VARIANTES ANATÓMICAS EN EL ABORDAJE
RADIOLÓGICO DE LA OI
ANATOMICAL VARIANTS IN THE RADIOLOGICAL APPROACH
TO OI
Juan Mario Tobón Arango
Universidad Pontificia Bolivariana - Colombia
Juan David Campo Rocha
Universidad de Cartagena - Colombia
Dalila Alejandra Dorado Rosero
Universidad de Antioquia - Colombia
Néstor Fabián Ramírez Yepes
Universidad de Boyacá - Colombia
Juan José Buitrago Orrego
Universidad Pontificia Bolivariana - Colombia
Héctor Henry Benavides Hurtado
Uniremingtón Medellín - Colombia
William Esteban Bula Cardona
Universidad del Sinú - Colombia
Daniela Otalvaro Hernández
Universidad del Sinú - Colombia
pág. 6699
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.12847
Variantes anatómicas en el abordaje radiológico de la OI
Juan Mario Tobón Arango1
tobon.juanmario@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0126-3107
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia
Juan David Campo Rocha
juandcampor1512@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-2491-8770
Universidad de Cartagena, Colombia
Dalila Alejandra Dorado Rosero
momkey15@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-2183-9297
Universidad de Antioquia, Colombia
Néstor Fabián Ramírez Yepes
Dr.fabianramirez7@gmail.com
Universidad de Boyacá, Colombia
Juan José Buitrago Orrego
jbuitragoorrego@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-6917-5915
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia
Héctor Henry Benavides Hurtado
benavidez7@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6677-1639
Uniremingtón Medellín, Colombia
William Esteban Bula Cardona
Willies97@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-0418-5165
Universidad del Sinú, Colombia
Daniela Otalvaro Hernández
Daniela_otalvaroh@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-1361-8832
Médico General de la Universidad del Sinú
Colombia
RESUMEN
Se denomina obstrucción intestinal al bloqueo parcial o total del paso de líquidos y alimentos digeridos
a través de los intestinos, tal patología puede clasificarse como obstrucción del intestino delgado (OID),
obstrucción del intestino grueso (OIG) y obstrucción compuesta. Dentro de la clínica, cuando ocurren
los síntomas, con frecuencia causa dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, constipación y
distensión. Estás manifestaciones varían en orden de aparición e intensidad dependiendo el nivel de
oclusión. Radiológicamente, dependiendo de su ubicación, es posible identificarlas en los diferentes
examenes imagenologicos. En una radiografía simple, al igual que en otros casos de obstrucción
mecánica, se pueden observar asas intestinales distendidas con niveles hidroaéreos y ausencia de gas en
el área distal, adicionalmente, existen variantes anatómicas como hernias internas, vólvulos y
malrotación intestinal las cuales presentan características fisiopatológicas y manifestaciones clínicas
únicas que alteran la motilidad intestinal y pueden desencadenar complicaciones graves, tales como
isquemia y sepsis, incluso, algunos pacientes requieren ingreso quirúrgico de emergencia lo que
comúnmente se relaciona con una alta mortalidad del 3% al 30% en todo el mundo. Por tal razón, en el
presente artículo de revisión se abordan las diferentes variantes anatómicas observables en radiología
para el temprano manejo de la OI.
Palabras Clave: obstrucción intestinal, radiología, imagenología, anatomía, gastroenterología
1
Autor Principal
Correspondencia: tobon.juanmario@gmail.com
pág. 6700
Anatomical variants in the radiological approach to OI
ABSTRACT
Intestinal obstruction is the partial or total blockage of the passage of liquids and digested food through
the intestines. Such pathology can be classified as small intestine obstruction (SBO), large intestine
obstruction (GIO) and compound obstruction. Within the clinic, when symptoms occur, it frequently
causes abdominal pain, nausea, vomiting, constipation, constipation, and bloating. These manifestations
vary in order of appearance and intensity depending on the level of occlusion. Radiologically, depending
on their location, it is possible to identify them in different imaging examinations. In a simple x-ray, as
in other cases of mechanical obstruction, distended intestinal loops with air-fluid levels and absence of
gas in the distal area can be observed. Additionally, there are anatomical variants such as internal
hernias, volvulus and intestinal malrotation which present characteristics . unique pathophysiological
and clinical manifestations that alter intestinal motility and can trigger serious complications, such as
ischemia and sepsis, some patients even require emergency surgical admission, which combined is
related to a high mortality of 3% to 30% worldwide. . . For this reason, this review article addresses the
different anatomical variants observable in radiology for the early management of OI.
