PRESENTACIÓN ATÍPICA DE UN EVENTO
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO:
A PROPÓSITO DE UN CASO
ATYPICAL PRESENTATION OF AN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR EVENT: A CASE REPORT
David Fernando Ortiz Pérez
Fundación Universitaria Navarra
John Sebastián Osorio Muñoz
Fundación Universitaria Navarra
Víctor Andres Torrente Ramírez
Fundación Universitaria Navarra
Rosa Angélica Ávila Bautista
Fundación Universitaria Navarra
Manuel Fernando Chavarro Muñoz
Fundación Universitaria Navarra
Luis Augusto Martínez Aguilera
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
Víctor Santiago Márquez Camacho
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
Miguel Gregorio Tordecilla Castro
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
pág. 6813
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.12866
Presentación Atípica de un Evento Cerebrovascular Isquémico:
A Propósito de un Caso
David Fernando Ortiz Pérez
1
david.ortiz.perez94@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7869-0895
Residente de Medicina Interna
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm.
Médico general
Fundación Universitaria Navarra
John Sebastián Osorio Muñoz
jsebastianoso16@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0000-4882-0516
Médico general
Fundación Universitaria Navarra
Víctor Andres Torrente Ramírez
viantora199411@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-9834-7038
Médico general
Fundación Universitaria Navarra
Rosa Angélica Ávila Bautista
angel.ik04@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5106-9506
Médico general
Fundación Universitaria Navarra
Manuel Fernando Chavarro Muñoz
manuel0922-@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-0006-0190
Médico general
Fundación Universitaria Navarra
Luis Augusto Martínez Aguilera
luismartinezaguera31@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-5157-0067
Médico general
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
Víctor Santiago Márquez Camacho
vsmc09@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-8520-2329
Médico general
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
Miguel Gregorio Tordecilla Castro
mtordecillat@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-0314-3245
Médico general
Universidad del Sinú - Elias Bechara Zainúm
1
Autor principal
Correspondencia: david.ortiz.perez94@gmail.com
pág. 6814
RESUMEN
El accidente cerebrovascular (ACV) es una condición clínica de alta prevalencia, impactando
significativamente a la población global. Se estima que es la segunda causa principal de muerte en el
mundo, y una de las principales causas de discapacidad permanente. Esta condición se desencadena
predominantemente por la obstrucción del flujo sanguíneo arterial en el encéfalo, lo que lleva a la
privación de oxígeno en las células cerebrales y a su eventual muerte. Esta interrupción del suministro
sanguíneo está estrechamente relacionada con el aumento de enfermedades crónicas no transmisibles,
como la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial, que constituyen factores de riesgo clave en
la patogénesis del ACV. El manejo del accidente cerebrovascular incluye múltiples intervenciones
terapéuticas tanto para tratar los episodios agudos como para prevenir recurrencias. Una vez se
identifica el desencadenante potencial y se estratifica el riesgo cardiovascular del paciente, es
fundamental implementar una intervención oportuna. Esto no solo puede reducir la mortalidad asociada
al ACV, sino también mejorar la calidad de vida de los sobrevivientes y prolongar los años de vida
productiva. En este contexto, presentamos el caso clínico de un adulto previamente sano, sin
comorbilidades conocidas, quien sufrió un episodio sincopal acompañado de movimientos tónico-
clónicos generalizados autolimitados. Inicialmente se sospechó de un primer evento convulsivo, pero
los estudios de imagen realizados posteriormente permitieron definir el diagnóstico como un accidente
cerebrovascular isquémico criptogénico. A raíz de este diagnóstico, se decidió implementar un manejo
médico enfocado en la prevención secundaria, con el objetivo de reducir el riesgo de futuros eventos
cerebrovasculares y mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente.
