Cirug�a m�nimamente invasiva de la pared abdominal

Dada la anatom�a del ser humano se conoce que la pared abdominal representa una protecci�n estable para una cantidad de �rganos vitales, es por ellos que intervenir quir�rgicamente a trav�s de �l acarrea una cantidad de alertas m�dicas ya sea por la complicaci�n misma de la intervenci�n y por las cicatrices que quedaran para conseguir el resultado esperado. Es por ello que el avance de la ciencia m�dica radica en ser cada vez m�s efectivos y menos invasivos en su ejercicio, considerando el t�rmino �calidad de vida� del ser. La presente investigaci�n expone, a trav�s del resumen y an�lisis una revisi�n bibliogr�fica de las publicaciones cient�ficas disponibles en el �rea m�dica acerca de la Cirug�a M�nimamente Invasiva, abarcando algunas consideraciones de las intervenciones quir�rgicas de la pared abdominal y adentr�ndonos en la definici�n y desarrollo de la cirug�a laparosc�pica. Si bien la CMI representa un avance en el ejercicio de la cirug�a abdominal, se encuentra que no es completamente certera para todos los caso posibles dentro de la medicina, pues seguir� existiendo elementos a considerar que no permiten su aplicaci�n Aunque las investigaciones apuntan al desarrollo de tecnolog�as que garanticen menores riesgos a la hora de las intervenciones quir�rgicas, tambi�n se destaca que en un mundo globalizado pero a�n distalmente diferenciado, no todo el que lo requiera puede acceder a los implementos necesarios para optar por ejemplo a una cirug�a laparosc�pica y aun menos rob�tica.

Palabras claves: pared abdominal; cirug�a m�nimamente invasiva; cirug�a laparosc�pica; complicaciones quir�rgicas; beneficio cl�nico

Minimally invasive surgery of the abdominal wall

and clinical benefits

ABSTRACT

Given the anatomy of the human being, it is known that the abdominal wall represents a stable protection for a number of vital organs, it is for them that intervening surgically through it carries a number of medical alerts, either due to the complication of the intervention and due to the scars that remain to achieve the expected result. That is why the advancement of medical science lies in being more and more effective and less invasive in its exercise, considering the term "quality of life" of being. The present research presents, through the summary and analysis, a bibliographic review of the scientific publications available in the medical area about the CMI, covering some considerations of the surgical interventions of the abdominal wall and entering into the definition and development of laparoscopic surgery. Although the CMI represents an advance in the exercise of abdominal surgery, it is found that it is not completely accurate for all possible cases within medicine, since there will continue to be elements to consider that do not allow its application Although research points to the development of technologies that guarantee lower risks when it comes to surgical interventions, it also stands out that in a globalized world but still distally differentiated, not everyone who requires it can access the necessary implements to opt for, for example, laparoscopic and even less robotic surgery .

Key words: abdominal wall; minimally invasive surgery; laparoscopic surgery; surgical complications; clinical benefit

Art�culo recibido:� 15 octubre. 2021

Aceptado para publicaci�n: 18 noviembre 2021

Correspondencia: [email protected]

Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar

INTRODUCCI�N

En 1986 Wickham, director del Instituto de Urolog�a de Londres, sugiere el t�rmino de �Cirug�a M�nimamente Invasiva� (CMI), desde 1979 realiza exploraciones mediante acceso directo a trav�s de la piel hasta la pelvis renal, utiliza un cistoscopio que m�s adelante modifica hasta convertirlo en un nefroscopio y valora la posibilidad de operar a trav�s de �l; el t�rmino que fue aceptado internacionalmente y ampliado en su concepto al �conjunto de t�cnicas que, sirvi�ndose de un instrumental muy espec�fico, evitan casi total o totalmente las lesiones inherentes a la v�a de acceso quir�rgico, reducen la morbilidad operatoria y el periodo de convalecencia, al tiempo que consiguen unos resultados superponibles o incluso mejores a los que se obtienen con la cirug�a abierta �convencional�� (P�rez Albacete, 2005)

Cuando se reconoce el t�rmino, para el paciente representa una disminuci�n en la predisposici�n negativa a someterse al un procedimiento quir�rgico, porque supone una disminuci�n de padecimiento a consecuencia de la intervenci�n.

