FORAMEN OVAL ESTADO DEL ARTE Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA
SOBRE SU ABORDAJE
FORAMEN OVALE STATE OF THE ART AND
LITERATURE REVIEW ABOUT YOUR APPROACH
María Alejandra Velásquez Quiroga
Universidad Industrial de Santander - Colombia
Vanya Esther Vargas Vargas
Universidad de Santander UDES - Colombia
Ingrith Salas Hine
Universidad de Santander UDES - Colombia
María Fernanda Cárdenas Moya
Universidad de Santander UDES – Colombia
José Miguel Barón Martínez
Universidad de Santander UDES – Colombia
Cristian Camilo Ballasteros López
Universidad de Santander UDES – Colombia
Nicolas Zurek Duran
Universidad de Santander UDES – Colombia
Jonantan Ferley Vasquez Castro
Universidad de Santander UDES – Colombia
pág. 11563
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.13324
Foramen Oval Estado del Arte y Revisión de la Literatura
sobre su Abordaje
María Alejandra Velásquez Quiroga
1
maleja.velasquez444@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-6649-9150
Medico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
Vanya Esther Vargas Vargas
vannyavargas2806@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-3398-1978
Medico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
Ingrith Salas Hine
ingrithsalas24@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-9572-7507
Medico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
María Fernanda Cárdenas Moya
Mfcm610@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-2184-0447
Medico General
Universidad de Santander UDES
Colombia
José Miguel Barón Martínez
jbaronmartinez99@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8425-9989
Medico General
Universidad del Sinu
Colombia
Cristian Camilo Ballesteros López
cristian.ballesteros1@correo.uis.edu.co
https://orcid.org/0009-0008-2046-8627
Medico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
Nicolas Zurek Duran
Nikolasnay@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-3747-4994
Medico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
Jonatan Ferley Vasquez Castro
vasquezj02@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0000-0243-1742
Medico General
Universidad Industrial de Santander
Colombia
1
Autor principal
Correspondencia: maleja.velasquez444@gmail.com
pág. 11564
RESUMEN
El foramen oval permeable (FOP) es una anormalidad común que afecta entre el 20% y el 34% de la
población adulta. Para la mayoría de las personas, es un hallazgo benigno; sin embargo, en algunas
personas, el FOP puede abrirse ampliamente para permitir que el émbolo paradójico pase de la
circulación venosa a la arterial, lo que se asocia con accidente cerebrovascular y embolización
sistémica. El cierre percutáneo del FOP en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico se ha
llevado a cabo durante varios años y se han comercializado varios oclusores septales para fines
específicos. Ensayos controlados aleatorizados recientes han demostrado que el cierre del FOP en
pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico se asocia con tasas reducidas de accidente
cerebrovascular recurrente. Después de una breve descripción de la anatomía de un FOP, este artículo
considera la evidencia del cierre del FOP en el accidente cerebrovascular criptogénico. El artículo
también aborda otras posibles indicaciones para el cierre, como la embolización arterial sistémica, la
enfermedad por descompresión, el síndrome platipnea-ortodesoxia y la migraña con aura. El artículo
establece las investigaciones previas al procedimiento y la preparación del procedimiento. Finalmente,
el artículo brinda una descripción general del procedimiento en sí, incluida la discusión de los
dispositivos de cierre.
Palabras clave: accidente cerebrovascular, foramen oval permeable, cierre del foramen oval permeable,
migraña, síndrome platipnea-ortodesoxia
Artículo recibido 10 julio 2024
Aceptado para publicación: 15 agosto 2024
pág. 11565
Foramen Ovale State of the Art and Literature Review About
Your Approach
ABSTRACT
Patent foramen ovale (FOP) is a common abnormality affecting between 20% and 34% of the adult
population. For most people, it is a benign finding; however, in some people, the FOP can open widely
to enable paradoxical embolus to transit from the venous to arterial circulation, which is associated with
stroke and systemic embolisation. Percutaneous closure of the FOP in patients with cryptogenic stroke
has been undertaken for a number of years, and a number of purpose-specific septal occluders have
been marketed. Recent randomised control trials have demonstrated that closure of FOP in patients with
cryptogenic stroke is associated with reduced rates of recurrent stroke. After a brief overview of the
anatomy of a FOP, this article considers the evidence for FOP closure in cryptogenic stroke. The article
also addresses other potential indications for closure, including systemic arterial embolisation,
decompression sickness, platypnoea–orthodeoxia syndrome and migraine with aura. The article lays
out the pre-procedural investigations and preparation for the procedure. Finally, the article gives an
overview of the procedure itself, including discussion of closure devices.
Keywords: stroke, patent foramen ovale, patent foramen ovale closure, migraine, platypnoea–
orthodeoxia syndrome
pág. 11566
INTRODUCCION
El foramen oval permeable (FOP, por sus siglas en inglés) es común y ocurre en 20 a 34 % de la
población (1). En la mayoría de los bebés, el foramen oval se cierra poco después del nacimiento, con
una reducción de la resistencia vascular pulmonar que eleva la presión de la aurícula izquierda por
encima de la de la aurícula derecha durante las primeras respiraciones, cerrando el tabique. En una
proporción significativa de individuos, los tabiques auriculares primum y secundum no se fusionan y el
foramen oval permanece incompletamente cerrado.
Existe una comunicación residual, pero transitoria, entre las aurículas derecha e izquierda, que es
particularmente probable que se abra durante acciones que causan subidas y bajadas repentinas de la
presión intratorácica, como estornudos, tos o esfuerzo. Los cambios de presión que abren
transitoriamente un FOP a menudo se pueden producir pidiendo a los pacientes con un FOP que realicen
y luego liberen una maniobra de Valsalva.
En la mayoría de los adultos, un FOP aparecerá solo como un hallazgo fortuito durante la investigación
cardíaca, o es más probable que no se detecte. Algunos FOP pueden abrirse ampliamente,
proporcionando un conducto para que los trombos, el aire o los péptidos vasoactivos viajen desde la
circulación venosa a la arterial, lo que provoca un émbolo paradójico.