Palabras clave: ictus isquémico, trombolisis intravenosa, panangiografía, prevención secundaria,
terapia antiplaquetaria
pág. 6815
Atypical Presentation of an Ischemic Cerebrovascular Event: A Case Report
ABSTRACT
Stroke (Cerebrovascular Accident, CVA) is a highly prevalent clinical condition that significantly
impacts the global population. It is estimated to be the second leading cause of death worldwide and
one of the primary causes of permanent disability. This condition is predominantly triggered by the
obstruction of arterial blood flow in the brain, leading to oxygen deprivation in brain cells and their
eventual death. The interruption of blood supply is closely associated with the rising prevalence of
chronic non-communicable diseases such as type 2 diabetes mellitus and hypertension, which are key
risk factors in the pathogenesis of stroke. The management of stroke encompasses multiple therapeutic
interventions aimed at both treating acute episodes and preventing recurrences. Once the potential
trigger is identified and the patient’s cardiovascular risk is stratified, timely intervention is crucial. This
approach not only has the potential to reduce stroke-related mortality but also to improve the quality of
life for survivors and extend productive years of life. In this context, we present the clinical case of a
previously healthy adult with no known comorbidities who experienced a syncopal episode
accompanied by self-limited generalized tonic-clonic movements. Initially, a first-time seizure was
suspected; however, subsequent imaging studies confirmed the diagnosis of cryptogenic ischemic
stroke. Following this diagnosis, a medical management plan focused on secondary prevention was
implemented, with the goal of reducing the risk of future cerebrovascular events and improving the
patient’s long-term prognosis.
Keywords: ischaemic stroke, intravenous thrombolysis, panangiography, secondary prevention,
antiplatelet therapy
Artículo recibido 16 julio 2024
Aceptado para publicación: 19 agosto 2024
pág. 6816
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular es un evento agudo, de focalización o déficit neurológico sin otras causas
explicables.
1
Entre las principales manifestaciones clínicas se encuentra la hemiparesia, disartria, afasia
y déficits sensitivos o visuales. Globalmente se estima que el accidente cerebrovascular isquémico
constituye entre el % al 70% de todos los ictus y en general su principal etiología es la disrupción
abrupta del flujo sanguíneo arterial cerebral, derivando en un área de hipoperfusión, que dependiendo
del grado de compromiso y extensión, además de las zonas afectadas, así mismo se desarrollaran las
manifestaciones clínicas y semiológicas.
1,2,3
Entre las diversas denominaciones se puede encontrar el
accidente isquémico transitorio o AIT por sus siglas que tiene la característica de la resolución completa
de sus síntomas en las 24 horas siguientes a la presentación del caso, sin embargo esta terminología ha
ido cambiando debido a las diferentes técnicas de imagen que pueden identificar las zonas afectadas,
tomando ahora la clasificación de un accidente cerebrovascular isquémico menor en este escenario.
3, 4,5
En el escenario clínico de este evento, hay que tener especial precaución con el tiempo de inicio de
síntomas, haciendo énfasis en este punto al momento de la anamnesis al paciente, esto debido a que
según el tiempo de evolución se definirán las intervenciones terapéuticas optimas, por ejemplo fármacos
trombolíticos, para los cuales se han definido diversos periodos de ventana terapéutica, teniendo en
cuenta el definido por grupo de investigación ECASS en el año 2008 que es de 4.5 horas y también para
procedimientos mucho más invasivos como la trombectomía mecánica cuyo periodo de ventana es
mayor y se realiza en un grupo selecto de pacientes.
1, 6,
7
También es importante conocer la gama de
diagnósticos diferenciales que pueden hacer mímica de este evento, como lo es la hipoglicemia, el
estado post-ictal, las alteraciones metabólicas entre otras posibilidades.
1, 2, 4, 8
El accidente cerebrovascular isquémico tiene un impacto significativo en los sistemas de salud
alrededor del mundo, especialmente en regiones subdesarrolladas en donde el impacto en calidad de
vida, el impacto en años de vida productivos y la mortalidad es más alta comparada con los países
denominados como del primer mundo.
9
Este evento es la segunda causa de muerte a nivel global, con
al menos 7 millones anuales y es la tercera casa de discapacidad.
1, 9, 10
Además de afectar alrededor de
13.7 millones de personas anualmente, se estima que 1 de cada 4 adultos puede llegar a experimentar
un ictus en el transcurso de su vida.
2
La incidencia global en países de altos ingresos es de menos de
pág. 6817
41 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que en los países de bajos ingresos puede llegar a ser de
hasta 150 casos por cada 100.000 habitantes, su presentación es más frecuente en mujeres que en
hombres y se ha visto un alarmante crecimiento en la incidencia global absoluta de los últimos 30 años,
encontrando un aumento de hasta el 50% en la última década.