Desde hace varias d�cadas, la cirug�a ha experimentado importantes avances que han supuesto una disminuci�n de los riesgos y mejora de los resultados en gran n�mero de procedimientos destinados a tratar diversas enfermedades; ello a pesar de que, cada vez con m�s frecuencia, utilizamos t�cnicas m�s complejas en pacientes m�s dif�ciles. Esta excelente evoluci�n se debe en buena parte al desarrollo de t�cnicas anest�sicas y analg�sicas sofisticadas, a los esfuerzos por disminuir el estr�s operatorio y, en definitiva, a la generalizaci�n de un enfoque �m�s filos�fico que cl�nico� basado fundamentalmente en reducir al m�ximo los efectos que el trauma quir�rgico ejerce sobre el paciente: Lo primero no hacer da�o.�(Lera, 2005)

Los anterior representa tambi�n un aumento en la efectividad de la participaci�n del medico y los profesionales que lo acompa�an en el ejercicio puesto, en los casos que sea posible, disminuyen las complicaciones postquir�rgicas.

La CMI es un enfoque para realizar tareas quir�rgicas minimizando el da�o causado al paciente y que ha tenido un crecimiento importante desde mediados de los a�os 90. Este tipo de cirug�a consiste en la realizaci�n de intervenciones quir�rgicas mediante peque�as incisiones en el cuerpo de un paciente, lo que presenta diferentes ventajas con respecto a la cirug�a convencional abierta. Los procedimientos de CMI evolucionan buscando minimizar el da�o al paciente, como en el caso de la laparoscop�a convencional donde, en general, se practican varios orificios en la pared abdominal del paciente para insertar trocares que permiten al cirujano introducir instrumentos quir�rgicos dentro de la cavidad abdominal.�(Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

La cavidad abdominal alberga varios aparatos y sistemas de mayor o menos complejidad quir�rgica. Debido a la amplia variedad de intervenciones que se pueden practicar al realizar una cirug�a del abdomen, es factible que al enfrentarse a complicaciones se puedan encontrar infinidades de acuerdo al sistema afectado y as� mismo al �rgano en cuesti�n. (Forgione, 2010)

La infecci�n de la herida quir�rgica de la pared abdominal es una importante fuente de morbilidad en el paciente quir�rgico, aumentando el tiempo de hospitalizaci�n y los costes sanitarios de forma significativa. (L�pez Mocl�s, Garc�a Ure�a, & Melero Montes, 2013)

Con el fin de realizar una revisi�n bibliogr�fica se exponen las definiciones, complicaciones, avances y beneficios que representa la CMI de la pared abdominal.

DESARROLLO

La presente investigaci�n expone, a trav�s del resumen y an�lisis una revisi�n bibliogr�fica de las publicaciones cient�ficas disponibles en el �rea m�dica acerca de la CMI, abarcando algunas consideraciones de las intervenciones quir�rgicas de la pared abdominal y adentr�ndonos en la definici�n y desarrollo de la cirug�a laparosc�pica.

RESULTADOS

El conocimiento de la anatom�a de la pared abdominal es un punto crucial para la realizaci�n segura de un n�mero importante de procedimientos de diversas especialidades quir�rgicas. La ubicaci�n precisa de los puntos anat�micos fundamentales de la zona facilita la identificaci�n y preservaci�n de estructuras relevantes y el uso de componentes anat�micos para la fijaci�n de elementos prot�sicos.�(Pereira, meri, & Jimeno, 2013)

Los trayectos de las venas de la pared abdominal son inconstantes y por ellos m�s dif�ciles de predecir, por lo que es necesario prestar suma atenci�n para evitar hemorragias durante la intervenci�n�( L�pez Cano, 2021)

La tendencia actual en cirug�a m�nimamente invasiva de pared abdominal es la reconstrucci�n completa de la l�nea media, restituyendo los m�sculos rectos a su posici�n original. Si se lleva a cabo dicha reparaci�n musculoaponeur�tica, conseguimos diferentes ventajas, una menor incidencia de seromas postoperatorios, de la recurrencia herniaria y una mejora considerable de la din�mica de pared abdominal y de la fuerza contr�ctil de los m�sculos rectos; as� como de los m�sculos laterales del abdomen.�(Bellido, S�nchez, Oliva, & Nog�les, 2019)

