GANGRENA DE FOURNIER.
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA
LITERATURA
FOURNIER'S GANGRENE. CASE REPORT
AND REVIEW OF LITERATURE
Carlos Alberto Martinez Gandarillas
Hospital Universitario de Puebla, México
Angel Mendez Sanchez
Hospital Universitario de Puebla, México
Cheryl Zilahy Diaz Barrientos
Hospital Universitario de Puebla, México
Monica Heredia Montaño
Hospital Universitario de Puebla, México
Rodrigo Migoya Ibarra
Hospital Universitario de Puebla, México
pág. 12095
DOI:https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.13403
Gangrena de Fournier. Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Carlos Alberto Martinez Gandarillas
1
el_gandarillas@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-0474-8862
Hospital Universitario de Puebla
México
Angel Mendez Sanchez
angelmendezsanchez@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0001-5163-5802
Hospital Universitario de Puebla
México
Cheryl Zilahy Diaz Barrientos
cher_zilahy@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3046-1185
Hospital Universitario de Puebla
México
Monica Heredia Montaño
monabuhu@hotmail.com
Hospital Universitario de Puebla
México
Rodrigo Migoya Ibarra
rmigoy@hotmail.com
Hospital Universitario de Puebla
México
RESUMEN
La gangrena de Fournier es una forma inespecífica de fascitis necrotizante, localizada en los órganos
genitales externos y en la región perianal, con complicaciones como sepsis, shock, insuficiencia
orgánica e incluso la muerte. Se considera una urgencia quirúrgica debido a su diseminación de 2.5
cm/hora, y su mortalidad que oscila entre 20-40%. Teniendo como factores de riesgo diferentes
comorbilidades dentro las que destacan la edad avanzada, diabetes mellitus, alcoholismo, desnutrición
e inmunosupresión. El objetivo de este reporte es presentar un caso de gangrena de Fournier, así como
la revisión bibliográfica actual. Presentamos el caso de un paciente de 42 años, el diagnostico fue sepsis
de punto de partida en piel y tejidos blandos, secundario a gangrena de Fournier, se decide cirugía de
urgencia con toma de cultivo el cual reportó escherichia coli, con tratamiento a base de carbapenémico
y múltiples aseos quirúrgicos. Al ser considerada una urgencia urológica, ya que pone en riesgo la vida
del paciente, es necesario conocer el cuadro clínico que se presenta con edema escrotal, edema perineal,
secreción de pus, fiebre, dolor en escroto/ periné, edema de la pared abdominal, incontinencia urinaria,
ulceras, siendo los estudios de laboratorio inespecíficos, en estudios de imagen la tomografía computada
es un excelente método de apoyo en el diagnostico y extensión de la patología, se concluye que el
realizar un diagnóstico precoz, permite ofrecer el tratamiento médico-quirurgico oportuno con el
objetivo de aumentar la supervivencia del paciente y disminuir el riesgo de complicaciones.
Palabras clave: gangrena de Fournier, fascitis necrotizante, infección de tejidos blando
1
Autor princpal
Correspondencia: el_gandarillas@hotmail.com
pág. 12096
Fournier's Gangrene. Case Report and Review of Literature
ABSTRACT
Fournier's gangrene is a nonspecific form of necrotizing fasciitis, located in the external genital organs
and in the perianal region, with complications such as sepsis, shock, organ failure and even death. It is
considered a surgical emergency due to its dissemination of 2.5 cm/hour, and its mortality rate that
ranges between 20-40%. Having as risk factors different comorbidities among which stand out
advanced age, diabetes mellitus, alcoholism, malnutrition and immunosuppression. The objective of
this report is to present a case of Fournier's gangrene, as well as the current bibliographic review. We
present the case of a 42-year-old patient, the diagnosis was sepsis of the skin and soft tissues, secondary
to Fournier's gangrene, emergency surgery was decided with taking of culture which reported
Escherichia coli, with treatment based on carbapenem and multiple surgical cleanings. Since it is
considered a urological emergency, since it puts the patient's life at risk, it is necessary to know the
clinical picture that presents with scrotal edema, perineal edema, pus discharge, fever, pain in the
scrotum / perineum, abdominal wall edema, urinary incontinence, ulcers, being the laboratory studies
nonspecific, in imaging studies computed tomography is an excellent method of support in the diagnosis
and extension of the pathology, it is concluded that making an early diagnosis allows to offer the timely
medical-surgical treatment with the aim of increasing the patient's survival and decreasing the risk of
complications.
