ABORDAJE POR VÍA TRANSEPTO-ESFENOIDAL
EN TRAUMA DE HIPÓFISIS. EVOLUCIÓN DE
TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Y LA
MICROCIRUGÍA, PRESENTE Y FUTURO
TRANSEPTO-SPHENOIDAL APPROACH IN PITUITARY
TRAUMA. EVOLUTION OF NEUROSURGICAL TREATMENT
AND MICROSURGERY, PRESENT AND FUTURE
Dr. M. Edwin Rubén Pilalumbo Choloquinga
Clínicas y Hospitales de la Red de Especialidades Médicas Provida, Ecuador
Dr. M. José Luis Rea Moscoso
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo ESPOCH, Ecuador
Dr. C. José Roberto Lema Balla
Hospital Fibuspam, Ecuador
Dr. M. Yolanda Maribel Venegas Ortiz
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo ESPOCH, Ecuador
Dr. C. Juan Carlos Lema Balla
Hospital Fibuspam, Ecuador
pág. 3505
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.13834
Abordaje por Vía Transepto-Esfenoidal en Trauma de Hipófisis. Evolución
de Tratamiento Neuroquirúrgico y la Microcirugía, Presente y Futuro
Dr. M. Edwin Rubén Pilalumbo Choloquinga1
neuropilalumbo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9316-2943
Clínicas y Hospitales de la Red de Especialidades
Médicas Provida
Latacunga, Ecuador
Dr. M. José Luis Rea Moscoso
joserea2412@outlook.com
https://orcid.org/0009-0005-3413-2479
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo
ESPOCH
Riobamba, Ecuador
Dr. C. José Roberto Lema Balla
jose.lema@hgl.mspz3.gob.ec
https://orcid.org/0000-0002-1401-7503
Hospital Fibuspam
Riobamba, Ecuador
Dr. M. Yolanda Maribel Venegas Ortiz
yoli180720@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-5082-4256
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo,
ESPOCH, Cotopaxi
Pujili, Ecuador
Dr. C. Juan Carlos Lema Balla
cirplasrio2021@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2573-7426
Hospital Fibuspam
Riobamba, Ecuador
RESUMEN
Los traumas hipofisarios son localizados a nivel de la silla turca, que suponen entre el 7% y el 17% de
todos los tumores intracraneales. En cuanto a los adenomas asintomáticos, la prevalencia en autopsias y
estudios de resonancia magnética es de alrededor del 16,7% al 20%, y muy pocos se vuelven
sintomáticos. Por lo tanto, este tipo de abordaje ha sufrido importantes mejoras a lo largo de los años,
convirtiéndose hoy en día en uno de los abordajes más utilizados y preferidos por los
otorrinolaringólogos para el tratamiento de heridas a nivel de la silla turca, porque se considera un
método seguro, inofensivo y técnicoforma un método fácil de realizar. El objetivo de esta publicación
es describir las características de cada una de las variantes del abordaje transeptosfenoidal en el trauma
hipofisario, revisar su evolución histórica, discutir las técnicas actuales y descubrir desarrollos futuros,
se ha aplicado una investigación con un enfoque descriptivo, para brindar un panorama detallado y rico
de las experiencias y percepciones de otros investigadores que han realizado trabajos relacionados con
el tema de la cirugía transesfenoidal, se utilizó una revisión de la literatura de diferentes bases de datos.
Palabras clave: traumas hipofisarios, cirugía transeptosfenoidal, microcirugía
1
Autor principal
Correspondencia: neuropilalumbo@gmail.com
pág. 3506
Transepto-Sphenoidal approach in Pituitary Trauma. Evolution of
Neurosurgical Treatment and Microsurgery, Present and Future
ABSTRACT
Pituitary traumas are located at the level of the sella turcica, which account for between 7% and 17% of
all intracranial tumors. As for asymptomatic adenomas, the prevalence in autopsies and MRI studies is
around 16.7% to 20%, and very few become symptomatic. Therefore, this type of approach has
undergone significant improvements over the years, becoming today one of the most used and preferred
approaches by otorhinolaryngologists for the treatment of wounds at the level of the sella turcica,
because it is considered A safe, harmless and technical method forms an easy method to perform. The
objective of this publication is to describe the characteristics of each of the variants of the
transeptosphenoidal approach in pituitary trauma, review its historical evolution, discuss current
techniques and discover future developments. Research has been applied with a descriptive approach,
to provide a A detailed and rich overview of the experiences and perceptions of other researchers who
have carried out work related to the topic of transsphenoidal surgery, a literature review of different
databases was used.