La infecci�n de la herida quir�rgica de la pared abdominal es una importante fuente de morbilidad en el paciente quir�rgico. Se trata de la infecci�n nosocomial m�s frecuente del paciente quir�rgico. La incidencia de infecci�n de la herida quir�rgica var�a seg�n el cirujano, el centro, las caracter�sticas del paciente, y el tipo de procedimiento realizado. Desde los a�os setenta se ha reducido de forma muy significativa la incidencia de infecci�n de la herida quir�rgica, debido al desarrollo de protocolos de prevenci�n y profilaxis, la disminuci�n de los tiempos quir�rgicos y el desarrollo de la cirug�a m�nimamente invasiva; no obstante, debemos seguir considerando este tema como uno de los caballos de batalla del cirujano. Una baja tasa de infecci�n es uno de los principales par�metros universalmente aceptados para medir la calidad de un servicio quir�rgico. (L�pez Mocl�s, Garc�a Ure�a, & Melero Montes, 2013)

Las definiciones de infecci�n del sitio quir�rgico propuestas son las siguientes:

� Infecci�n incisional superficial: drenado purulento (con o sin confirmaci�n microbiol�gica) o aislamiento de microorganismos derivados del l�quido o los tejidos de la incisi�n superficial, con alg�n signo o s�ntoma de infecci�n (dolor, calor, rubor, inflamaci�n) dentro de los 30 d�as despu�s de la cirug�a. Como tejidos superficiales considerar�amos a la piel y al tejido celular subcut�neo.

� Infecci�n incisional profunda: drenaje purulento o dehiscencia de suturas profundas espont�nea o realizada por el cirujano en un paciente con fiebre mayor de 38 �C o con s�ntomas locales de infecci�n, salvo que los cultivos sean negativos. Tambi�n incluir�a la demostraci�n cl�nica, radiol�gica o patol�gica de absceso. Como tejidos profundos considerar�amos la fascia y el m�sculo, y el plazo de presentaci�n ser�a de hasta 30 d�as si no existen implantes, y hasta el a�o si los hubiese.

� Infecci�n organocavitaria: drenaje purulento o microorganismos aislados del l�quido o tejidos de espacios o cavidades org�nicas en condiciones de esterilidad, o demostraci�n cl�nica, radiol�gica o patol�gica de absceso. Como cavidad org�nica consideramos cualquier �rgano o espacio diferente a la incisi�n, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quir�rgico. El plazo de presentaci�n ser�a de hasta 30 d�as si no existen implantes, y hasta el a�o si los hubiese

En relaci�n al riesgo de infecci�n de la herida quir�rgica, los procedimientos quir�rgicos se clasifican como:

� Cirug�a limpia: herida quir�rgica no infectada, sin inflamaci�n y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. La frecuencia de infecci�n deber�a ser menor del 2%.

� Cirug�a limpia-contaminada: herida quir�rgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminaci�n inusual. Leves transgresiones de la t�cnica est�ril. La frecuencia de infecci�n debe oscilar entre el 5-10%.

� Cirug�a contaminada: importante transgresi�n de la t�cnica est�ril, derrame no controlado de l�quidos de los tractos antes mencionados, heridas abiertas penetrantes, o signos de inflamaci�n aguda no purulenta. La infecci�n de la herida oscilar�a entre el 10 y 20%.

� Cirug�a sucia: existe una infecci�n establecida en el campo quir�rgico antes de iniciar la cirug�a. La infecci�n de la herida supera el 20%.

