ESTRATEGIAS ANESTÉSICAS PARA
INTERVENCIONES EN CAVIDAD NASAL
ANESTHETIC STRATEGIES FOR INTERVENTIONS
IN THE NASAL CAVITY
Md. Jacqueline Liliana Avila Clavijo
Investigadora Independiente, Ecuador
Md. José Adrián Pilco Alay
Investigador Independiente, Ecuador
Md. Walter Javier Diaz Rogel
Hospital República del Ecuador, Ecuador
Md. Alejandra Antonieta Gallardo Asimbaya
Consultorio Médico Dreamed, Ecuador
Md. Dayan Leiner Zambrano Cabrera
Hospital General IESS, Ecuador
Md. Selena Belén Romero Macias
Hospital General Teofilo Davila Machala, Ecuador
Md. Carlos Vicente Rodríguez Jaramillo
Investigador Independiente, Ecuador
pág. 2068
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.12446
Estrategias Anestésicas para Intervenciones en Cavidad Nasal
Md. Jacqueline Liliana Avila Clavijo1
jakilili55@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-5821-7704
Investigadora Independiente
Cuenca, Ecuador
Md. José Adrián Pilco Alay
adrianpilcoalay@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-3330-3672
Médico General de Primer Nivel de Atención
Investigador Independiente
Galápagos, Ecuador
Md. Walter Javier Diaz Rogel
md.walterdiaz@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-6533-5350
Médico Rural
Hospital República del Ecuador
Galápagos, Ecuador
Md. Alejandra Antonieta Gallardo Asimbaya
alejaanto10@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7295-583X
Médico General
Consultorio Médico Dreamed
Quito, Ecuador
Md. Dayan Leiner Zambrano Cabrera
d.ayanzambrano@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6553-253X
Médico en funciones Hospitalarias
Hospital General IESS Machala
Machala, Ecuador
Md. Selena Belén Romero Macias
selenarm95@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3194-4787
Médico en Funciones Hospitalarias
Hospital General Teofilo Davila Machala
Machala, Ecuador
Md. Carlos Vicente Rodríguez Jaramillo
car_jr93@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1019-5932
Médico General
Investigador Independiente
Machala, Ecuador
RESUMEN
La cirugía de nariz y senos paranasales forman parte de las cinco cirugías mas realizadas en la
actualidad, su importancia radica en que es el órgano focal del rostro, un órgano y esencial al hablar de
belleza. Por lo que es importante saber los abordajes anestésicos posibles para estos procedimientos,
una planificación preoperatoria meticulosa y una estrecha comunicación entre el equipo quirúrgico y el
anestesista son esenciales para el éxito de la cirugía rinológica. El uso de vasoconstrictores tópicos y la
implementación de técnicas de anestesia hipotensora entre otras opciones que se abordan en este trabajo
de investigación. Sin duda la elección de las técnicas óptimas para cambiar o corregir problemas la nariz
y senos paranasales requiere un conocimiento profundo de la anatomía y la mecánica nasales
Palabras clave: cavidad nasal, anestesia, senos paranasales
1
Autor principal
Correspondencia: jakilili55@gmail.com
pág. 2069
Anesthetic Strategies for Interventions in the Nasal Cavity
ABSTRACT
Nose and paranasal sinus surgery are one of the five most performed surgeries today. Its importance
lies in the fact that it is the focal organ of the face, an essential organ when talking about beauty.
Therefore, it is important to know the possible anesthetic approaches for these procedures, meticulous
preoperative planning and close communication between the surgical team and the anesthetist are
essential for the success of rhinological surgery. The use of topical vasoconstrictors and the
implementation of hypotensive anesthesia techniques among other options that are addressed in this
research work. Without a doubt, choosing the optimal techniques to change or correct problems with
the nose and paranasal sinuses requires a deep knowledge of nasal anatomy and mechanics.