Keywords: pituitary trauma, transeptosphenoidal surgery, microsurgery
Artículo recibido 19 agosto 2024
Aceptado para publicación:28 de septiembre 2024
pág. 3507
INTRODUCCIÓN
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos localizados a nivel de la silla turca, que suponen entre
el 7% y el 17% de todos los tumores intracraneales. En cuanto a los adenomas asintomáticos, la
prevalencia en autopsias y estudios de resonancia magnética es de alrededor del 16,7% al 20%, y muy
pocos se vuelven sintomáticos. En el caso de los adenomas sintomáticos la prevalencia es de 93 ± 19,3
casos/100.000 habitantes (Sandoval 2007).
Con excepción de los prolactinomas, la resección quirúrgica es el tratamiento de primera línea para la
mayoría de estos tumores (Sandoval J, 2007, Rojas D, 2008.). El abordaje quirúrgico de la patología
selar ha experimentado importantes avances desde su primera descripción. Originalmente el manejo
neuroquirúrgico, dada la alta morbimortalidad asociada a este tipo de abordaje, era necesario desarrollar
vías de acceso extracraneal más seguras para el paciente (Sariego H, 2008; Fatovi S, 2006) Todos los
abordajes quirúrgicos a la glándula pituitaria fue descrito a principios del siglo XX6. En 1907, Hermann
Schloffer fue el primero en proponer el abordaje transesfenoidal para abordar los tumores hipofisarios
(Lindho L M J. 2007; Campero A, 2006).
Dos años más tarde, en 1910, Hirsh describió el clásico abordaje endonasal transeptoesfenoidal, siendo
Hardy el primero en proponer la vía transesfenoidal, la de 1960. Utiliza la técnica de forma similar a la
que se utiliza en la actualidad (Caro J, 1989; Olavarría C, 2004.) Posteriormente, Griffith y Veerapen
describieron la variante endonasal transesfenoidal directa en 1987, y finalmente Carrau y John, en 1995,
incorporaron el uso del endoscopio nasal al abordaje (Sandoval J 2007). Por lo tanto, este tipo de
abordaje ha sufrido importantes mejoras a lo largo de los años, convirtiéndose hoy en día en uno de los
abordajes más utilizados y preferidos por los otorrinolaringólogos para el tratamiento de heridas a nivel
de la silla turca, porque se considera un método seguro, inofensivo y técnicoforma un método fácil de
realizar (Sariego H, 2008; Caro J, 1989; Lindho l 2007, Dharambir S, 2007).
El objetivo de esta publicación es describir las características de cada una de las variantes del abordaje
transeptosfenoidal en el trauma hipofisario, revisar su evolución histórica, discutir las técnicas actuales
y descubrir desarrollos futuros.
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METODOLOGÍA
El estudio en el que se ha aplicado una investigación con un enfoque descriptivo, para brindar un
panorama detallado y rico de las experiencias y percepciones de otros investigadores que han realizado
trabajos relacionados con el tema de la cirugía transesfenoidal, se utilizó una revisión de la literatura:
qué publicaciones de diferentes bases de datos se han registrado; como Pubmed, Scopus, Google Scholar
y Scielo, realizando una cuidadosa revisión de estos documentos para asegurar la validez y confiabilidad
de los resultados.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El desarrollo de técnicas multidisciplinares (endocrinología, oftalmología, otorrinolaringología,
radiología, imagen) dirigidas a la selección y diagnóstico precoz de las patologías hipofisarias ha
supuesto un aumento del número de casos diagnosticados que requieren tratamiento quirúrgico. Los
avances en neurocirugía (incluidas la microcirugía y la neuroendoscopia) han mejorado la morbilidad,
la mortalidad y el pronóstico de estos casos.