Esta transferencia está asociada con varios fenómenos clínicos, que incluyen accidente cerebrovascular
criptogénico, émbolo sistémico, migraña con aura y enfermedad por descompresión en buzos. El cierre
percutáneo del FOP proporciona una solución práctica y elegante al problema del FOP en individuos
cuidadosamente seleccionados. Esta revisión evalúa la evidencia para el cierre del FOP, analiza qué
pacientes se deben considerar para este tratamiento y revisa cómo se debe realizar el procedimiento.
La anatomía del foramen oval permeable
A medida que el corazón se desarrolla en el feto, los tabiques primum y secundum crecen y se
superponen. Al nacer, el FOP debe cerrarse. En pacientes con FOP, el crecimiento del tabique
interauricular es normal; sin embargo, la comunicación entre las aurículas derecha e izquierda (FOP)
no se cierra después del parto (Figura 1).
pág. 11567
Este fenómeno es distinto de un orificio en cualquiera de los tabiques, que constituiría una
comunicación interauricular (CIA), una entidad separada con diferentes consecuencias funcionales y
diferentes indicaciones para el cierre, la tabla 1compara FOP y CIA.
Figura 1: Evaluación ecocardiográfica de un foramen oval permeable
A y B: estudio de eco burbuja transtorácica. A: Vista apical de cuatro cámaras. Se observa que la
solución salina agitada después de la inyección IV llena la cavidad del ventrículo derecho (flecha
blanca). B: se ven burbujas en la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo dentro de tres ciclos cardíacos
(flecha azul). C: una imagen de eco transesofágica 2D (90°) de un foramen oval permeable (FOP; flecha
naranja) con derivación evidente en el Doppler de flujo color. D: el mismo FOP se ve en 3D, visto desde
la aurícula izquierda. Los puntos de unión del tejido septum primum se muestran con asteriscos blancos.
El FOP que desemboca en la aurícula izquierda se ve entre estos dos puntos. El tejido septum secundum
está detrás, y esta superposición de tejido se extiende hasta el techo de la fosa oval, delimitada por la
línea punteada blanca. Por lo tanto, el túnel del FOP se extiende desde la parte superior de la fosa oval
hasta la abertura del FOP. AI = aurícula izquierda; VM = válvula mitral; AD = aurícula derecha.
pág. 11568
Tabla 1. Comparación del foramen oval permeable y los defectos del tabique interauricular
Características
Foramen oval permeable
Comunicación interauricular
Anatomía
La fusión de los tabiques auriculares
primum y secundum no ocurre en un
bebé, lo que conduce a la apertura de la
válvula de mariposa
La falla congénita de la superposición de los
tabiques auriculares conduce a un orificio en el
tabique auricular)
Derivación
El cortocircuito de derecha a izquierda
ocurre cuando la presión de la aurícula
derecha excede la presión de la aurícula
izquierda (generalmente transitoria
después de un aumento y una caída
rápidos de la presión torácica)
Derivación continua de izquierda a derecha (por
lo general)
Epidemiología
20–34% de la población adulta( 1 )
1,6/1.000 nacidos vivos( 48 )
Consecuencias
En la mayoría de los casos no hay
consecuencias clínicas y el defecto no
se detecta
Puede permitir émbolos paradójicos
El cortocircuito continuo de izquierda a derecha
puede provocar una carga de volumen del
corazón derecho, lo que puede reducir la
supervivencia a largo plazo si no se corrige Puede
aumentar la presión de la arteria pulmonar,
reducir la tolerancia al ejercicio y promover la
arritmia
También puede permitir una embolia paradójica
(indicación para el cierre)
A pesar de sus diferencias, tanto los FOP como las CIA pueden permitir el tránsito de una embolia
paradójica. La superposición de los tabiques auriculares primum y secundum en un FOP forma una
válvula de mariposa que generalmente solo se abre cuando la presión de la aurícula derecha excede la
presión de la aurícula izquierda. Los FOP están funcionalmente cerrados la mayor parte del tiempo, ya
que la presión de la aurícula derecha suele ser menor que la presión de la aurícula izquierda. Este
gradiente de presión se puede revertir mediante maniobras que modifican la presión intratorácica (p.
ej., estornudar, toser o esforzarse para defecar), lo que permite que se abra el FOP y que sangre, trombo
o cualquier otra sustancia pase de la aurícula derecha a la izquierda.
Indicaciones para el cierre del foramen oval permeable
Accidente cerebrovascular criptogénico
A menudo, a pesar de una extensa investigación, no se puede encontrar una causa clara para el accidente
cerebrovascular. Las causas que pueden identificarse incluyen fibrilación auricular, enfermedad
aterosclerótica, disección carotídea y patología intracerebral, como hemorragia o lesiones ocupantes de
espacio ( 2 , 3 ). La causa del accidente cerebrovascular permanece desconocida en hasta el 40 % de los
pacientes con un diagnóstico de accidente cerebrovascular. Estos se designan como accidentes
cerebrovasculares criptogénicos. En presencia de un FOP, la presunta causa del ictus es un émbolo
pág. 11569
paradójico. Como se conoce la causa probable, el término "criptogénico" es una clasificación errónea,
pero sigue en uso en toda la literatura. Un término alternativo es accidente cerebrovascular embólico de
origen indeterminado, que se utilizó por primera vez en 2014. Este todavía clasifica erróneamente el
accidente cerebrovascular de la embolia paradójica, donde se conoce la causa ( 4 –6 ).
Zahn describió por primera vez el émbolo paradójico en 1881 ( 7 ). La translocación de un trombo
venoso a la circulación arterial en las condiciones hemodinámicas en las que está abierto un FOP
conduce a un accidente cerebrovascular embólico. El tránsito del trombo se produce tras un rápido
ascenso y descenso de la presión en la aurícula derecha a través de los mecanismos antes mencionados.
