Neumot�rax espont�neo como complicaci�n
infrecuente de la infecci�n por SARS CoV-2 (COVID 19): reporte de 2 casos
Ram�rez Guerra Martha Alicia
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� �Servicio de Neumolog�a�
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Contreras Rodr�guez Raymundo
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Mu�oz Torres Edgar�����
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Ciudad de M�xico, M�xico
RESUMEN
�En diciembre de 2019 se inform� en Wuhan, provincia de Hubei China de un brote en curso de neumon�a asociado con un nuevo coronavirus. El virus se propag� por todo el mundo en tiempo r�cord declar�ndose por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) en marzo de 2020 como pandemia.1,2 El COVID 19 es una enfermedad respiratoria viral causada por el s�ndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2). Los s�ntomas de la infecci�n incluyen fiebre, tos, mialgias, fatiga, cefalea, diarrea, disnea e hipoxia. Sin embargo se han presentado algunas �complicaciones secundarias como es el caso de neumot�rax� espont�neo.3 Se presentan 2 casos de neumot�rax espont�neo en pacientes con neumon�a por COVID 19, pacientes del g�nero masculino, de edad media de 49 a�os, como �nico� factor de riesgo para ambos pacientes se identific� el tabaquismo, recibieron tratamiento m�dico para la infecci�n, los 2 pacientes requirieron manejo con ox�geno suplementario por puntas nasales, se coloc� sonda endopleural como tratamiento para el neumot�rax, en el estudio de imagen se evidenci� el neumot�rax del lado derecho en los 2 pacientes.
Palabras clave: SARS-CoV-2; covid 19; neumot�rax; TACAR; espont�neo.
Spontaneous pneumothorax as a unusual complication
of SARS CoV-2 (COVID 19) infection: report of 2 cases
ABSTRACT
In December 2019, an ongoing outbreak of pneumonia associated with a new coronavirus was reported in Wuhan, China's Hubei province. The virus spread throughout the world in record time, being declared by the World Health Organization (WHO) in March 2020 as a pandemic. 1,2 COVID 19 is a viral respiratory disease caused by severe acute respiratory syndrome (SARS- CoV2). Symptoms of infection include fever, cough, myalgia, fatigue, headache, diarrhea, dyspnea, and hypoxia. However, there have been some secondary complications such as spontaneous pneumothorax. 3 There are 2 cases of spontaneous pneumothorax in patients with COVID-19 pneumonia, male patients, with a mean age of 49 years, as the only risk factor for Both patients were identified as smoking, received medical treatment for the infection, the 2 patients required management with supplemental oxygen through the nasal tips, an endopleural catheter was placed as a treatment for pneumothorax, the imaging study showed right-sided pneumothorax in the 2 patients.
Keywords: SARS-CoV-2; COVID 19; Pneumothorax; TACAR; Spontaneous
Art�culo recibido:� 02 noviembre. 2021
Aceptado para publicaci�n: 28 noviembre 2021
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
DESARROLLO
Caso 1
Descripci�n del caso cl�nico
Hombre de 56 a�os sin antecedentes cr�nico degenerativos, tabaquismo positivo con �ndice tab�quico de 5 cajetillas /a�o, exposici�n a biomasa negativo, al�rgico a la penicilina, toxicoman�as negadas.
Inicia su padecimiento 14 d�as previos a su ingreso con tos seca, alza t�rmica no cuantificada, dolor tor�cico, 1 semana posterior se agrega disnea MMRC 3, aumento de los accesos de tos, con diminuci�n de la saturaci�n de ox�geno hasta el 80% con FIO2 al 21%; acude a urgencias respiratorias y se decide su ingreso al servicio de Neumolog�a. A la exploraci�n f�sica pulmonar con movimientos de amplexi�n y amplexaci�n disminuidos, vibraciones vocales disminuidas, timp�nico a la percusi�n, ruido respiratorio disminuido en hemit�rax derecho, integr�ndose s�ndrome pleuropulmonar de neumot�rax derecho, se auscultaron estertores crepitantes bilaterales, con requerimiento de ox�geno suplementario por puntas nasales a 3 litros por minuto, alcanzando saturaci�n de ox�geno del 90%.