Keywords: intestinal obstruction, radiology, imaging, anatomy, gastroenterology
Artículo recibido 09 julio 2024
Aceptado para publicación: 10 agosto 2024
pág. 6701
INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal se define como el bloqueo parcial o total del paso de líquidos y alimentos
digeridos a través de los intestinos (1). Es uno de los trastornos abdominales agudos más comunes, se
dice que representa el 15% de todas las consultas vistas en un servicio de emergencias por dolor
abdominal, y cerca de 300 mil admisiones hospitalarias anuales en los Estados Unidos (2).
Epidemiológicamente, las obstrucciones del intestino delgado y grueso tienen una incidencia similar
tanto en hombres como en mujeres. El factor predominante que afecta la incidencia y distribución
depende de los factores de riesgo del paciente, que incluyen, entre otros: cirugía abdominal previa,
cáncer de colon metastásico, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, pared abdominal existente,
hernia inguinal, irradiación previa e ingestión de cuerpo extraño (3). Fisiopatológicamente, las
alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal como consecuencia del obstáculo
existente provocarán una acumulación de líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por
encima de la lesión oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos que se pueden agrupar
en 3 tipos de repercusiones fisiopatológicas: Distensión abdominal, repercusiones locorregionales y
repercusiones generales (4). Además, proximal al sitio de obstrucción, se genera distensión de las asas
intestinales por acumulación de gas y fluidos (Figura 1), lo que lleva al aumento de la presión
intraluminal e intramural que afecta la motilidad intestinal. Inicialmente genera un aumento de la
peristalsis con el fin de superar la obstrucción y posteriormente la disminución de esta. Esto último en
compañía a la estasis del contenido intraluminal, aumenta el sobrecrecimiento bacteriano y su
translocación a través de la pared intestinal, hasta la circulación portal y sistémica provocando además
de la OÍ un cuadro clínico de sepsis. Cuando la presión intraluminal excede la presión venosa, aparece
el edema e hiperemia local, que puede evolucionar y comprometer el flujo arterial generando isquemia,
necrosis y perforación intestinal (OI complicada) (5).
pág. 6702
Figura 1. Obstrucción intestinal fisiopatología
Tomado de: Patricio andres ortiz
Según la ubicación anatómica, la obstrucción intestinal podría clasificarse como obstrucción del
intestino delgado (OID), obstrucción del intestino grueso (OIG) y obstrucción compuesta. Además,
puede ser mecánica o funcional dependiendo de la fisiopatología subyacente de la obstrucción. En el
80% de los casos, la obstrucción intestinal ocurre en el intestino delgado (6). Dentro de las causas más
comunes de OID , ocurren en los países industrializados y provienen de fuentes extrínsecas, siendo las
adherencias posquirúrgicas las más frecuentes. Las adherencias importantes pueden hacer que el
intestino se tuerza y provoque una obstrucción. Se estima que al menos dos tercios de los pacientes con
cirugía abdominal previa presentan adherencias. Otras fuentes extrínsecas comunes incluyen el cáncer,
que provoca la compresión del intestino delgado y provoca una obstrucción. Las causas extrínsecas
menos comunes pero aún prevalentes son las hernias inguinales y umbilicales. Las hernias no tratadas o
sintomáticas pueden eventualmente torcerse cuando el intestino delgado sobresale a través del defecto
en la pared abdominal y queda atrapado en el saco de la hernia. Las hernias que no se identifican o no
se pueden reducir pueden progresar a una obstrucción intestinal y se consideran una emergencia
quirúrgica en la que el intestino estrangulado o aprisionado se vuelve isquémico con el tiempo. Por otro
lado, en el caso de la OIG, las neoplasias seguido de los divertículos y vólvulos son las causas principales
(7). Otras causas de OI (Tabla 1) incluyen enfermedades intrínsecas, que pueden crear un inicio
insidioso de engrosamiento de la pared intestinal. La pared intestinal se ve comprometida lentamente y
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se forma una estenosis. La enfermedad de Crohn es la causa más común de estenosis benigna observada
en la población adulta (8).
