http://www.rki.de/EN/Home/EHECfinalreport.pdf. Erişim tarihi: Erişim tarihi: 03.03.2015.
Elliott EJ, Robins-Browne RM, O’Loughlin EV, et al. Nationwide study of haemolytic uraemic
syndrome: clinical, microbiological, and epidemiological features. Arch Dis Child.
2001;8:125–31. http://dx.doi.org/10.1136/adc.85.2.125.
Fernández C., F. (2024). Determinación De Erodabilidad En Áreas De Influencia Cuenca Poopo Región
Andina De Bolivia. Horizonte Académico, 4(4), 63–78. Recuperado a partir de
https://horizonteacademico.org/index.php/horizonte/article/view/19
Piercefield EW, Bradley KK, Coffman RL, Mallonee SM. Hemolytic Uremic Syndrome after an
Escherichia coli O111 Outbreak. Arch Intern Med. 2010;170:1656–63.
http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2010.346.
Tozzi AE, Caprioli A, Minelli F, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli infections associated
with hemolytic uremic syndrome, Italy, 1988–2000. Emerg Infect Dis. 2003;9:106–8.
pág. 11222
http://dx.doi.org/10.3201/eid0901.020266.
Bhimma R, Rollins NC, Coovadia HM, Adhikari M. Post-dysenteric hemolytic uremic syndrome in
children during an epidemic of Shigella dysentery in Kwazulu/ Natal. Pediatr Nephrol.
1997;11:560–4. http://dx.doi.org/10.1007/s004670050338
Bell BP, Goldoft M, Griffin PM, et al. A multistate outbreak of Escherichia coli O157:H7-associated
bloody diarrhea and hemolytic uremic syndrome from hamburgers. The Washington
experience. JAMA. 1994;272:1349–53. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1994.03520170059036
Baque Fienco , S. M., Plúa Cárdenas, D. F., Choez Mero , C. J., Choez Lourido , W. S., & Parrales
Cantos , G. N. (2024). Planificación y Control Técnico del Proceso Constructivo de una
Residencia Aplicando la Normativa Ecuatoriana. Estudios Y Perspectivas Revista Científica Y
Académica , 4(1), 2011–2030. https://doi.org/10.61384/r.c.a.v4i1.163
Vaillant V, Espié E, de Valk H, et al. Undercooked ground beef and person-to-person transmission as
major risk factors for sporadic hemolytic uremic syndrome related to Shiga-toxin producing
Escherchia coli infections in children in France. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:650–3.
http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e318199373
Ulinski T, Lervat C, Ranchin B, Gillet Y, Floret D, Cochat P. Neonatal hemolytic uremic syndrome
after mother-to-child transmission of Escherichia coli O157. Pediatr Nephrol. 2005;20:1334–5.
http://dx.doi.org/10.1007/s00467-005-1871-3
Noris M, Mescia F, Remuzzi G. E. COLI-SHU, atypical SHU and TTP are all diseases of complement
activation. Nat Rev Nephrol. 2012;8:622–33. http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2012.195
TrachMATn H, Austin C, Lewinski M, Stahl RA. Renal and neurological involvement in typical Shiga
toxin-associated SHU. Nat Rev Nephrol. 2012;8:658–69.
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2012.196
McLaine PN, Rowe PC, Orrbine E. Experiences with SHU in Canada: what have we learned about
childhood SHU in Canada? Kidney Int Suppl. 2009;112:S25–8.
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2008.614
pág. 11223
Medina Nolasco, E. K., Mendoza Buleje, E. R., Vilca Apaza, G. R., Mamani Fernández, N. N., & Alfaro
Campos, K. (2024). Tamizaje de cáncer de cuello uterino en mujeres de una región Andina del
Perú. Arandu UTIC, 11(1), 50–63. https://doi.org/10.69639/arandu.v11i1.177
Gerber A, Karch H, Allerberger F, Verweyen HM, Zimmerhackl LB. Clinical course and the role of
shiga toxin-producing Escherichia coli infection in the hemolytic-uremic syndrome in pediatric
patients, 1997–2000, in Germany and Austria: a prospective study. J Infect Dis. 2002;186:493–
500. http://dx.doi.org/10.1086/341940
Kielstein JT, Beutel G, Fleig S, et al. Best supportive care and therapeutic plasma exchange with or
without eculizumab in Shiga-toxin-producing E. coli O104:H4 induced haemolytic-uraemic
syndrome: an analysis of the German E. COLI-SHU registry. Nephrol Dial Transplant.
2012;27:3807–15. http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs394
Johnson S, Taylor CM. Hemolytic uremic syndromes. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,
Yoshikawa N, editors. Pediatric Nephrology. 6th ed. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 2009.
pp. 1155–80. http://dx.doi.org/10.1007/978-3-540-76341-3_48
de Buys Roessingh AS, de Lagausie P, Baudoin V, Loirat C, Aigrain Y. Gastrointestinal complications
of post-diarrheal hemolytic uremic syndrome. Eur J Pediatr Surg. 2007;17:328–34.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-965013
Askiti V, Hendrickson K, Fish AJ, Braunlin E, Sinaiko AR. Troponin I levels in a hemolytic uremic
syndrome patient with severe cardiac failure. Pediatr Nephrol. 2004;19:345–8.
http://dx.doi.org/10.1007/s00467-003-1343-6.