Radiograf�a de t�rax con neumot�rax derecho > 3 cm de distancia del v�rtice pulmonar a la c�pula tor�cica; opacidades bilaterales en ambos hemit�rax y vidrio esmerilado (V�ase Figura 1 inciso c). Se toma prueba PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo, en los estudios de laboratorio se observo leucocitosis con linfopenia, D�mero D y ferritina elevados, funci�n renal conservada. Estudio tomogr�fico con neumon�a at�pica CO-RADS 3 con patr�n C y evidencia del neumot�rax derecho (V�ase Figura 1 inciso a, b). �Inicia tratamiento m�dico con cefalosporina de tercera generaci�n, anticoagulaci�n con heparina de bajo peso molecular y esteroide a base de dexametasona, se coloca sonda endopleural. Posterior a colocaci�n de sonda endopleural presento mejor�a en cuanto al requerimiento de ox�geno y saturaci�n hasta el retiro del ox�geno suplementario. Se mantuvo con la sonda endopleural por 5 d�as, se toma control radiogr�fico posterior al retiro de la sonda endopleural observ�ndose reexpansi�n pulmonar total del pulm�n derecho y con persistencia de opacidades reticulares en ambos hemit�rax. (V�ase Figura 1 inciso d)
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Figura 1: Caso 1 (a y b) Tomograf�a en su corte coronal y axial en la ventana para pulm�n donde se evidencia de vidrio esmerilado en parches y neumot�rax del lado derecho (flecha). c) Radiograf�a de t�rax en su proyecci�n anteroposterior con evidencia de opacidades bilaterales perif�ricas y reticulares con neumot�rax derecho y sonda endopleural (flecha). d) Radiograf�a de t�rax en su proyecci�n anteroposterior despu�s del retiro de la sonda endopleural observ�ndose adecuada reexpansi�n pulmonar derecha con opacidades reticulares en ambos hemit�rax sugestivos de secuelas por COVID 19.�
Caso 2
Descripci�n del caso cl�nico
Hombre de 42 a�os sin antecedentes cr�nico degenerativos, tabaquismo positivo con �ndice tab�quico de 2.5 cajetillas/a�o, exposici�n a biomasa negativo.
Inicia su padecimiento 3 semanas� previas a su ingreso �con tos seca, �cefalea, mialgias, artralgias , astenia, adinamia,� fiebre de� 38.3 grados cent�grados, inicia tratamiento de forma ambulatoria no especificada �y se toma prueba PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo; �2 semanas posteriores se agrega disnea s�bita MMRC 3, con saturaci�n de ox�geno hasta del 82% con FIO2 al 21%, con requerimiento de ox�geno suplementario por puntas nasales a 5 litros por minuto, alcanzando saturaci�n de oxigeno del 92%, acude a urgencias respiratorias y es ingresado al servicio de Neumolog�a. A la exploraci�n pulmonar con movimientos de amplexi�n y amplexacion disminuidos, vibraciones vocales disminuidas, timp�nico a la percusi�n, ruido respiratorio disminuido en hemit�rax derecho, estertores crepitantes bilaterales de predominio en hemit�rax derecho.