El canal FOP proporciona brevemente una comunicación entre las aurículas. Este mecanismo está
respaldado por estudios de casos que muestran trombos a través de un FOP ( 8 - 10 ). También existe
una asociación entre el accidente cerebrovascular criptogénico y la trombosis venosa en pacientes con
un FOP ( 11 ).
Los primeros ensayos aleatorizados de cierre del FOP (Evaluación del sistema de cierre STARFlex en
pacientes con accidente cerebrovascular y/o ataque isquémico transitorio debido a embolia paradójica
presunta a través de un foramen oval permeable (CLOSE I) y cierre percutáneo del foramen oval
permeable con el FOP de Amplatzer Occluder With Medical Treatment inpatients with Cryptogenic
Embolism (PC Trial)) no demostró la superioridad del cierre en comparación con la terapia médica ( 12
, 13 ). Sin embargo, los estudios fueron confusos por el poder limitado, el cruce alto entre los grupos,
la falta de aleatorización de los pacientes cuyos accidentes cerebrovasculares probablemente fueron
causados por FOP y el uso inconsistente de anticoagulantes en el grupo de terapia médica ( 14). Además,
el oclusor STARFlex utilizado en CLOSURE I se abandonó en Europa debido a la preocupación por
los defectos residuales y la formación de trombos en el lado izquierdo ( 15 ). Algunos han llegado a la
conclusión de que el equilibrio numérico en estos ensayos fue suficiente para recomendar una solución
mecánica única en casos de embolia paradójica en lugar de anticoagulación de por vida ( 16 , 17 ). Sin
embargo, el cierre del FOP recibió una recomendación de Clase III en las pautas de la American Heart
Association/American Stroke Association de 2014 según los resultados de estos ensayos.
No obstante, ensayos aleatorizados adicionales aprendieron lecciones de estudios neutrales anteriores y
demostraron que el cierre del FOP es superior al tratamiento médico para la prevención del accidente
pág. 11570
cerebrovascular recurrente. Los primeros resultados del ensayo Randomized Evaluation of Recurrent
Stroke Comparing FOP Closure to Established Current Standard of Care Treatment (RESPECT) fueron
neutrales para el cierre del FOP, pero el seguimiento prolongado de los pacientes demostró una
reducción del accidente cerebrovascular isquémico en comparación con el tratamiento médico (HR
0,55; 95 % IC (0,31–0,999), p = 0,046, número necesario a tratar (NNT) 45 ( 18 , 19).
El estudio clínico del dispositivo Gore Septal Occluder para el cierre del FOP en pacientes con accidente
cerebrovascular (REDUCE) demostró que el cierre del FOP produjo una mejora significativa en la tasa
clínica de accidente cerebrovascular isquémico (1,4 versus 5,5 %; p = 0,002; NNT = 25) en comparación
con la terapia antiplaquetaria sola ( 20 ). El estudio Device Closure Versus Medical Therapy for
Cryptogenic Strokepatients With High-Risk FOP (DEFENSE FOP) mostró que el cierre del FOP redujo
un criterio de valoración compuesto de accidente cerebrovascular, muerte vascular y trombólisis en
hemorragia mayor por infarto de miocardio a los 2 años en comparación con el tratamiento médico ( 0
versus 12,9 %, p=0,013, NNT=8) (21). Por último, en el ensayo Cierre del FOP o anticoagulantes versus
tratamiento antiplaquetario para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular (CLOSE), ningún
paciente que recibió el cierre del FOP experimentó un accidente cerebrovascular isquémico en
comparación con 14 en el grupo de antiplaquetarios (HR 0,03; IC del 95 % (0–0,26); p<0,001; NNT=17)
( 22 ). Los metanálisis de estos ensayos confirman que el cierre del FOP reduce el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico en pacientes con FOP y accidente cerebrovascular criptogénico.( 23 – 25 )
La reducción del riesgo absoluto es baja (1,0 accidente cerebrovascular por 100 años-paciente), pero es
necesario contra el período prolongado en el que es probable que los pacientes más jóvenes estén en
riesgo. Los pacientes con aneurisma del tabique interauricular o grandes derivaciones pueden obtener
un mayor beneficio. En estos ensayos, y en metanálisis posteriores, la fibrilación auricular (FA) se
produjo con más frecuencia en los pacientes que se sometieron al cierre del FOP que en los que
recibieron tratamiento médico solo. Sin embargo, este hallazgo no pareció contrarrestar la reducción
general de accidentes cerebrovasculares en esta población. Los ensayos aleatorios del cierre del FOP
para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico recurrente se muestran en la Tabla 2.
pág. 11571
Tabla 2. Ensayos aleatorizados que compararon el cierre del foramen oval permeable con el tratamiento
médico
Año
Dispositivo
Muestra
Puntos finales
Resultados
Comentarios
2012
Sistema de
cierre septal
STARFlex
909
Compuesto de
muerte (0-30
días), muerte
neurológica (≥31
días), accidente
cerebrovascular o
AIT a los 2 años
de seguimiento
Reducción no
significativa del
punto final
primario
(HR 0,78; IC 95 %
(0,45–1,35)
p=0,37)
Formación de
trombo
auricular
izquierdo en
grupo de cierre
Cierre
inadecuado a
los 2 años
2013
Oclusor de
FOP
Amplatzer
414
Compuesto de
muerte, ictus, AIT
o embolismo
periférico a los 4,5
años
Reducción no
significativa del
punto final
primario
(HR 0,63; IC 95 %
(0,24–1,62);
p=0,34)
Ensayo con
poca potencia
Gran volumen
de cruce al
cierre del FOP
durante el
seguimiento
2013
Datos
a largo
plazo
public
ados
en
2017
Oclusor de
FOP
Amplatzer
980
Combinado de
muerte prematura,
ictus o AIT
Reducción no
significativa del
criterio principal
de valoración en
la mediana de
seguimiento de
2,1 años
(HR 0,49; IC del
95 % (0,22–1,11);
p=0,08)
El seguimiento a
largo plazo
(mediana de 5,9
años) mostró una
reducción
significativa con
el cierre
(HR 0,55 ;IC 95%
(0,31-
0,99);p=0,046)
Como el
análisis tratado
muestra un
beneficio a
favor del cierre
incluso en el
punto de
tiempo
temprano.
