PROCEDIMIENTO DE MALONE PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE VANCOMICINA EN EL
MANEJO DE INFECCIÓN POR CLORSTRIDIOIDES
MALONE PROCEDURE FOR VANCOMYCIN ADMINISTRATION IN
THE MANAGEMENT OF CLOSTRIDIOIDES INFECTION
Gabriel Partida Cota
Centro Médico Naval - México
Reynaldo Esquivel Treviño
Centro Médico Naval - México
Said Audel García Bravo
Centro Médico Naval - México
pág. 12511
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i4.13453
Procedimiento de Malone para la Administración de Vancomicina en el
Manejo de Infección por Clorstridioides
Gabriel Partida Cota
1
gabrielnav25@gmail.com
Centro Médico Naval
Ciudad de México
México
Reynaldo Esquivel Treviño
reynaldoet.9504@gmail.com
Centro Médico Naval
Ciudad de México
México
Said Audel García Bravo
Saidgarcia7@gmail.com
Centro Médico Naval
Ciudad de México
México
RESUMEN
El procedimiento de Malone (apendicostomía) es una técnica empleada para tratar pacientes que sufren
constipación refractaria, se ha descrito ampliamente en pacientes con trastornos neurológicos que
condicionan neuropatía visceral, por otro lado las infecciones por clostridioides es una condición
infecciosa de predominio nosocomial con diversos esquemas de tratamiento dependiendo de la gravedad
de la infección, la administración oral de antibióticos se reserva para la mayoría de casos, sin embargo
esta vía de administración se encuentra limitada en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En
este articulo presentamos el caso de un enfermo crítico crónico, con infección por C. difficile grave, sin
embargo, las condiciones clínicas y comorbilidades limitaron la administración oral de vancomicina,
por lo que se optó por realizar la técnica de Malone para realizar enemas anterógrados de vancomicina,
con subsecuente remisión de la infección a los pocos días de tratamiento.
Palabras clave: procedimiento de Malone, infección, clostridioides, vancomicina, apendicostomía
1
Autor principal
Correspondencia: gabrielnav25@gmail.com
pág. 12512
Malone Procedure for Vancomycin Administration in the Management of
Clostridioides Infection
ABSTRACT
The Malone procedure (appendicostomy) is a technique used to treat patients who suffer from refractory
constipation. It has been widely described in patients with neurological disorders that cause visceral
neuropathy. On the other hand, clostridioid infections are a predominately nosocomial infectious
condition with various schemes. of treatment depending on the severity of the infection, oral
administration of antibiotics is reserved for most cases, however this route of administration is limited
in patients with inflammatory bowel disease. In this article we present the case of a chronic critically ill
patient with severe C. difficile infection. However, the clinical conditions and comorbidities limited the
oral administration of vancomycin, so it was decided to perform the Malone technique to perform
antegrade enemas. of vancomycin, with subsequent remission of the infection within a few days of
treatment.
Keywords: Malone procedure, infection, clostridioids, vancomycin, appendicostomy
Artículo recibido 10 julio 2024
Aceptado para publicación: 15 agosto 2024
pág. 12513
INTRODUCCIÓN
El enema de continencia anterógrado fue descrito por primera vez por Malone et al. en 1990
1
,
Actualmente se ha descrito su eficacia en el manejo de pacientes con constipación refractaria, pacientes
con incontinencia debido a espina bífida u otras malformaciones anorrectales
2
.
La técnica de Malone ha sido descrita con abordaje abierto y laparoscópico, siendo los beneficios de
esta técnica ser un procedimiento rápido, relativamente fácil de realizar, tener baja morbilidad y que la
estoma resultante puede ser utilizado inmediatamente después del procedimiento quirúrgico
3
. Así mismo
se han reportado baja incidencia de complicaciones relativas a este procedimiento, sobre todo por
estenosis en la unión mucocutánea, dehiscencia mucocutánea
4
.
Por otro lado, la colitis asociada a CD, se considera una infección asociada a la atención médica, más
incidente en población senil > 65 años de edad, en 2011- 2017 se estimó una prevalencia aproximada
de 99,6-73,3 por 100,000 habitantes.
5
La portación de este patógeno ocurre en el 3% de pacientes sanos y en adultos que residen en hospitales
o en centros de cuidado de largo plazo la portación ocurre en hasta el 8-10 %
6
.
Los factores de riesgo identificados que mayor se asocian al desarrollo de la ICD son el uso de
antibióticos, edad avanzada, cirugías gastrointestinales y enfermedad comórbida grave
7,8
. Así mismo
también se ha asociado la supresión del ácido gástrico visto en pacientes críticos tratados con IBP con
desarrollo de ICD
9
.