1, 2, 4, 5, 6
El aumento de la incidencia de casos, especialmente en pacientes más jóvenes va de la mano con dos
premisas, la primera es el rendimiento diagnóstico de las técnicas de imagen para la detección adecuada
del evento y segundo el aumento de los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades crónicas
no transmisibles en esta población, considerando que esta condición tiene una estrecha relación con
patologías como la hipertensión arterial no controlada y la diabetes mellitus, así como hábitos de vida
relacionados como sedentarismo, tabaquismo activo y alcoholismo.
6, 7
Descripción del caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 41 años de edad, sin antecedentes patológicos de
importancia, con cuadro clínico de aproximadamente 3 horas de evolución caracterizado por episodio
súbito de pérdida del estado de conciencia y tono postural, asociado a episodio convulsivo con
movimientos tónico-clónico generalizados de 3 minutos de duración, con desviación de comisura labial
hacia la izquierda y posterior recuperación espontánea y completa de la conciencia con amnesia del
evento. En el examen físico se encuentra tensión arterial de 126/79 mmHg en sedestación, con
frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto. Desde el punto de vista neurológico alerta, con simetría
facial, euproséxico, respuesta verbal espontanea sin alteraciones, fuerza muscular en cuatro
extremidades 5/5, con un único hallazgo anormal de disminución tenue de la respuesta extensora distal
en miembro superior izquierdo, puntualmente en falanges distales; los reflejos miotendinosos bicipital,
tricipital, patelar y aquiliano eran normales (++/++++) de forma bilateral y el paciente no tenía
alteraciones en la marcha o presentaba movimientos anormales.
Entre los paraclínicos realizados destaca un cuadro hemático que evidenciaba las tres líneas celulares
sin alteraciones, glicemia en rangos normales (86 mg/dL), función renal conservada, con creatinina
sérica de 0.94 mg/dL condicionando una tasa de filtrado glomerular estimada por CKD-EPI 2021 de
104 cc/min/1.73m
2
, coagulograma normal, ionograma que solo destacaba hipokalemia leve con niveles
séricos de potasio en 3.22 mEq y el perfil lipídico se encontraba con colesterol total de 152 mg/dL,
pág. 6818
lipoproteínas de alta densidad (HDL) 38 mg/dL, lipoproteínas de baja densidad (LDL) 87 mg/dL y
triglicéridos de 137 mg/dL; también se realiza perfil infeccioso para descartar diagnósticos
diferenciales, encontrando serologías para VIH no reactivas, también prueba treponémica no reactiva.
Entre los estudios adicionales destaca un ecocardiograma transtoracico que evidencia una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 65%, sin alteraciones estructurales o funcionales y un Holter de
ritmo de 24 horas con reporte de ritmo sinusal durante todo el estudio; también se solicitaron
Neuroimagenes, considerando como paso inicial una tomografía computada de cráneo simple, la cual
en su reporte oficial solo describe una sinusopatía inflamatoria del maxilar izquierdo. (Anexo 1)
Anexo 1. Tomografía de cráneo simple.
El reporte oficial concluye en un estudio dentro de límites normales, sin embargo debido a la atenuación en las
circunvoluciones de la región temporoparietal derecha se complementaron estudios con resonancia magnética
computarizada.
Debido a la semiología del cuadro clínico y los hallazgos clínicos, se complementan los estudios de
imagen con una resonancia magnética computarizada cerebral, esta evidencia imágenes sugestivas de
áreas isquemias en fases agudas y subagudas en la región córtico-subcortical, con señales hiperintensas
en FLAIR y T2, evidenciando restricción en la difusión, sobre la topografía de la arteria cerebral media
derecha (Anexo 2), debido a este hallazgo se decide realizar una panangiografía cerebral que finalmente
no evidencia alteraciones vasculares relacionadas.
pág. 6819
Anexo 2.
Se evidencian imágenes sugestivas en primer término con áreas isquémicas en etapa aguda-subaguda a nivel córtico-
subcortical frontoparietal derechas, con señales hiperintensas en FLAIR y T2, evidenciando restricción en la difusión.
Después de 4 días de hospitalización se da alta con prevención secundaria con ácido acetilsalicílico 100
mg vía oral cada 24 horas, atorvastatina 40 mg cada 24 horas, se definió el caso como un accidente
cerebrovascular criptogénico. Cabe destacar que durante toda la hospitalización el paciente estuvo
asintomático
DISCUSIÓN
El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, como se describe en el caso clínico presentado, es una
emergencia médica que requiere una rápida identificación y tratamiento para minimizar sus
devastadoras consecuencias.
