Neumotórax espontáneo como complicación
infrecuente de la infección por SARS CoV-2 (COVID 19): reporte de 2 casos
Ramírez Guerra Martha Alicia
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Servicio de Neumología
Contreras Rodríguez Raymundo
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Servicio de Neumología
Muñoz Torres Edgar
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Servicio de Neumología
Ciudad de México, México
RESUMEN
En diciembre de 2019 se informó en Wuhan, provincia de Hubei China de un brote en curso de neumonía asociado con un nuevo coronavirus. El virus se propagó por todo el mundo en tiempo récord declarándose por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en marzo de 2020 como pandemia.1,2 El COVID 19 es una enfermedad respiratoria viral causada por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2). Los síntomas de la infección incluyen fiebre, tos, mialgias, fatiga, cefalea, diarrea, disnea e hipoxia. Sin embargo se han presentado algunas complicaciones secundarias como es el caso de neumotórax espontáneo.3 Se presentan 2 casos de neumotórax espontáneo en pacientes con neumonía por COVID 19, pacientes del género masculino, de edad media de 49 años, como único factor de riesgo para ambos pacientes se identificó el tabaquismo, recibieron tratamiento médico para la infección, los 2 pacientes requirieron manejo con oxígeno suplementario por puntas nasales, se colocó sonda endopleural como tratamiento para el neumotórax, en el estudio de imagen se evidenció el neumotórax del lado derecho en los 2 pacientes.
Palabras clave: SARS-CoV-2; covid 19; neumotórax; TACAR; espontáneo.
Spontaneous pneumothorax as a unusual complication
of SARS CoV-2 (COVID 19) infection: report of 2 cases
ABSTRACT
In December 2019, an ongoing outbreak of pneumonia associated with a new coronavirus was reported in Wuhan, China's Hubei province. The virus spread throughout the world in record time, being declared by the World Health Organization (WHO) in March 2020 as a pandemic. 1,2 COVID 19 is a viral respiratory disease caused by severe acute respiratory syndrome (SARS- CoV2). Symptoms of infection include fever, cough, myalgia, fatigue, headache, diarrhea, dyspnea, and hypoxia. However, there have been some secondary complications such as spontaneous pneumothorax. 3 There are 2 cases of spontaneous pneumothorax in patients with COVID-19 pneumonia, male patients, with a mean age of 49 years, as the only risk factor for Both patients were identified as smoking, received medical treatment for the infection, the 2 patients required management with supplemental oxygen through the nasal tips, an endopleural catheter was placed as a treatment for pneumothorax, the imaging study showed right-sided pneumothorax in the 2 patients.
Keywords: SARS-CoV-2; COVID 19; Pneumothorax; TACAR; Spontaneous
Artículo recibido: 02 noviembre. 2021
Aceptado para publicación: 28 noviembre 2021
Correspondencia: martha_guerra_89@hotmail.com
Conflictos de Interés: Ninguna que declarar
DESARROLLO
Caso 1
Descripción del caso clínico
Hombre de 56 años sin antecedentes crónico degenerativos, tabaquismo positivo con índice tabáquico de 5 cajetillas /año, exposición a biomasa negativo, alérgico a la penicilina, toxicomanías negadas.
Inicia su padecimiento 14 días previos a su ingreso con tos seca, alza térmica no cuantificada, dolor torácico, 1 semana posterior se agrega disnea MMRC 3, aumento de los accesos de tos, con diminución de la saturación de oxígeno hasta el 80% con FIO2 al 21%; acude a urgencias respiratorias y se decide su ingreso al servicio de Neumología. A la exploración física pulmonar con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, vibraciones vocales disminuidas, timpánico a la percusión, ruido respiratorio disminuido en hemitórax derecho, integrándose síndrome pleuropulmonar de neumotórax derecho, se auscultaron estertores crepitantes bilaterales, con requerimiento de oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 litros por minuto, alcanzando saturación de oxígeno del 90%.
