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representando un problema de salud pública sobre todo la epilepsia farmacorresistente; los que son

candidatos para un abordaje quirúrgico, la cirugia de resección tiene como objetivo la resección de la

mayor cantidad de tejido epileptógeno con la mayor conservación de tejido sano; debido a que se debe

hacer este reconocimiento se hace uso de métodos radiológicos y la electrocorticografía usando el

protocolo dormido-despierto-dormido lo que supone de un reto para el anestesiólogo y su elección en

el uso de drogas apropiadas para todos los tiempos quirúrgicos.

Palabras clave: epilepsia, electrocorticografía, anestesia, focos epileptogénicos

Epilepsy is a chronic neurological disease, with a high frequency, a high cost and representing a public

health problem, especially drug-resistant epilepsy; those who are candidates for a surgical approach,

resection surgery aims to resection the greatest amount of epileptogenic tissue with the greatest

preservation of healthy tissue; Because this recognition must be done, radiological methods and

electrocorticography are used using the sleeping-awake-asleep protocol, which represents a challenge

for the anesthesiologist and his choice in the use of appropriate drugs for all surgical times. .

Keywords: epilepsy, electrocorticography, anesthesia, epileptogenic foci

calidad de vida de los pacientes (Rojas et al , 2020; Mulatinho, Araújo, & Evaristo, 2011). Esta

enfermedad es generada por un desequilibrio en la actividad eléctrica del cerebro en la que hay presencia

de descargas neuronales sincronizadas, paroxísticas y excesivas. Con una frecuencia alta, un costo

elevado y representando un problema de salud pública sobre todo la epilepsia de difícil manejo (Sierra,

Miñaca, & Galarza, 2016).

Los pacientes con epilepsia farmacorresistente son buenos candidatos para un abordaje quirúrgico, sin

embargo, antes de sugerir la cirugia respectiva se debe conocer la existencia de una lesión en imagen

de resonancia magnética (RM) bien circunscrita (Hodelín et al., 2021).

El reto en esta cirugia es el de lograr la resección de la mayor cantidad de tejido epileptógeno con la

mayor conservación de tejido funcional; por lo que se utiliza un mapeo a través de la malla de

de alerta y por lo tanto con alteración en la electrocorticografía (Wang et al., 2016).

Debido a la importancia de aprender cuales pueden ser los enfoques anestésicos que se pueden bridar a

los pacientes con epilepsia farmacorresistente aptos para la cirugia de resección, se realiza este trabajo

de investigación, cuyo objetivo es que mediando una revisión bibliográfica podamos comprender los

mejores abordajes anestésicos en los tiempos quirúrgicos.

relacionados a los enfoques anestésicos durante intervenciones quirúrgicas en pacientes con epilepsia

para determinar la idoneidad del paciente, como la resonancia magnética, electroencefalogramas y una

evaluación neuropsicológica (Holst et al., 2013). Si se identifica un foco epileptogénico, se puede

realizar una cirugía de resección; en caso contrario, se puede optar por un dispositivo de modulación de

las convulsiones o una cirugía de desconexión (Blumcke et al., 2017).

La resonancia magnética de alta resolución es esencial para detectar lesiones sutiles en la cirugía de

epilepsia. En ausencia de hallazgos en la resonancia magnética, se puede utilizar la tomografía por

emisiones de positrones o por emisión de fotón único para evaluar el metabolismo de la glucosa y el

flujo sanguíneo cerebral, respectivamente (Von Oertzen, 2018). El electroencefalograma es crucial para

localizar convulsiones, utilizando diversas técnicas para provocarlas. La localización de la función del

habla y del lenguaje se realiza tradicionalmente con la prueba de Wada, aunque la resonancia magnética

menos que se utilice electrocorticografía, en cuyo caso el epileptólogo puede aconsejar suspender

algunos o todos los medicamentos. Efectos adversos del uso prolongado de medicamentos

antiepilépticos incluyen disnatremias, trombocitopenias, leucopenias y alteraciones en las pruebas de

función hepática, por lo que es necesario realizar un hemograma completo, un perfil renal y pruebas de

función hepática antes de la cirugía (Carter & Adapa, 2014). Además, se debe realizar rutinariamente

un electrocardiograma debido a posibles cambios en el segmento ST tipo Brugada y anomalías de la

onda J, comúnmente asociadas con los medicamentos antiepilépticos que bloquean los canales de sodio.