La vía transesfenoidal fue iniciada por H. Schoffler (Russell DS, et.al. 1977), quien aplicó esta vía de
acceso en más de 10 pacientes. También vale la pena señalar los esfuerzos de N. Dott (Laws ER. 1979),
O. Hirsch (Guiot C. 1972), H. Cushing (Guiot C. 1972) y el impulso dado por C. Guiot (Guiot C. 1981)
y J. Hardy (Hardy J. 1971- Hardy J. 1968) que contribuyó así al desarrollo del tratamiento
neuroquirúrgico de los tumores hipofisarios.
El abordaje neuroquirúrgico tradicional de la glándula pituitaria es transcraneal. Sin embargo, la vía
transesfenoidal ha ganado gran popularidad debido a la incorporación de técnicas de magnificación,
desarrollo de instrumentos, intensificadores de imágenes y endoscopia, lo que ha facilitado su
realización y mejorado significativamente los resultados. Esto redujo el tiempo operatorio, las
complicaciones, la estancia hospitalaria y el pronóstico.
Las manifestaciones clínicas de las lesiones hipofisarias son producidas por:
• hiperfunción hipofisaria con hipersecreción hormonal;
• hipofunción pituitaria debido a la compresión de tejidos normales;
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• Efectos de masa resultantes del crecimiento y compresión de estructuras adyacentes a la
glándula, como compresión del nervio óptico, quiasma y tracto, hipotálamo, glándula pituitaria,
nervios del seno cavernoso craneal, cerebro y sistema ventricular;
• procesos combinados. Neurorradiología e imágenes de diagnóstico
Los estudios de neurorradiología e imágenes de diagnóstico incluyen: radiografía simple,
politomografía, tomografía computarizada axial, mielocistenografía y angiografía cerebral.
Actualmente se utiliza principalmente la resonancia magnética del cerebro con contraste y la angiografía
por resonancia cerebral. Ambos son métodos no invasivos, sin riesgos y proporcionan información
completa sobre las lesiones de la región pituitaria.
Abordaje neuroquirúrgico
La ubicación anatómica de la glándula pituitaria, en un plano profundo y medial de la base del cráneo,
dificulta su acceso. Además, las lesiones hipofisarias se acompañan de un proceso neuroendocrinológico
sintomático debido a su singularidad funcional y a la complejidad de las estructuras cercanas
(hipotálamo, vías ópticas, arterias carótidas, etc.). Los objetivos terapéuticos son: erradicación de la
lesión, reducción de la morbilidad, reducción de los síntomas, reducción de los niveles hormonales,
minimización del riesgo de afectar la función pituitaria normal y restauración de la función pituitaria.
Las opciones de tratamiento actuales para los tumores hipofisarios incluyen: tratamiento farmacológico
y oncológico, radiación, radiocirugía/GammaKnife y cirugía (opciones transcraneales,
transesfenoidales, estereotáxicas y combinadas).
El tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos: cuando existen signos compresivos,
especialmente visuales; casos progresivos que no responden al tratamiento farmacológico; signos
invasivos o destructivos; endocrinopatía grave; evidencia de compresión intracraneal; pacientes que
quieren quedar embarazadas (prolactinoma); razones socioeconómicas y culturales que llevan al médico
a creer que la probabilidad de que el paciente no cumpla con el tratamiento médico es alta.
Un tratamiento quirúrgico precoz está indicado en los siguientes casos: apoplejía hipofisaria,
empeoramiento de la discapacidad visual, fístula de líquido cefalorraquídeo, enfermedad de Cushing y
acromegalia. Los tipos de abordaje neuroquirúrgico son transcraneal (4%), transesfenoidal (94%) y
combinado (2%).