Existen diversas gu�as cl�nicas para la prevenci�n de la infecci�n del sitio quir�rgico. Su desarrollo es complicado debido a la naturaleza heterog�nea de las infecciones del sitio quir�rgico, lo que dificulta la extrapolaci�n de las conclusiones de un estudio en una poblaci�n determinada a la totalidad de los pacientes quir�rgicos. Asimismo, muchas pr�cticas rutinarias, como por ejemplo el empleo de guantes quir�rgicos no pueden ser evaluadas por razones �ticas o log�sticas�(Troncoso, y otros, 2016)

Las modificaciones que podemos extraer de estos estudios se resumir�an en lo siguiente:

� Preparaci�n del paciente: ser�a beneficioso la descontaminaci�n nasal en portadores de S. aureus, el pintado del campo quir�rgico con clorhexidina en vez de con povidona yodada, y la protecci�n de barrera de la herida quir�rgica en cirug�a limpia-contaminada. No aportar�an beneficio la preparaci�n de colon en la cirug�a electiva, el lavado del campo quir�rgico antes del pintado, el uso de protectores adhesivos de piel, el afeitado quir�rgico preoperatorio ni la ducha antis�ptica del paciente antes de la cirug�a.

� Preparaci�n del cirujano y a la t�cnica quir�rgica. Se evidencia el beneficio de tres actitudes: el cierre de la laparotom�a cogiendo con cada punto no m�s de 1 cm desde el borde de la fascia, el abordaje laparosc�pico frente a la cirug�a abierta y el lavado de manos con soluci�n alcoh�lica (igual de eficaz que el lavado convencional, pero m�s r�pido). No aportar�a beneficio el empleo de medidas extensivas de antisepsia frente a las medidas convencionales ni el uso de drenajes subcut�neos.

� Profilaxis antibi�tica: se demuestra beneficio de la profilaxis con ceftriaxona o ertapenem frente a otras pautas. Tambi�n parece haber beneficio en profilaxis por v�a oral frente a la intravenosa en la hernioplastia inguinal, profilaxis con una sola dosis frente a 3 dosis en cirug�a colorrectal y oncol�gica g�strica, y uso de profilaxis antibi�tica en cirug�a oncol�gica de mama. No aportar�a beneficio el uso de profilaxis antibi�tica en la colecistectom�a laparosc�pica electiva ni en la hernioplastia inguinal�(Kurinchi Selvan , Rahul Brian , & Brian , 2013)

La vigilancia de las tasas de infecci�n del sitio quir�rgico, y la informaci�n de los datos obtenidos de los cirujanos han demostrado ser medidas efectivas en la reducci�n del riesgo de infecci�n del sitio quir�rgico. La vigilancia in situ de la herida quir�rgica por parte de m�dicos y enfermeras (incluyendo al equipo de atenci�n primaria dada la alta tasa de ambulatorizaci�n de procesos), y la revisi�n retrospectiva de las historias cl�nicas por parte de epidemi�logos y preventivistas es fundamental para obtener unas tasas reales de infecci�n del sitio quir�rgico�(Hernandez Restrepo, y otros, 2008)

Con el objeto de disminuir dichos inconvenientes asociados a �bridging� o puenteo del defecto en el abordaje laparosc�pico de la hernia ventral o incisional, se ha acu�ado el t�rmino �reconstrucci�n completa m�nimamente invasiva de la pared abdominal�, en la que se realiza un cierre del defecto herniario mediante reaproximaci�n en l�nea media de los m�sculos rectos del abdomen, consiguiendo una serie de ventajas:

1. Disminuci�n significativa de la incidencia de seromas, por la desaparici�n del espacio muerto entre la malla y el saco herniario.

2. Disminuci�n de la recurrencia herniaria: varios art�culos publicados que comparan la recurrencia herniaria con y sin el cierre del defecto, objetivan una disminuci�n significativa de la recurrencia herniaria con el cierre del defecto herniario.

3. Hay varias explicaciones a este hecho: Con el cierre del defecto herniario, la superficie de contacto malla-pared abdominal se incrementa de forma considerable, por lo que la integraci�n prot�sica se ver� incrementada y, por tanto, la probabilidad de recurrencia herniaria disminuir�

4. Una reaproximaci�n del defecto permite una tensi�n uniforme a lo largo de la superficie de la malla y evita las fuerzas de fricci�n que se generan en los bordes del defecto despu�s de una reparaci�n tipo puenteo.

5. El efecto �bulging� o pseudohernia, que t�picamente aparece en los pacientes intervenidos con el cl�sico IPOM laparosc�pico, desaparece con la restauraci�n de la l�nea media en su posici�n original mediante la reaproximaci�n de los m�sculos rectos.