2017
11
dispositivos
aprobados
(Amplatzer
FOP
Occluder
>50%)
663
Accidente
cerebrovascular
fatal o no fatal
Reducción
significativa del
ictus con oclusión
en comparación
con el tratamiento
antiplaquetario
solo
(HR 0,03, IC del
95 % (0-0,26);
p<0,001)
Aleatorización
1:1:1 Cierre del
FOP versus
antiplaquetarios
versus
anticoagulación
2017
Oclusor
septal helex
o oclusor
septal
cardioformo
664
Criterios de
valoración
coprimarios de
ictus clínico e
incidencia de
nuevos infartos
cerebrales
Reducción
significativa del
ictus clínico en la
mediana de
seguimiento de
3,2 años
(HR 0,23; IC del
95 % (0,09–0,62);
p=0,002)
Reducción
significativa del
Aleatorización
2:1 al cierre del
FOP
pág. 11572
infarto cerebral
nuevo
(RR 0,51; IC del
95 % (0,29–0,91);
p= 0.04)
2018
Oclusor de
FOP
Amplatzer
120
Accidente
cerebrovascular,
muerte vascular o
hemorragia
mayor a los 2
años de
seguimiento
Reducción
significativa del
punto final
primario con el
cierre del
FOP. Sin eventos
en el brazo de
cierre del FOP
versus 12,9 % de
tasa de eventos a 2
años en el brazo
de medicación
sola (p=0,013)
Los datos observacionales indican que la FA posterior al cierre puede ser transitoria, con un menor
riesgo de accidente cerebrovascular que la FA con otra etiología ( 26 ). Ningún ensayo o estudio
observacional ha demostrado una reducción de la mortalidad con el cierre del FOP y, de hecho, se ha
realizado un metanálisis de múltiples ensayos ante lo cual tampoco se encontró un efecto benefico
significativo ( 27 – 29 ). Puede haber un beneficio, pero seguirá siendo difícil de probar sin grandes
ensayos aleatorios con períodos de seguimiento muy largos.
Los pacientes inscritos en los ensayos de cierre del FOP eran jóvenes, con pocos estudios que incluyeran
pacientes mayores de 60 años. Los pacientes mayores pueden tener un mayor riesgo absoluto de embolia
paradójica, pero desenredar esto de otras causas de accidente cerebrovascular que también aumentan
con el tiempo es un desafío. Los pacientes debían tener síntomas compatibles con accidente
cerebrovascular y confirmación de isquemia o infarto en imágenes cerebrales transversales.
También se requirió confirmación ecocardiográfica transesofágica de la presencia de un FOP. Los
estudios excluyeron a los pacientes con una causa atribuible alternativa para su accidente
cerebrovascular y requirieron una inscripción no mayor de 6 a 9 meses después del accidente
cerebrovascular índice.
Una de las principales explicaciones alternativas para el accidente cerebrovascular embólico es la FA,
y esto se excluyó en todos los pacientes. Los estudios han demostrado que, a mediano y largo plazo, el
cierre del FOP es rentable en los sistemas de atención médica de los EE. UU. y el Reino Unido ( 30 –
pág. 11573
32 ). Además, los estudios observacionales a más largo plazo han mostrado tasas de accidente
cerebrovascular muy bajas (<1 %), incluso hasta 12 años después del cierre del FOP ( 33 ).
Los criterios estrictos de estos estudios son importantes y deben respetarse en la práctica clínica. Hay
poca o ninguna evidencia para el tratamiento del FOP fuera de estos criterios, y no hay un beneficio
sintomático del cierre en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico. Los pacientes que
cumplan con los criterios de cierre del ensayo deben ser considerados para este tratamiento con
preferencia a la terapia médica. La selección de pacientes se decide mejor en una reunión de un equipo
multidisciplinario que incluye médicos expertos en neurología/accidentes cerebrovasculares y
cardiólogos de implantes e imágenes.
Embolización Sistémica
Es probable que los émbolos paradójicos se presenten con un accidente cerebrovascular isquémico, ya
que el cerebro es extremadamente sensible a la isquemia y también recibe una gran proporción del gasto
cardíaco. Sin embargo, se ha descrito embolización sistémica en las extremidades, el intestino y las
arterias coronarias ( 10 , 34 – 36). No existen pruebas de ensayos aleatorizados que demuestren que el
cierre del FOP en el caso de embolización sistémica inexplicable sea protector. Sin embargo, el cierre
parecería ser una estrategia razonable en casos seleccionados. Por ejemplo, el cierre del FOP estaría
indicado en un paciente joven que presenta un infarto agudo de miocardio de origen embólico, con
arterias coronarias por lo demás normales y sin factores de riesgo de aterosclerosis o fibrilación
auricular. Las indicaciones son similares a las del ictus criptogénico. Es importante destacar que se debe
tener cuidado para excluir causas alternativas y esto puede requerir imágenes intravasculares, como la
tomografía de coherencia óptica, para excluir la ruptura de la placa en la arteria coronaria.
También se recomienda la resonancia magnética cardíaca para confirmar un patrón compatible con
cardiopatía isquemica.