El manejo de la ICD tiene diferentes esquemas dependiendo de la gravedad de la enfermedad, En el
manejo médico de la CDI no grave y grave se emplea solo esquemas antibióticos por vía oral, mientras
que en el caso de colitis fulminante el empleo de vancomicina rectal o vancomicina por sonda
nasogástrica con metronidazol IV han mostrado mejores resultados
10, 11
se debe tener cierta
consideración en pacientes que pueden tener comprometida de la mucosa intestinal o colónica, como es
el caso de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o colitis fulminante, en quienes además la
administración IV de vancomicina no es una opción debido a que este medicamento no se excreta en el
colon y pueden tener cierto grado de lesión renal
12
.
pág. 12514
En pacientes con casos más graves de ICD con indicación quirúrgica están descritas técnicas como
colectomías totales o subtotales con ileostomía terminal con buenos resultados
13
.
También están descritas técnicas como lavados colónicos a través de ileostomía en asa con buenos
resultados en casos sin síndrome compartimental o perforación.
14
.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente masculino de 68 años de edad, con antecedente de HAS y DM II de
larga evolución, enfermedad de Crohn, con antecedente de EVC isquémico de 6 meses de antigüedad,
estatus de gastrostomía y traqueostomía, asi como múltiples internamientos por UPP.
Paciente abordado en el servicio de UCI ya con diagnóstico de ICD grave, como factores de riesgo para
la enfermedad, las enfermedades comórbidas, así como múltiples esquemas antibióticos empleados para
tratar ulceras infectadas, así como larga estancia intrahospitalaria.
El paciente al momento de nuestra valoración ya mostraba diferentes fallas orgánicas, con requerimiento
de ventilación mecánica invasiva, requerimiento aminérgico, falla renal, sin embargo, sin datos de
megacolon, por lo que este caso se optó por realizar un procedimiento de Malone justificando tener
efecto local de los antibióticos en el lumen colónico, en lugar de administrar los mismos por sonda
nasogástrica.
El paciente tuvo mejoría paulatina del proceso inflamatorio y posterior a 3 días de la administración de
antibióticos su recuento leucocitario se normalizo, optamos por llevar la administración de antibiótico
acorde a lo establecido en las guías de manejo hasta completar 10 días de antibiótico, posteriormente en
un segundo tiempo quirúrgico se retiró la sonda de infusión de antibióticos y se realizó apendicetomía,
el paciente curso con adecuada evolución postquirúrgica y a los dos días de la segunda intervención fue
dado de alta del servicio de cirugía general.
DISCUSIÓN
En el manejo de ICD existen diferentes esquemas de manejo, a pesar que en la mayoría de casos no
graves y graves el tratamiento es por vía oral, no hay descrito en la literatura alternativas para la vía de
administración para la administración de antibióticos en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal, como es el caso en pacientes que tienen compromiso de la mucosa intestinal.
pág. 12515
La ileostomía en asa parece ser una alternativa razonable, tiene sus limitantes, como los son las
complicaciones propias de procedimiento y las complicaciones asociadas al cuidado del estoma, así
mismo a pesar de tener mayor tasa de reversión la ileostomía en asa que la terminal, el tiempo mínimo
sugerido para dicha reversión es de 6 meses, por lo cual estos pacientes tienen que esperar ese tiempo
mínimo para restablecer su tránsito intestinal, y aun así en el manejo agudo de la enfermedad podría
existir cierta absorción sistémica por vía enteral en pacientes con compromiso de la mucosa intestinal,
como es el caso de pacientes con EEI, sobre todo en personas con válvula ileocecal competente.
El efecto local esperado con la técnica de Malone parece una alternativa obvia en este tipo de pacientes,
sin embargo, hace falta mayor evidencia que respalde el empleo de esta técnica frente a otras u otras
vías de administración, sin embargo, la simplicidad de la técnica y el cierre del estoma en un segundo
tiempo quirúrgico temprano suponen una ventaja frente a el cierre tardío y las complicaciones
periestomales que supone una restitución del tránsito intestinal en una ileostomía en asa.
Aun así, se debe evaluar el riesgo/beneficio de someter a este grupo de pacientes a algún procedimiento
quirúrgico por mínimo que sea, siempre individualizando cada caso.
No es recomendable siguiendo los mismos principios el empleo de esta técnica para casos más graves
de ICD, como en casos de megacolon donde la mucosa colónica puede estar comprometida, o con
indicación quirúrgica clara de colectomía.
CONCLUSIÓN
Las ICD son infecciones nosocomiales con gran prevalencia en pacientes con larga estancia
intrahospitalaria. Los manejos deben ser individualizados siempre a cada paciente y a la gravedad con
la que se presenta la infección.
