HEMATOMA HEPÁTICO COMO COMPLICACIÓN
DE SÍNDROME DE HELLP Y TIROTOXICOSIS:
REPORTE DE CASO
LIVER HEMATOMA AS A COMPLICATION OF HELLP
SYNDROME AND THYROTOXICOSIS: CASE REPORT
Karina Rodríguez Pedraza
Universidad de Guanajuato, México
Marisol de Jesús Niño Garcia
IMSS Hospital Regional de Zona 1, México
pág. 11592
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.13326
Hematoma Hepático como Complicación de Síndrome de Hellp y
Tirotoxicosis: Reporte de Caso
Karina Rodríguez Pedraza
1
karina_rp24@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0001-8880-0736
Universidad de Guanajuato
México
Marisol de Jesús Niño Garcia
mnino70@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-5408-2999
IMSS Hospital Regional de Zona 1
Morelia, Michoacan
RESUMEN
Objetivo: Enfatizar sobre la importancia de la sospecha de patologías poco frecuente y control de
comorbilidades para poder prevenir o iniciar un manejo temprano de ellas. Caso Clínico: Paciente de
34 años con antecedentes de hipertiroidismo de cinco años de evolución, sin tratamiento. Ingresa a
hospitalización con embarazo de 32 semanas de gestación en trabajo de parto en fase activa, posterior
a su parto, se diagnostica preeclampsia con datos de severidad y síndrome de Hellp. Durante su
puerperio presenta dolor abdominal y con base a estudios de imagen se encuentra hematoma hepático.
Sin embargo, presenta tirotoxicosis y se decide tiroidectomía total para mejorar condiciones y realizar
drenaje quirúrgico de hematoma hepático. Posteriormente, se recaba estudio de patología de tiroides
reportando un carcinoma folicular invasor de tiroides, paciente con resolución exitosa de hematoma
hepático, sin embargo, continúa en manejo con oncología médica por reporte histopatológico.
Conclusiones: El hematoma hepático debe sospecharse en toda mujer embarazada o durante puerperio
que curse con dolor abdominal y que además presente factores predisponentes como preeclampsia con
datos de severidad, síndrome de Hellp y comorbilidades en descontrol; hacer búsqueda intencionada de
este mediante estudios de imagen. La sospecha temprana evitará complicaciones, como la muerte
materna.
Palabras clave: preeclampsia, síndrome de hellp, hematoma hepático, tirotoxicosis
1
Autor principal
Correspondencia: karina_rp24@hotmail.com
pág. 11593
Liver Hematoma as a Complication of Hellp syndrome and Thyrotoxicosis:
Case Report
ABSTRACT
Objective: Emphasize the importance of suspecting rare pathologies and controlling comorbidities to
prevent or initiate early management of them. Clinical Case: 34-year-old patient with a history of
hyperthyroidism of five years of evolution, without treatment. She was admitted to hospital with a
pregnancy of 32 weeks of gestation in active phase labor, after delivery, preeclampsia was diagnosed
with severity data and Hellp syndrome. During her postpartum period, she presented abdominal pain
and based on imaging studies, hepatic hematoma was found. However, he presented thyrotoxicosis, and
a total thyroidectomy was decided to improve conditions and perform surgical drainage of hepatic
hematoma. Subsequently, a thyroid pathology study was obtained, reporting an invasive follicular
thyroid carcinoma; patient with successful resolution of hepatic hematoma, however, continues to be
managed with medical oncology based on histopathological report. Conclusions: Liver hematoma
should be suspected in any pregnant woman or during the postpartum period who presents with
abdominal pain and who also presents predisposing factors such as preeclampsia with data of severity,
Hellp syndrome and uncontrolled comorbidities; perform an intentional search for this through imaging
studies. Early suspicion will avoid complications, such as maternal death.
Key words: preeclampsia, hellp syndrome, hepatic hematoma, thyrotoxicosis
Artículo recibido 10 julio 2024
Aceptado para publicación: 18 agosto 2024
pág. 11594
INTRODUCCIÓN
La incidencia de presencia de hematoma hepático en embarazos con diagnóstico de sindrome de Hellp
es entre el 1 y el 2%. (Nogales et al., 2007) Es una complicación poco frecuente durante el embarazo
y su puerperio. En la actualidad existe pocos casos clínicos reportados de la presencia de síndrome de
Hellp y hematoma hepático como complicación y aun en menor cantidad la coexistencia de
hipertiroidismo como factor de riesgo secundario a un carcinoma.