Keywords: nasal cavity, anesthesia, paranasal sinuses
Artículo recibido 15 junio 2024
Aceptado para publicación: 17 julio 2024
pág. 2070
INTRODUCCIÓN
La nariz es el órgano focal del rostro, uno de los órganos sensoriales más importantes de nuestro cuerpo
y esencial al hablar de belleza (Jha et al., 2023). Las técnicas utilizadas a través del tiempo para
perfeccionar la cirugía nasal denotan la creatividad humana, como por ejemplo ahora se valora
implementar en esta área el uso de laser, por lo que puede convertirse en un estándar de doto en los
próximos años (Baqueiro, 2021; Tănase et al., 2023).
Existe una amplia variedad de cirugías realizadas en la cavidad nasal, uno es para devolver la pérdida
de estructura y función y otro para mejorar el aspecto estético; por lo que se aconseja que el manejo
quirúrgico de estas condiciones debe ser de dominio del otorrinolaringólogo (Alvo, 2020; Vallarta et
al., 2018).
Las cirugías realizadas en la nariz, es una de las 5 cirugías más populares en la actualidad (Vallarta et
al., 2018).
La nariz presenta una anatomía que se caracteriza por el tabique nasal y los cornetes superior, medio e
inferior. El hueso etmoides tiene una morfología compleja (laberintos etmoidales) y contribuye con su
placa perpendicular al tabique nasal. Otras estructuras del tabique incluyen el vómer y el cartílago septal
(Von Arx, Lozanoff, & Bornstein, 2019). La nariz esta inervada por dos ramas del nervio trigémino,
por lo que en algunos casos la anestesia local pura logra la abolición del dolor, pero no tiene el poder
de bloquear otros tipos de sensibilidad por lo que, para evitar dificultades técnicas, se emplea el uso de
otros abordajes (Cachay & Jacovella, 2005). Sin embargo, la combinación de anestésica local y sedación
es una técnica segura, electiva siempre y con baja morbilidad (Mondragón, Mondragón, & Lobato,
2020).
Las técnicas anestésico - quirúrgicas están en continua evolución (Abud & Córdova, 2005).
Una evaluación individualizada para cada paciente antes el posible uso de una u otra estrategia
anestésica y sus posibles causas adversas deben ser el pilar fundamental. La elección de las técnicas
óptimas para cambiar o corregir problemas la nariz y senos paranasales requiere un conocimiento
profundo de la anatomía y la mecánica nasales (Perez et al., 2024).
pág. 2071
METODOLOGÍA
Se realizó búsqueda en Pubmed, Web Of Science, Cochrane con los términos indexados en español:
“anestesia”, “técnicas”, “estrategias” “cirugía” y “cavidad nasal”, junto a sus términos indexados en
inglés: “anesthesia”, “techniques”, “therapy”, “strategies”, “surgery” y “nasal cavity”. Se seleccionan
los artículos relacionados a las estrategias anestésicas para intervenciones en cavidad nasal.
RESULTADOS
La cirugía de nariz y senos paranasales suele ser mínimamente invasiva, utilizando técnicas
endoscópicas. El sangrado de los vasos capilares de la mucosa nasosinusal puede afectar el campo
quirúrgico y aumentar el tiempo de operación y las complicaciones. Los anestesistas pueden ayudar con
la hemostasia mediante el uso de vasoconstrictores tópicos y anestesia hipotensora. Estas técnicas
pueden tener efectos adversos poco comunes pero significativos, por lo que se debe evaluar
cuidadosamente al paciente antes de usarlas (Carlton & Govindaraj, 2017).
Los senos paranasales están situados de manera precaria entre las órbitas y la base del cráneo, cerca de
los nervios ópticos. Durante la cirugía de senos paranasales, se recomienda dejar los ojos descubiertos
para que el cirujano pueda inspeccionar el globo ocular en caso de complicaciones, como una ruptura
en la pared orbital, y los ojos deben lubricarse cuidadosamente para evitar daños en la córnea (Bailey,
Nouraie, & Huitink, 2018).
La presencia de sangre en la cavidad nasal estrecha compromete la visualización endoscópica y puede
dañar estructuras locales. Limitar el sangrado de la mucosa vascular es clave, ya que mejora la
estabilidad hemodinámica, reduce la anemia posoperatoria, las náuseas, los vómitos y el riesgo de
aspiración. Un campo de visión claro acorta el tiempo de operación y aumenta las probabilidades de
éxito. Una buena hemostasia disminuye la necesidad de taponamiento nasal y previene la formación de
hematomas, cicatrices y la necesidad de una nueva cirugía (Athanassoglou et al., 2018).