Radiograf�a de t�rax con neumot�rax derecho > 3 cm de distancia del v�rtice pulmonar a la c�pula tor�cica, opacidades bilaterales en ambos hemit�rax y vidrio deslustrado. (V�ase Figura 2 inciso a) En los estudios de laboratorio se observo leucocitosis con linfopenia, D�mero D elevado y ferritina normal, funci�n renal dentro de par�metros normales, sin alteraci�n de las enzimas cardiacas, sin alteraci�n de las pruebas de funci�n hep�tica. Se coloca sonda endopleural e inicia tratamiento con cefalosporina de cuarta generaci�n, oxigenoterapia, anticoagulaci�n con heparina de bajo peso molecular y esteroide a base de dexametasona. Posterior a colocaci�n de sonda endopleural presento mejor�a en cuanto al requerimiento de ox�geno y saturaci�n; se mantuvo con sonda endopleural por 7 d�as, control radiogr�fico despu�s del retiro de la sonda endopleural observ�ndose reexpansi�n pulmonar total del lado derecho, aun con persistencia de opacidades reticulares en ambos hemit�rax con predominio del lado derecho. (V�ase Figura 2 inciso b)
Figura 2: Caso 2: (a) Radiograf�a de t�rax en su proyecci�n anteroposterior con evidencia de opacidades bilaterales perif�ricas y reticulares con neumot�rax derecho y sonda endopleural. b) Radiograf�a de t�rax en su proyecci�n anteroposterior, despu�s del retiro de sonda endopleural con adecuada reexpansi�n pulmonar derecha con opacidades reticulares, vidrio esmerilado sugestivas de secuelas por COVID 19.
DISCUSI�N
Los coronavirus� son virus no segmentados, monocatenarios� y con envoltura de ARN en sentido positivo que pueden infectar al ser humano que son causantes de brotes en todo el mundo.1,4 El s�ndrome respiratorio agudo severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que pertenece a la familia Coronaviridae provoca una enfermedad respiratoria aguda altamente transmisible; definida por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) como Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19).4 El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha causado enfermedad grave al humano y que se ha extendido a nivel mundial en las �ltimas 2 d�cadas, con alta� tasa de letalidad global. La distribuci�n por sexo en los casos confirmados muestra un predomino del 51% en hombres.5
El virus SARS-CoV-2 afecta principalmente el sistema respiratorio, aunque algunos otros sistemas tambi�n se encuentran involucrados como son la afecci�n renal, cardiaca y a nivel cerebral. La infecci�n de v�a a�rea inferior se asocia con la sintomatolog�a que incluye fiebre, tos seca, mialgias, fatiga y disnea.6 Actualmente se reconoce que el rango de la sintomatolog�a por COVID-19 es extremadamente heterog�nea, en cuanto a las complicaciones poco frecuentes se encuentran el neumot�rax espont�neo con una incidencia menor al 1%, hay algunas otras asociaciones como el neumomediastino y enfisema subcut�neo. 8,9
El neumot�rax es una entidad cl�nica que se define como la presencia de aire entre la pleural visceral y la parietal que puede llegar a alterar la ventilaci�n y la oxigenaci�n, se clasifica en tres categor�as, espont�neo (primario y secundario) traum�tico y iatrog�nico. El neumot�rax espont�neo secundario se produce debido a una enfermedad preexistente como la neumon�a y puede estar asociado a la tensi�n severa durante la tos persistente en la neumon�a por COVID19. 12
En pacientes con COVID 19 se recomienda inicialmente para el diagn�stico estudios de imagen como es la radiograf�a de t�rax en donde se pueden observar los cambios a nivel del par�nquima pulmonar incluyendo las complicaciones como lo es el neumot�rax espont�neo asi como de seguimiento por tomograf�a de t�rax de alta resoluci�n principalmente. 8,9 Estos hallazgos pueden llegar a tener un valor pron�stico potencial sobretodo en aquellos pacientes que no recibieron ventilaci�n mec�nica invasiva o ventilaci�n mec�nica no invasiva. Hasta el momento es poco los datos que tenemos con respecto al neumot�rax espont�neo en este tipo de pacientes ya que hay muchos factores que pueden precipitar su aparici�n. 12,13.
En nuestros casos reportados contrasta con la literatura y la probabilidad de presentar neumot�rax espont�neo se debe tener en cuenta y enfatizar la importancia de los estudios de im�genes tanto iniciales como de seguimiento.