Enfermedad por descompresión
Los buzos y los pilotos de gran altitud, que pasan rápidamente de entornos de alta a baja presión, pueden
sufrir enfermedades por descompresión. Los cambios repentinos de presión hacen que se formen
burbujas de nitrógeno dentro de los tejidos y se acumulen en la circulación venosa. Estas burbujas se
filtran del torrente sanguíneo a través de la difusión capilar pulmonar, pero si el retorno a la presión
pág. 11574
baja (o el ascenso desde la profundidad para los buzos) es demasiado rápido, entonces este proceso de
filtración pulmonar puede verse abrumado. Las burbujas de gas pueden entrar en la circulación arterial
sistémica ( 37). Las burbujas siguen aumentando de tamaño, provocando traumatismos en los tejidos e
incluso la oclusión de los vasos. Hay una amplia gama de síntomas, desde dolor muscular y articular
leve, mareos, fatiga, dolor de cabeza, erupción cutánea y parestesia, hasta dificultades respiratorias
graves, confusión, falta de coordinación motora y parálisis. Una derivación de derecha a izquierda,
como un FOP, permite que las burbujas de nitrógeno pasen por alto el filtro pulmonar, lo que aumenta
el riesgo de que los ascensos generalmente seguros provoquen una embolización sistémica.
Los perfiles de buceo suelen estar diseñados para limitar el tiempo en profundidad y ascender
lentamente hacia la superficie, minimizando el riesgo de enfermedad por descompresión. La aparición
de líneas de descompresión, a pesar del uso de perfiles de buceo seguros, implica un mayor riesgo de
derivación de derecha a izquierda. Se debe considerar la investigación de comunicación interauricular
o FOP ( 38 , 39 ). Un estudio de seguimiento longitudinal no aleatorio mostró que el cierre del FOP
redujo tanto los eventos neurológicos sintomáticos como las lesiones cerebrales totales entre los
buceadores recreativos con FOP y enfermedad por descompresión, en comparación con los que
continuaron buceando sin cierre ( 40 ).
Un registro prospectivo reciente evaluó 489 buzos recreativos para FOP utilizando Doppler
transcraneal. Esto demostró que un FOP grande era un factor de riesgo independiente importante para
la enfermedad por descompresión no provocada (HR 92; IC del 95 % (12,5-689); p<0,001) ( 41 ). Un
estudio reciente señaló que en una cohorte de 59 buzos con enfermedad por descompresión y el cierre
del FOP, cuatro continuaron teniendo enfermedad por descompresión durante el período de seguimiento
de 10 años. Se demostró que esto se debe a una derivación residual, a pesar de que se informó un cierre
exitoso ( 42). Cuando un buzo profesional desee continuar buceando, se podría recomendar el cierre del
FOP. Alternativamente, se debe considerar la interrupción del buceo o la reducción de los perfiles de
buceo provocativos. Si el buceo es recreativo, entonces el análisis riesgo-beneficio de seguir buceando
con un cierre de FOP es menos claro y, sin duda, el riesgo del procedimiento debe sopesarse
cuidadosamente frente a los beneficios de seguir buceando.
pág. 11575
Síndrome de platipnea-ortodesoxia
El síndrome de platipnea-ortodesoxia es una condición rara caracterizada por disnea y desaturación
posicional en individuos con FOP. En ciertas posiciones del cuerpo, la geometría del tabique auricular
se altera, lo que permite que un flujo continuo de sangre desoxigenada de la vena cava inferior fluya a
través del FOP. La desoxigenación generalmente se observa cuando el paciente está sentado, pero las
saturaciones de oxígeno se normalizan cuando el paciente está acostado ( 43 ). La distorsión de la
geometría del tabique interauricular puede ser causada por cirugía torácica y cardiotorácica, como
neumonectomía, dilatación aórtica y cirugía aórtica, o puede no tener una causa identificable.
Los chorros regurgitantes de la válvula tricúspide también pueden dirigirse a través del FOP. Las
presiones de la cavidad subyacente no afectan el síndrome de platipnea-ortodesoxia, y responde bien al
cierre del FOP siempre que las presiones de la arteria pulmonar no estén muy elevadas. Este no suele
ser el caso. Una serie de casos de 54 pacientes demostró que el cierre percutáneo fue seguro y eficaz
para el síndrome de platipnea-ortodesoxia ( 44 ).
Migraña con Aura
La migraña es común en los jóvenes. Se relaciona con aura en aproximadamente un tercio de los casos
( 45 , 46 ). La migraña con aura se ha relacionado con derivaciones de derecha a izquierda, como el
FOP ( 47 , 48 ). Las derivaciones grandes se asocian particularmente con migraña con aura ( 49 ). La
transferencia de una sustancia vasoactiva, generalmente filtrada por la circulación pulmonar a la
circulación sistémica, es el mecanismo propuesto para la relación entre la migraña y el FOP ( 47 ).
Varios estudios no aleatorizados informaron una mejoría en los síntomas de los pacientes después del
cierre ( 50 ). En el ensayo Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST), los pacientes
con migraña refractaria con aura se asignaron al azar al cierre percutáneo del FOP o a un procedimiento
simulado. No hubo diferencia en el cese de la cefalea o la reducción de los días sin cefalea. Sin embargo,
la población del ensayo tenía una frecuencia relativamente baja de migraña y una frecuencia alta de
derivaciones residuales después del cierre; este ensayo usó la misma prótesis que el ensayo de accidente
cerebrovascular CLOSURE 1 negativo con problemas similares. Estos factores de confusión pueden
haber influido negativamente en el resultado del ensayo ( 51 ).
pág. 11576
Más recientemente, los ensayos sobre el cierre percutáneo del FOP en la migraña con aura (PRIMA) y
la investigación prospectiva aleatoria para evaluar la incidencia de la reducción del dolor de cabeza en
sujetos con migraña y FOP mediante el uso del oclusor de FOP de Amplatzer en comparación con el
tratamiento médico (PREMIUM) ( 52 , 53 ). Ambos estudios fueron negativos para sus criterios de
valoración primarios, aunque hubo algunas reducciones en el dolor de cabeza. Estos efectos fueron
pequeños y ocurrieron a expensas de las complicaciones del procedimiento. La evidencia del cierre del
FOP no es lo suficientemente sólida como para ofrecer una recomendación de rutina para el cierre del
FOP en la migraña con aura.
