CRANIECTOMÍA DESCOMPRENSIVA PARA LA
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
TRAUMÁTICA: COMO UNA ESTRATEGIA
NEUROQUIRÚRGICA PRÁCTICA. DESAFIOS
FRENTE A MODALIDADES DE TRATAMIENTO
CONVENCIONALES
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY FOR TRAUMATIC
INTRACRANIAL HYPERTENSION: AS A PRACTICAL
NEUROSURGICAL STRATEGY. CHALLENGES VERSUS
CONVENTIONAL TREATMENT MODALITIES
Dr. M. Edwin Rubén Pilalumbo Choloquinga
Clínicas y Hospitales de la Red de Especialidades Médicas Provida, Ecuador
Dr. M. Ariana Karolina Guevara Álvarez
Investigador Independiente, Ecuador
Dr. C. José Roberto Lema Balla
Hospital Fibuspam, Ecuador
Dr. M. Yolanda Maribel Venegas Ortiz
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo ESPOCH, Ecuador
Dr. C. Juan Carlos Lema Balla
Hospital Fibuspam, Ecuador
pág. 3566
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.13840
Craniectomía Descomprensiva para la Hipertensión Intracraneal
Traumática: como una Estrategia Neuroquirúrgica Práctica. Desafios
frente a Modalidades de Tratamiento Convencionales
Dr. M. Edwin Rubén Pilalumbo Choloquinga1
neuropilalumbo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9316-2943
Clínicas y Hospitales de la Red de Especialidades
Médicas Provida
Latacunga, Ecuador
Dr. M. Ariana Karolina Guevara Álvarez
dra.arinaguevaraa@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-7441-6134
Investigador Independiente
Quevedo, Ecuador
Dr. C. José Roberto Lema Balla
jose.lema@hgl.mspz3.gob.ec
https://orcid.org/0000-0002-1401-7503
Hospital Fibuspam
Riobamba, Ecuador
Dr. M. Yolanda Maribel Venegas Ortiz
yoli180720@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-5082-4256
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo,
ESPOCH
Pujili, Ecuador
Dr. C. Juan Carlos Lema Balla, PhD. ESP.
MSC.
cirplasrio2021@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2573-7426
Hospital Fibuspam
Riobamba, Ecuador
RESUMEN
Debido al cierre de las suturas y fontanelas en la infancia, el cráneo es una estructura no alargada y
con un volumen constante independientemente de sus componentes. La hipertensión intracraneal se
define como un aumento sostenido de la PIC por encima de 20 mmHg durante más de 10 minutos. La
detección y el manejo temprano de la hipertensión intracraneal es necesario para aplicar las medidas
terapéuticas necesarias para prevenir estas lesiones isquémicas. Es importante abordar a estos
pacientes con un manejo completo y oportuno, siguiendo todas las recomendaciones basadas en la
evidencia que se discutirán en esta revisión de la literatura; para evitar herniación de las estructuras
cerebrales y daño neurológico irreversible al paciente. La craniectomía descompresiva es un
procedimiento quirúrgico que consiste en la resección del hueso craneal es una abertura en la
duramadre para ayudar a descomprimir el espacio intracraneal después de un traumatismo
craneoencefálico. En pacientes con edema cerebral severo, este procedimiento reduce el riesgo de un
mayor aumento de la presión intracraneal, promueve la descompresión venosa generalizada y previene
la hernia cerebral. El objetivo de esta investigación es analizar la craniectomía descompresiva (CD)
como una estrategia neuroquirúrgica práctica y compararla con modalidades de tratamiento
convencionales.
Palabras clave: hipertensión intracraneal, craniectomía descompresiva, tratamientos convencionales
1
Autor principal
Correspondencia: neuropilalumbo@gmail.com
pág. 3567
Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension: as a
Practical Neurosurgical Strategy. Challenges versus Conventional
Treatment Modalities
ABSTRACT
Due to the closure of the sutures and fontanelles in childhood, the skull is a non-elongated structure
with a constant volume regardless of its components. Intracranial hypertension is defined as a
sustained increase in ICP above 20 mmHg for more than 10 minutes. Early detection and management
of intracranial hypertension is necessary to apply the necessary therapeutic measures to prevent these
ischemic lesions. It is important to approach these patients with complete and timely management,
following all the evidence-based recommendations that will be discussed in this literature review; to
avoid herniation of brain structures and irreversible neurological damage to the patient.
Decompressive craniectomy is a surgical procedure that involves resection of the cranial bone (an
opening in the dura mater) to help decompress the intracranial space after a head injury. In patients
with severe cerebral edema, this procedure reduces the risk of further increase in intracranial pressure,
promotes generalized venous decompression, and prevents brain herniation. The objective of this
research is to analyze decompressive craniectomy (DC) as a practical neurosurgical strategy and
compare it with conventional treatment modalities.
Keywords: intracranial hypertension, decompressive craniectomy, conventional treatments
Artículo recibido 20 agosto 2024
Aceptado para publicación: 24 septiembre 2024
pág. 3568
INTRODUCCIÓN
Debido al cierre de las suturas y fontanelas en la infancia, el cráneo es una estructura no alargada y
con un volumen constante independientemente de sus componentes. La presión intracraneal (PIC) se
define como la presión dentro de la bóveda craneal con valores en adultos entre 5 y 15 mmHg
(Rodríguez G, Rivero M, Gutiérrez R, Márquez J. 2015; Ragland J, Lee Kiwon, 2016). Teoría de
Monro-Kellie, el contenido del líquido intracraneal se divide en 3 componentes: parénquima cerebral,
líquido cefalorraquídeo y sangre. Cuando uno de los tres componentes intracraneales aumenta debido
a una condición patológica, la compensación se produce mediante una disminución en uno o ambos de
los componentes restantes para mantener una PIC constante. Si se sobrecargan los mecanismos
compensatorios del cuerpo, se produce un aumento de la presión intracraneal.