La presencia de un hematoma hepático presenta un riesgo de mortalidad de hasta el 50% de los casos
(González Espinosa & Fernando Ávila Esquivel, 2010) por lo que presenta de gran impacto en la calidad
de atención.
El objetivo del reporte de caso es enfatizar sobre la importancia de la sospecha de complicaciones en
patologías poco frecuentes y además el control de comorbilidades ya que con ello podemos prevenir o
manejar tempranamente a pacientes
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Femenino de 34 años, originaria y residente de León, Guanajuato.
Antecedentes heredofamiliares: padre con hipertiroidismo y madre cáncer de hígado
Antecedentes personales no patológicos: No toxicomanías, unión libre, comerciante, licenciatura en
comunicación, religión católica
Antecedentes personales patológicos: Enfermedad de graves a los 15 años, se administró I-131, se
mantuvo en tratamiento con levotiroxina durante 10 años y suspendido a los 27 años, actualmente en
tratamiento homeopático. Hipertensión arterial crónica manejo con metildopa 250mg cada 8 horas.
Antecedentes gineco obstétricos: Menarca 15 años, ciclos irregulares. FUM: 07/05/2022, Gesta 3
Parto 2: ambos sin complicaciones
Paciente que acude el 11 diciembre 2022 a urgencias por embarazo de 32 semanas de gestación con
producto único cefálico FCF de 145x´en trabajo de parto en fase activa con 8 cm de dilatación y 80%
de borramiento, membranas integras. Se atiende parto eutócico donde se obtiene recién nacido
masculino vivo con peso de 1810gr, Apgar 8-9, Capurro 33 sdg, que pasa a cunero patológico.
pág. 11595
En recuperación de puerperio inmediato, presenta cifras tensionales de 190/120 mmHg, se corrobora
cifra con diferencia de 15 minutos presentando 190/110 acompañadas de cefalea y dolor abdominal, se
diagnostica preeclampsia con datos de severidad.
Se interconsulta a terapia intensiva con datos de vasoespasmos y al Examen fisico: conciente,
exoftalmus bilateral, eupneica, buena coloraión e hidratación, cuello: bocio grado III, se identifican
nódulos independientes, el mayor en lóbulo tiroideo izquierdo pétreo, de aproximadamente 3 cm, el de
lóbulo derecho de 2cm
Cardiovascular: ingurgitación yugular, frecuencia cardiaca de 125 lpm. No ruidos patolgicos.
PA=150/100 mmHg.
Pleuropulmonar: eupneica, murmullo alvo- lo-vesicular conservado, con estertores basales bilaterales.
Paraclínicos:
▪ 11 diciembre 2022: HB 9.9, HTO 32.6, PLAQUETAS 110,000, LEUCOCITOS 6.56, B POSITIVO,
CREATININA 0.6, TGO 31, TGP 15, FA 245, DHL 249,
▪ 12 diciembre 2022 04:00hrs: HB 8.2, HTO 27.3, PLAQUETAS 90,000, LEUCOCITOS 4.38, BT
0.30, GLUCOSA 142, CREATININA 0.8, TGP 624, TGO 1422, DHL 894
▪ 12 de diciembre 2022 09:00hrs: TSH 0.015, T4L 2.33. HB 8.3, HTO 27, PLAQUETAS 149,000,
BT 0.20, CREATININA 08, LIPASA 66, AMILASA 50, TGP 566, TGO 931, DHL 650
Se inicia terapia con metimazol a dosis de 1,5 mg/kg/da,va oral e ingresa a terapia intensiva presenta
excitacin psicomotriz, afebril con taquicardia regular de 125 lpm e hipertensin arterial (150/90
mmHg), inicindose tratamiento con doble antihipertensivo y tiamazol 10 mgs casa 24 hrs , evolucion
favorable estable hemodinamicamente saturacin de oxgeno 99% . con mejoria clinica pasa a terapia
intermedia y se egresa el 15 de diciembre 2022 con doble antihipertensivo y manejo con Tiamazol.
Cursa 4 días en su domicilio y reingresa por presencia de dolor abdominal, malestar general, por lo que
se realiza ultrasonido de hígado y vías biliares con el siguiente reporte:
▪ 20 diciembre 2022: hgado ecogenicidad homognea, de tamaño conservado, presencia de una
coleccin subcapsular de lbulo derecho que mide 142x 87x 165 mm, con volumen de 1068cc, que
se desplaza inferiormente el lbulo derecho y al riñn de ese lado (IMAGEN 1).
pág. 11596
▪ Idx: hematoma heptico subcapsular lbulo derecho a considerar grado III por su volumen.