Procedimiento de cierre del foramen oval permeable
Investigaciones previas al procedimiento
Dado que el accidente cerebrovascular criptogénico es la indicación más común para el cierre, se debe
hacer hincapié en la investigación en busca de causas alternativas del accidente cerebrovascular. Se
deben realizar imágenes cerebrales transversales para confirmar el diagnóstico de un accidente
cerebrovascular embólico. Es poco probable que los accidentes cerebrovasculares lacunares sean de
naturaleza embólica.
La FA es la fuente más común de trombo, con estudios que sugieren que el 13 % de los pacientes con
FA tienen un trombo cardíaco ( 54 ). En el 90 % de los pacientes con FA no valvular, el trombo estaba
ubicado en el apéndice auricular izquierdo ( 54 ). La presencia de FA en el contexto de un ictus es
indicación de anticoagulación, no estando indicado el cierre de un FOP.
Ningún estudio ha demostrado que el cierre de un FOP confiera un beneficio adicional. La
monitorización del ECG es obligatoria para excluir la FA y la duración depende de los factores de riesgo
del paciente. Recomendamos en pacientes jóvenes (< 50 años) sin factores de riesgo, utilizar un mínimo
de 72 horas de registro electrocardiográfico de superficie ambulatorio, y en mayores de 50 años, utilizar
6 meses de registro en bucle implantable. La grabación de bucle implantable tiene la ventaja de una
vigilancia del ritmo extendida; sin embargo, es propenso a falsos positivos y falsos negativos ( 55 – 57).
Falta evidencia concluyente sobre la mejor estrategia para diagnosticar la FA. La alta carga de ectópicos
supraventriculares en el ECG ambulatorio o el tamaño auricular agrandado aumenta la probabilidad de
FA y puede indicar que se requiere un registro de bucle implantable en un paciente más joven.
pág. 11577
Las imágenes de la carótida deben excluir una enfermedad importante de la placa carotídea. Se debe
considerar la detección de trombofilia, pero su naturaleza compleja con resultados inconsistentes
significa que a menudo se requieren investigaciones repetidas. La trombofilia a menudo predispone a
la trombosis venosa más que a la arterial. La interpretación de resultados complejos puede ser difícil y
debe realizarse junto con hematólogos que tengan un interés especial en la trombosis.
La investigación de primera línea para excluir un trombo intracardíaco es la ecocardiografía
transtorácica. Una serie de condiciones, además de la fibrilación auricular, están asociadas con el
trombo cardíaco, que podría embolizarse y causar un accidente cerebrovascular. Estos incluyen infarto
de miocardio, aneurisma ventricular izquierdo, mixoma auricular, miocardiopatía no compactada,
insuficiencia ventricular izquierda y estenosis mitral. Antes del cierre del FOP, todos estos deberían
haber sido excluidos como la fuente potencial del accidente cerebrovascular.
Una investigación clave mientras se trabaja con pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico
es la ecocardiografía de contraste de burbujas. Un FOP necesita producir una derivación de derecha a
izquierda para causar un accidente cerebrovascular. Los estudios de contraste de burbujas se realizan
inicialmente con ecocardiografía transtorácica, sin necesidad de sedación. La solución salina agitada se
inyecta a través de una cánula venosa periférica (idealmente colocada en la parte inferior del cuerpo,
pero la fosa antecubital izquierda suele ser una opción más realista), mientras el paciente suelta una
maniobra de Valsalva o inhala. En presencia de un cortocircuito cardíaco, deberían aparecer burbujas
en el lado izquierdo del corazón dentro de los tres o cuatro ciclos cardíacos posteriores a su llegada a la
aurícula derecha. La aparición tardía de burbujas puede reflejar una derivación pulmonar. El estudio
debe ser realizado por un operador experimentado. El procedimiento puede requerir múltiples
repeticiones para confirmar el diagnóstico.Figura 1muestra un estudio de burbujas con transmisión de
burbujas de derecha a izquierda. El Doppler transcraneal es una alternativa no invasiva al
ecocardiograma de contraste. Es un método confiable para evaluar la presencia de un shunt de derecha
a izquierda, aunque no delinea la anatomía del FOP ( 58 , 59 ).
Un estudio de burbuja transtorácica positivo o un estudio Doppler transcraneal después de un accidente
cerebrovascular criptogénico indica la necesidad de una ecocardiografía transesofágica (ETE) detallada.
Si es necesario, se puede realizar un estudio de burbujas adicional utilizando ETE. Esto permite que el
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equipo estructural del corazón determine con precisión la anatomía del FOP. La evaluación de un FOP
se muestra en la Figura 1. Un ETE también permite la exclusión de derivaciones alternativas, como
defectos del tabique ventricular, drenaje venoso pulmonar anómalo o defectos del seno venoso. Una
guía detallada para la evaluación ETE de FOP está fuera del alcance de esta revisión y se ha revisado
bien en otro lugar.( 60 )
Múltiples especialidades (incluidos médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares o
neurólogos, especialistas en imágenes cardíacas, radiólogos y cardiólogos intervencionistas) están
involucrados en las decisiones de diagnóstico y tratamiento para el accidente cerebrovascular
criptogénico con FOP. La investigación debe considerarse en un entorno multidisciplinario, con un
enfoque holístico para el manejo del paciente.
El procedimiento de cierre
El cierre se realiza como un procedimiento ambulatorio en muchos centros. El procedimiento puede
llevarse a cabo en un laboratorio de cateterismo estándar utilizando guía fluoroscópica y monitorización
fisiológica. Los pacientes que se someten a este procedimiento tendrán un riesgo reducido de accidente
cerebrovascular a largo plazo, pero no obtendrán ningún beneficio sintomático inmediato de este
procedimiento. Por lo tanto, se deben tomar todas las medidas posibles para reducir las complicaciones.