Radiografía de tórax con neumotórax derecho > 3 cm de distancia del vértice pulmonar a la cúpula torácica; opacidades bilaterales en ambos hemitórax y vidrio esmerilado (Véase Figura 1 inciso c). Se toma prueba PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo, en los estudios de laboratorio se observo leucocitosis con linfopenia, Dímero D y ferritina elevados, función renal conservada. Estudio tomográfico con neumonía atípica CO-RADS 3 con patrón C y evidencia del neumotórax derecho (Véase Figura 1 inciso a, b). Inicia tratamiento médico con cefalosporina de tercera generación, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y esteroide a base de dexametasona, se coloca sonda endopleural. Posterior a colocación de sonda endopleural presento mejoría en cuanto al requerimiento de oxígeno y saturación hasta el retiro del oxígeno suplementario. Se mantuvo con la sonda endopleural por 5 días, se toma control radiográfico posterior al retiro de la sonda endopleural observándose reexpansión pulmonar total del pulmón derecho y con persistencia de opacidades reticulares en ambos hemitórax. (Véase Figura 1 inciso d)
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Figura 1: Caso 1 (a y b) Tomografía en su corte coronal y axial en la ventana para pulmón donde se evidencia de vidrio esmerilado en parches y neumotórax del lado derecho (flecha). c) Radiografía de tórax en su proyección anteroposterior con evidencia de opacidades bilaterales periféricas y reticulares con neumotórax derecho y sonda endopleural (flecha). d) Radiografía de tórax en su proyección anteroposterior después del retiro de la sonda endopleural observándose adecuada reexpansión pulmonar derecha con opacidades reticulares en ambos hemitórax sugestivos de secuelas por COVID 19.
Caso 2
Descripción del caso clínico
Hombre de 42 años sin antecedentes crónico degenerativos, tabaquismo positivo con índice tabáquico de 2.5 cajetillas/año, exposición a biomasa negativo.
Inicia su padecimiento 3 semanas previas a su ingreso con tos seca, cefalea, mialgias, artralgias , astenia, adinamia, fiebre de 38.3 grados centígrados, inicia tratamiento de forma ambulatoria no especificada y se toma prueba PCR para SARS-CoV-2 con resultado positivo; 2 semanas posteriores se agrega disnea súbita MMRC 3, con saturación de oxígeno hasta del 82% con FIO2 al 21%, con requerimiento de oxígeno suplementario por puntas nasales a 5 litros por minuto, alcanzando saturación de oxigeno del 92%, acude a urgencias respiratorias y es ingresado al servicio de Neumología. A la exploración pulmonar con movimientos de amplexión y amplexacion disminuidos, vibraciones vocales disminuidas, timpánico a la percusión, ruido respiratorio disminuido en hemitórax derecho, estertores crepitantes bilaterales de predominio en hemitórax derecho.
Radiografía de tórax con neumotórax derecho > 3 cm de distancia del vértice pulmonar a la cúpula torácica, opacidades bilaterales en ambos hemitórax y vidrio deslustrado. (Véase Figura 2 inciso a) En los estudios de laboratorio se observo leucocitosis con linfopenia, Dímero D elevado y ferritina normal, función renal dentro de parámetros normales, sin alteración de las enzimas cardiacas, sin alteración de las pruebas de función hepática. Se coloca sonda endopleural e inicia tratamiento con cefalosporina de cuarta generación, oxigenoterapia, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y esteroide a base de dexametasona. Posterior a colocación de sonda endopleural presento mejoría en cuanto al requerimiento de oxígeno y saturación; se mantuvo con sonda endopleural por 7 días, control radiográfico después del retiro de la sonda endopleural observándose reexpansión pulmonar total del lado derecho, aun con persistencia de opacidades reticulares en ambos hemitórax con predominio del lado derecho. (Véase Figura 2 inciso b)
Figura 2: Caso 2: (a) Radiografía de tórax en su proyección anteroposterior con evidencia de opacidades bilaterales periféricas y reticulares con neumotórax derecho y sonda endopleural. b) Radiografía de tórax en su proyección anteroposterior, después del retiro de sonda endopleural con adecuada reexpansión pulmonar derecha con opacidades reticulares, vidrio esmerilado sugestivas de secuelas por COVID 19.