7, 11
La incidencia del ACV isquémico es alta, constituyendo entre el 60%
y 70% de todos los accidentes cerebrovasculares.
1
Las manifestaciones clínicas típicas incluyen
hemiparesia, disartria, afasia y déficits sensitivos o visuales, que resultan de la hipoperfusión cerebral
debido a la obstrucción del flujo sanguíneo arterial.
12
En el caso reportado, la presentación atípica con
pérdida de conciencia y un episodio convulsivo, que si bien no tuvo un impacto considerable en la
funcionalidad del paciente, destaca la importancia de considerar un amplio diagnóstico diferencial y la
necesidad de estudios complementarios para confirmar la isquemia cerebral.
pág. 6820
La epidemiología del ACV isquémico refleja un impacto significativo en los sistemas de salud a nivel
mundial, especialmente en regiones subdesarrolladas donde la carga de la enfermedad es más alta. Las
tasas de incidencia varían notablemente entre países de ingresos altos y bajos, con una incidencia mucho
mayor en estos últimos.
1-5
Factores de riesgo como la hipertensión arterial no controlada, la diabetes
mellitus y hábitos de vida poco saludables contribuyen al aumento de casos.
13
En el paciente del caso,
la ausencia de factores de riesgo tradicionales y antecedentes patológicos significativos resalta la
necesidad de una evaluación exhaustiva y un enfoque integral en la prevención y manejo del ACV,
incluyendo la importancia de la estratificación del riesgo cardiovascular y la implementación de
medidas preventivas adecuadas.
La intervención temprana es crucial en el manejo del ACV isquémico. En el caso presentado, aunque
no se administraron trombolíticos debido a la resolución espontánea de los síntomas y la ventana
terapéutica, se destacaron la importancia del tiempo de inicio de los síntomas y la rápida evaluación
diagnóstica. La prevención secundaria, es esencial para reducir la recurrencia del ACV y mejorar los
resultados a largo plazo.
14
Este enfoque no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también
tiene un impacto significativo en la reducción de la mortalidad y en la preservación de los años de vida
productivos, subrayando la importancia de un manejo integral y oportuno en pacientes con ACV
isquémico.
15
CONCLUSIONES
El accidente cerebrovascular isquémico es un problema de salud pública significativo, siendo una de
las principales causas de mortalidad y discapacidad en todo el mundo, con un gran impacto en la calidad
de vida de los afectados, a menudo resultando en discapacidades a largo plazo que afectan la vida diaria
y los años productivos laborales de los pacientes que presentan este cuadro. La identificación temprana
y el tratamiento oportuno son cruciales, ya que pueden reducir significativamente la tasa de mortalidad
y mejorar los desenlaces para los pacientes. Las estrategias efectivas de prevención secundaria son
esenciales para reducir la recurrencia del accidente cerebrovascular y mitigar la carga a los sistemas de
salud asociada. Esto subraya la importancia de una gestión integral, que incluya la modificación de
factores de riesgo y la adherencia a medidas preventivas, para mejorar la calidad de vida de los pacientes
y extender los años de vida productivos. El caso presentado de accidente cerebrovascular isquémico
pág. 6821
criptogénico en un paciente sin factores de riesgo resalta varios puntos clave en el manejo y prevención
de esta patología. Primero, subraya la importancia de una evaluación clínica exhaustiva, haciendo
especial énfasis en la semiología y el uso de herramientas de imagen avanzadas para un diagnóstico
preciso, especialmente en presentaciones atípicas, como la ocurrida en este caso. Además, el manejo de
los ACV isquémicos debe incluir no solo la estabilización inicial y la prevención secundaria, sino
también un enfoque multidisciplinario que considere una adecuada educación del paciente y la
modificación de factores de riesgo, incluso en aquellos sin antecedentes patológicos evidentes. Por
ende, es indispensable la implementación de medidas preventivas a largo plazo como las
farmacológicas, además las estrategias de educación a los afectados y se debe buscar el aprendizaje
continuo del personal de salud para la identificación temprana y el manejo oportuno de estos eventos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Hilkens, N. A., Casolla, B., Leung, T. W., & de Leeuw, F.-E. (2024). Stroke. Lancet, 403(10446),
2820–2836. doi: 10.1016/s0140-6736(24)00642-1.