6. Recuperaci�n de la cin�tica de la pared abdominal con la reconstrucci�n de la pared abdominal mediante el cierre del defecto, asociada a una hipertrofia de m�sculos rectos, oblicuo externo, interno y transverso del abdomen, generando un aumento de la fuerza contr�ctil de dichos m�sculos. Por tanto, el objetivo de la cirug�a de la hernia incisional m�nimamente invasiva ser�a el cierre del defecto por las ventajas que dicho procedimiento conlleva. Por otro lado, la reconstrucci�n completa de la pared abdominal se consigue fundamentalmente con la sutura de ambas vainas anteriores o posteriores de los m�sculos rectos en l�nea media. El abordaje abierto cierra la l�nea media mediante la uni�n de ambas vainas anteriores, y el laparosc�pico usa las vainas posteriores de los m�sculos rectos, mediante sutura continua o puntos transparietales discontinuos. (Bellido, S�nchez, Oliva, & Nog�les, 2019)

Actualmente, existe controversia sobre la anchura m�xima del defecto que se podr�a cerrar sin generar excesiva tensi�n y por tanto incremento del dolor postoperatorio. Un metaan�lisis publicado en 2016 recomienda cerrar defectos por debajo de 6-7 cm de ancho sin que se genere tensi�n importante en l�nea media. Pero la pregunta ser�a c�mo reconstruir de forma m�nimamente invasiva la l�nea media en pacientes con defectos de l�nea media por encima de 8-9 cm de anchura. Es en estos casos en lo que se recomendar�an t�cnicas de Separaci�n Endosc�pica de componentes, para cerrar sin tensi�n alguna la l�nea media y conseguir la reaproximaci�n de los m�sculos rectos en su posici�n primitiva�( Baltodano Acu�a & Sol�s Torres, 2017)

En 1986 Wickham, director del Instituto de Urolog�a de Londres, sugiere el t�rmino de �Cirug�a M�nimamente Invasiva� (CMI), el t�rmino que fue aceptado internacionalmente y ampliado en su concepto al �conjunto de t�cnicas que, sirvi�ndose de un instrumental muy espec�fico, evitan casi total o totalmente las lesiones inherentes a la v�a de acceso quir�rgico, reducen la morbilidad operatoria y el periodo de convalecencia, al tiempo que consiguen unos resultados superponibles o incluso mejores a los que se obtienen con la cirug�a abierta �convencional� ��(P�rez Albacete, 2005)

En la d�cada de los 90, la cirug�a laparosc�pica alcanz� su mayor relevancia y ejerci� gran influencia en la medicina. Posteriormente, a finales del siglo XX, se describieron una serie de hechos y descubrimientos que sirvieron de base para su primera aparici�n en el escenario cient�fico. Se le atribuye a Abulcasis la primera revisi�n de una cavidad interna con el empleo del reflejo de la luz, mediante un espejo de vidrio dirigido hacia la vulva para examinar el cuello uterino. Durante 1985, en Alemania, comienza la era moderna con la realizaci�n de la colecistectom�a laparosc�pica que, actualmente, se extiende a otras �reas de la cirug�a.�(Luzardo Silveira, Gonz�lez Mendoza, Gonz�lez Castilla, & Adames Isalgue, 2013)

Es relevante la reducci�n de los costos, la disminuci�n de la estad�a preoperatoria y posoperatoria, as� como la morbilidad; pero a esto se suma la aceptaci�n por los pacientes, debido al beneficio que les brinda por la r�pida recuperaci�n, escasas molestias e incorporaci�n a las actividades habituales de la vida social y laboral. En la actualidad existe una verdadera "revoluci�n en la cirug�a laparosc�pica", con la aparici�n de nuevos procedimientos en los que no se realizan incisiones sobre la pared abdominal y utilizan laparoscopios especiales que abordan la cavidad abdominal a trav�s de orificios naturales, a esta t�cnica se le conoce como cirug�a endosc�pica transluminal por orificios naturales (NOTES). Adem�s, en los �ltimos a�os se describe la realizaci�n de la cirug�a por un puerto �nico abdominal (LESS); asimismo, el adagio de "gran incisi�n" significaba "gran cirujano" y qued� definitivamente desactivado.

