REPORTE DE CASO:
CITOPENIAS SECUNDARIAS A
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
CASE REPORT: CYTOPENIAS SECONDARY TO
DISSEMINATED HISTOPLASMOSIS
Andrea Priscila Guillermo Cornejo
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Robinson Rolando Ramírez Ruiz
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Lucy Katherine Chávez Murillo
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Andrea Jeanette Vélez Vera
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Andrea Sofía Sotomayor González
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
pág. 1941
DOI:
Reporte de Caso: Citopenias Secundarias a Histoplasmosis Diseminada
Andrea Priscila Guillermo Cornejo1
mdandreaguillermo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0746-4134
Posgradista de Pediatría
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Robinson Rolando Ramírez Ruiz
tetrarobin@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0002-5125-9528
Hematólogo Pediatra
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert.
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Lucy Katherine Chávez Murillo
lucy_chavezm@yahoo.es
https://orcid.org/0009-0008-7320-2224
Pediatra
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert.
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Andrea Jeanette Vélez Vera
andreavelez0792@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6662-0603
Posgradista de Pediatría
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Andrea Sofía Sotomayor González
andreasotomayor15@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-3194-0595
Posgradista de Pediatría
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
RESUMEN
Antecedentes: La histoplasmosis es una infección fúngica, enfermedad endémica en ciertas zonas,
transmitida por vía inhalatoria, encontrado en suelos contaminados con excrementos de aves y
murciélagos. Las manifestaciones clínicas varían según la diseminación y estado inmunológico del
paciente. La histoplasmosis puede estar asociada con diversas citopenias, siendo un signo de
enfermedad diseminada grave, donde el hongo afecta la médula ósea y el sistema reticuloendotelial.
Metodología: Caso clínico: Lactante masculino de 5 meses de edad, previo sano, con cuadro clínico de
síndrome febril prolongado, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Se realizaron diferentes pruebas
infecciosas y de imagen, con resultados inicialmente negativos. Posteriormente se identifica en
mielograma inclusiones intracitoplasmáticas en neutrófilos compatible con histoplasma capsulatum.
Tratamiento inicial con Vanganciclovir (CMV), finalmente se inicia Anfotericina B, con buena
respuesta. Paciente inicialmente considerado inmunocompetente, tras realizar pruebas genéticas se
identifican genes patogénicos de error innato de la inmunidad. Conclusiones: Se debe sopesar dentro
del algoritmo diagnóstico la histoplasmosis diseminada en aquellos pacientes que presentan la tríada de
fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias. El aspirado de médula puede revelar la presencia de este
hongo y se debe complementar pruebas inmunológicas y genéticas para determinar condiciones de
inmunodeficiencia en un niño aparentemente sano, con el objetivo de un tratamiento oportuno, mejorar
el pronóstico y disminuir la mortalidad de la enfermedad.
Palabras clave: histoplasmosis, histoplasmosis diseminada, infección por histoplasma capsulatum,
pancitopenia, hepatoesplenomegalia.
1
Autor principal
Correspondencia: mdandreaguillermo@gmail.com
pág. 1942
Case Report: Cytopenias Secondary to Disseminated Histoplasmosis
ABSTRACT
Background: Histoplasmosis is a fungal infection, endemic in certain areas, transmitted by inhalation,
found in soils contaminated with bird and bat droppings. Clinical manifestations vary depending on the
dissemination and immunological status of the patient. Histoplasmosis may be associated with various
cytopenias, being a sign of severe disseminated disease, where the fungus affects the bone marrow and
the reticuloendothelial system. Methods: Clinical case: A 5-month-old male infant, previously healthy,
with a clinical picture of prolonged febrile syndrome, hepatosplenomegaly and pancytopenia. Different
infectious and imaging tests were performed, with initially negative results. Subsequently,
intracytoplasmic inclusions in neutrophils compatible with histoplasma capsulatum were identified in
a myelogram. Initial treatment with Vanganciclovir (CMV) was started, and finally Amphotericin B
was started, with a good response. The patient was initially considered immunocompetent, but after
performing genetic tests, pathogenic genes for immunodeficiency were identified. Conclusions:
Disseminated histoplasmosis should be considered in the diagnostic algorithm in patients who present
the triad of fever, hepatosplenomegaly and cytopenias. Bone marrow aspiration may reveal the presence
of this fungus and should be complemented with immunological and genetic tests to determine
immunodeficiency conditions in an apparently healthy child, with the aim of timely treatment,
improving the prognosis and reducing mortality from the disease.