Tabla 1. Causas de OI.
Tomado de: Gil Rome MJ. Moreno Mirallas J. Deus Fombellida.
Y cuando ocurren los síntomas, con frecuencia causa dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento,
constipación y distensión. Estás manifestaciones varían en orden de aparición e intensidad dependiendo
el nivel de oclusión. Se debe puntualizar en la presencia de cicatrices quirúrgicas abdominales y
examinar los orificios herniarios. La auscultación abdominal es de gran importancia. Pueden aparecer
ruidos hidroaéreos aumentados en las oclusiones mecánicas, que son susceptibles de estar disminuidos
o ausentes en el íleo-paralítico adinámico y en las fases terminales de adinamia del tipo íleo-
mecánico(9). Sin embargo, para el diagnóstico, las pruebas de imagen como el ultrasónico, la Rx de
abdomen simple en posición de pie o de decúbito frontal o lateral, y el TAC suelen ser útiles sobre todo
en los casos para determinar las diferentes variantes anatómicas y signos radiológicos que se deben tener
en cuenta en caso de la obstrucción intestinal (Tabla 2) (10). Algunos pacientes requieren ingreso
quirúrgico de emergencia lo que comúnmente se relaciona con una alta mortalidad del 3% al 30% en
pág. 6704
todo el mundo Por tal razón, en el presente artículo de revisión se abordan las diferentes variantes
anatómicas observables en radiología para el correcto manejo de la OI.
Tabla 2. Variantes anatómicas y signos radiológicos
Elaboración propia
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de información publicada más relevante en las bases de
datos pubmed, scielo , medline, bibliotecas nacionales e internacionales especializadas en los temas
tratados en el presente artículo de revisión. Se utilizaron los siguientes descriptores: Obstrucción
intestinal, Radiología, Imagenología, Anatomía, Gastroenterología. La búsqueda de artículos se realizó
en español e inglés, se limitó por año de publicación y se utilizaron estudios publicados desde 2000 a la
actualidad.
RESULTADOS
Las hernias internas son producto de la introducción de asas de intestino a través de un orificio
intraabdominal congénito o adquirido. Existen 3 grupos de hernias internas desde el punto de vida
anatómico: hernias a través de un orificio natural, hernias a través de un orificio anómalo (creado por
adherencias adquiridas o congénitas) y hernias retroperitoneales. Dentro de estas últimas se encuentran
las hernias supravesicales (11). Las hernias supravesicales se forman en la fosa supravesical, ubicada
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entre los remanentes del uraco y la arteria umbilical, ya sea izquierda o derecha. Estas hernias presentan
diversas variantes anatómicas y frecuentemente pueden provocar obstrucción intestinal (12).
En el año 2019, Rafael y Diaz presentan el caso de un paciente masculino de 29 años de edad sin
antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes, ingresó al servicio de urgencias con dolor abdominal
súbito que había empeorado durante una semana, acompañado de distensión abdominal, anorexia,
vómitos biliosos y ausencia de gases y deposiciones. Al examen físico, estaba en estado general regular,
con taquicardia, taquipnea y signos agudos de deshidratación, sin alteraciones cardiopulmonares. Su
abdomen estaba distendido, timpánico y doloroso a la palpación, sin evidencias de hernias en la pared
abdominal. Se observó drenaje bilioso de 150 ml por sonda nasogástrica. Los análisis de laboratorio
mostraron una leve hipopotasemia. La radiografía simple de abdomen reveló un patrón de "pilas de
monedas".
El paciente fue sometido a una laparotomía exploratoria de urgencia, que reveló una dilatación
significativa del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta 15 cm antes de la válvula ileocecal,
con encarcelamiento del íleon distal en la fosa supravesical. Se redujo la hernia y se realizaron medidas
térmicas debido a signos de sufrimiento intestinal, con recuperación de la peristalsis y coloración
intestinal. El defecto herniario fue reparado.