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La vía transcraneal tiene varias variantes: subquiasmática, óptico-carótida, transfrontal, transesfenoidal
y translaminar. Esta vía está indicada en los siguientes casos: adenoma con extensión subfrontal,
retroquiasmática y fosa media; una pequeña silla turca; reintervención compleja; casos post-irradiados;
infección o complicaciones locales; patología intracraneal asociada (aneurisma, etc.); fístula extraselar
de líquido cefalorraquídeo; quiasma con prefijo; sospecha de meningioma o lesiones vascularizadas;
Seno esfenoidal no neumático o poco desarrollado. Sus complicaciones más frecuentes son hemorragia,
edema e isquemia general, infarto cerebral, aumento de la presión intracraneal, infección y daño de las
estructuras paraselares, incluyendo anosmia, pérdida de visión, daño del nervio oculomotor, diabetes
insípida, lesiones hipotalámicas, pseudoaneurisma.
La vía transesfenoidal está indicada en los siguientes casos: micro y macroadenoma; casos de efectos
de masa con compresión, pérdida de visión, deficiencia endocrina y parálisis de pares craneales;
acromegalia; enfermedad de Cushing; Tumores invasivos. Sus principales ventajas son: acceso rápido
y fácil por vía extracraneal; el menor grado de manipulación de estructuras intracraneales; Este es un
procedimiento quirúrgico bien tolerado y sin cicatrices visibles; una menor incidencia de edema y
diabetes insípida en el postoperatorio; permite la eliminación selectiva de la hipófisis anterior o
microadenoma; permite la diferenciación microscópica de tejidos normales y patógenos; Es una forma
segura para los procesos de extensión inferior del tumor y lesiones del clivus; puede realizarse en
pacientes de alto riesgo quirúrgico; un postoperatorio más benigno, con hospitalizaciones y costes
reducidos; menos complicaciones que el abordaje craneal y menor morbilidad y mortalidad. Las
complicaciones de la vía transesfenoidal pueden centrarse en la zona afectada.
La técnica quirúrgica transesfenoidal se ha modificado en los últimos años, haciéndola más sencilla,
más rápida y con menor morbimortalidad. La técnica desarrollada por Guiot y Hardy (Guiot C. 1972,
Hardy J. 1968) utilizando la vía sublabial permitió un amplio campo de operación, con más facilidad de
instrumentación, pero presentó desventajas importantes, a saber: disecciones sangrientas, desconexión
significativa del tabique y mucosa con frecuentes complicaciones nasales, mayor duración quirúrgica,
importante taponamiento postoperatorio y estancia hospitalaria más prolongada.
El desarrollo de la microcirugía: la introducción de la microcirugía y la neuroendoscopia mejoraron
los resultados quirúrgicos. La evolución de la visión en el campo quirúrgico ha pasado por cuatro etapas:
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visión directa sin aumento (Schoffler y Cushing), visión directa con aumento (Guiot y Hardy), visión
indirecta mediante neuroendoscopia de Jho (Schloffer H. 1906) y una combinación de visión directa
con microscopio y visión indirecta con neuroendoscopio.
La visualización directa con aumento brinda un campo quirúrgico más amplio, buena iluminación, buena
óptica y permite al cirujano tener las manos libres; El sistema óptico está alejado del campo quirúrgico,
la visión se ve menos perturbada; permite un mejor control en caso de sangrado. Tiene el inconveniente
de que la visión del microscopio es a 0º, existen limitaciones en la visualización de la zona supra y
paraselar, lo que en ocasiones requiere vistas quirúrgicas adicionales. La visualización indirecta con
neuroendoscopia permite la visualización a 0º, 30º y 70º con diferentes endoscopios, no requiere
retractores, la óptica es aceptable pero más pequeña que el microscopio y no permite la visualización
estereoscópica.
Esto puede incapacitar una de las manos del cirujano o del asistente, y muchas veces es necesario limpiar
la lente que el sistema óptico se encuentra al final del instrumento, donde se ve perturbada por la
presencia de sangre y tejido. En casos de hemorragia, la visualización indirecta a través del
neuroendoscopio tiene grandes limitaciones, porque la visibilidad del campo se pierde fácilmente.
En los años 50 y 60, N. Dott, G. Guiot y J. Hardy comenzó a utilizar el abordaje transesfenoidal a través
del abordaje sublabial para la extirpación de adenomas hipofisarios (Nawaz A. 2009, John A, 2004).