Keywords: histoplasmosis, disseminated histoplasmosis, histoplasma capsulatum infection,
pancytopenia, hepatosplenomegaly.
Artículo recibido 08 agosto 2024
Aceptado para publicación: 10 setiembre 2024
pág. 1943
INTRODUCCIÓN
La histoplasmosis es una infección fúngica, causada por un ascomiceto llamado Histoplasma
capsulatum, un hongo dimórfico que existe en dos formas: la micelial, que se encuentra en la naturaleza
a temperatura ambiente y la forma levaduriforme o infecciosa, que causa enfermedades por vía
inhalatoria, que existe a temperatura corporal. El Histoplasma capsulatum se encuentra en suelos
contaminados con excrementos de aves y murciélagos. (Batalla et al. 2024)
Es una enfermedad endémica en América del Sur y Central, que presenta una incidencia de 0,1-1 caso
por 100000 habitantes/por año en especial en climas cálidos y tropicales. La distribución por sexo
muestra que es cuatro veces más común en hombres que en mujeres. (García-Boyano et al. 2021)
En Ecuador no existe registro de casos de histoplasmosis, a pesar de ser considerada una micosis
endémica de la zona. (Escobar-Palma et al. 2021)
Causan enfermedad tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, que van desde
una infección de un solo órgano (que afecta principalmente a los pulmones) hasta una enfermedad
diseminada potencialmente mortal. (Ekeng et al. 2021)
En niños inmunocompetentes suelen ser autolimitantes, mientras que en inmunodeprimidos tienden a
presentar una enfermedad más grave o diseminada y pueden ser confundidas con patologías:
neoplásicas, autoinmunes o tuberculosis ya que la forma diseminada asocia diversas citopenias, debido
a la afectación del sistema reticuloendotelial, la médula ósea, o como resultado de una respuesta
inflamatoria sistémica. Dentro de la clínica típica tenemos la tríada: fiebre, alteraciones hematológicas
y hepatoesplenomegalia. (Pury et al. 2023)
La mayor parte del conocimiento acerca de la histoplasmosis en niños, proviene de series e informes de
casos; su manejo clínico se basa en datos y experiencias de pacientes adultos. (Spiwak et al. 2023)
Esta brecha en el conocimiento aumenta el riesgo de diagnóstico tardío o diagnóstico erróneo inicial, lo
que puede conducir a una enfermedad más grave y, por lo tanto, a una morbilidad y mortalidad
significativas para los niños que viven en áreas endémicas. (Macinnes y Warris 2021)
pág. 1944
Caso Clínico
Lactante masculino de 5 meses de edad, sin antecedentes de relevancia previos, con cuadro clínico de
síndrome febril prolongado acompañado de hepatoesplenomegalia, se inicia estudio de fiebre por
etapas, solicitando panel de pruebas que se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 1
Pruebas Infecciosas
Bartonella Henselae
Plasmodium
Brucella Abortus
Toxoplasmosis IGM IGG
Klebsiella pneumoniae
carbapenemasa (KPC)
Rubéola IGM IGG
Mycoplasma PCR/ADN
Herpes I-II IGM IGG
Leptospira
Parvovirus B 19
VDRL
Hepatitis A-B-C
Tuberculosis
Pruebas Reumatológicas
ANA Western blot
Factor Reumatoideo- ASTO
Pruebas inmunológicas
IGG
IGA
IGE
C3, C4
Imágenes
Ecocardiograma: normal, ecografía transfontanelar: normal. Tomografía de cráneo: Normal.
Tomografía de Tórax: infiltrados de aspecto en vidrio lustrado en bases posteriores con discreto
engrosamiento de las paredes bronquiales, no derrame pleural ni pericárdico. Ecografía abdomen y
pelvis: hepatoesplenomegalia; Tomografía simple y contrastada de Abdomen y Pelvis:
Hepatoesplenomegalia, no líquido libre (Figura 1).
Ecografía doppler del eje espleno portal: hipertensión portal (Figura 2).
pág. 1945
Figura 1. Tomografía de abdomen y pelvis con contraste: hepatomegalia marcada homogénea,
esplenomegalia.