Keywords: Fournier's gangrene, necrotizing fascitis, soft tissue infection
Artículo recibido 10 agosto 2024
Aceptado para publicación: 15 agosto 2024
pág. 12097
INTRODUCCION
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (NSTI, por sus siglas en inglés) se encuentran entre los
procesos patológicos más difíciles a los que se enfrentan los médicos y cirujanos. Las NSTI pueden
surgir principalmente en la dermis y la epidermis, pero afectan más comúnmente las capas más
profundas del tejido adiposo, la fascia o el músculo. Las NSTI generalmente son causadas por bacterias
productoras de toxinas y se caracterizan clínicamente por una progresión muy rápida de la enfermedad
con una destrucción significativa del tejido local. (Hakkarainen, Kopari, Pham & Evans 2014).
La gangrena de Fournier (GF) es una forma específica de fascitis necrotizante, localizada en los órganos
genitales externos, así como en la región perianal, acompañada de endarteritis obliterativa, de las
arterias subcutáneas terminales que conduce a la gangrena de la piel y el tejido subcutáneo, con
complicaciones como sepsis, shock, insuficiencia orgánica e incluso la muerte (Chernyadyev, et al.
2018; In Sik Shin, Seong Chan Gong, Sanghyun & Kwangmin 2023). Los factores predisponentes
incluyen diabetes mellitus (DM), alcoholismo, ateroesclerosis, enfermedad arterial periférica,
fenómeno de Raynaud, desnutrición, inmunosupresión (p. ej., quimioterapia, esteroides y tumores
malignos), infección por el virus de inmunodeficiencia humana, leucemia, y enfermedades hepáticas.
(Bozkurt, Öncel, & Salar 2023; Sağır, S., Bayyiğit, A. & Adaş, M. 2023). Entre otros factores
predisponentes se menciona personas mayores de 50 años, cirugías previas y la sarcopenia. (Tazeoglu
D, et al. 2023)
Los microorganismos anaerobios que se acumulan en el tejido subcutáneo producen hidrógeno y
nitrógeno, lo que añadido a las condiciones de hipoxemia por el deficiente riego sanguíneo y el
sobrecrecimiento bacteriano resultan clínicamente en crepitación de las áreas afectadas (Murillo, 2020).
La asociación Europea de Urología clasifica la gangrena de Fournier como una fascitis necrotizante tipo
1 de etiología polimicrobiana, los bacilos entéricos, los cocos grampositivos y las bacterias anaeróbicas
obligadas son bacterias comunes encontradas de pacientes con gangrena de Fournier, las bacterias
identificadas con mayor frecuencia fueron: E. coli. Seguida de Klebsiella y Pseudomonas Aeruginosa,
en casos raros el agente etiológico puede ser un hongo. (In Sik Shin et al. 2023; Puia., Gheorghincă &
Pricop 2023).
pág. 12098
La gangrena de Fournier predomina en el sexo masculino (10:1). La incidencia es de 1:7,500-750,000
o 1.6-3.5:100,000; la mortalidad se calcula en general en 3-88%; habitualmente 20-40% (Bozkurt et al.
2023; Murillo 2020) Se manifiesta con eritema, edema, fiebre, dolor desproporcionado en la
exploración, lesiones necróticas y en algunos casos falla multiorgánica. Es una urgencia quirúrgica, ya
que se disemina 2.5 cm/hora, (Quintero, Sáenz & Pacheco 2023) Se pueden utilizar sistemas de
puntuación para predecir la mortalidad por GF, entre ellos el indicador de riesgo de laboratorio para
fascitis necrotizante (LRINEC) (Tazeoglu, Benli, Esmer, Colak & Apaydin 2023).
