LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO,
DESCRIPCION DE LAS COMPLICACIONES, SEGUIMIENTO
Y PARTICULARIDADES DEL MANEJO EN LA ETAPA
GESTACIONAL DE UN PROBLEMA CLINICO COMPLEJO
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS AND PREGNANCY, DESCRIPTION OF
COMPLICATIONS, FOLLOW-UP AND PARTICULARITIES OF MANAGEMENT IN THE
GESTATIONAL STAGE OF A COMPLEX CLINICAL PROBLEM
Luigi Santucci Chacón
Universidad de Santander
Juan Camilo Velásquez Rodríguez
Universidad de Cartagena
Jesús David González Martínez
Universidad autónoma de Bucaramanga
Laura Kamila Pérez Alquichire
Universidad de Santander
Karina Estefany González Fuentes
Universidad de Santander
Paula Andrea Boada Pérez
Universidad de Santander
José Andrés González Martínez
Universidad Autonoma de Bucaramanga
María Paula Meléndez Pedraza
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Juan Nicolas Ortiz Beltran
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Diego Antonio Medina Ardila
Universidad de Santander
Laritza Johana Pérez Ardila
Universidad de Santander
pág. 12377
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.13443
Lupus eritematoso sistemico y embarazo, descripcion de las complicaciones,
seguimiento y particularidades del manejo en la etapa gestacional de un
problema clinico complejo
Luigi Santucci Chacón
1
luigisantucci9@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-8765-8689
Universidad de Santander
Juan Camilo Velásquez Rodríguez
juancamilovelasquez17@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5134-8611
Universidad de Cartagena
Jesús David González Martínez
jgonzalez781@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0009-8365-3480
Universidad autónoma de Bucaramanga
Laura Kamila Pérez Alquichire
laurakamilaperez@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-2415-342X
Universidad de Santander
Karina Estefany González Fuentes
estefanyg98@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0006-5002-562X
Universidad de Santander
Paula Andrea Boada Pérez
paulaboadaperez@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0006-0801-8530
Universidad de Santander
José Andrés González Martínez
jgonzalez56@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0005-2720-1958
Universidad Autonoma de Bucaramanga
María Paula Meléndez Pedraza
mmelendez189@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0008-2824-8303
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Juan Nicolas Ortiz Beltran
Jortiz373@unab.edu.co
https://orcid.org/0000-0002-0121-6175
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Diego Antonio Medina Ardila
damedinaa27@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-2868-5331
Universidad de Santander
Laritza Johana Pérez Ardila
Laritzap22@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5908-8947
Universidad de Santander
1
Autor Principal
Correspondencia: luigisantucci9@gmail.com
pág. 12378
RESUMEN
El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta predominantemente a mujeres en edad
reproductiva, lo que plantea desafíos adicionales debido a las complicaciones materno-fetales. Las
principales complicaciones incluyen el parto prematuro, la preeclampsia y el síndrome antifosfolípido,
entre otros, los cuales pueden aumentar el riesgo de pérdida fetal, crecimiento intrauterino retardado y
complicaciones neonatales como el bloqueo cardíaco congénito. El manejo adecuado del LES en el
embarazo requiere una planificación cuidadosa, control prenatal riguroso y un enfoque
multidisciplinario. Se destaca el uso de medicamentos como la hidroxicloroquina para reducir la
actividad de la enfermedad y los riesgos asociados, mientras que otros tratamientos deben evitarse
debido a sus efectos teratogénicos. En el postparto, la lactancia materna se considera segura, y las
complicaciones neonatales como el lupus neonatal suelen resolverse sin necesidad de intervención
adicional.
Palabras Claves: lupus eritematoso sistémico (les), complicaciones materno-fetales, manejo
multidisciplinario
pág. 12379
Systemic lupus erythematosus and pregnancy, description of complications,
follow-up and particularities of management in the gestational stage of a
complex clinical problem
ABSTRACT
SLE is a multisystem autoimmune disease that predominantly affects women of reproductive age,
presenting additional challenges due to maternal-fetal complications. The main complications include
preterm birth, preeclampsia, and antiphospholipid syndrome, among others, which can increase the risk
of fetal loss, intrauterine growth restriction, and neonatal complications such as congenital heart block.
Proper management of SLE during pregnancy requires careful planning, rigorous prenatal monitoring,
and a multidisciplinary approach. The use of medications like hydroxychloroquine is emphasized to
reduce disease activity and associated risks, while other treatments should be avoided due to their
teratogenic effects. In the postpartum period, breastfeeding is considered safe, and neonatal
complications such as neonatal lupus typically resolve without additional intervention.