Algunos de los problemas abiertos en la cirug�a laparosc�pica son: la falta de visi�n en tres dimensiones, la falta del sentido del tacto por parte del cirujano, la disminuci�n en el uso de su destreza al usar dispositivos de manipulaci�n debido al reducido n�mero de movimientos independientes (grados de libertad) que posee el instrumental y las limitaciones de las interfaces hombre-m�quina. Se han identificado dos enfoques para la soluci�n de los problemas que enfrenta la cirug�a laparosc�pica: aquellos que surgen de requerimientos (problemas para los que hay soluci�n) y que proporcionan soluciones �nicas mediante el uso de computadoras, im�genes, robots y telecomunicaciones y los que surgen de oportunidades como lo son las nuevas tecnolog�as que pueden proveer respuestas a algunos problemas actuales, pero que principalmente extender�n las capacidades del cirujano a trav�s del uso de avances en gen�tica, sistemas microelectromec�nicos (MEMS por sus siglas en ingl�s), ingenier�a de tejidos o nanotecnolog�a, entre otras.�(Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Las t�cnicas de CMI en general y de laparoscop�a en particular, para el caso de cirug�as complejas, la efectividad de la laparoscop�a todav�a tiene que ser probada. La raz�n es que en ocasiones el medico debe tomar decisiones, sobre cirug�as abiertas o laparosc�picas dependiendo del grado de complejidad de la intervensi�n y se basa en el hecho de que los instrumentales laparosc�picos comunes no cuentan con suficiente destreza (grados de libertad) ni con sistemas de retroalimentaci�n de fuerza, por lo que el cirujano ve limitado su uso. Los robots quir�rgicos se presentan como una alternativa de soluci�n a estos problemas ya que pretenden extender las capacidades del cirujano mediante su incorporaci�n en entornos quir�rgicos. (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Las tecnolog�as de la informaci�n han permitido la transici�n de la cirug�a laparosc�pica a la siguiente generaci�n de CMI, mediante la incorporaci�n de diversos aspectos como son la visualizaci�n tridimensional, nuevas t�cnicas de fusi�n de informaci�n para mejorar la visi�n, la retroalimentaci�n de fuerza para mejorar el sentido del tacto, la percepci�n de la escala, la reducci�n de temblores, la incorporaci�n de redundancia espacial en los instrumentales y, finalmente, las interfaces m�s intuitivas hombre-m�quina. La realidad virtual permite realizar una planeaci�n pre-operatoria y el entrenamiento de m�dicos. Todas estas tecnolog�as pueden incorporarse a sistemas asistidos por computadora o controlados por robots, lo que representa un avance en el entorno quir�rgico�( Gottlieb & Resano, 2019)

Aunque este sistema ofrece varias ventajas, incluyendo visualizaci�n en tres dimensiones del campo quir�rgico, manipulaci�n intuitiva de los instrumentos y destreza mejorada, tambi�n presenta algunas desventajas ya que es un sistema caro y de grandes dimensiones, llegando a ocupar mucho espacio dentro del quir�fano, pudiendo representar un obst�culo en ciertos casos como el de eventos de colapso cardiopulmonar, por ejemplo; adem�s, muchas operaciones abdominales requieren ser realizadas en al menos dos cuadrantes con estados variables de inclinaci�n del paciente, lo que requiere de repetidos acoplamientos y desacoplamientos del robot y, por consecuencia, de un incremento significativo en la duraci�n del procedimiento.

Una ablaci�n laparosc�pica es la extirpaci�n de una parte del cuerpo por secci�n quir�rgica usando laparoscop�a. La colecistectom�a es un procedimiento realizado para extirpar la ves�cula biliar con una patolog�a Los procedimientos m�s comunes para realizar una colecistectom�a son la cirug�a abierta tradicional (Figura 1), la cirug�a laparosc�pica (Figura 2) y la colecistectom�a transvaginal usando un endoscopio con instrumentos especiales. Durante la colecistectom�a laparosc�pica, el cirujano usa instrumentos punzocortantes denominados trocares para hacer tres, cuatro o hasta cinco peque�as incisiones en el abdomen superior, como se muestra en la Figura 3. Se inserta una aguja de Veres a trav�s de la incisi�n umbilical y se inyecta bi�xido de carbono para insuflar el abdomen y permitir una mejor visibilidad y maniobrabilidad dentro de �ste (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Figura 1. Colecistectom�a tradicional�� Figura 2. Colecistectom�a laparosc�pica