(IMAGEN 1)
Ingresa a servicio de cirugía general para su drenaje, sin embargo, presenta descontrol de
hipertiroidismo, candidata a yodo radioactivo, sin embargo, sin recurso en unidad hospitalaria, contando
con los siguientes paraclínicos de control
▪ 21 diciembre 2022: TSH MENOR 0.015, T4L 4.51. HB 8.2, HTO 28.4, PLAQUETAS 385,000,
LEUCOCITOS 8.9, BT 0.6, TGO 39, TGP 46,
▪ 28 diciembre 2022: TSH MENOR A 0.015, T4L 2.61
Por lo que se realiza tiroidectomía total el 29 de diciembre 2023 con los siguientes hallazgos
quirúrgicos: bocio multinodular, lóbulo derecho de 8 x 6 cm, nódulo de consistencia pétrea de 4 x2 cm,
nódulo a nivel del istmo de 4 x4 cm, lóbulo tiroideo derecho de 6 x5 cm aproximadamente, se respetan
en su trayecto nervios laríngeos recurrentes de forma bilateral.
▪ 30 diciembre 2022: TSH MENOR 0.015, T4L 4.02.
▪ 30 diciembre 2022: USG HÍGADO Y VÍAS BILIARES: hematoma heptico subcapsular con un
volumen de 723cc, el cual puede ser menor dada la limitacin a la visualizacin completa.
(IMAGEN 2 Y 3)
El hematoma hepático se mantuvo en manejo conservador y se decide drenaje percutáneo hasta el 05
de enero 2023, con control de tomografía axial computarizada a la semana con disminución del 50%
del tamaño, por lo que se realiza recambio de catéter por un French mayor. Contando con los
paraclínicos:
▪ 16 de enero 2023: HB 11.1, HTO 36, PLAQUETAS 392,000, LEUCOCITOS 7.50, TP 13.70, INR
1.24, TPT 96.70, BT 0.40, CREATININA 0.5, TGP 27, TGO 31, T4L 1.02, TSH MENOR 0.01
▪ 19 de enero 2023: coleccin subheptica derecha compleja con volumen calculado aproximado de
580cc
Sin mejoría, por lo que se decide drenaje laparoscópico el 24 de enero 2023 se encuentra un plastrón
sobre hígado de epiplón, hematoma abscedado encapsulado de 8x6cm con 200cc de sangre antigua y
turbia y tejido necrótico, se realiza extracción de techo capsular y disección con gasas. Con evolución
favorable, estable hemodinámica mente por lo que se egresa el 26 de enero 2023, con seguimiento por
pág. 11597
consulta externa de cirugía general, ginecología, psicología endocrinología y se envía a oncología
médica para su seguimiento.
Reportes de Histopatológicos y paraclínicos de control:
▪ 07 de marzo 2023: USG, coleccin complicada subcapsular heptica con un volumen calculado de
aproximadamente 40cc.
▪ 14 julio 2023: T4L 0.21, TSH 7.61, TIROGLOBULINA 2.55
▪ Reporte de biopsia de hgado 25/enero 2023: necrosis masiva del tejido con abundantes reas de
tejido de reparacin e inflamacin crnica granulomatosa tipo cuerpo extraño, sin criterios
histolgicos de malignidad
▪ Reporte patologa de tiroide 30 diciembre 2022: Carcinoma folicular invasor de Tiroides con
cambios oncticos focales, angioinvasin capsular presente con trombos tumorales, invasin
linftica no identificada.
Imagen 1.
20 diciembre 2022
Imagen 2 y 3.
30 diciembre 2022
pág. 11598
DISCUSIÓN
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo se ubican entre las patologías más frecuentes que
afectan el estado de salud del binomio materno-fetal. Se reporta la presencia de 26% de muertes
maternas en América Latina y Caribe secundario a esta patología.
(Luna S & Martinovic T, 2023)
Según su presentación clínica, estos se clasifican en: hipertensión gestacional, preeclampsia con y sin
criterios de severidad, eclampsia, hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida (De Paco
Matallana Katy, 2020).