Entre las décadas de 1970 y 1980, Wilson, Weiss, Laws y otros introdujeron mejoras significativas en
la técnica (Fatemi N, 2008). Una de las mejoras notables, descrita por Griffith y Veerapen (Krivoy S..
2002) en 1987, es el uso de un abordaje endonasal directo, evitando traumatismos en mucosas y cornetes,
reduciendo significativamente el tiempo operatorio, las molestias postoperatorias y la duración del
paciente.
La técnica desarrollada por Guiot y Hardy (Guiot C. 1972) el uso del abordaje sublabial permitía un
amplio campo operatorio, con mayor facilidad de instrumentación, pero tenía desventajas importantes,
a saber: disecciones sanguinolentas, dehiscencia extensa del tabique y mucosa con complicaciones,
fosas nasales frecuentes, cirugía más prolongada, imprescindible. postoperatorio. taponamiento y
estancia hospitalaria más prolongada (Krivoy S. 2002).
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La vía sublabial ha sido sustituida por la vía endonasal, que tiene dos variantes: submucosa y subcondral
(Krivoy S. 2002, Zivko G, et al.. 2008, Dehdashti AR, Gentili F. 2007). Con la llegada del microscopio
quirúrgico y la técnica de adenoectomía selectiva descrita por Hardy a principios de la década de 1970,
la cirugía transesfenoidal surgió en la era moderna de la microcirugía. La experiencia adicional de
Wilson, Weiss, Laws y otros en los años 1970 y principios de los 1980 mejoró la seguridad y eficacia
de la cirugía transesfenoidal (Fatemi N, 2008). Se desarrollaron modificaciones posteriores para
minimizar el traumatismo en la mucosa nasal y reducir la incomodidad del paciente asociada con el
abordaje sublabial (Fatemi N, et al. 2008, Sherwen PJ, Patterson WJ, Griesdale DE. 1986).
Desde un punto de vista neuroquirúrgico, la localización anatómica de la hipófisis en un plano profundo
y medial de la base del cráneo dificulta el acceso, además del complejo marco sintomático
neuroendocrinológico y la complejidad de las estructuras circundantes (hipotálamo, arterias ópticas,
carótidas, etc.), haciendo su manejo complejo y requiriendo necesariamente diferentes especialidades.
Los objetivos terapéuticos son la erradicación de la lesión, la reducción de la morbilidad y la mortalidad,
la reducción de los niveles hormonales, la minimización del riesgo de daño a la función pituitaria normal
y la restauración de la función. Los tipos de abordaje neuroquirúrgico son transcraneal, transesfenoidal,
endoscópico y combinado.
La técnica quirúrgica transesfenoidal se ha modificado en los últimos años, con la introducción de
mejoras en el instrumental quirúrgico más adecuado, haciéndola más sencilla, más rápida y con menor
morbimortalidad.
La vía endonasal tiene las ventajas de causar menos trauma nasal, una duración quirúrgica más corta,
un postoperatorio más fácil y una estancia hospitalaria más corta, con un uso reducido de retractores. La
variante submucosa requiere una incisión nasal anterior, disección mucosa invasiva y compresión
posoperatoria y produce frecuentes complicaciones hemorrágicas. La variante subcondral utiliza un
abordaje subperióstico avascular, con pocas complicaciones mucosas; requiere reemplazo de cartílago
y relleno de nariz menos alargada.
Durante los últimos años de este estudio, utilizamos la técnica endonasal rostral directa. En este
abordaje, no se realiza ninguna incisión anterior ni disección de la mucosa o cartílago de la cavidad
nasal. El seno esfenoidal es directamente accesible, con una pequeña disección a nivel de la cresta
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esfenoidal anterior. Se obtienen las principales ventajas, a saber: evitar incisiones nasales anteriores,
reducción de complicaciones mucosas y nasales, no se requiere compresión nasal, procedimiento
quirúrgico más corto, período postoperatorio más benigno y reducción de la estancia hospitalaria y los
costos.