En opinión de los autores, el procedimiento debe estar, en la medida de lo posible, libre de
complicaciones, porque incluso una pequeña tasa de complicaciones probablemente neutralice el
beneficio sobre la terapia médica óptima. El acceso venoso femoral guiado por ultrasonido, la guía
ecocardiográfica, la anticoagulación adecuada y el cuidado especial para reducir el riesgo de embolia
gaseosa son importantes para garantizar este objetivo.
La guía periprocedimiento con ETE o ecocardiografía intracardíaca es obligatoria, según la opinión de
los autores, para lograr el mejor resultado de manera consistente ( 61 , 62 ). Además, se considera
obligatoria dentro de las pautas de puesta en servicio en el Reino Unido y se recomienda en la Society
for Cardiovascular Angiography e Intervenciones, Declaración de consenso de 2019 ( 63 , 64 ).
Aunque el procedimiento puede ser realizado por operadores muy experimentados solo con
fluoroscopia, la guía ecocardiográfica permite la evaluación de la anatomía del tabique interauricular,
la visualización directa de la posición del dispositivo y la relación con las válvulas aórtica y mitral antes
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de la liberación del dispositivo. Por lo general, se requiere anestesia general para facilitar la TOE, lo
que puede aumentar el costo y la duración del procedimiento.
El procedimiento se realiza desde la vena femoral con guía ecográfica para la punción. Debe
administrarse una anticoagulación adecuada (80 a 100 UI/kg de heparina no fraccionada). Se utiliza un
catéter de diagnóstico multipropósito de 6 Fr y una guía con punta en J de 0,035" para cruzar el FOP y
se pasa a una vena pulmonar (por lo general, la vena pulmonar superior izquierda). Luego se puede
cambiar por una guía rígida. El tamaño del FOP se puede realizar tanto antes como después de cruzarlo
con el cable, lo que puede provocar que el túnel del FOP se ensanche y se acorte. El software de
imágenes tridimensionales se puede utilizar para determinar la apertura auricular izquierda y derecha
máxima y la longitud mínima del túnel. Por lo general, no se requiere medir el tamaño del FOP con
globo, pero se puede realizar utilizando herramientas angiográficas cuantitativas y confirmar con ETE
o ecocardiografía intracardíaca. Una proyección fluoroscópica craneal oblicua anterior izquierda puede
ayudar con esto, ya que el tabique se ve de perfil. Se utilizan globos compatibles con graduaciones
marcadas, pero el tamaño del globo aún puede acortar y ensanchar el FOP. El acortamiento puede ser
deseable si hay un túnel FOP particularmente largo, pero esto puede aumentar el tamaño del orificio, lo
que requiere un dispositivo más grande ( 65 ). El tamaño exacto dependerá de la elección del dispositivo
utilizado.
Una vez que se completa el dimensionamiento, se puede pasar un dispositivo apropiado (con vaina de
liberación) a la aurícula izquierda a través del FOP. Se despliega el disco auricular izquierdo, seguido
del disco derecho. Asegurarse de que la vaina de colocación permanezca desaireada y enjuagada durante
todo el procedimiento minimiza el riesgo de embolia gaseosa o trombótica. Después de desplegar el
dispositivo, se debe confirmar la posición adecuada con ecocardiografía y fluoroscopia antes de liberar
el dispositivo. Si el dispositivo se coloca mal después de soltarlo, se puede usar una trampa de cuello
de cisne grande para recuperar el dispositivo. Los pasos involucrados en un procedimiento de cierre de
FOP se muestran en la Figura 2.
pág. 11580
Figura 2. Procedimiento de cierre del foramen oval permeable
Se muestra (A) un alambre que cruza un foramen oval permeable hacia la vena pulmonar superior
izquierda con un catéter Judkins Right 4 (flecha blanca). La vaina de colocación (flecha azul) se hace
avanzar a través del foramen oval permeable sobre el alambre rígido (B) y el dispositivo, un oclusor
septal Gore Cardioform, se despliega (C, D) con el disco auricular izquierdo (flecha verde) desplegado
primero. y luego se apone al tabique interauricular. A continuación, se despliega el disco auricular
derecho (flecha negra), pero el dispositivo no se suelta hasta que el operador esté satisfecho con la
posición, tanto con la fluoroscopia como con la ecocardiografía. Se muestra un dispositivo liberado (E;
flecha amarilla) utilizando una ecocardiografía transesofágica 3D (F; flecha morada) vista desde la
aurícula izquierda.
La evidencia de la terapia antiplaquetaria después de la implementación del dispositivo sigue siendo
incompleta. La trombosis del dispositivo sigue siendo una complicación temida del cierre del FOP. En
nuestra práctica, la aspirina y el clopidogrel generalmente se administran durante 6 meses, pero la
evidencia de esto es limitada y la práctica varió notablemente entre los ensayos. La interrupción más
temprana de la terapia antiplaquetaria doble se relacionó con una mayor frecuencia de eventos
cerebrovasculares menores en un metanálisis a nivel de estudio de ensayos de cierre del FOP ( 66 ). Los
estudios de observación a largo plazo indicaron que esta es una práctica segura ( 33 ).
Algunos operadores precargan a los pacientes con antiplaquetarios, pero nuevamente, la evidencia de
esto es incierta. La terapia antiplaquetaria única, generalmente clopidogrel 75 mg al día, se continúa
indefinidamente, ya que el dispositivo puede tardar hasta 5 años en endotelizarse.
pág. 11581
La declaración de consenso de la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas
recomienda este enfoque en la actualidad ( 66 ).
El seguimiento es importante, pero persiste la incertidumbre sobre el plazo adecuado. Dado que la
mayoría de los dispositivos se endotelizan durante un período de aproximadamente 6 meses, en esa
etapa se podría considerar repetir el estudio de burbujas. El tiempo es de particular relevancia cuando
el FOP se ha cerrado por motivos laborales, como el buceo profesional.