��

Figura 3. Disposici�n de instrumental durante colecistectom�a laparosc�pica

�� Fuente: (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Para optimizar procedimientos laparosc�picos se ha propuesto reducir el n�mero de orificios quir�rgicos y practicar s�lo uno que coincida con la cicatriz umbilical, reduciendo el grado de invasi�n de la cirug�a y procurando respetar aspectos est�ticos corporales. Para esto, el orificio �nico se utiliza con el objetivo de introducir una c�mara e instrumental m�dico que se despliega en el interior del abdomen para efectuar alguna tarea quir�rgica. En este contexto, el prop�sito de la CMI es el de utilizar orificios cada vez m�s peque�os para lograr el acceso al interior del cuerpo humano, de tal forma que se han utilizado orificios para colocar trocares de hasta 2.7 mm de di�metro. (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Figura 4. Colecistectom�a laparosc�pica de un puerto

�� Fuente: (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

La colecistectom�a es la operaci�n m�s realizada, considerada parte de la cirug�a b�sica de este novedoso m�todo. En las afecciones cr�nicas el procedimiento es generalmente sencillo, pero en la colecistitis aguda suelen aparecer dificultades tanto t�cnicas como anat�micas que, en ocasiones, hacen necesaria la conversi�n a t�cnica convencional; lo que no constituye un fracaso sino una indicaci�n oportuna y sensata. Actualmente puede practicarse la colecistectom�a laparosc�pica por v�a vaginal y boca, aunque tambi�n se han descrito la v�a uretral y anal. Al respecto, en Brasil, se realiz� con �xito la primera serie de colecistectom�as transvaginales en 4 pacientes, y en Nueva York, una colecistectom�a transvaginal h�brida con 3 puertos abdominales laparosc�picos.

Tambi�n, Marescaux y otros, en Francia, ejecutaron la primera colecistectom�a transvaginal, en la cual emplearon como �nico puerto abdominal una aguja de Veress. Resulta oportuno se�alar que la colocaci�n del drenaje intraabdominal se efect�a a elecci�n del m�dico, casi siempre por dudas en la hemostasia. La curva de aprendizaje contin�a su influencia en la realizaci�n de este m�todo sin la presencia de accidentes�(Luzardo Silveira, Gonz�lez Mendoza, Gonz�lez Castilla, & Adames Isalgue, 2013)

CONCLUSIONES

En sus inicios, la CMI parec�a estar identificada como una cirug�a est�ndar, a la cual todos los procedimientos quir�rgicos migrar�an. En una d�cada, varios procedimientos que se realizaban mediante cirug�a tradicional lograron realizarse usando CMI; sin embargo, la cirug�a laparosc�pica se ha enfocado a algunos procedimientos simples realizados por la mayor�a de los cirujanos o a procedimientos m�s avanzados realizados por unos pocos m�dicos especializados en esta �rea. (Vilchis Gonz�lez, y otros, 2014)

Es evidente que la existencia de intervenciones anteriores (laparotom�a previa) incrementa la posibilidad de lesiones viscerales, tanto durante el acceso a la cavidad abdominal como en la disecci�n, si la v�scera participa en el proceso cicatricial. Indiscutiblemente, el m�todo de cirug�a m�nimamente invasiva ha revolucionado la cirug�a con un desarrollo ilimitado, pues d�a a d�a abarca m�s afecciones y especialidades quir�rgicas, mediante nuevas t�cnicas, instrumentos y equipos; por lo que es necesaria la preparaci�n de todo el personal m�dico y param�dico para su mejor aplicaci�n.�(Luzardo Silveira, Gonz�lez Mendoza, Gonz�lez Castilla, & Adames Isalgue, 2013)

Si bien la CMI representa un avance en el ejercicio de la cirug�a abdominal, se encuentra que no es completamente certera para todos los caso posibles dentro de la medicina, pues seguir� existiendo elementos a considerar que no permiten su aplicaci�n

Aunque las investigaciones apuntan al desarrollo de tecnolog�as que garanticen menores riesgos a la hora de las intervenciones quir�rgicas, tambi�n se destaca que en un mundo globalizado pero a�n distalmente diferenciado, no todo el que lo requiera puede acceder a los implementos necesarios para optar por ejemplo a una cirug�a laparosc�pica y aun menos rob�tica.