Keywords: systemic lupus erythematosus (SLE), maternal-fetal complications, multidisciplinary
management
Artículo recibido 10 julio 2024
Aceptado para publicación: 16 agosto 2024
pág. 12380
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que cursa con
manifestaciones mucocutáneas, manifestaciones hematológicas, enfermedades renales y neurológicas
además de estar asociado a fenómenos inmunológicos como ANA positivo, complementos bajos, ADN
bicatenario positivo, antígeno nuclear extraíble y anticuerpos antifosfolípidos (1, 2). Estos son los
componentes centrales de los criterios de clasificación de Systemic Lupus International Collaborating
Clinics (SLICC) que se muestran en la Tabla 1 (3). Una gran serie de casos de 1366 pacientes con lupus
ha demostrado una alta incidencia de afectación renal y neurológica. La prevalencia de anomalías
serológicas, incluida la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, fue similar a la notificada por otros
países, pero la prevalencia del síndrome antifosfolípido clínico fue baja (4).
Tabla 1. Criterios de clasificación de clínicas colaboradoras internacionales de lupus sistémico
Criterios clínicos
Criterios inmunológicos
Lupus cutáneo agudo
Lupus cutáneo crónico
Úlceras orales o nasales
Alopecia no cicatricial
Artritis
Serositis
Enfermedad renal
Enfermedad neurológica
Anemia hemolítica
Leucopenia
Trombocitopenia
Anticuerpo antinuclear
Anticuerpo anti-ADN
Anticuerpo anti-Smith
Anticuerpo antifosfolípido
Complementos bajos (C3, C4 o CH50)
Test de Coombs directo en ausencia de anemia
hemolítica
Requisitos: ≥ 4 criterios (al menos 1 clínico y 1 de laboratorio) o nefritis lúpica comprobada por biopsia
con ANA o anti-DNA positivo
Epidemiológicamente, la prevalencia de LES es de aproximadamente 3,2 por 100000 de la población
(5). La mayoría de los pacientes con lupus son mujeres y los hombres representan solo entre el 4% y el
18% de todos los pacientes. La edad media de aparición de la enfermedad en las mujeres es de
aproximadamente 30 años, unos 10 años antes que en los hombres. Cabe señalar que el lupus puede
afectar tanto a las mujeres prepúberes como a las posmenopáusicas, estas últimas a menudo
pág. 12381
denominadas "lupus de aparición tardía" (6, 7). Dado que la enfermedad afecta con frecuencia a mujeres
en edad reproductiva, es fundamental que tanto los obstetras como los reumatólogos comprendan la
interacción entre la enfermedad, los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad y el estado del
embarazo. La mayoría de las pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden tener un embarazo
exitoso, pero existe una mayor mortalidad materna y fetal y esta situación de alto riesgo impone una
mayor carga económica y de atención médica (8, 9). Por lo tanto, se necesita una cuidadosa planificación
del embarazo, atención prenatal, perinatal y posnatal junto con un cuidadoso control del recién nacido
para reducir esta carga.
DESARROLLO
Consecuencias del LES en el embarazo
Ha habido una disminución significativa en las tasas de pérdidas de embarazo en pacientes con lupus.
Más del 80-90 % de los embarazos dan como resultado nacidos vivos, lo que ha mejorado con el tiempo,
pero sigue siendo inferior al de la población general (8, 10, 11).
1. Parto prematuro: La complicación más común del lupus es el parto prematuro, que puede ocurrir
en aproximadamente un tercio de los pacientes (12 , 13).
Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen una mayor actividad de la enfermedad (tanto
clínica como serológica reflejada por títulos crecientes de dsDNA y complemento bajo), uso elevado de
prednisona (que puede causar ruptura prematura de membranas), hipertensión y enfermedad tiroidea.
Un estudio reciente de Clowse et al. (14 ) también observó que los niveles elevados de ácido úrico en
suero se relacionan con partos prematuros. Esto, en parte, puede ser un reflejo de las enfermedades
hipertensivas del embarazo, como la preeclampsia y la eclampsia, que se asocian con niveles elevados
de ácido úrico.
2. Preeclampsia: Las pacientes con lupus tienen una alta tasa de resultados adversos del embarazo, que
incluyen preeclampsia, pérdidas de embarazo y retraso del crecimiento intrauterino en comparación con
la población general. Se ha observado que la preeclampsia ocurre a una tasa de aproximadamente 2 a 3
veces mayor en pacientes con lupus en comparación con aquellas sin lupus (15, 16).