2. Campbell, B. C. V., De Silva, D. A., Macleod, M. R., Coutts, S. B., Schwamm, L. H., Davis, S. M.,
& Donnan, G. A. (2019). Ischaemic stroke. Nature Reviews. Disease Primers, 5(1), 1–22. doi:
10.1038/s41572-019-0118-8
3. Sacco, R. L., Kasner, S. E., Broderick, J. P., Caplan, L. R., Connors, J. J. (buddy), Culebras, A.,
Elkind, M. S. V., George, M. G., Hamdan, A. D., Higashida, R. T., Hoh, B. L., Janis, L. S., Kase,
C. S., Kleindorfer, D. O., Lee, J.-M., Moseley, M. E., Peterson, E. D., Turan, T. N., Valderrama,
A. L., & Vinters, H. V. (2013). An updated definition of stroke for the 21st century: A statement
for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 44(7), 2064–2089. doi: 10.1161/str.0b013e318296aeca
4. Easton, J. D., & Johnston, S. C. (2022). The concept of transient ischemic attack—reply. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 327(24), 2457. doi: 10.1001/jama.2022.7630
5. Vilela, P. (2017). Acute stroke differential diagnosis: Stroke mimics. European Journal of
Radiology, 96, 133–144. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.05.008
pág. 6822
6. Ekker, M. S., Verhoeven, J. I., Vaartjes, I., van Nieuwenhuizen, K. M., Klijn, C. J. M., & de Leeuw,
F.-E. (2019). Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends.
Neurology, 92(21). doi: 10.1212/wnl.0000000000007533
7. Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., Brozman, M., Dávalos, A., Guidetti, D., Larrue, V., Lees, K.
R., Medeghri, Z., Machnig, T., Schneider, D., von Kummer, R., Wahlgren, N., & Toni, D. (2008).
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England Journal
of Medicine, 359(13), 1317–1329. doi: 10.1056/nejmoa0804656
8. O’Donnell, M. J., Chin, S. L., Rangarajan, S., Xavier, D., Liu, L., Zhang, H., Rao-Melacini, P.,
Zhang, X., Pais, P., Agapay, S., Lopez-Jaramillo, P., Damasceno, A., Langhorne, P., McQueen, M.
J., Rosengren, A., Dehghan, M., Hankey, G. J., Dans, A. L., Elsayed, A., … Yusuf, S. (2016).
Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32
countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet, 388(10046), 761–775. doi:
10.1016/s0140-6736(16)30506-2
9. Galovic, M., Ferreira-Atuesta, C., Abraira, L., Döhler, N., Sinka, L., Brigo, F., … Koepp, M. J.
(2021). Seizures and epilepsy after stroke: Epidemiology, biomarkers and management. Drugs &
Aging, 38(4), 285–299. doi:10.1007/s40266-021-00837-7
10. Brondani, R., de Almeida, A. G., Cherubini, P. A., Secchi, T. L., de Oliveira, M. A., Martins, S. C.
O., & Bianchin, M. M. (2020). Risk factors for epilepsy after thrombolysis for ischemic stroke: A
cohort study. Frontiers in Neurology, 10. doi:10.3389/fneur.2019.01256
11. Thomalla, G., Simonsen, C. Z., Boutitie, F., Andersen, G., Berthezene, Y., Cheng, B., … Gerloff,
C. (2018). MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The New England
Journal of Medicine, 379(7), 611–622. doi:10.1056/nejmoa1804355
12. Southerland, A. M. (2017). Clinical evaluation of the patient with acute stroke. Continuum
(Minneapolis, Minn.), 23(1), 40–61. doi:10.1212/con.0000000000000437
13. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C., Becker, K.,
Tirschwell, D. L. (2018). 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke: A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American
pág. 6823
stroke association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 49(3).
doi:10.1161/str.0000000000000158
14. O’Donnell, M. J., Hankey, G. J., & Eikelboom, J. W. (2008). Antiplatelet therapy for secondary
prevention of noncardioembolic ischemic stroke: A critical review. Stroke; a Journal of Cerebral
Circulation, 39(5), 1638–1646. doi:10.1161/strokeaha.107.497271
15. Kleindorfer, D. O., Towfighi, A., Chaturvedi, S., Cockroft, K. M., Gutierrez, J., Lombardi-Hill, D.,
… Williams, L. S. (2021). 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and
transient ischemic attack: A guideline from the American heart association/American stroke
association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 52(7). doi:10.1161/str.0000000000000375