Conocer el tipo de convulsiones habituales del paciente (por ejemplo, presencia de aura, automatismos)

ayudará a identificar la actividad convulsiva postoperatoria (Elliott et al., 2011).

cerebral y evitar aumentos en la presión intracraneal. Es mejor evitar el óxido nitroso ya que incrementa

el volumen y la tasa metabólica cerebral. La relación entre los agentes anestésicos inhalatorios y el flujo

sanguíneo cerebral es compleja, pero generalmente, un aumento en el volumen sanguíneo cerebral se

compensa con una disminución en la tasa metabólica cerebral (Schmidt et al., 2016). En neuroanestesia,

se suele utilizar sevoflurano o isoflurano a 1 CAM con una infusión de remifentanilo para mantener la

anestesia. El uso prolongado de FAE se asocia con resistencia a los agentes bloqueantes

neuromusculares. Para lobectomía temporal anterior y otras craneotomías estándar, una cánula arterial

y un acceso venoso periférico de gran calibre suelen ser suficientes, sin necesidad de cateterización

venosa central. Se debe tener cuidado durante la colocación para evitar la rotación excesiva de la cabeza,

que puede dificultar el drenaje venoso cerebral. La aplicación de pinzas craneales o clavos Mayfield es

craneotomías (Robel, 2017).

Electrocorticografía intraoperatoria: En ciertas cirugías, puede ser necesario monitorear

invasivamente el EEG durante la operación colocando electrodos directamente sobre la corteza para

identificar actividad epileptiforme y guiar la extensión de la resección, técnica conocida como

electrocorticografía intraoperatoria (ECoG) (Ng et al., 2016). Las actividades epileptiformes interictales

(AIE) son típicas de la epilepsia y se pueden usar para localizar el foco epileptogénico. La

hipocampografía, una forma específica de ECoG, implica la colocación de un electrodo de profundidad

en el hipocampo para guiar la resección temporal mesial. Si se requiere ECoG, no se deben administrar

benzodiazepinas en la inducción porque suprimen la actividad del EEG. Durante la ECoG, se pueden

usar agonistas μ potentes de acción corta para aumentar las AIE, como alfentanilo, remifentanilo,

paciente del pequeño riesgo de consciencia durante este período. El bloqueo neuromuscular puede

prevenir el movimiento y la interferencia con la ECoG, pero debe considerarse que la laudanosina, un

metabolito del atracurio y cisatracurio, es potencialmente epileptogénica (Chui et al., 2013).

Neuromonitorización funcional intraoperatoria: Si el área de resección está cerca de la corteza

somatosensorial o motora, puede ser necesario monitorear los potenciales evocados somatosensoriales

(SSEP) y los potenciales evocados motores (MEP) (Levin, Strantzas, & Steinberg, 2019). Una técnica

TIVA es preferible para minimizar la interferencia con el monitoreo. Si se monitorean los MEP, se

activarán los músculos de la masticación, por lo que se debe usar un tubo traqueal reforzado y colocar

un bloque de mordida adecuado entre los molares para proteger la lengua y las mejillas. La estimulación

cortical directa para el mapeo motor conlleva un mayor riesgo de convulsiones comparado con la

o antecedentes psiquiátricos significativos (Von Oertzen et al., 2011).