Se deben considerar métodos farmacológicos y no farmacológicos para limitar la pérdida de sangre
durante la cirugía rinológica, por ende, ciertos enforques anestésicos pueden ser eficaces para el manejo
de los sangrados. Dentro de los métodos no farmacológicos, enfoques como la posición de
Trendelenburg invertida y la elevación de la cabeza pueden ser de utilidad (DeMaria et al., 2015).
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Manejo farmacológico
Bloqueos regionales
Los bloqueos nerviosos regionales dirigidos a la inervación de la nariz y los senos nasales pueden
proporcionar una analgesia intraoperatoria y postoperatoria efectiva, además de inducir
vasoconstricción en el campo quirúrgico. El nervio etmoidal anterior puede bloquearse mediante
infiltración endonasal del cornete medio con un anestésico local, y el nervio infraorbitario puede
bloquearse de manera intraoral o transnasal cuando emerge por el foramen infraorbitario (Shamil et al.,
2018). La inyección en la fosa pterigopalatina a través del canal palatino mayor con anestésico local y
adrenalina (epinefrina) induce vasoconstricción en la arteria esfenopalatina, optimizando el campo
quirúrgico y produciendo analgesia en la distribución del nervio V2 (Fu & Sharp, 2011).
Vasoconstrictores tópicos
En la cirugía rinológica se usan diversos vasoconstrictores tópicos como cocaína, adrenalina, fenilefrina
y oximetazolina. Estos agentes pueden combinarse con anestésicos locales como lidocaína,
levobupivacaína o tetracaína. Debido a casos de efectos adversos graves por absorción sistémica, se
debe tener precaución, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiovasculares (Lenders et al.,
2013). La cocaína tiene efecto vasoconstrictor al bloquear la recaptación de noradrenalina en
terminaciones nerviosas periféricas, lo que explica su popularidad. Sin embargo, la cocaína puede
causar más efectos cardio tóxicos, como taquicardias y arritmias, y casos de hipertensión sostenida,
infarto de miocardio y glaucoma agudo de ángulo cerrado, incluso en pacientes jóvenes y con dosis
bajas (Saif et al., 2016).
La adrenalina puede usarse sola en varias concentraciones junto con anestésicos locales. Aplicada
tópicamente, ha demostrado ser tan eficaz como la cocaína, pero con menos efectos adversos. La
adrenalina se infiltra comúnmente en la submucosa nasal, aunque esto no ofrece beneficios adicionales
y aumenta la absorción sistémica en comparación con la aplicación tópica (Khosla, Pernas, & Maeso,
2013).
Fármacos con acción agonista α1 predominante, como la fenilefrina y la oximetazolina, son eficaces
para lograr un campo quirúrgico óptimo y tienen menos efectos adversos que la cocaína y la adrenalina.
La fenilefrina es tan eficaz como la cocaína en la vasoconstricción y la reducción de la pérdida de sangre
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en la cirugía nasal, y se puede administrar con lidocaína como co-fenilcaína (lidocaína al 5% con
fenilefrina al 0,5%). La oximetazolina tiene un buen perfil de seguridad y se puede considerar para
niños o pacientes con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares; comúnmente se combina con
lidocaína o tetracaína. Los vasoconstrictores tópicos se deben aplicar poco después de la inducción de
la anestesia, ya que requieren de 15 a 30 minutos para ser totalmente efectivos (Fokkens et al., 2020).
Anestesia con efecto hipotensor
El sangrado intraoperatorio de los capilares de la mucosa nasosinusal depende de la presión arterial
media (PAM) y la presión venosa central. La anestesia hipotensora, o hipotensión controlada, implica
reducir la PAM entre 50 y 65 mmHg, o un 30% de la PAM basal, siendo efectiva para disminuir la
pérdida de sangre y mejorar el campo quirúrgico (Pant, 2016).