Scheiring J, Andreoli SP, Zimmerhackl LB. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated
hemolytic uremic syndrome (SHU) Pediatr Nephrol. 2008;23:1749–60.
http://dx.doi.org/10.1007/s00467-008-0935-6.
Lapeyraque AL, Malina M, Fremeaux-Bacchi V, et al. Eculizumab in severe Shiga-toxin-associated
SHU. N Engl J Med. 2011;364:2561–3. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1100859.
Garg AX, Suri RS, Barrowman N, et al. Long-term renal prognosis of diarrhea-associate haemolytic
uraemic syndrome. A systemic review, meta-analysis and metaregression. JAMA.
2003;290:1360–70. http://dx.doi.org/10.1001/jama.290.10.1360.
pág. 11224
Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Macher MA, et al. Differential impact of complement
mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol.
2007;18:2392–400. http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2006080811.
Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and
familial aSHU and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844–
59. http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02210310.
Geerdink LM, Westra D, van Wijk JA, et al. Atypical hemolytic uremic syndrome in children:
complement mutations and clinical characteristics. Pediatr Nephrol. 2012;27:1283–91.
http://dx.doi.org/10.1007/s00467-012-2131-y.
Dragon-Durey MA, Loirat C, Cloarec S, et al. Anti-factor H autoantibodies associated with atypical
hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:555–63.
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004050380.
Kavanagh D, Goodship T. Genetics and complement in atypical SHU. Pediatr Nephrol. 2010;25:2431–
42. http://dx.doi.org/10.1007/s00467-010-1555-5
Caprioli J, Noris M, Brioschi S, et al. Genetics of SHU: the impact of MCP, CFH, and IF mutations on
clinical presentation, response to treatment, and outcome. Blood. 2006;108:1267–79.
http://dx.doi.org/10.1182/blood-2005-10-007252%3e
Loirat C, Noris M, Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in
children. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957–72. http://dx.doi.org/10.1007/s00467-008-0872-4
Kavanagh D, Kemp EJ, Mayland E, et al. Mutations in complement factor I predispose to development
of atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2150–5.
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2005010103.
Frémeaux-Bacchi V, Miller EC, Liszewski MK, et al. Mutations in complement C3 predispose to
development of atypical hemolytic uremic syndrome. Blood. 2008;112:4948–52.
http://dx.doi.org/10.1182/blood-2008-01-133702.
Roumenina LT, Frimat M, Miller EC, et al. A prevalent C3 mutation in aSHU patients causes a direct
C3 convertase gain of function. Blood. 2012;119:4182–91.
http://dx.doi.org/10.1182/blood-2011-10-383281
pág. 11225
Roumenina LT, Jablonski M, Hue C, et al. Hyperfunctional C3 convertase leads to complement
deposition on endothelial cells and contributes to atypical hemolytic uremic syndrome. Blood.
2009;114:2837–45. http://dx.doi.org/10.1182/blood-2009-01-197640.
Delvaeye M, Noris M, De Vriese A, et al. Thrombomodulin mutations in atypical hemolytic-uremic
syndrome. N Engl J Med. 2009;361:345–57. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0810739.
Dragon-Durey MA, Sethi SK, Bagga A, et al. Clinical features of anti-factor H autoantibody-associated
hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2010;21:2180–7.
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2010030315.
Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2009;361:1676–87.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra0902814.
Legendre CM, Licht C, Muus P, et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-
uremic syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2169–81.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1208981.
Silva Becerra , F. (2024). El contexto de la micropolítica que estructura el grupo institucional en la
escuela. Emergentes - Revista Científica, 4(2), 74–102. https://doi.org/10.60112/erc.v4i2.131
Taylor CM, Machin S, Wigmore SJ, et al. Clinical practice guidelines for the management of atypical
haemolytic uraemic syndrome in the United Kingdom. Br J Haematol. 2010;148:37–47.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2141.2009.07916.x.
Tiboni Kaiut, R. K., Spercoski Kaiut, A. F., & Agrela Rodrigues, F. de A. (2024). Yoga - Memória,
Foco e Concentração . Revista Científica De Salud Y Desarrollo Humano, 5(1), 96–107.
https://doi.org/10.61368/r.s.d.h.v5i1.78
Loirat C, Niaudet P. The risk of recurrence of hemolytic uremic syndrome after renal transplantation in
children. Pediatr Nephrol. 2003;18:1095–101. http://dx.doi.org/10.1007/s00467-003-1289-8.
Vargas, J. (2023). Educational Transformation: Exploring Self-Directed English Learning through
Language Reactor and Netflix. Revista Veritas De Difusão Científica, 4(1), 68–95.
https://doi.org/10.61616/rvdc.v4i1.38