Los factores de riesgo para la preeclampsia incluyen marcadores de enfermedad específicos de lupus y
nefritis lúpica, presencia de anticuerpos antifosfoslipídicos, trombocitopenia y niveles reducidos de
pág. 12382
complemento, además de otros factores predisponentes como edad materna avanzada, antecedentes de
enfermedad hipertensiva en el embarazo anterior, hipertensión preexistente, diabetes y obesidad (16,
17). La preeclampsia plantea un desafío clínico único dada la estrecha semejanza entre la preeclampsia
y la nefritis lúpica, las cuales se caracterizan por el deterioro de la función renal, el aumento de la
proteinuria, la hipertensión y la reducción del recuento de plaquetas.
El ácido úrico sérico, que está elevado en la preeclampsia, puede ayudar a diferenciar entre los dos. Kuc
et al (18) realizó una revisión sistemática que evaluó 7 biomarcadores séricos (ADAM12, fβ-hCG,
inhibina A, activina A, PP13, PIGF, PAPP-A) y ecografía Doppler de la vasculatura uterina en el primer
trimestre para predecir la preeclampsia.
3. Pérdida del embarazo y anticuerpos antifosfolípidos: Los anticuerpos antifosfolípidos ocurren en
una cuarta parte a la mitad de los pacientes con lupus.
En particular, estos anticuerpos pueden ocurrir sin lupus coexistente (síndrome antifosfolípido primario)
y aún pueden presentar el mismo riesgo para el embarazo. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos
(aPL) sin síndrome antifosfolípido (SAF; definido en la Tabla 2) aumenta el riesgo de resultados
adversos del embarazo, como retraso del crecimiento intrauterino y partos prematuros (19).
El síndrome antifosfolípido en sí está asociado con pérdidas de embarazo. Se cree que la fisiopatología
está relacionada con la trombosis en la vasculatura uterina, así como con la unión de anticuerpos a los
trofoblastos, células endoteliales y neuronales (20). Algunos autores incluso han asociado estos
anticuerpos a trastornos del movimiento.
Tabla 2. Definición de síndrome antifosfolípido.
A. Criterios clínicos:
1. Trombosis vascular: una o más trombosis arteriales, venosas o de vasos pequeños
2. Morbilidad del embarazo
Una o más muertes fetales a las 10 semanas de gestación
o más Uno o más nacimientos prematuros antes de la semana 34 de gestación debido a eclampsia o
insuficiencia placentaria
Tres o más pérdidas embrionarias antes de las 10 semanas de gestación
pág. 12383
B. Criterios de laboratorio (los títulos deben ser positivos en 2 ocasiones con al menos 12 semanas de
diferencia)
1. Anticoagulante lúpico
2. Anticuerpo anticardiolipina IgG o IgM en un título medio o alto (> 40)
3. Anticuerpo contra la glicoproteína B2 IgG o IgM en medio o título alto (por encima del percentil
99)
El diagnóstico requiere al menos uno de los dos criterios clínicos y uno de los tres criterios de
laboratorio.
La mayoría de los estudios coinciden en que existe un mayor riesgo de brote de lupus asociado con el
embarazo. La mayoría de los estudios muestran un aumento de las tasas de brotes en un 25-65 % (15,
21). Un estudio reciente realizado por los investigadores de la Universidad Johns Hopkins utilizando el
Hopkins Lupus Cohort mostró aproximadamente un aumento del 60 % en la tasa de brotes en mujeres
embarazadas en comparación con pacientes no embarazadas; los brotes se definieron como cambios en
la "Evaluación global del médico" de más de 1 desde la visita anterior. El estudio también observó una
modificación significativa del efecto con la hidroxicloroquina, la razón de probabilidad ajustada para
los no usuarios de hidroxicloroquina fue de 1,83 frente a la de los usuarios de 1,26 (21).
Se ha demostrado que la actividad de la enfermedad en el momento de la concepción y la presencia de
nefritis lúpica fueron predictores significativos de exacerbación durante el embarazo (22, 24). Por el
contrario, las pacientes con 6 meses de enfermedad inactiva en el momento de la concepción y ausencia
de enfermedad renal activa reducen significativamente las probabilidades de exacerbación durante el
embarazo (25, 26). También se acepta generalmente que los brotes de lupus durante el embarazo son
leves y generalmente involucran los sistemas musculoesquelético, tegumentario o hematológico (27).