En este articulo exponemos un caso y la revisión bibliográfica a propósito del mismo.
CASO CLINICO
Masculino de 42 años de edad quien cuenta con los siguientes antecedentes personales no patológicos
escolaridad licenciatura, ocupación abogado, antecedentes personales patológicos cronicodegenerativos
diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, quirúrgicos: apendicectomia a los 8 años de edad,
infecto contagioso: absceso glúteo 2 meses previos a su ingreso tratado con analgésicos y
antibioticoterapia, traumáticos, alérgicos, interrogados y negados.
Su padecimiento refiere iniciarlo 13 días previos con prurito a nivel de región perianal, con posterior
aumento de volumen y temperatura local a nivel del anodermo, dejando a libre evolución, 4 días previos
a su ingreso inicia con dolor intensidad 10/10 tipo punzante, exacerbándose a la deambulación,
acompañado de fiebre hasta 39°c, acudiendo a facultativo siendo tratado con analgésicos y antibióticos
sin especificar, sin mejoría motivo por el cual acude a nuestra institución.
A su ingreso con signos vitales con tensión arterial 143/91 milímetros de mercurio, taquicardia 123
latidos por minuto, temperatura 36.8°c demás signos dentro de parámetros normales, a la exploración
física con presencia en la región inguinal de edema eritema y aumento local de la temperatura que se
extiende de la región perineal anterior hasta el pubis deformando la anatomía del pene, con presencia
de escara a nivel escrotal y abundante exudado purulento con presencia de detritos, a nivel del glande
abundante edema y exudado purulento, (figura 1) en los estudios bioquímicos, con datos de acidosis
metabólica por gasometría, al evidenciar pH 7.3, pCo2 15 mmHg, pO2 63 mmHg, glucosa 537 mg/dl,
los resultados de laboratorio a su ingreso se muestran en la tabla 1.
pág. 12099
Figura 1
Aumento de volumen escrotal con presencia de escara y parches isquémicos. Glande con edema.
Es valorado por el servicio de medicina interna integrando diagnóstico de cetoacidosis diabética + sepsis
de punto de partida en piel y tejidos blandos, se inicia tratamiento a base de fluidoterapia, reposición
electrolítica e insulinoterapia, iniciando antibioticoterapia con piperacilina/ tazobactam y metronidazol.
Posteriormente es valorado por el servicio de cirugía general integrando diagnóstico de gangrena de
Fournier, decidiendo pasar a tiempo quirurgico realizando aseo quirurgico + debridación quirúrgica,
donde se encuentra fascitis necrotizante de fascias de músculos perineales que comprometen rafe medio
musculo isquiocavernoso y en área testicular derecha con tejido desvitalizado hasta fascia cremastérica,
túnica vaginal respetada, testículo derecho respetado, (figura 2) liquido purulento fétido de color
achocolatado de aproximadamente 100 mililitros, del cual se toma cultivo de herida, edema de tejidos
blandos , absceso en musculo elevador del ano de aproximadamente 50 mililitros de contenido
purulento achocolatado, ano respetado, presencia de heces fecales de consistencia dura impactadas,
prepucio fimótico con abundante esmegma en su interior sin lograr visualizar orificio uretral,
condilomas perianales.
pág. 12100
Figura 2. Área cruenta que expone testículo derecho
Posterior al primer evento quirurgico se escala antibioticoterapia a meropenem 1 gramo cada 8 horas
intravenoso. Se mantiene hospitalizado, realizando curaciones de heridas cada 8 horas, se recaba cultivo
de herida reportando escherichia coli, con antibiograma sensible a amikacina, imipenem y meropenem.
Se mantiene tratamiento antibiótico y se realizan aseos quirúrgicos cada 48-72 horas, siendo 6 aseos
quirúrgicos en total.
Posterior a 15 días se egresa de forma estable y con tejido de granulación.