Sin embargo, hay que sopesar los beneficios de la reducción del flujo sanguíneo contra los riesgos de
hipoperfusión orgánica. En pacientes con regulación alterada del flujo sanguíneo o alto riesgo de
disfunción orgánica (como cardiopatía isquémica, aterosclerosis carotídea, enfermedad
cerebrovascular, hipertensión crónica, neuropatía autónoma o enfermedad renal crónica), la anestesia
hipotensora no es segura (Fu & Sharp, 2011). La evidencia muestra que la hipotensión intraoperatoria
puede ser perjudicial, incluso en pacientes jóvenes y durante períodos cortos. En la sesión informativa
preoperatoria, deben establecerse objetivos de presión arterial personalizados según la edad,
comorbilidades y beneficios previstos de la operación. Para un paciente sin comorbilidad vascular, es
razonable una reducción modesta y temporal de la presión arterial, con una sistólica de 90 mmHg, una
PAM >65 mmHg y una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. Es esencial la comunicación entre
el cirujano y el anestesista, junto con la monitorización continua (Zhao & Psaltis, 2016).
La PAM depende de la resistencia vascular sistémica (RVS) y el gasto cardíaco (GC), que es producto
de la frecuencia cardíaca (FC) y el volumen sistólico. La RVS puede reducirse con vasodilatadores
como bloqueadores de los canales de calcio, nitroprusiato de sodio y agentes anestésicos inhalatorios,
aunque en la cirugía nasal esto puede aumentar el flujo sanguíneo a la mucosa nasal y causar taquicardia
refleja (Quijada-Manuitt et al., 2018). El volumen sistólico se puede reducir con medicamentos que
disminuyen la contractilidad o la precarga, como betabloqueantes (propranolol o esmolol),
bloqueadores α y β-adrenérgicos (labetalol) o remifentanilo. La bradicardia, con una frecuencia cardíaca
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óptima de 60 latidos por minuto, aumenta el tiempo de llenado telediastólico, posiblemente reduciendo
el retorno venoso y el sangrado (Brunner et al., 2018).
El remifentanilo, combinado con propofol o agentes inhalatorios, es la primera opción en anestesia para
cirugía rinológica, ya que reduce la frecuencia cardíaca y la PAM, permitiendo ajustes rápidos de la
dosis y minimizando la necesidad de medicación antihipertensiva adicional. Además, tiene un corto
tiempo de semidescomposición y una rápida recuperación posoperatoria (Lu, Phan, & Oh, 2020).
Los agonistas α2 adrenérgicos, como la clonidina y la dexmedetomidina, causan hipotensión sin
vasodilatación sustancial, reduciendo el sangrado y mejorando la visualización quirúrgica. Sin embargo,
aumentan la sedación posoperatoria, lo que puede limitar su utilidad y requiere más investigación (Cook
et al., 2011).
La anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol, con o sin remifentanilo u otro opioide, es popular
para la anestesia hipotensora, ya que propofol causa vasodilatación al deprimir el tono simpático central.
Esto ofrece estabilidad hemodinámica, facilidad de titulación y fiabilidad para lograr la hipotensión. Un
posible inconveniente es la dificultad para colocar los electrodos para el monitoreo de la profundidad
de la anestesia basada en EEG durante la cirugía rinológica. Además, el paciente debe estar
profundamente anestesiado hasta que termine la cirugía endoscópica, y el despertar puede retrasarse, lo
cual es inconveniente en la cirugía ambulatoria (Athanassoglou et al., 2018).
DISCUSIÓN
Durante la cirugía de la cavidad nasal el control del sangrado es crucial no solo para la visibilidad
durante la cirugía, sino también para mejorar la estabilidad hemodinámica del paciente. La reducción
de la pérdida de sangre contribuye a disminuir la anemia posoperatoria y las complicaciones asociadas,
como náuseas, vómitos y aspiración (Bailey, Nouraie, & Huitink, 2018). Un campo de visión claro
permite una cirugía más eficiente y efectiva, reduciendo el tiempo quirúrgico y aumentando las
probabilidades de éxito. La hemostasia adecuada también disminuye la necesidad de taponamiento
nasal posoperatorio y previene la formación de hematomas, cicatrices y la necesidad de revisiones
quirúrgicas adicionales (Athanassoglou et al., 2018).