Finalmente, los brotes de lupus pueden parecer muy similares al propio estado de embarazo. Por
ejemplo, las artralgias, la fatiga, el letargo y la dificultad para respirar son comunes a ambos. Del mismo
modo, ambos se asocian a citopenias, marcadores inflamatorios levemente elevados, etc.
Finalmente, cabe señalar que los brotes de novo de la nefritis lúpica son raros durante el embarazo, se
observa que son <2 % en comparación con aproximadamente el 11 % entre aquellas con antecedentes
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de enfermedad renal (incluidas las que estaban en remisión). Buyon et al. (28) también señaló que el C4
bajo al inicio del estudio también se asoció con un alto riesgo de brotes de novo.
Efectos del Lupus en el neonato
Lupus neonatal: El lupus neonatal es una condición temporal que dura aproximadamente de 6 a 8 meses
después del nacimiento. Patológicamente, se debe a la adquisición pasiva de autoinmunidad a partir de
autoanticuerpos maternos que atraviesan la placenta y, por lo tanto, duran hasta que los autoanticuerpos
maternos permanecen en la circulación fetal(29, 30). Por lo general, se caracteriza por una erupción
enrojecida junto con anomalías hematológicas y hepáticas. Se observa en alrededor del 10 % de los
pacientes que suelen tener anticuerpos SSA (anti-Ro) y SSB (anti-La) positivos. En su forma más grave,
se puede asociar con bloqueo cardíaco congénito e hidropesía fetal, pero también se asocia con defectos
de conducción cardíaca, anomalías estructurales, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva
(31).
Bloqueo cardíaco completo: Esta es la complicación más temida del lupus neonatal. Ocurre en
aproximadamente el 2% de los recién nacidos cuyas madres tienen anticuerpos SSA o SSB. Sin
embargo, las tasas de recurrencia oscilan entre el 16 y el 20% entre aquellas con un embarazo anterior
que resultó en un recién nacido con bloqueo cardíaco completo. El bloqueo cardíaco completo produce
mortalidad fetal en el 20% de los casos. Entre los supervivientes, el 70 % requiere la inserción de un
marcapasos (32).
Las anomalías de la conducción se pueden detectar ya en el segundo trimestre del embarazo a partir de
las 16 semanas de gestación. Sin embargo, hay informes de bloqueo cardíaco completo incluso en la
fase posparto. A menudo, grados más bajos de retrasos en la conducción preceden al desarrollo de un
bloqueo cardíaco completo, aunque se ha descrito un rápido desarrollo de bloqueo cardíaco completo
(33).
Consideraciones de tratamiento
Resumen de evaluación y manejo de pacientes con lupus antes, durante y después del embarazo
Antes del embarazo y planificación del embarazo: Las mujeres deben hablar sobre su deseo de quedar
embarazadas con el equipo médico que las atiende de manera temprana e, idealmente, debe planificarse.
Se debe aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo si tienen una de las comorbilidades de alto riesgo
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asociadas con el lupus. Esto incluye hipertensión pulmonar grave, enfermedad pulmonar restrictiva
grave, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, embarazo previo con
preeclampsia grave, eclampsia o síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas
bajas) y accidente cerebrovascular reciente (34, 37). Las mujeres deben planear el embarazo durante un
período de mínima actividad o reposo de la enfermedad. Como se discutió anteriormente, la actividad
de la enfermedad en el momento de la concepción es el predictor más fuerte de resultados adversos. Se
debe utilizar un método anticonceptivo adecuado para garantizar la planificación del embarazo. Esto
generalmente requeriría una discusión extensa con el ginecólogo a cargo. Si bien los anticonceptivos de
barrera tienen tasas de falla más altas, las preparaciones hormonales pueden no ser adecuadas para
aquellas personas con alto riesgo de trombosis.
Además de las investigaciones de rutina que se necesitan para la planificación del embarazo, se deben
realizar investigaciones de laboratorio adicionales para definir serológicamente el lupus. Esto debe
incluir evaluación de serologías de lupus, así como análisis de orina, complementos, anticuerpos de
Sjogren y anticuerpos antifosfolípidos. Se recomienda la suplementación nutricional con ácido fólico
para reducir los defectos del tubo neural. La mejora de la salud cardiovascular antes de la concepción
(colesterol total, índice de masa corporal y presión arterial) se ha asociado con mejores resultados del
embarazo (38).