La preelcampsia con datos de severidad se diagnostica con presin arterial sistlica (PAS) ≥160 mmHg
y/o presin arterial diastlica (PAD) ≥110 mmHg persistente por más de 15 minutos. (De Paco
Matallana Katy, 2020)
El síndrome de HELLP es una entidad que se reconoce por una triada por la presencia de hemólisis,
aumento de los niveles de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas se presenta mayormente en
el tercer trimestre y se asocia al aumento de mortalidad y morbilidad materna. (Luna S & Martinovic
T, 2023)
La incidencia del síndrome de Hellp se presenta en 0.1 a 0.9% de las gestaciones y de ellas un 10 a 20%
presentan preeclampsia con datos de severidad. (De Paco Matallana Katy, 2020)
Se describe que en México la incidencia abarca de 3.8 a 10% relacionados con mujeres con estados
hipertensivos en el embarazo. (De Paco Matallana Katy, 2020)
Los criterios de diagnóstico son aumento de lactato deshidrogenasa a 600 UI/L o más; aumento de los
niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa más del doble del límite superior basal
y un recuento de plaquetas inferiores a 100.000 plaquetas/μL.
(Araya Calvo et al., 2022)
Puede presentarse de forma atípica en ausencia de hipertensión y proteinuria hasta en un 15% de los
casos. Los principales síntomas son el dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho
acompañado de malestar generalizado presente en el 90% de los pacientes, otro de los síntomas más
frecuentes son náuseas y vómitos que se presentan en el 50% de los casos. (Bracamonte et al., 2018)
El síndrome hellp puede dar lugar a otras complicaciones, como coagulación intravascular diseminada,
desprendimiento placentario, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar y hematoma subcapsular
hepático. (Cerda Garca et al., 2003)
pág. 11599
La incidencia de presencia de hematoma hepático en embarazos con diagnóstico de síndrome de Hellp
es entre el 1 y el 2%. (Díaz & Cabrera, 2020). Es una complicación poco frecuente durante el embarazo
y puerperio.
Este último y su evolución a una rotura hepática se presentan de 1/45 000 a 1/225 000 embarazos,
produce hemoperitoneo y cuadro de choque hipovolémico (Henríquez-Villaseca et al., 2018) No se
conoce muy bien la fisiopatología del hematoma hepático por síndrome hellp; se considera en su génesis
la necrosis parenquimatosa periportal y focal secundaria a depósitos hialinos y de fibrina en las
sinusoides hepáticos, como la causa de la congestión vascular, responsables del aumento de la presión
intrahepática y dilatación de la cápsula de Glisson. (Henríquez-Villaseca et al., 2018)
Clínicamente, el hematoma subcapsular hepático roto se caracteriza por epigastralgia o dolor en barra
en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiado al hombro derecho, acompañado de náuseas,
vómitos, distensión
Tabla 1. Criterios diagnsticos de la crisis tirotxica (escala de Burch y Wartofsky).
Parámetros diagnsticos Puntos
Disfuncin termorreguladora (temperatura axilar)
37,2-37,7 oC 5
37,8-38,2 oC 10
38,3-38,8 oC 15
38,9-39,3 oC 20
39,4-39,9 oC 25
> 39,9 oC. 30
Efectos sobre el sistema nervioso central
Ausente 0
Leve (agitacin) 10
Moderado (delirio, psicosis, 20
letargo marcado)
Severo (convulsiones, coma) 30
Disfuncin gastrointestinal-hepática
Ausente 0
Moderada (diarrea, nuseas/vmitos,
dolor abdominal) 10
Severa (ictericia inexplicable) 20
pág. 11600
Disfuncin cardiovascular
Taquicardia(latidos/minuto)
100-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
Insuficiencia cardaca congestiva
Ausente 0
Leve (edema de los pies) 5
Moderada (estertores crepitantes 10
bibasales)
Severa (edema pulmonar) 20
Fibrilacin auricular
Ausente 0
Presente 10
Evento,precipitante
Ausente 0
Presente 10
Sistema de puntuacin: una puntuacin de 45 o ms es alta- mente sugestiva de tormenta tiroidea; entre
25 y 44 puntos es sugestiva de tormenta inminente, y si es inferior a 25 es poco probable que se trate de
esta entidad. Adaptado de Burch y Wartofsky, 1993.
abdominal y choque hipovolémico (Colín-Cortes et al., 2018) . El tratamiento de esta complicación incluye un amplio espectro
de conductas terapéuticas médicas y quirúrgicas.