Tabla 1. Resultados de laboratorio al ingreso
Parametro
Resultado
Hemoglobina
12.1 g/dL
Hematocrito
34.40%
Plaquetas
406 000 plaquetas/mcl
Leucocitos
31 x10
3
/uL
Segmentados
54%
Bandas
29%
Linfocitos
10%
Glucosa
232 mg/dL
BUN
19 mg/dL
Urea
40.66 mg/dL
Creatinina
0.84 mg/dL
Bilirrubina Total
0.4 mg/dL
Albumina
3.1 g/dL
Calcio
8.5 mg/dL
Fosforo
5.5 mg/dL
Sodio
137 mEq/L
Potasio
4.4 mEq/L
Cloro
106 mEq/L
Procalcitonina
0.45 ng/ml
pág. 12101
DISCUSIÓN
La GF es una infección polimicrobiana, el microorganismo identificado con mayor frecuencia en los
cultivos fue E. coli (40%), seguida de klebsiella pneumoniae (30%), enterococcus faecalis (28%) y
pseudomona aureginosa (5%). Los hongos tales como rhizopus arrihzus y mucor (Murillo 2020; Puia,
et al. 2023).
Afecta mas a hombres entre la tercera y sexta década de la vida, con edad media de presentación en 51
años (Villanueva et al. 2002).
Se han encontrado varias afecciones subyacentes en los pacientes, como: diabetes mellitus (20-70%; no
modifica el riesgo de muerte), alcoholismo, VIH/SIDA, cáncer, hepatopatías crónicas, nefropatías
crónicas, usuarios de drogas intravenosas, administración crónica de corticoesteroides o de AINEs,
desnutrición, estados de inmunosupresión en postransplantados, enfermedad inflamatoria intestinal:
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa crónica inespecífica, flebotrombosis dorsal del pene, litiasis o
estenosis uretrales, vasculitis por hipersensibilidad, poliarteritis nodosa, insuficiencia cardiaca,
deficiente higiene perineal (como puede suceder en pacientes parapléjicos), infecciones urinarias o
perianales, parafimosis, extravasación periuretral de orina, lupus eritematoso sistémico, mixedema; en
las mujeres, prolapso uterino, obesidad mórbida; en la etapa pediátrica, la prematurez. (Murillo 2020).
Las causas desencadenantes en la mayoría de los casos se encuentran con un foco infeccioso adyacente
perianal o colorrectal, con menos frecuencia tiene un foco urogenital o es precedido por un traumatismo
o cirugía local. (Pérez et al. 2020). La fascitis necrotizante produce trombosis de la microcirculación
subcutánea, con progresión de la gangrena. El cuadro clínico puede tener una evolución inicial de 2 a 7
días y la tasa de progresión de la necrosis puede alcanzar de 2 a 3 cm por hora (Murillo 2020; Pérez et
al. 2020). Alguno de los signos y síntomas que se reportan son edema escrotal, edema perineal,
secreción de pus, fiebre, dolor en escroto/ periné, edema de la pared abdominal, incontinencia urinaria,
ulceras (Rathod, Kandi., Jadhav, & Dongre, 2023).
El cuadro clínico descrito se ha dividido en cuatro fases se muestran en la tabla 2: (Murillo 2020).
pág. 12102
I
Primera (prodrómica)
Endurecimiento local, prurito, edema y eritema de los tejidos
afectados.
II
Segunda (invasiva)
Manifestaciones inflamatorias regionales
III
Tercera (necrótica)
Empeoramiento rápido del estado general, con evolución al
estado de choque séptico en 50% de los casos. La necrosis y el
enfisema subcutáneo (crepitación) pueden extenderse a la
pared abdominal anterior, los muslos y las axilas.
IV
Cuarta (restauración)
Granulación seguida de reepitelización (varios meses) y
restablecimiento progresivo general.