Manejo de las convulsiones intraoperatorias: Si se requiere activación farmacológica durante la

ECoG o estimulación eléctrica cortical para el mapeo funcional, el paciente puede desarrollar

convulsiones. Estas suelen ser focales y cesan al detener la estimulación, pero pueden progresar a

convulsiones tónico-clónicas generalizadas (Von Oertzen, 2018). El primer paso en el tratamiento es

irrigar el campo quirúrgico con solución salina helada. Si esto falla, se administran bolos de propofol

de 10-30 mg, seguidos por benzodiazepinas (midazolam 2-5 mg) o tiopental (25-50 mg) si la convulsión

continúa. El manejo de las convulsiones intraoperatorias debe realizarse en conjunto con el

neurofisiólogo, ya que los medicamentos administrados pueden afectar el monitoreo posterior de la

ECoG (Katz et al., 1994). En ausencia de ECoG, la detección de convulsiones es desafiante. Los factores

evitarse. Los signos clínicos incluyen taquicardia, hipercapnia, dilatación pupilar y rigidez muscular.

Fluctuaciones en el índice biespectral (BIS) pueden indicar convulsiones, aunque los cambios en el BIS

durante la cirugía de epilepsia pueden ser inconsistentes y engañosos. Si se sospecha actividad

convulsiva sin monitoreo de EEG, se debe aumentar la profundidad de la anestesia y administrar una

benzodiazepina (Chui et al., 2013).

El despertar tardío es común después de la cirugía de epilepsia debido a afecciones neurológicas

asociadas, uso de medicamentos antiepilépticos, convulsiones intraoperatorias, estado postictal y

medicamentos administrados para controlar las convulsiones. Algunos pacientes pueden necesitar dosis

de carga de medicamentos antiepilépticos durante o después de la cirugía. Se deben evitar grandes dosis

fármacos deben considerarse, ya que algunos pueden inducir o inhibir enzimas hepáticas, afectando las

concentraciones séricas de diversos medicamentos. La retirada gradual de los medicamentos

antiepilépticos debe ser gestionada por un epileptólogo (Uribe et al., 2017).

El manejo quirúrgico de la epilepsia abarca múltiples procedimientos, y la selección del paciente

adecuado requiere una evaluación exhaustiva mediante resonancia magnética, electroencefalogramas y

una evaluación neuropsicológica (Holst et al., 2013). La resonancia magnética de alta resolución es

fundamental para detectar lesiones sutiles, y en su ausencia, se pueden utilizar otras técnicas de imagen

como PET y SPECT para evaluar el metabolismo de la glucosa y el flujo sanguíneo cerebral (Blumcke

et al., 2017). El electroencefalograma es esencial para localizar las convulsiones, utilizando diversas

neuropsicológica es crucial para prever la función de memoria posoperatoria. En algunos casos, la

monitorización EEG invasiva es necesaria para una localización precisa de los focos epileptogénicos

(Von Oertzen, 2018).

El manejo preoperatorio es fundamental y debe realizarse en una clínica de preanestesia. Los pacientes

generalmente deben continuar con sus medicamentos antiepilépticos el día de la cirugía, salvo

excepciones indicadas por el epileptólogo (Carter & Adapa, 2014). Es crucial realizar un hemograma

completo, perfil renal y pruebas de función hepática debido a los efectos adversos del uso prolongado

de estos medicamentos. También se recomienda un electrocardiograma para detectar posibles anomalías

asociadas con los medicamentos antiepilépticos. Conocer el tipo de convulsiones habituales del paciente

ayudará a identificar la actividad convulsiva postoperatoria (Elliott et al., 2011).

resección. También se puede requerir neuromonitorización funcional intraoperatoria para evitar daños

en áreas cercanas a la corteza somatosensorial o motora (Janecek et al., 2013).

La craneotomía en estado despierto es una opción que permite el monitoreo continuo de funciones

elocuentes del habla y sensoriomotoras. Sin embargo, este enfoque tiene desventajas, como un tiempo

quirúrgico limitado y la necesidad de un paciente cooperativo (Ng et al., 2016). Durante la cirugía, es

crucial manejar adecuadamente las convulsiones que pueden ser inducidas por la estimulación cortical

directa. La irrigación con solución salina helada y la administración de bolos de propofol o

benzodiazepinas son las primeras líneas de tratamiento en caso de convulsiones intraoperatorias (Chui

et al., 2013).

El manejo postoperatorio incluye la vigilancia estrecha debido a la posibilidad de un despertar tardío,