El posoperatorio incluyó fluidoterapia, procinéticos y analgesia en una sala de hospitalización general,
con inicio temprano de incentivos respiratorios y movilización fuera de la cama. La alimentación oral
se reinició a las 36 horas y se avanzó a dieta convencional en cinco días. El paciente fue dado de alta al
séptimo día y, en el seguimiento a los 15 días, no presentó complicaciones (13).
De igual manera, en el año 2019 Perez y colaboradores exponen el caso de un hombre de 35 años sin
antecedentes médicos relevantes presentó dolor abdominal tipo cólico, progresivo e intermitente,
acompañado de náuseas, vómitos postprandiales y pérdida de peso significativa (19 kg). Los exámenes
físicos y pruebas de laboratorio iniciales mostraron dolor en el epigastrio y mesogastrio con signos
vitales normales. Los estudios de imagen, incluidos una tomografía y una entero resonancia magnética,
revelaron distensión del intestino delgado, descartando el síndrome de pinza mesentérica.
Se realizó una laparoscopia diagnóstica, encontrando tejido fibrótico mesenquimatoso que cubría el
mesenterio y fijaba las asas intestinales, formando una pseudo bolsa peritoneal. Debido a estos
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hallazgos, se convirtió la cirugía a un abordaje abierto, donde se realizó la liberación del tejido fibrótico
que envolvía el intestino delgado. El paciente se recuperó bien, fue dado de alta al tercer día
postoperatorio y, al año de seguimiento, no presentó recurrencia de los síntomas. El informe
histopatológico confirmó la presencia de un quiste mesotelial tipo seroso con proceso inflamatorio
crónico moderado (14).
Asimismo, entre otras variantes anatómicas de la obstrucción intestinal se encuentra el vólvulo. El
vólvulo cecal es una torsión axial del ciego, colon ascendente e íleon terminal alrededor del mesenterio
y pedículos vasculares (15). A nivel de la epidemiología, la incidencia del vólvulo cecal es de 2.8-7.1
casos por millón anualmente, y es una causa rara de obstrucción intestinal, representando
aproximadamente 1-1,5% de todas las obstrucciones intestinales (16).
En el año 2022, Mohamed y colaboradores exponen el caso de una paciente de 54 años de edad que
acudió al servicio de emergencia de nuestro hospital con antecedentes de tres días de dolor abdominal
superior agudo. El dolor era de inicio repentino, de naturaleza cólica, intermitente, asociado con vómitos
frecuentes de vómitos teñidos de bilis, distensión abdominal y estreñimiento absoluto. En otro hospital
se le diagnosticó estreñimiento e impactación fecal y fue dada de alta con un laxante oral. La paciente
tiene antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión controlada con insulina, amlodipino y lisinopril,
se sometió a una histerectomía hace cinco años y a una colecistectomía laparoscópica hace diez años.
Durante el examen físico, presentaba signos de enfermedad, dolor abdominal y moderada
deshidratación, aunque estaba afebril. Su pulso era de 110/minuto y su presión arterial de 100/60 mm
Hg. El examen abdominal reveló distensión en la parte superior derecha, con dolor en esa área, pero el
resto del abdomen estaba blando y no doloroso, sin ruidos intestinales y con una bóveda rectal vacía.
Las pruebas mostraron una hemoglobina de 11.3 g/dL, leucocitosis con 14.6/mm³, y otros análisis dentro
de los límites normales. La radiografía simple mostró distensión del intestino grueso con múltiples
niveles hidroaéreos, indicativos de obstrucción. La tomografía computarizada (TC) confirmó una
distensión significativa del ciego (aproximadamente 12 cm), una torsión del mesenterio con indicios de
isquemia inminente, pero sin perforación intestinal visible. Los hallazgos coincidían con un vólvulo
cecal (Figura 1)
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Figura 1. (vistas axiales) de la tomografía computarizada del abdomen que muestra una marcada
distensión del ciego que mide aproximadamente 12 mm y se extiende desde el cuadrante inferior derecho
hasta el epigastrio (flechas blancas).