La técnica quirúrgica consiste básicamente en la intubación endotraqueal, la posición de la cabeza
hiperextendida, la colocación del intensificador de imágenes y la identificación de la silla turca y el
campo operatorio, luego de la colocación del dispositivo para evitar la radiación, microscopio de
cabecera, antisepsia local, anestesia de campo y local con local, vasopresores de la mucosa nasal. El
microscopio se utiliza desde el inicio del proceso quirúrgico y utilizamos un espéculo delgado y largo,
diseñado en Brasil, que nos permite diseccionar y llegar al fondo de las fosas nasales, y debajo del
intensificador de imágenes se orienta hacia la superficie frontal... de la silla turca. Se guía
quirúrgicamente por el tabique nasal y luego por la cresta esfenoidal anterior, una referencia clave para
la identificación de la línea media. Se retira dejando las extremidades superiores e inferiores como
referencia quirúrgica importante para la línea media y evitando estructuras vasculares laterales.
Dependiendo del caso, la silla turca se abre con disectores angulares especiales y se comprueba si está
corroída o no, se utiliza una microbit de diamante con un alto margen de seguridad para evitar dañar las
estructuras vasculares y penetrar la duramadre. La duramadre se perfora con una aguja de punción
lumbar de 20 pulgadas, larga y delgada por seguridad, debajo del intensificador de imágenes. Si la
punción es negativa se abre la duramadre con un bisturí de 15 u 11, utilizando el mango de bayoneta.
Se procede al legrado (Figura 1), aspiración de la lesión con microcuretas romas y luego con la punta
bajo el control del intensificador de imágenes, hasta volver a los límites de seguridad, sin dañar las vías
ópticas ni aracnoides y evitando así la posibilidad. . Fístulas de LCR postoperatorias.
Las ventajas de esta técnica, como la menor invasividad y el menor tiempo de recuperación, así como
posibles complicaciones. En la actualidad, se practica con frecuencia el abordaje transesfenoidal.
Comúnmente se utilizan microscopía y, a menudo, asistencia endoscópica, que requieren una disección
mínima de la mucosa nasal posterior y no requieren la eliminación del tabique nasal con las desventajas
resultantes (Fatemi N, et al., 2008). Actualmente se realiza un abordaje endoscópico tridimensional, que
mejora la percepción y la profundidad con excelentes resultados, no produce fatiga visual ni dolor de
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cabeza al cirujano y no aumenta el tiempo operatorio. Ofrece una visión a 6,5, 4,9 o 4,0 mm, 0 y 30º
con un endoscopio tridimensional rígido. La endoscopia tridimensional puede convertirse en la
herramienta estándar en neurocirugía mínimamente invasiva (Schwartz TH, et.al. 2009).
El resultado del tratamiento neuroquirúrgico depende del diagnóstico precoz, el tamaño de la herida, el
grado de invasión, la escisión radical, el tipo de endocrinopatía, las medidas iniciales, la radiación
postoperatoria para reducir la recurrencia, el nivel socioeconómico y cultural del paciente y la
experiencia y liderazgo del equipo de tratamiento (Klijn JG, Lamberts SW, Joog FH. 1980, Krivoy S,
Walzón J, Molina J. 1979.).
En manos capacitadas, la cirugía transesfenoidal es la ruta más directa, menos invasiva y menos mórbida
hacia la región selar (Hardy J. 1969, Laws E R, Jane J A J. 2005, Liu J K, Das K, Weiss M H, Laws E
R J., Podríawell WT. 2001, Dekkers OM, de Keizer RJ, Roelfsema F et al. 2007). El abordaje permite
llegar a la masa tumoral sin manipular el cerebro y mantener un plan de disección intracapsular,
respetando la adenohipófisis remanente, el tronco hipofisario, las paredes del seno cavernoso y la vía
visual.
En el caso de lesiones más graves, la resección radical se puede lograr realizando descompresión interna
y luego disección de la pseudocápula del tumor de las estructuras adyacentes. Esta ruta permite
descomprimir la vía visual con total seguridad con un menor riesgo de morbilidad de aproximadamente
el 15% y una mortalidad de menos del 1% (Jane J A J. 2008;). En el caso de la visión, ésta se mantiene
estable o mejora en el 82% de los pacientes (Lei E R, Jane J A J. 2005; Dumont A S, Nemergut E Cn,
Jane J A J, Laws E R J. 2005).