Figura 2. Ecografía doppler del eje espleno portal: Hipertensión portal.
Además, se realizaron policultivos, ninguno de ellos con crecimiento bacteriano; estudio de líquido
cefalorraquídeo y fondo de ojo, fueron normales.
Se reportó el hallazgo de citomegalovirus en sangre ADN/PCR 509 copias/ml por lo que se solicitó en
muestra de Orina reportando 411312 copias/ml. El resto de pruebas ya descritas se reportaron normales.
En paraclínicos llama la atención pancitopenia, elevación de transaminasas y reactantes de fase aguda.
Se solicitó Frotis de sangre periférica que reportó: Microcitosis, hipocromía, leucocitos 4000
segmentados 36%, linfocitos 56%.
Se inició tratamiento con Vanganciclovir por probable enfermedad por citomegalovirus, sin embargo,
persiste febril; ante evolución tórpida y presencia de marcada pancitopenia se amplían estudios y se
solicita valoración por la especialidad de hematología, quien realiza Aspirado de Médula ósea: negativo
a patología maligna, mielocultivo bacteriano y pruebas virales: citomegalovirus y Epstein Barr en
médula ósea: negativos. Sin embargo, observa en Mielograma inclusiones intracitoplasmáticas en
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neutrófilos compatible con histoplasma capsulatum, se contaron 200 células (Figura 3). Niño con triada
de infección por histoplasmosis: fiebre, alteraciones hematológicas y hepatoesplenomegalia.
Concomitantemente, se recibieron resultados de cultivos micóticos positivos. Interconsulta con
infectología cataloga como infección por histoplasmosis diseminada con afectación de órganos
hematopoyéticos, e indica iniciar Anfotericina B (1mg/kg/día en infusión de 8-10 horas). Presentó
buena evolución clínica, con resolución de cuadro febril a las 24 horas de iniciada la terapia antifúngica,
con disminución significativa de hepatoesplenomegalia. Cumplió en total 14 días de tratamiento
intravenoso. Se continuó al alta hospitalaria con Itraconazol (10mg/kg/día) vía oral durante 12 meses.
Figura 3: Lámina de Mielograma: presencia de inclusiones intracitoplasmáticas en neutrófilos.
Se estudió al paciente para descartar errores innatos de la inmunidad. Complemento (C3, C4) normal.
Inmunidad humoral: GAME, normal. Citometría de flujo demostraba valores disminuidos de
subpoblaciones linfocitarias de linfocitos T (CD3+/CD4+/CD8+) y linfocitos B (CD19/20+) y
linfocitos NK (Cd16/56+). El servicio de Inmunología solicitó panel de errores innatos de la inmunidad
por secuenciación genética (se tomaron muestras 4 semanas posteriores a la última transfusión), con
resultados de tamíz de actividad paraenzimática de esfingomielinasa y beta-glucosidasa: Gen GBA1
(enfermedad de Gaucher): negativo. Además, se realizó un análisis de secuencia y pruebas de
eliminación/duplicación de 894 genes, con los siguientes resultados: PARN c.24dup (p.Lys9*)
heterocigoto PATÓGENO, AIRE c.232T>C (p.Trp78Arg) heterocigoto PATÓGENO, DNAI1
c.180G>A (silencioso) heterocigoto PATÓGENO, TMC6 c.1996_1999del (p.Val666Serfs*9)
pág. 1947
heterocigoto PATÓGENO, concluyendo que el paciente no es inmunocompetente, al ser portador de
los genes antes mencionados.