Para limitar la pérdida de sangre durante la cirugía rinológica, se deben considerar tanto métodos
farmacológicos como no farmacológicos. Entre los enfoques no farmacológicos, la posición de
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Trendelenburg invertida y la elevación de la cabeza pueden ayudar a manejar el sangrado. Estos
métodos físicos complementan las técnicas farmacológicas y proporcionan un enfoque integral para el
control del sangrado. La combinación de técnicas físicas con opciones farmacológicas puede ser
particularmente eficaz para mantener un campo quirúrgico óptimo y reducir el riesgo de complicaciones
(DeMaria et al., 2015).
Los bloqueos nerviosos regionales ofrecen una opción valiosa para la analgesia intraoperatoria y
postoperatoria, así como para la vasoconstricción del campo quirúrgico. El bloqueo del nervio etmoidal
anterior y el nervio infraorbitario puede ser realizado mediante técnicas de infiltración con anestésicos
locales. Además, la inyección en la fosa pterigopalatina con anestésico local y adrenalina puede inducir
vasoconstricción efectiva, mejorando la calidad del campo quirúrgico y proporcionando analgesia. Sin
embargo, estos métodos deben ser aplicados con cuidado para evitar efectos adversos significativos
(Shamil et al., 2018).
En cuanto a los vasoconstrictores tópicos, su uso en la cirugía rinológica incluye agentes como la
cocaína, adrenalina, fenilefrina y oximetazolina, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. La
cocaína, aunque eficaz, puede causar efectos adversos graves como taquicardias y arritmias (Lenders et
al., 2013). La adrenalina, por su parte, ha demostrado ser eficaz con menos efectos adversos cuando se
aplica tópicamente, aunque la aplicación submucosa puede aumentar la absorción sistémica. Agentes
como la fenilefrina y la oximetazolina ofrecen un perfil de seguridad superior y son efectivos en la
reducción del sangrado, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular (Saif et al., 2016).
Finalmente, la anestesia hipotensora, que implica reducir la PAM para mejorar el campo quirúrgico,
debe ser manejada con precaución. La reducción excesiva de la PAM puede conllevar riesgos de
hipoperfusión orgánica, especialmente en pacientes con comorbilidades. La anestesia intravenosa total
(TIVA) con propofol y remifentanilo es frecuentemente utilizada para lograr una hipotensión
controlada, proporcionando estabilidad hemodinámica y permitiendo ajustes rápidos en la dosis (Pant,
2016). Aunque la TIVA es beneficiosa para optimizar el campo quirúrgico y reducir la pérdida de
sangre, la dificultad en la monitorización de la profundidad anestésica y el retraso en la recuperación
pueden ser limitaciones en el entorno de cirugía ambulatoria (Athanassoglou et al., 2018).
pág. 2076
CONCLUSIONES
La cirugía de nariz y senos paranasales, a pesar de su carácter mínimamente invasivo, requiere una
cuidadosa gestión del sangrado para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones. La
aplicación efectiva de vasoconstrictores tópicos y la implementación de técnicas de anestesia
hipotensora son fundamentales para mejorar la visibilidad del campo quirúrgico y reducir la pérdida de
sangre. Sin embargo, estas técnicas deben ser seleccionadas y aplicadas con precaución, considerando
los riesgos potenciales de efectos adversos, especialmente en pacientes con comorbilidades
cardiovasculares. Los bloqueos nerviosos regionales y el uso de vasoconstrictores tópicos como la
fenilefrina y la oximetazolina ofrecen alternativas efectivas con un perfil de seguridad favorable. La
anestesia intravenosa total con propofol y remifentanilo proporciona una solución equilibrada para
lograr una hipotensión controlada, aunque su uso en cirugía ambulatoria puede verse limitado por la
dificultad en la monitorización y el retraso en la recuperación. En general, una planificación
preoperatoria meticulosa y una estrecha comunicación entre el equipo quirúrgico y el anestesista son
esenciales para el éxito de la cirugía rinológica.
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