Las principales complicaciones de esta vía son daño al tabique o tabique, diabetes insípida temporal o
permanente, deterioro de funciones hormonales, aparición de una fístula de LCR, infección, daño a la
vía visual o a los nervios del seno cavernoso y finalmente lesión artería carotídea.
La recuperación del paciente suele ser rápida, con una estancia hospitalaria promedio de 3 a 4 días, y la
diabetes insípida está esencialmente controlada. Con esta vía se realiza una resección radical en el 82%
de los pacientes (Jane J A J. 2008).
Las complicaciones son generalmente bajas y están directamente relacionadas con el volumen del centro
de procedimientos quirúrgicos. Las complicaciones endocrinológicas son las más comunes (18%), las
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fístulas de LCR se observan en aproximadamente el 4%, las complicaciones menores como sinusitis,
perforaciones septales, epistaxis son el 6,5% y las complicaciones mayores como discapacidad visual,
meningitis, lesiones carotídeas afectan a 1-2. % de pacientes. La mortalidad es generalmente inferior al
1% (Lei E R, Jane JA J. 2005).
Las lesiones carotídeas son, afortunadamente, poco frecuentes. Cuando esto sucede, se estabiliza al
paciente y se le realiza una angiografía cerebral. Si se detecta un pseudoaneurisma, se trata con exclusión
endovascular (Dumont A S, Nemergut E Cn, Jane J A J, Laws E R J. P. 2005).En caso de deterioro de
la visión o aparición de neuropatía craneal en el postoperatorio inmediato, se debe realizar una
tomografía computarizada para excluir sangrado en el lecho operatorio o un llenado excesivo de material
hemostático en la silla turca. . Otra causa de discapacidad visual es la fractura de la pared medial de la
órbita con radiación del canal óptico con neuropatía traumática secundaria. En estos casos, la tomografía
computarizada en el plano coronal con ventana ósea permite establecer el diagnóstico.
Es común que los pacientes experimenten mareos en los días posteriores a la cirugía. Por lo general, la
secreción es oscura y viscosa, pero en algunos casos puede ser clara. Si el paciente informa una secreción
de líquido claro por la nariz o la orofaringe, se debe descartar la presencia de una fístula tardía de LCR.
En general, la secreción empeora al inclinarse hacia adelante y suele ir acompañada de dolor de cabeza.
En estos casos, la toma de muestras y el estudio de la glucosa en las secreciones permite realizar el
diagnóstico. En muchos casos, esto puede resultar difícil, porque a veces las pérdidas son pequeñas e
intermitentes.
En estos casos es necesario un alto índice de sospecha y se puede complementar con una exploración de
la silla turca para buscar neumoencéfalo. Si la fístula tiene un flujo muy bajo, se puede tratar con la
cama. Si, por el contrario, tiene muchas deudas, la reexploración es el comportamiento más adecuado
(Dumont A S, Nemergut E Cn, Jane J A J, Laws E R J. 2005).
La tasa de mortalidad global reportada para la cirugía transesfenoidal es inferior al 0,5%5 y no tuvimos
muertes entre los pacientes operados por esta vía en la serie. En cuanto a la morbilidad, ésta fue
significativamente menor en la cirugía transesfenoidal que en el abordaje transcraneal, que se ha
mantenido sin cambios en todas las series desde la introducción de ambos abordajes. Ciric y De Divitiis
(Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. 1997, Divitiis de E, Cappabianca P, Cavallo LM. 2001)
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reportan tasas de morbilidad aún más bajas (1,5 y 3,0% de complicaciones para la microcirugía
esfenoidal, respectivamente)
El futuro del tratamiento neuroquirúrgico- Innovaciones tecnológicas
Las nuevas tecnologías, como la navegación quirúrgica y la robótica, también pueden mejorar los
resultados. La radiocirugía es menos eficaz para lograr la remisión bioquímica en pacientes con
prolactinoma. La remisión bioquímica es posible en el 80% de los casos de adenomas hipofisarios
productores de hormonas, el tiempo de normalización endocrina varía de 1 a 5 años y los factores
asociados al cuidado endocrino incluyen la ausencia de fármacos supresores de la hipófisis en el
momento de la radiocirugía y dosis altas de radiación. La pérdida de visión después de la radiocirugía
es baja si la dosis máxima de radiación recibida a través de las vías ópticas se mantiene por debajo de
12 C. (Pollock SE, Brown PD, Nippoldt TB, Pareja WF Jr.2008, Jagannathan J, Sheehan JP, Pouratian
N, Leyes ER Jr. , Steiner L, Vance ML 2008).