CONCLUSIONES
La evidencia sugiere que el curso cl�nico del COVID 19 puede ser impredecible y es por ello que en conclusi�n podr�a atribuirse el neumot�rax a un aumento repentino de la presi�n intrator�cica durante la tos fuerte o los accesos de tos y posteriormente la rotura de la pared alveolar da�ada. En nuestros casos se encuentra como �nico factor de riesgo el tabaquismo, se identifico en el sexo masculino y se considera que es un escenario cl�nico poco com�n que acompa�a a la infecci�n por SARS-CoV-2. Se debe considerar que el neumot�rax se puede observar dentro de las manifestaciones radiol�gicas de la neumon�a por COVID 19 que puede llevar a un peor pron�stico. Nos deja como ense�anza que el neumot�rax espont�neo en esta enfermedad puede presentarse en pacientes no ventilados e incluso con oxigenoterapia a bajos flujos.
Declaraci�n de consentimientos.
Los autores de este articulo Neumot�rax espont�neo como complicaci�n infrecuente de la�� infecci�n por SARS CoV-2 (COVID� 19): Reporte de 2 casos, confirman que los pacientes dieron su consentimiento informado para la publicaci�n de los informes de caso.� Declaramos que el estudio no ha sido publicado previamente, que no est� bajo consideraci�n para su publicaci�n en otro lugar.
Fondos
Esta investigaci�n no recibi� ninguna financiaci�n espec�fica de agencias del sector p�blico, comercial o con fines de lucro.
Referencias Bibliogr�ficas.
Zhu, Na et al. 2020. �A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019.� New England Journal of Medicine.
Zi Yue Zu, Meng Di Jiang, Peng Peng Xu, Wn Chen.� Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A perspective from China. Radiology: Volume 296: Number 2�August 2020
Wu Z ,McGoogan JM . Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA 2020;323:1239 .
Marcello Ciaccio, Luisa Agnello. Biochemical biomarkers alterations in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Diagnosis 2020; 7(4): 365�372
Yicheng Yang, Zhiqiang Xiao, Kaiyan Ye, Xiaoen He, et al. SARS-CoV-2: characteristics and current advances in research. Virology Journal (2020) 17:117
Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497�506.
W. Joost Wiersinga, Andrew Rhodes, Allen Cheng, Sharon Peacock, Hallie Prescott. Pathophysioogy, transmisi�n, diagnosis, and treatment of coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA. 2020;324(8):782-793.
Brogna B, Bignardi E, Salvatore P, Alberigo M, Brogna C, Megliola A, et al. Unusual presentations of COVID-19 pneumonia on CT scans with spontaneous pneumomediastinum and loculated pneumothorax: a report of two cases and a review of the literature. Heart Lung 2020. doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.06.005 .�
Lopez� Vega JM, Parra Gordo ML, Diez Tascon A, ossaba V�lez S. Pneumomediastinum and spontaneous pneumothorax as an extrapulmonary complication of COVID 19 disease. Emerg Radiol 202.doi 10.1007/s10140-020-01806-0.
Ucpinar BA, Sahin C, Yanc U. Spontaneus pneumothorax and subcutaneous emphysema in COVID -19� patient: case report. J Infect Public Healt 2020; 13:887-9.
�Simpson S ,Kay F U ,Abbara S ,Bhalla S ,Chung J ,Chung M ,Henry TS ,Kanne JP ,Kligerman S ,et al.Radiological Society of North America expert consensus statement on reporting chest CT findings related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiol Cardiothorac Imaging 2020;2:e200152 .
�Sahn SA. Heffer JE. Pneumothorax espontaneus� N. Engl� J Med 2000; 342: 86874.�� http://doi.org/10.1056/NEJM200003233421207.
Wang W, Gao R, Zheng Y, Jiang L. COVID-19 with spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. J Travel Med. 2020. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa062.
15. Sun R, Liu H, Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21 (5):541. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0180.
Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020 Feb 26:200642 [Epub ahead of print].
Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395(10223):507�513.
Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study. Radiology 2020 Mar 19:200843 [Epub ahead of print].
Sun R, Liu H, Wang X. Mediastinal emphysema, giant bulla, and pneumothorax developed during the course of COVID-19 pneumonia. Korean J Radiol. 2020;21 (5):541. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0180.
�Brogna B, Brogna C, Musto L, et al. SARS-CoV-2 infection with different radiological insights. Diagnostics. 2020;10(5):283. https://doi.org/10.3390/diagnostics10050283.