DISCUSIÓN
La fiebre de origen desconocido (FOD) en la población pediátrica, es una enfermedad desafiante, cuya
posible etiología subyacente puede incluir 4 procesos: infecciosos, autoinmunitarios, malignos y
misceláneos. Para estos pacientes es fundamental realizar una anamnesis cuidadosa y exhaustiva
(incluidos los antecedentes de exposición), exámenes seriados, pruebas de laboratorio e imágenes
específicas. (Ryan 2024)
Se define fiebre de origen desconocido, como una temperatura superior a 38,3 °C, al menos una vez al
día, durante más de 8 días, en un niño evaluado de forma ambulatoria por el pediatra (con anamnesis,
exploración física e investigaciones de primer nivel no concluyentes). (Trapani et al. 2024)
Dentro de las causas de FOD infecciosas se encuentran las fúngicas, entre ellas la Histoplasmosis,
misma que debe ser sospechada principalmente en lactantes de áreas endémicas y con factores de riesgo
de exposición y estados inmunitarios deprimidos. Su incidencia en la población pediátrica es mal
establecida, debido a que en inmunocompetentes suele producir patologías autolimitadas y son pocos
los casos de formas graves diseminadas, contándose solo con datos de informes y series de casos. Por
lo tanto, se desconoce la incidencia real de la histoplasmosis diseminada en la población pediátrica. En
Ecuador en un artículo publicado en 2021 por Escobar, H et al (Escobar-Palma et al. 2021) se
reportaron durante un año 4 casos (2018). Por otro lado, en Colombia en un estudio retrospectivo del
2021 realizado por Macinnes, R et al (Adderson 2004) se identificaron un total de 83 casos (2000-2019).
Otro estudio, realizado en 2024 en Costa Rica por Batalla, S et al (Batalla et al. 2024), de tipo
retrospectivo identifico un total de 18 niños (2010-2019).
La histoplasmosis es una infección fúngica oportunista, que parasita intracelularmente al sistema
mononuclear fagocítico (macrófagos), principalmente presente en condiciones de disfunción
inmunitaria celular congénita o adquirida tales como: infección por VIH, receptores de trasplantes,
neoplasias hematológicas, terapia con corticosteroides o biológicos, que se asocian con un mayor riesgo
de infecciones oportunistas.
pág. 1948
Los factores de riesgo asociados con la histoplasmosis sintomática y la enfermedad grave incluyen
grandes exposiciones al inóculo, extremos de edad, condiciones inmunodepresoras y genéticas (HLA-
B17 y HLA-B22). (Kalata et al. 2019)
En niños inmunocomprometidos y en menores de 2 años, la infección puede progresar a una forma
diseminada, debido a que los pacientes de este grupo etario tienen un sistema inmune inmaduro incapaz
de controlar la infección. (Elorza et al. 2011)
Las manifestaciones de la enfermedad dependen de factores del huésped y del patógeno, lo que da lugar
a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que incluyen infección asintomática, síndrome
pulmonar agudo o enfermedad diseminada. (Ouellette et al. 2019)
La forma diseminada es la presentación más común en lactantes y niños pequeños; en este grupo etario,
entre el 60 al 80% de los casos, presentan enfermedad progresiva diseminada aguda, es por ello, que se
debe tener alto índice de sospecha en niños que presenta: fiebre, alteraciones hematológicas y
hepatoesplenomegalia, como tríada de las formas diseminadas, como se expone en nuestro caso. (Nahar
et al. 2020)
En la mayoría de los pacientes con histoplasmosis diseminada se presentan anomalías hematológicas.
Ávila et al. (Nandí-Lozano, Newton-Sánchez, y Ávila-Figueroa 2006) informaron que entre el 60 y el
85% de los lactantes con histoplasmosis diseminada tenían anomalías en la médula ósea, en
concordancia con Odio et al. y Tobón et al (López et al. 2016), donde el 100% de los pacientes
estudiados tenían enfermedad diseminada con anomalías observables en la médula ósea.
El Histoplasma puede invadir la médula ósea, el lugar donde se producen las células sanguíneas. La
presencia del hongo en la médula ósea puede interferir con la producción de glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas, llevando a pancitopenia (disminución de todos los tipos de células sanguíneas).
(Chauhan et al. 2020)
La infección diseminada puede desencadenar una respuesta inflamatoria masiva, lo que puede afectar
la médula ósea y llevar a la supresión de la hematopoyesis (producción de células sanguíneas). Así
como el agrandamiento del bazo (esplenomegalia), que es común en la histoplasmosis diseminada,
puede causar la destrucción excesiva de células sanguíneas, lo que contribuye a las citopenias.
pág. 1949
El sistema inmunológico, al intentar combatir la infección, puede producir anticuerpos que destruyen
las células sanguíneas, contribuyendo a la aparición de citopenias. (Yglesias Dimadi et al. 2023)
Existe una amplia gama de pruebas diagnósticas para detectar la infección por H. capsulatum,
tradicionalmente mediante preparaciones directas e histopatología utilizando métodos de tinción
especiales, donde se puede visualizar el hongo en diferentes tejidos, siendo la médula ósea la de mayor
rentabilidad, entre el 50 y el 75%, así como mediante el aislamiento del hongo en cultivo (gold standar).