A pesar de los avances en radiocirugía, la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento primario para
la mayoría de los pacientes con macroadenomas que causan pérdida de visión o aquellos con
acromegalia o enfermedad de Cushing. Sin embargo, la radiocirugía es eficaz en adenomas persistentes
o recurrentes después de la cirugía y en pacientes considerados de alto riesgo para la cirugía (Pollock B,
Szeifert GT, Kondziolka D, Levivier H, Lunsford LD. 2007). Resultados sorprendentes de E. Laws
(Laws, E. R., Parney, I. F., Huang, W., Anderson, F., Morris, A. M., Asher, A. y Chang, S. 2003) con
adenoma en general se asocian con una de las series transeptosfenoidales más grandes conocidas (3.093
casos) acumuladas de experiencia en este tipo de operación. Tampoco hay duda de que la relativa
prematuridad del diagnóstico en sociedades con alto desarrollo tecnológico deja su huella en los
resultados.
El crecimiento quirúrgico estará impulsado por un aumento de la base instalada y un aumento del uso:
de 200 cirugías al año por robot a 309 cirugías en 2030 (Leotronics, 2022) Leotronics. 2022. Según
Rubio Machuca, J. M., et.al 2023. Hay estudios que traerán perspectivas (innovaciones) a futuro, estos
son:
• El camino continúa, quizás en los siguientes años. Contamos con Sistema de Cirugía Asistida por
Robot (RAS, Medtronic®) compuesto por torre, consola del cirujano, brazos para instrumentos
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robóticos, tratamiento universal, con visión 3D, con software escalable, brazos de instrumentos
modulares de fácil acceso durante el posicionamiento.
• El sistema robótico quirúrgico Versius (CMR Surgical®) o laparoscopia del siglo XXI con la libertad
de colocación del puerto, pero la ventaja del control de la consola por la muñeca para una forma
ergonómica mucho mayor.
• El sistema de cirugía robótica Senhance (TransEnterix®) también es multipuerto, con diferentes brazos
robóticos, aunque en un carro independiente, y ofrece visión 3D-HD, sensibilidad de retroalimentación
y control de cámaras de movimiento ocular.
ILUSTRACIONES, TABLAS, FIGURAS.
Figura 1. Curetaje del adenoma hipofisario bajo microscopio.
CONCLUSIONES
El manejo y tratamiento de pacientes con patología hipofisaria requiere equipos interdisciplinarios que
incluyan endocrinólogo, neurooftalmólogo, neuropatólogo, radioterapeuta, neurooncólogo y
neurocirujano. No existe un único tratamiento eficaz, ni siquiera una indicación sencilla de tratamiento.
El enfoque debe ser realista, coordinado y dinámico.
Cada especialidad debe dar sus ventajas en un momento determinado del diagnóstico y curso de la
enfermedad, teniendo en cuenta la calidad de vida del paciente, el grado de daño al sistema nervioso
central y a la glándula pituitaria. Ha sido posible reducir significativamente la morbilidad y la
mortalidad, acortar la duración de la intervención quirúrgica, hacer que el período postoperatorio sea
más benigno y lograr un retorno más rápido del paciente a la actividad normal.
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Se debe considerar la mejor opción terapéutica en función de la edad del paciente, las características
clínicas, los déficits neurológicos y endocrinológicos y las características anatómicas de la lesión.
La cirugía, cuando está indicada, es el método más seguro y eficaz. Asimismo, la investigación y los
ensayos clínicos ocupan un lugar en los recursos terapéuticos en el tratamiento de estas lesiones, y cada
día aparecen nuevas visiones en el manejo de estos tumores.
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