Se realizó una laparotomía exploratoria urgente. Se encontró el ciego distendido y torcido en el abdomen
superior derecho. Debido a desgarros serios, se decidió realizar una hemicolectomía derecha limitada,
anastomosado los extremos intestinales con una carga GEA 60. Se colocó un drenaje en la pelvis y se
cerró la herida con suturas PDS. La paciente se recuperó sin complicaciones postoperatorias, se le
administró profilaxis para tromboembolia venosa con enoxaparina y comenzó una dieta líquida 72 horas
después de la cirugía. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio (17).
DISCUSIÓN
En cuanto a las causas de obstrucción intestinal, los vólvulos son una patología bastante frecuente en
este contexto, los cuales fisiopatológicamente se caracterizan por una obstrucción intestinal en asa
cerrada que provoca una isquemia.
Radiológicamente, dependiendo de su ubicación, es posible identificarlas en los diferentes examenes
imagenologicos. En una radiografía simple, al igual que en otros casos de obstrucción mecánica, se
pueden observar asas intestinales distendidas con niveles hidroaéreos y ausencia de gas en el área distal.
En los casos de vólvulo del intestino medio, debido a que las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles,
es útil realizar estudios con bario, los cuales muestran una apariencia característica en forma de
sacacorchos en el duodeno distal. En la tomografía computarizada (TC), es posible identificar el signo
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de la "rueda con radios", que se presenta como asas intestinales distendidas en forma de "C" o "U",
llenas de líquido, dispuestas radialmente alrededor de un mesenterio engrosado que converge hacia un
punto central. Además, se pueden observar otros signos comunes a todos los vólvulos, como el "pico de
pájaro", donde los dos extremos de la obstrucción en asa cerrada se estrechan gradualmente y convergen
en el punto de torsión; o el "signo del remolino", que se produce cuando los vasos sanguíneos y el
mesenterio giran alrededor del punto de torsión. Algunos autores han señalado que la torsión de la vena
y la arteria mesentérica superior es una clave diagnóstica importante. (18)
Por otra parte, existe la malrotación intestinal, que se define como la posición anormal congénita de la
unión duodenoyeyunal, que desencadena en un vólvulo medio en la mayoría de los casos, es otra variante
que desencadena obstrucción intestinal, y en los últimos años se han descrito diversas técnicas para su
diagnóstico, debido a su prevalencia principalmente en población pediátrica. Existen varias técnicas que
se pueden utilizar para aumentar la precisión y la confianza en el diagnóstico, como la observación
fluoroscópica directa del primer paso del bario a través del duodeno, la documentación de la posición
de la unión duodeno-yeyunal mediante la obtención de vistas frontales y laterales, la restricción de la
cantidad de bario administrado a los niños (usando una sonda nasogástrica en bebés), la palpación
manual durante la realización de la serie gastrointestinal superior, la revisión de estudios de imágenes
anteriores, la realización de radiografías abdominales con retraso para documentar la posición del ciego
si el diagnóstico es incierto, y la repetición de la serie gastrointestinal superior en un día diferente si las
manifestaciones clínicas no coinciden con los hallazgos en el tracto gastrointestinal superior. (19)
A su vez, al ser esta una variante tan peligrosa y mortal, diversos autores proponen diferentes técnicas
para el manejo de la misma, como la Adrenalectomía transabdominal robótica bilateral. Feng y
Solorzano (2017) presentaron el caso de una mujer de 29 años con un síndrome de Cushing de origen
hipofisario que no respondió al tratamiento. En la tomografía computarizada preoperatoria, se identificó
una malformación intestinal (MI). Para la resección transabdominal asistida por robot (RTA), se
emplearon un trocar de cámara de 10-12 mm, dos trocares robóticos de 8 mm a cada lado y dos puertos
auxiliares de 5 mm en la línea media. Se utilizaron pinzas robóticas de 8 mm en el lado izquierdo y un
gancho de cauterización robótico de 8 mm en el lado derecho. La cirugía tuvo una duración total de 165
minutos (62 minutos en el lado derecho, 93 minutos en el izquierdo y 21 minutos para el
pág. 6709
reposicionamiento). El tiempo total en la consola fue de 114 minutos (45 minutos en el lado derecho y
69 minutos en el izquierdo). Hubo una pérdida mínima de sangre y no se presentaron complicaciones.