Otras como pruebas inmunológicas para detectar anticuerpos y/o antígenos, además de técnicas
moleculares, son métodos valiosos, que ofrecen diferentes rangos de sensibilidad y especificidad según
la metodología, la forma clínica de la enfermedad y el estado inmunológico del huésped. En nuestro
caso se diagnosticó mediante la visualización del hongo en muestras de aspirado de médula ósea y más
adelante mediante cultivos micóticos. (Scheel y Gómez 2014)
Las indicaciones y regímenes de tratamiento son similares a los de los adultos, excepto que el
desoxicolato de anfotericina B suele ser bien tolerado en los niños. Además, se utilizan fármacos azoles
como el itraconazol. Dichos fármacos fueron utilizados en nuestro caso con buenos resultados. (Soiza,
Donaldson, y Myint 2022)
Actualmente existen pruebas inmunológicas y genéticas que permiten determinar genes asociados a
inmunodeficiencias, como: PARN: se asocia con disqueratosis congénita autosómica recesiva y fibrosis
pulmonar autosómica dominante, AIRE: se asocia con poliendocrinopatía autoinmune autosómica
recesiva y dominante con candidiasis y displasia ectodérmica, DNAI1: se asocia con discinesia ciliar
primaria autosómica recesiva y TMC6: se asocia con epidermodisplasia verruciforme autosómica
recesiva. (DaRe 2024)
Finalmente se debe enfatizar en el hecho de que la infección por CMV, puede ocasionar síntomas
similares como fiebre y hepatoesplenomegalia, en un estudio realizado por Álava, V et al (Álava Vélez
et al. 2023), en el 2023, se encontró un porcentaje del 13% de infección por CMV en muestras tomadas
específicamente en una población de pacientes trasplantados pertenecientes a las provincias de los Ríos,
Guayas y Esmeraldas, además que durante la infancia y la juventud el 90% de los individuos ya han
tenido al menos una vez una infección por este virus. Además, se describe que en nuestra población de
embarazadas con CMV, el 40% de fetos tendrá alguna afectación, el 10% de estos serán al nacimiento
pág. 1950
y del 13% de asintomáticos desarrollarán secuelas como hipoacusia neurosensorial. Se establece
también que se dan coinfecciones durante la etapa de viremia con otros agentes oportunistas,
principalmente en inmunodeprimidos.
CONCLUSIONES
La histoplasmosis es una enfermedad endémica en nuestro medio, infradiagnosticada debido a la
diversidad del cuadro clínico y su asociación con otras patologías.
La histoplasmosis diseminada debe considerarse dentro del algoritmo diagnóstico en aquellos pacientes
que presenten la tríada de fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias.
El aspirado de médula ósea y la visualización del histoplasma intracitoplasmático, pueden ser un método
diagnóstico de gran ayuda, debido a que los cultivos micóticos requieren demasiado tiempo para aislar
el histoplasma y retrasan el tratamiento, pudiendo conllevar a un aumento de la morbimortalidad en este
grupo de pacientes.
Ante la presencia de histoplasmosis es obligado el estudio del inmunocompromiso subyacente, que
justifique la extensión de esta micosis como en el presente caso.
Contribución de los autores
Andrea Guillermo: Recolección de información, revisión bibliográfica, Redacción del manuscrito y
análisis crítico, Andrea Vélez, Andrea Sotomayor: Recolección de información, revisión bibliográfica.
Lucy Chávez - Robinson Ramírez: Revisión, aprobación, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y
seguimiento del caso.
Declaración ética
Los autores cuentan con el consentimiento por parte de representante legal del paciente. Se publica de
forma anónima, guardando la confidencialidad de la identidad e información del paciente.
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles previa solicitud razonable al
autor correspondiente. Los datos no están a disposición del público debido a restricciones éticas o de
privacidad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
pág. 1951
Financiamiento
Los autores declaran no recibir un financiamiento específico para la realización del presente trabajo.
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