DISCUSIÓN
Los coronavirus son virus no segmentados, monocatenarios y con envoltura de ARN en sentido positivo que pueden infectar al ser humano que son causantes de brotes en todo el mundo.1,4 El síndrome respiratorio agudo severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que pertenece a la familia Coronaviridae provoca una enfermedad respiratoria aguda altamente transmisible; definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19).4 El SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus que ha causado enfermedad grave al humano y que se ha extendido a nivel mundial en las últimas 2 décadas, con alta tasa de letalidad global. La distribución por sexo en los casos confirmados muestra un predomino del 51% en hombres.5
El virus SARS-CoV-2 afecta principalmente el sistema respiratorio, aunque algunos otros sistemas también se encuentran involucrados como son la afección renal, cardiaca y a nivel cerebral. La infección de vía aérea inferior se asocia con la sintomatología que incluye fiebre, tos seca, mialgias, fatiga y disnea.6 Actualmente se reconoce que el rango de la sintomatología por COVID-19 es extremadamente heterogénea, en cuanto a las complicaciones poco frecuentes se encuentran el neumotórax espontáneo con una incidencia menor al 1%, hay algunas otras asociaciones como el neumomediastino y enfisema subcutáneo. 8,9
El neumotórax es una entidad clínica que se define como la presencia de aire entre la pleural visceral y la parietal que puede llegar a alterar la ventilación y la oxigenación, se clasifica en tres categorías, espontáneo (primario y secundario) traumático y iatrogénico. El neumotórax espontáneo secundario se produce debido a una enfermedad preexistente como la neumonía y puede estar asociado a la tensión severa durante la tos persistente en la neumonía por COVID19. 12
En pacientes con COVID 19 se recomienda inicialmente para el diagnóstico estudios de imagen como es la radiografía de tórax en donde se pueden observar los cambios a nivel del parénquima pulmonar incluyendo las complicaciones como lo es el neumotórax espontáneo asi como de seguimiento por tomografía de tórax de alta resolución principalmente. 8,9 Estos hallazgos pueden llegar a tener un valor pronóstico potencial sobretodo en aquellos pacientes que no recibieron ventilación mecánica invasiva o ventilación mecánica no invasiva. Hasta el momento es poco los datos que tenemos con respecto al neumotórax espontáneo en este tipo de pacientes ya que hay muchos factores que pueden precipitar su aparición. 12,13.
En nuestros casos reportados contrasta con la literatura y la probabilidad de presentar neumotórax espontáneo se debe tener en cuenta y enfatizar la importancia de los estudios de imágenes tanto iniciales como de seguimiento.
CONCLUSIONES
La evidencia sugiere que el curso clínico del COVID 19 puede ser impredecible y es por ello que en conclusión podría atribuirse el neumotórax a un aumento repentino de la presión intratorácica durante la tos fuerte o los accesos de tos y posteriormente la rotura de la pared alveolar dañada. En nuestros casos se encuentra como único factor de riesgo el tabaquismo, se identifico en el sexo masculino y se considera que es un escenario clínico poco común que acompaña a la infección por SARS-CoV-2. Se debe considerar que el neumotórax se puede observar dentro de las manifestaciones radiológicas de la neumonía por COVID 19 que puede llevar a un peor pronóstico. Nos deja como enseñanza que el neumotórax espontáneo en esta enfermedad puede presentarse en pacientes no ventilados e incluso con oxigenoterapia a bajos flujos.
Declaración de consentimientos.
Los autores de este articulo Neumotórax espontáneo como complicación infrecuente de la infección por SARS CoV-2 (COVID 19): Reporte de 2 casos, confirman que los pacientes dieron su consentimiento informado para la publicación de los informes de caso. Declaramos que el estudio no ha sido publicado previamente, que no está bajo consideración para su publicación en otro lugar.
Fondos
Esta investigación no recibió ninguna financiación específica de agencias del sector público, comercial o con fines de lucro.
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