Sigue siendo un reto para la ciencia, abarcar cada dia mayores espacios para el beneficio del ser humano.

BIBLIOGRAF�A

Baltodano Acu�a, A., & Sol�s Torres, J. (2017). Hernia femoral como complicaci�n posterior a una colecistectom�a laparoscopica. Revista Medica, 3. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de https://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v59n2/0001-6002-amc-59-02-70.pdf

Gottlieb, J., & Resano, H. (2019). Complicaciones tempranas en los primeros 50 casos de cirug�a m�nimamente invasiva lateral a la columna lumbar. Scielo, 8. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-74342020000100007&script=sci_arttext&tlng=es

L�pez Cano, M. (2021). Cirug�a m�nimamente invasiva de la pared abdominal y beneficio cl�nicamente significativo. �De qu� estamos hablando? Elsevier, 99(3), 11. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-cirugia-minimamente-invasiva-pared-abdominal-S0009739X20300361

Bellido, J., S�nchez, I., Oliva, F., & Nog�les, A. (2019). T�cnicas de reparaci�n minimamente invasivas de la pared abdominal con separaci�n de componentes. Cirug�a Analuza, 30(3).

Forgione, U. (2010). Complicaciones de cirug�a abdominal. Onceavo Congreso Veterinario de Le�n, 20-23.

Hernandez Restrepo, J. D., Agudelo ALvarez, N. L., Espinosa Vela, A. F., De Francisco Vela, S., Arango Chavarriaga, R. E., Cardenas Rojas, M., & Gonzales Monta�o, J. M. (2008). Prototipo de un aparato de cirugia minimamente invasiva para el diagnostico rapido de patologiaquirurgicaen dolor abdominal en los servicios de urgencias. Redalyc, 5. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de https://www.redalyc.org/pdf/849/84920503082.pdf

Kurinchi Selvan , G., Rahul Brian , K., & Brian , D. (2013). Elevaci�n abdominal para colecistectom�a laparosc�pica. Cochrane Library, 11. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006574.pub4/full/es

Lera, J. (2005). Reflexiones sobre el pasado, presente y futuro de la cirug�a m�nimamente invasiva. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 28(3).

L�pez Mocl�s, J., Garc�a Ure�a, M., & Melero Montes, D. (2013). Infecci�n de la herida quir�rgica de la pared abdominal. En S. Morales, F. Barreiro, & P. Hern�ndez, Gu�a Clinica de Cirug�a de la pared abdominal (p�gs. 485-494). Espa�a: Aran Ediciones .

Luzardo Silveira, E. M., Gonz�lez Mendoza, D., Gonz�lez Castilla, R., & Adames Isalgue, S. (2013). Efectividad de la cirug�a m�nimamente invasiva en un hospital universitario de Santiago de Cuba. Medisan.

Pereira, J., meri, A., & Jimeno, J. (2013). Anatom�a quirurgica de la pared abdominal. En S. Morales, F. Barreiro, & X. Feliu, Gu�a clinica de Cirug�a de la pared abdominal (2da ed., p�g. 31). Espa�a: Ar�n Ediciones.

P�rez Albacete, M. (2005). HISTORIA DE LA CIRUG�A LAPAROSC�PICA Y DE LA TERAPIA M�NIMAMENTE INVASIVA. Cl�nicas Urol�gicas de la Complutense, 15-44.

Troncoso, A., Pereira , N., Molina , F., Castillo, P., Fuentes, P., Feres , M., & Lazo , A. (2016). Reconstrucci�n de la pared abdominal mediante la t�cnica de separaci�n de componentes. Scielo. Recuperado el 10 de 11 de 2021, de https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262016000300005

Vilchis Gonz�lez, A., J., �. V., Estrada Flores, R., Mart�nez M�ndez, R., Portillo Rodr�guez, O., & Romero Huertas, M. (2014). Robots Modulares para Cirug�a M�nimamente Invasiva. Revista mexicana de Ingenier�a Biom�dica, 63-79.