Los hallazgos en los estudios de laboratorio son inespecíficos, pudiendo encontrar anemia, leucocitosis,
trombocitopenia, desequilibrio electrolítico (hiponatremia, hipocalcemia) hipoalbuminemia,
hiperglucemia, azoemia, acidosis metabólica, elevación de PCR y CPK, (Murillo 2020) se demostró
que el lactato y la albumina podrían ser potenciales predictores de mortalidad en pacientes con GF que
ingresaron en la UCI después de la cirugía siendo los valores de 3,0 mmol/L y 3.05 g/dL
respectivamente.( In Sik Shin et al. 2023). Se sugiere realizar la toma de cultivos y hemocultivo para
determinar el microorganismo así como el antibiograma para dirigir el tratamiento antibiótico adecuado.
(Puia, et al. 2023).
De los estudios de imagen la Tomografía Computada (TC) es más específica que el ultrasonido y la
radiografía para el diagnóstico de gangrena de Fournier. Con la TC es posible valorar la extensión de
la infección, monitorear la respuesta al tratamiento, valorar posibles focos infecciosos y las vías de
diseminación (tabla 3). La resonancia magnética con gadolinio es otro excelente método de estudio para
examinar los tejidos blandos (Pérez et al. 2020).
Tabla 3.- Hallazgos por tomografía de la gangrena de Fournier
Engrosamiento del tejido celular subcutáneo
Edema de la fascia muscular
Absceso.
Estriación de la grasa
Enfisema subcutáneo
Adenopatías
Colecciones
pág. 12103
Además, se pueden utilizar algunos sistemas de puntuación predictivo diagnóstico llamado: indicador
de riesgo laboratorial para fascitis necrosante (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis –
LRINEC–); que tiene sensibilidad de 89.9%, especificidad de 96.9% (Murillo 2020; Tazeoglu et
al.2023) (tabla 4).
Tabla 4. Índice LRINEC.
Parámetro
Cifra
Puntuación
PCR, mg/dL
>150
+4
Hb, mg/dL
11.5-13
+1
<11
+2
Leucocitos
15,000-25, 000
+1
>25, 000
+2
Na, mEq/ L
<135
+2
Creatinina, mg/dL
>1.5
+2
Glucosa, mg/dL
>180
+ 1
Nota: Probabilidad baja: puntaje <5, probabilidad intermedia: puntaje 6-7, probabilidad alta: puntaje >8.
El tratamiento es de tipo médico-quirurgico multidisciplinario, es importante la reanimación con
líquidos, así como la corrección de las anomalías electrolíticas, el tratamiento antibiótico debe cubrir el
espectro de gérmenes grampositivos, negativos y anaerobios e incluso hongos.( Murillo 2020) Según
las Guías Europeas de Urología, no existe un régimen antibiótico estándar, los regímenes sugeridos son
piperacilina-tazobactam + vancomicina, cefotaxima + metronidazol o clindamicina, o carbapenem
(imipenem, meropenem o ertapenem) (Puia, et al. 2023).
Un componente terapéutico muy importante es el desbridamiento quirúrgico, bajo anestesia general o
locorregional, debe realizarse en posición de litotomía dorsal
para mejorar el acceso y visualización al
periné realizándose extirpación radical del tejido necrótico, con desbridamientos amplios hasta
encontrar tejido sano; el objetivo es eliminar todos los tejidos no viables, detener la propagación de la
infección y disminuir la toxicidad sistémica. (Puia, et al. 2023)
Se debe realizar desbridamiento quirurgico radical y drenaje de la zona afectada, presentando
desbridamientos múltiples en un promedio de 3 a 5 reintervenciones, y puede tener que complementarse
con cistostomía, colostomía, orquiectomía y penectomía. (Murillo 2020; Rathod et al. 2023) Las
curaciones del área cruenta se efectúan con apósitos impregnados con agua oxigenada (superoxidada),
pág. 12104
con plata nanocristalina o povidona yodada, realizándose de forma diaria quitando tejido necrótico y
esfacelos. (Murillo 2020; Borrego, Moreda, Méndez, & Viñals 2006)
Se ha usado de forma alternativa después del desbridamiento quirurgico, terapia con presión negativa,
que se basa en la idea de que la aspiración con presión negativa provoca un aumento de flujo sanguíneo.