La presencia de un hematoma hepático presenta un riesgo de mortalidad de hasta el 50% de los casos
(Millan & Forero, 2017) por lo que presenta de gran impacto en la calidad de atención. En la actualidad
existe pocos casos clínicos reportados de la presencia de síndrome de Hellp y hematoma hepático como
complicación y aun en menor cantidad la coexistencia de hipertiroidismo como factor de riesgo
secundario a un carcinoma. El hipertiroidismo afecta del 0.1- 4 % de las gestantes y aumenta hasta 4.7
veces el riesgo de Sindrome de preeclapsia -eclapsia. La crisis tirotxica es una complicacin grave
pero muy poco frecuente (1% de las pacientes con hipertiroidismo), presenta una alta mortalidad que
vara en las distintas series entre un 10-30%. (González Espinosa & Fernando Ávila Esquivel, 2010)
pág. 11601
La crisis tirotxica o tormenta tiroidea es una emergencia endocrinolgica. Es una exacerbacin aguda
de un hipertiroidismo que surge por la liberacin de hormonas tiroideas a la circulacin sistmica, tiene
mayor relación con la cantidad de receptores de unión hacia las catecolaminas (Angell et al., 2015).
Puede desencadenarse por diferentes factores.
Tabla 2. Precipitantes comunes de la tormenta tiroidea
· Emergencia quirrgica aguda
· Induccin de anestesia
· Cetoacidosis diabtica
· Embolismo pulmonar
· Incumplimiento de terapia antitiroidea
· Infarto agudo de miocardio
· Infeccin
· Hipertensin/preeclampsia
· Trabajo de parto y parto
· Anemia severa
· Terapia con I
131
Constituye una complicacin hipermetablica, potencialmente fatal, caracterizada por compromiso
cardiovascular (taquicardia, arritmias, insuficiencia cardaca), hipertermia y alteraciones neurolgicas
(irritabilidad, inquietud, confusin, delirio, convulsiones). Puede estar presente en otras patologas
como sepsis, feocromocitoma o hipertermia maligna, por lo que inicialmente el diagnstico puede
generar dificultades
(Diz et al., 2020)
.
Hasta el 1% de pacientes portadoras de hipertiroidismo pueden progresar a una crisis tirotóxica (Angell
et al., 2015). Su diagnóstico y tratamiento tempranos pueden descender la tasa de mortalidad que se
presenta hasta en un 20% (Angell et al., 2015).
Los criterios clnicos ms utilizados para el diagnstico temprano de crisis tirotxica son los de Burch
y Wartofsky (Castelli, Jorge. Fernandez, 2019), quienes plantearon una escala basada en el grado de
disfuncin multisistmica (tabla 1). Cuando la puntuacin es mayor de 45, es altamente sugestiva de
tormenta tiroidea. Es importante investigar factores precipitantes (tabla 2) para realizar tratamiento
especfico.
pág. 11602
Cuando existe sospecha, el tratamiento no debe retrasarse pues es potencialmente mortal. El paciente
debe ser monitorizado en cuidados intensivos, recibir tratamiento especfico y eliminarse el evento
precipitante en forma precoz
.
En nuestra paciente ya con antecedente de hipertiroidismo de larga evolución y sin tratamiento, aunado
a un mal control prenatal, se present una crisis tirotxica o tormenta tiroidea desencadenada por
preeclampsia severa complicada con hematoma hepatico. Present 50 puntos de la escala de Burch y
Wartofsky, que considera el diagnstico de crisis tirotxica cuando la puntuacin es mayor de 45
puntos. Una vez confirmado el diagnstico se realiz el tratamiento médico al cual no respondió por
lo que se realizo tiroidectomia con reporte histopatologico de cancer folicular de tiroides,
posteriormente se realizó tratamiento quirúrgico de hematoma hepatico con buena respuesta a
tratamiento y evolución favorable .
CONCLUSIÓN
Existen pocos casos reportados de crisis tirotxica precipitada por preeclampsia, aunado a un hematoma
heptico por Hellp. Para el diagnstico de la crisis tirotxica se debe tener un alto ndice de sospecha
por ser una complicacin poco frecuente en las gestantes (1% de las hipertiroideas), el diagnstico es
esencialmente clnico ya que no existen exmenes complementarios que lo confirmen. El manejo de un
hematoma heptico en las primeras 48 a 72 horas el estado hemodinmico normar la conducta
teraputica conservadora o quirrgica, cuyo tratamiento temprano mejora el pronstico materno y
perinatal.
En cuanto a la conducta obsttrica, siendo activo en una preeclampsia severa y expectante y vigilante
ante un cncer de tiroides. Dada la alta morbimortalidad de ambas patologas destacamos la importancia
del manejo de estas pacientes en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario (ginecologa,
ciruga general, medicina interna, endocrinologa, anestesiologa y personal de enfermera) con
disposicin de cuidados intensivos de ser necesario.
pág. 11603
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