El procedimiento de Malone, aunque previamente no se ha descrito su empleo para el manejo de
infección por C. difficile parece una alternativa razonable para la administración de antibióticos en un
pequeño grupo de pacientes, sin embargo, aun hace falta evidencia que respalde su empleo en la práctica
médica y evaluar su seguridad frente a otras técnicas quirúrgicas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado
experimentos en seres humanos ni en animales.
pág. 12516
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER
dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún
tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras,
gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Lynch, A. C., Beasley, S. W., Robertson, R. W., & Morreau, P. N. (1999). Comparison of results of
laparoscopic and open antegrade continence enema procedures. Pediatric Surgery International,
15(5-6), 343-346. https://doi.org/10.1007/s003830050595
2. Bani-Hani, A. H., Cain, M. P., Kaefer, M., Meldrum, K. K., King, S., Johnson, C. S., & Rink, R. C.
(2008). The Malone antegrade continence enema: Single institutional review. The Journal of
Urology, 180(3), 1106-1110. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.05.062
3. Kim, J., Beasley, S. W., & Maoate, K. (2006). Appendicostomy stomas and antegrade colonic
irrigation after laparoscopic antegrade continence enema. Journal of Laparoendoscopic &
Advanced Surgical Techniques, 16(4), 400-403. https://doi.org/10.1089/lap.2006.16.400
4. Landero-Orozco, M., & De León-Gómez, J. M. (2009, November 1). Técnica de Malone para el
enema anterógrado continente en niños con afección neurógena intestinal y urinaria. Revista
Mexicana de Urología. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-articulo-
tecnica-malone-el-enema-anterogrado-X2007408509482079
5. Guh, A. Y., Mu, Y., Winston, L. G., Johnston, H., Olson, D., Farley, M. M., Wilson, L. E.,
Holzbauer, S. M., Phipps, E. C., Dumyati, G. K., Beldavs, Z. G., Kainer, M. A., Karlsson, M.,
Gerding, D. N., & McDonald, L. C. (2020). Trends in U.S. burden of Clostridioides difficile
infection and outcomes. New England Journal of Medicine, 382(14), 1320-1330.
https://doi.org/10.1056/nejmoa1910215
pág. 12517
6. McFarland, L. V., Mulligan, M. E., Kwok, R. Y., & Stamm, W. E. (1989). Nosocomial acquisition
of Clostridium difficile infection. New England Journal of Medicine, 320(4), 204-210.
https://doi.org/10.1056/nejm198901263200402
7. Thomas, C., Stevenson, M., & Riley, T. V. (2003). Antibiotics and hospital-acquired Clostridium
difficile-associated diarrhoea: A systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 51(6),
1339-1350. https://doi.org/10.1093/jac/dkg254
8. Loo, V. G., Bourgault, A., Poirier, L., Lamothe, F., Michaud, S., Turgeon, N., Toye, B., Beaudoin,
A., Frost, E. H., Gilca, R., Brassard, P., Dendukuri, N., Béliveau, C., Oughton, M., Brukner, I., &
Dascal, A. (2011). Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization.
New England Journal of Medicine, 365(18), 1693-1703. https://doi.org/10.1056/nejmoa1012413
9. Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. (n.d.). Comunicado de
seguridad de medicamentos de la FDA: La diarrea asociada con Clostridium difficile puede estar
asociada con medicamentos para el ácido estomacal conocidos como inhibidores de la bomba de
protones (IBP). Retrieved February 14, 2012, from
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm290510.htm
10. Johnson, S., Lavergne, V., Skinner, A. M., Gonzales-Luna, A. J., Garey, K. W., Kelly, C. P., &
Wilcox, M. H. (2021). Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America
(IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update
guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Infectious
Diseases, 73(5), e1029-e1044. https://doi.org/10.1093/cid/ciab549
11. McDonald, L. C., Gerding, D. N., Johnson, S., Bakken, J. S., Carroll, K. C., Coffin, S. E., Dubberke,
E. R., Garey, K. W., Gould, C. V., Kelly, C., Loo, V., Sammons, J. S., Sandora, T. J., & Wilcox, M.
H. (2018). Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017
update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases, 66(7), e1-e48.
https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
pág. 12518
12. Matzke, G., Halstenson, C., Olson, P., Collins, A., & Abraham, P. (1987). Systemic absorption of
oral vancomycin in patients with renal insufficiency and antibiotic-associated colitis. American
Journal of Kidney Diseases, 9(5), 422-425. https://doi.org/10.1016/s0272-6386(87)80146-4
13. Tallón-Aguilar, L., De la Herranz-Guerrero, P., López-Ruiz, J. A., Sánchez-Moreno, L., López-
Pérez, J., & Padillo-Ruiz, F. J. (2017). Papel de la cirugía en el tratamiento de la colitis
pseudomembranosa. Cirugía y Cirujanos, 85(4), 330-333.
https://doi.org/10.1016/j.circir.2016.03.012
14. Neal, M. D., Alverdy, J. C., Hall, D. E., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2011). Diverting
loop ileostomy and colonic lavage. Annals of Surgery, 254(3), 423-429.
https://doi.org/10.1097/sla.0b013e31822ade48