Se ha demostrado que la hidroxicloroquina reduce las tasas de brotes de lupus en mujeres embarazadas.
También se asocia con una menor actividad de la enfermedad. Su papel en la reducción del retraso del
crecimiento no se ha establecido concretamente, pero puede reducir la aparición de bloqueo cardíaco
completo en pacientes con anticuerpos SSA y SSB (39-42). La azatiofina y los esteroides (en la dosis
más baja posible) se pueden continuar durante el embarazo. Los medicamentos como el metotrexato, el
micofenolato y la ciclofosfamida son teratogénicos y deben suspenderse antes de la concepción. Hay
datos muy limitados sobre el uso de belimumab y rituximab durante el embarazo.
Durante el embarazo: Es importante reconocer las características del brote de lupus o el lupus activo
frente a las características de las complicaciones del embarazo, especialmente porque las dos pueden
superponerse. Si el paciente está tomando hidroxicloroquina o antipalúdicos, estos deben continuar. Los
brotes de lupus, en particular la artritis, se pueden tratar con analgésicos no esteroideos. Más allá de las
pág. 12386
32 semanas de gestación, los AINE se asocian con el cierre prematuro del conducto arterioso y deben
suspenderse. Si es necesario, se puede usar un curso corto con la dosis más baja posible de esteroides
para el brote de lupus; los esteroides fluorados como la betametasona o la dexametasona no deben usarse
más de una vez (43). La deficiencia de vitamina D se ha asociado con una alta actividad de la enfermedad
y peores resultados del embarazo. Por lo tanto, se debe considerar la suplementación con calcio y
vitamina D.
Anticuerpos antifosfolípidos: el manejo de pacientes con anticuerpos antifosfolípidos requiere la
estratificación del riesgo y el uso de agentes antiplaquetarios/heparina. Los pacientes se estratifican en
una de las tres categorías (15).
Los portadores asintomáticos (anticuerpos positivos sin complicaciones obstétricas ni trombosis
previas) no suelen requerir ningún tratamiento; sin embargo, el uso de aspirina es común Síndrome
antifosfolípido obstétrico (anticuerpos positivos con complicaciones obstétricas previas pero sin
trombosis): estas pacientes deben ser tratadas con una combinación de aspirina junto con dosis
profilácticas de heparina.
Las pacientes con síndrome antifosfolípido establecido con trombosis previa requieren dosis
terapéuticas de heparina durante todo el embarazo hasta aproximadamente 6 semanas después del parto.
* Se puede usar heparina de bajo peso molecular (como enoxaparina) en lugar de heparina no
fraccionada. Warfarina al igual que los nuevos anticoagulantes orales estarían contraindicados.
Los pacientes con serologías de Sjogren positivas tienen mayor riesgo de bloqueo cardíaco. El lupus
neonatal suele resolverse solo (43). El seguimiento de esta complicación debe comenzar a las 16
semanas de gestación y debe realizarse semanalmente hasta las 26 semanas y cada 2 semanas a partir de
entonces. La ecocardiografía fetal está en el centro de dichas evaluaciones. Incluso los retrasos más
leves en la conducción, como las prolongaciones de la PR, deben suscitar un debate. Se pueden probar
los esteroides fluorados y los agonistas β para mejorar la supervivencia fetal. Inmunoglobulina
intravenosa también se ha probado en tal situación, pero el mérito a menudo se debate.
La enfermedad hipertensiva en el embarazo es más común en pacientes con lupus que en las que no lo
tienen. El tratamiento de esta enfermedad debe seguir las pautas obstétricas de rutina. Después del
embarazo La lactancia materna se considera segura en pacientes con lupus. Como tal, los medicamentos
pág. 12387
como la hidroxicloroquina, la azatioprina, el metotrexato y la prednisona tienen una transferencia muy
limitada a la leche materna y pueden continuarse durante la lactancia (44). El lupus neonatal se resuelve
solo y no necesita ninguna terapia.
CONCLUSIONES
Los resultados del embarazo en pacientes con lupus han mejorado considerablemente con el tiempo. Sin
embargo, el lupus continúa presentando un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo y el
embarazo aumenta el riesgo de brotes de lupus. Se necesita una comprensión profunda de los procesos
fisiopatológicos involucrados y un equipo multidisciplinario desde la planificación cuidadosa del
embarazo hasta el parto del feto.Igualmente el post parto y el seguimiento asi como el manejo debe
hacerse por un grupo multidisciplinario con la mayor experticia y profesionalismo qu estos pacientes
requieren (45-50).
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