Dispositivos de cierre
Se ha comercializado un gran número de dispositivos con diferentes formas y tamaños. Muchos han
recibido el estado de la marca CE en la UE. En los EE. UU., la Administración de Alimentos y
Medicamentos ha aprobado menos dispositivos debido a la necesidad de pruebas aleatorias antes. La
mayoría de los dispositivos tienen un diseño de doble disco, conectados por una cintura corta. El Gore
Septal Occluder (WL Gore and Associates) y el Amplatzer FOP Occluder (Abbott Vascular) son dos
de los dispositivos más utilizados y se muestran en la figura 3. El Gore Septal Occluder está construido
con cinco alambres de nitinol cubiertos con politetrafluoroetileno expandido ( 67 ).
La experiencia clínica inicial ha demostrado que es un dispositivo versátil con fácil implementación,
alto éxito en el procedimiento y bajas tasas de complicaciones ( 68 , 69 ). Amplatzer FOP Occluder es
también un dispositivo a base de nitinol. Este dispositivo se ha utilizado con mayor frecuencia en
ensayos clínicos aleatorios. Por lo tanto, la base de evidencia para su uso es muy sólida ( 21 , 22 ). Hay
muchos otros dispositivos disponibles comercialmente, incluido el oclusor Occlutech FOP (Occlutech
International) y Ultrasept (Cardia), además de tecnologías basadas en suturas, como NobleStitch
(HeartStitch ).
pág. 11582
Figura 3. Dispositivos aprobados para el cierre del foramen oval permeable
A: Oclusor Ceraflex FOP. B: Oclusor septal cardioformo de Gore. C: Oclusor Figulla Flex II. D:
Oclusor de FOP Amplatzer. E: Dispositivo de cierre de FOP Ultrasept. Estos dispositivos están
aprobados para el cierre del foramen oval permeable, siendo los dispositivos Amplatzer y Gore los más
utilizados.
Direcciones futuras
Hay una serie de preguntas de investigación pendientes con respecto al cierre del FOP que deben
responderse. En primer lugar, debe establecerse el régimen antiplaquetario o anticoagulante óptimo que
equilibre el riesgo de ictus recurrente o embolia frente al riesgo de hemorragia. La orientación actual se
basa en declaraciones de consenso y las estrategias adoptadas en los ensayos clínicos mencionados
anteriormente. Los metanálisis no han mostrado ningún beneficio adicional claro para la
anticoagulación cuando el FOP no se cierra después de un accidente cerebrovascular ( 70 ). Serían
bienvenidos más estudios que evalúen el beneficio de la anticoagulación y la duración óptima de la
terapia antiplaquetaria doble. La simplificación del procedimiento con el uso de ecocardiografía no
invasiva puede ser atractiva, pero no se recomienda en las declaraciones de consenso ( 64). Actualmente
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se está realizando un ensayo clínico para establecer la seguridad y la eficacia de un abordaje
fluoroscópico con apoyo de ecocardiografía transtorácica ( NCT03828825 ).
La identificación de un alto riesgo de accidente cerebrovascular asociado con FOP antes del primer
accidente cerebrovascular sigue siendo el boleto dorado. Algunos han publicado estudios con sistemas
de puntuación para identificar el FOP de alto riesgo, pero estos no identificaron a los pacientes antes
del accidente cerebrovascular criptogénico, cuando el FOP suele ser silencioso ( 71 ). Los pacientes con
trombofilia hereditaria que tienen FOP pueden ser candidatos para el cierre profiláctico del FOP. Los
estudios observacionales indicaron que las personas de este grupo que tienen un cierre del FOP tienen
una incidencia reducida de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio ( 72 ). Se necesitan
ensayos aleatorizados para evaluar si este grupo se beneficiaría, pero será difícil reclutarlos, dada la
relativa pequeño número de pacientes en este grupo.
En un estudio observacional reciente de pacientes que se sometieron a cirugía, se encontró una
incidencia significativamente más alta de accidente cerebrovascular isquémico durante un período de 1
año en aquellos con FOP ( 73 ). Este riesgo se mitigó para aquellos que recibieron terapia antiplaquetaria
doble o anticoagulación, o aquellos que se sometieron al cierre del FOP. Estos datos de observación
generan hipótesis, pero sugieren que puede haber una población que podría identificarse para
beneficiarse del cierre inicial, pero se requerirían más ensayos clínicos bien diseñados para justificar
esto contra el riesgo del procedimiento.
Además, hay datos limitados para apoyar las diferencias en el tratamiento por subgrupo. Un metanálisis
de ensayos que informan el resultado por genero (RESPECT, REDUCE, CLOSE), sugirió que hubo
una reducción significativa en los hombres y una reducción numérica no significativa en el accidente
cerebrovascular para las mujeres. La mayoría de los pacientes tratados en estos estudios eran hombres.
Se requiere más trabajos para identificar si existen diferencias significativas en estos grupos. Del mismo
modo, también podrían examinarse las diferencias entre grupos étnicos.
Finalmente, la expansión a otras indicaciones, en particular para el alivio de la migraña, requiere una
mejor calidad de la evidencia para establecer recomendaciones. El GORE CARDIOFORM Septal
Occluder Migraine Clinical Study (estudio RELIEF) planificado es un ensayo controlado aleatorizado
simulado del cierre del FOP para el alivio de la migraña con reclutamiento previsto que inicio en 2020
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y se encuentra para la publicación de esta revisión en desarrollo. Un procedimiento simulado es
importante para descubrir el fuerte efecto placebo asociado con los estudios de migraña
(NCT04100135).
CONCLUSIÓN
En esta revisión, se han discutido las principales indicaciones para el cierre del FOP (ictus criptogénico,
embolización sistémica paradójica, síndrome de platipnea-ortodesoxia y enfermedad por
descompresión), junto con la evidencia sólida para el cierre. Las habilidades requeridas para este
procedimiento deben aprenderse con la ayuda de cardiólogos intervencionistas experimentados que
puedan supervisar y asesorar a quienes comienzan con el cierre del FOP. La atención al detalle en la
indicación del procedimiento y la minimización de los riesgos para el paciente durante el cierre son
claves para un servicio de cierre del FOP eficaz.
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