Como resultado, fomenta la migración de células inflamatorias y fibroblastos manteniendo la
desecación, hermeticidad y coaptación tisular propicios y estables para el proceso de la cicatrización,
formando tejido de granulación y eliminando la contaminación bacteriana, toxinas, exudados y
desechos; (Puia, et al. 2023; Ferrufino & López, N. 2023) una ventaja del sistema de terapia con presión
negativa es su capacidad para adaptarse a los relieves naturales de la anatomía perineal y a los defectos
extensos y profundos de la zona, así como para aislar la herida del contacto con la materia fecal y la
orina, evitando así la contaminación y facilitando el manejo de la herida por parte de enfermería.
(Larsson, et al. 2017). También el uso de oxígeno hiperbárico, ya que el crecimiento bacteriano se
ralentiza al crear un ambiente con suficiente oxígeno, el cual estimula la acción bactericida de los
leucocitos, favorece la replicación de los fibroblastos, aumenta la formación de colágeno, promueve la
neovascularización, inhibe las toxinas formadas por los anaerobios, aumenta la flexibilidad de las
células rojas, impide la peroxidación de los lípidos y favorece el crecimiento de los capilares, aunque
esta modalidad terapéutica aún es debatible. (Murillo 2020; Puia, et al. 2023)
Dentro de las técnicas de reconstrucción utilizadas se encuentran: cierre primario, cierre por segunda
intención, injertos de piel parcial (IPP), colgajos y la combinación de las anteriores. (Calderón et al.
2021). La reparación plástica con injertos libres de piel o colgajos miocutáneos se pueden realizar tras
la negativización de los cultivos y cuando exista un buen tejido de granulación. Los resultados son
excelentes, y esto supone un beneficio psicológico para el paciente. (Rathod et al. 2023; Borrego et al.
2006)
Las complicaciones más frecuentes son la sepsis, fistula uretral, incontinencia anal, insuficiencia renal,
la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca aguda, neumonía, coagulopatías y extensión de la
gangrena al tronco. (Rathod et al. 2023; Borrego et al. 2006)
El pronóstico depende del estado previo del paciente, de la demora de la intervención quirúrgica y del
tratamiento antibiótico (Murillo 2020; Borrego et al. 2006)
pág. 12105
CONCLUSION
La gangrena de Fournier es un padecimiento poco frecuente y catalogado como urgencia urológica, ya
que pone en riesgo la vida del paciente, por lo cual es importante el diagnóstico de este tipo de patología
el cual es principalmente clínico basado en una anamnesis y examen físico completo, el uso de estudios
de laboratorio como apoyo en el diagnostico así como de estudios de imagen como el ultrasonido, la
tomografía computada y la resonancia magnética, nos ayudarán a caracterizar y evaluar la extensión de
la enfermedad.
El diagnóstico precoz de dicha enfermedad nos permitirá que el paciente reciba un tratamiento oportuno
con lo cual podremos aumentar la supervivencia y disminuir el riesgo de complicaciones. La base
terapéutica consistirá en la reanimación de líquidos, reposición de electrolitos y estabilización
metabólica según la condición del paciente. Por otra parte, la toma de cultivo de secreción de la herida
y el inicio de la antibioticoterapia la cual consiste en antibióticos de amplio espectro, inicialmente
empíricos, la cual se sugiere analizar los antibiogramas locales para permitir personalizar la cobertura
óptima en función de la resistencia a los medicamentos locales en ese hospital/comunidad, y al ser
identificado el microorganismo causante y su sensibilidad a los antibióticos, administrar terapia
dirigida. Otro aspecto clave es la terapia quirúrgica al realizar el desbridamiento temprano, curaciones
y drenajes del área cruenta, lo cual previene la sepsis grave en estos pacientes.
El caso previo ejemplifica la presentación característica del involucro escrotal y cómo el desbridamiento
extenso tiene buenos resultados en pacientes con una adecuada detección inicial, siendo esta una
patología donde el alto índice de sospecha es clave.
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