La paciente fue dada de alta el primer día postoperatorio. Se observaron variaciones anatómicas que
requirieron la modificación del procedimiento. Este caso fue, hasta donde se sabe, el primero reportado
de RTA bilateral en un paciente con MI. Fue esencial que los cirujanos revisaran la anatomía en las
imágenes preoperatorias. Durante la cirugía, se tuvo cuidado de no dañar las múltiples asas del intestino
delgado en el cuadrante superior derecho. En el lado izquierdo, la ausencia del ángulo esplénico facilitó
el acceso a la glándula suprarrenal izquierda y al riñón subyacente. La anatomía vascular resultó ser
normal. (20)
Finalmente, Maloney y colaboradores (2014) presentan un caso de captación inusual de malrotación
intestinal, correspondiente a una mujer de 22 años con un trastorno genético del desarrollo no
especificado y antecedentes de carcinoma papilar de tiroides T3 N1 M0. La paciente había sido sometida
a una resección quirúrgica y recibió tratamiento con 145 mCi de ¹³¹I. A pesar de este tratamiento, se
observó una elevación continua de los niveles de tiroglobulina, lo que motivó su referencia para un
escaneo de radioyodo con el fin de realizar un seguimiento del cáncer de tiroides.
En la gammagrafía corporal completa con ¹²³I, se identificaron estructuras con captación de radioyodo
en el cuadrante superior derecho y en la región media del abdomen, cuya distribución era perpendicular
a la del colon descendente y distinta del colon transverso. Para una evaluación más detallada, se
realizaron imágenes coronales mediante SPECT/TC, las cuales confirmaron un desplazamiento medial
del colon ascendente causado por múltiples bucles del intestino delgado en el cuadrante inferior derecho.
Además, las imágenes de SPECT demostraron una captación multifocal de radioyodo fuera del colon,
coincidiendo con la distribución de los bucles del intestino delgado. A nivel de L1, la SPECT/TC axial
reveló que el duodeno distal seguía un curso intraperitoneal hacia el abdomen derecho, lo que sugirió la
presencia de una malrotación intestinal.
La ausencia de anomalías adicionales en las imágenes, así como la falta de alteraciones en los análisis
de laboratorio y en la presentación clínica aguda, sugirieron que la captación en el intestino delgado
podría haber sido una variante de la actividad intestinal normal, posiblemente relacionada con la
anatomía gastrointestinal atípica de la paciente. Es importante destacar que la malrotación intestinal se
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asocia con un retraso en el vaciamiento gástrico, lo que podría prolongar el proceso de absorción del
radiotrazador yodado en el intestino delgado y su posterior redistribución en el reservorio de yodo libre
circulante.
Este caso subrayó la importancia de considerar variantes anatómicas como la malrotación al interpretar
captaciones inusuales en estudios de imagen con radioyodo. En retrospectiva, se observó que la
captación en el intestino delgado ya estaba presente en la gammagrafía corporal completa previa a la
terapia con ¹³¹I, aunque no era claramente visible debido a la menor calidad de imagen asociada con este
tipo de radiotrazador. (21)
CONCLUSIÓN
La obstrucción intestinal es un trastorno abdominal prevalente y potencialmente crítico, originado por
diversas variantes anatómicas como hernias internas, vólvulos y malrotación intestinal. Cada una de
estas variantes presenta características fisiopatológicas y manifestaciones clínicas únicas que alteran la
motilidad intestinal y pueden desencadenar complicaciones graves, tales como isquemia y sepsis. Las
técnicas de imagen, como la radiografía simple y la tomografía computarizada, son fundamentales para
el diagnóstico preciso y la identificación de estas variantes, lo que facilita una intervención quirúrgica
oportuna. Los casos clínicos relevantes destacan la importancia de una evaluación anatómica meticulosa
y un enfoque quirúrgico personalizado para cada variante, aspectos esenciales para optimizar los
resultados clínicos y disminuir la mortalidad relacionada.
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