La hipertensión intracraneal se define como un aumento sostenido de la PIC por encima de 20 mmHg
durante más de 10 minutos (Rodríguez G, Rivero M, Gutiérrez R, Márquez J. 2015; Ahmad S, Moss
H. 2019). Fisiológicamente, el cerebro tiene una presión de perfusión entre 50 y 150 mmHg. Esto es
igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal. Cuando aumenta la presión
intracraneal, se puede reducir la presión de perfusión cerebral (Freeman D. 2015). La disminución de
la presión de perfusión cerebral por debajo de 50 mmHg puede provocar daño isquémico y edema
cerebral (Changoor N, Haider A. 2015).
La detección y el manejo temprano de la hipertensión intracraneal es necesario para aplicar las
medidas terapéuticas necesarias para prevenir estas lesiones isquémicas. Es importante abordar a estos
pacientes con un manejo completo y oportuno, siguiendo todas las recomendaciones basadas en la
evidencia que se discutirán en esta revisión de la literatura; para evitar herniación de las estructuras
cerebrales y daño neurológico irreversible al paciente (Rodríguez G, Rivero M, Gutiérrez R, Márquez
J. 2015).
La craniectomía descompresiva es un procedimiento quirúrgico que consiste en la resección del hueso
craneal es una abertura en la duramadre para ayudar a descomprimir el espacio intracraneal después de
un traumatismo craneoencefálico. En pacientes con edema cerebral severo, este procedimiento reduce
el riesgo de un mayor aumento de la presión intracraneal, promueve la descompresión venosa
generalizada y previene la hernia cerebral (Smith, M. 2017).
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El objetivo de esta investigación es analizar la craniectomía descompresiva (CD) como una estrategia
neuroquirúrgica práctica y compararla con modalidades de tratamiento convencionales.
METODOLOGÍA
Esta revisión bibliográfica se realizó mediante la recopilación y análisis exhaustivo de estudios y
artículos basados en evidencia seleccionados de las bases de datos de Elsevier, PubMed, Google
Scholar y UptoDate. Se selecciona literatura en inglés y español. Se utilizaron los siguientes criterios
de inclusión: validez de fuentes bibliográficas citadas por hospitales de renombre mundial, artículos y
estudios realizados por investigadores médicos especializados en el campo de interés y realizados en
los últimos años.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La craniectomía se puede realizar como procedimiento primario o secundario después de un aumento
de la presión intracraneal. Durante la descompresión primaria, que suele realizarse tras la evacuación
de un hematoma subdural agudo, no se repone la parte del hueso del cráneo extraída, ya sea porque el
edema impide la reposición del hueso al final del procedimiento, ya sea como precaución contra
posible edema que pueda producirse ocurrir en el postoperatorio. La descompresión secundaria
generalmente se realiza como intervención de última línea en pacientes con hipertensión intracraneal
que no han logrado reducir la presión intracraneal a menos de 20 mmHg con otros tratamientos. Los
tres tipos de descompresión intracraneal secundaria común son: craniectomía bifrontal,
hemicranectomía unilateral y hemicranectomía bilateral (Changa A, Czeisler B, Lord A. 2019; Anesth
Analg. 2017; Moscote L, et.al., 2019). Cuando decida someterse a este tratamiento quirúrgico, debe
intentar eliminar la mayor cantidad de hueso posible.
La craniectomía frontotemporoparietal/craniectomía hemisférica para el edema limitado a un
hemisferio y la craniectomía bifrontal para el edema difuso son los procedimientos quirúrgicos
recomendados en los casos refractarios. El plan quirúrgico debe tener en cuenta: la localización de la
herida, el hemisferio y el grado de descompresión. La tomografía computarizada es un determinante
de estos factores antes de la cirugía. Las principales indicaciones de la hemicranectomía
descompresiva son: lesiones unilaterales, contusiones, hemorragias extradurales o subdurales,
desviaciones mediales. La descompresión bifrontal está indicada en casos de edema cerebral difuso sin
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desplazamiento de la línea media (Changa A, Czeisler B, Lord A. 2019; Moscote L, et.al. 2019).
La craniectomía descompresiva es un procedimiento quirúrgico importante asociado con importantes
complicaciones tempranas y tardías, que incluyen convulsiones, higroma subdural, hidrocefalia e
infección. La mayoría de los pacientes necesitan una craneoplastia para proteger el cerebro, restaurar
el cráneo por razones estéticas y, en algunos casos, para mejorar los síntomas neurológicos atribuidos
al síndrome de trépano. En la última década, el papel de la craniectomía descompresiva en el
tratamiento de la hipertensión intracraneal ha sido controvertido (Smith, M. 2017). De hecho, aunque
esta intervención quirúrgica la mayor parte de las veces salva la vida del paciente, puede provocar un
deterioro neurológico importante.
El ensayo DECRA de 2011 mostró tasas de mortalidad similares en pacientes tratados con
craniectomía en comparación con aquellos tratados con atención médica estándar. Sin embargo, el
ensayo RESCUEicp 2016 demostró que la descompresión con craniectomía produce una menor
mortalidad, pero causa más efectos secundarios (Giammattei L, et.al. 2018).
Por lo tanto, antes de realizar una craniectomía, es importante hablar con la familia del paciente para
aclarar sus dudas y resaltar posibles complicaciones (Changa A, Czeisler B, Lord A. 2019)Los
procedimientos de descompresión quirúrgica de la parte exterior del cráneo La cavidad no es una
técnica nueva y se puede definir como la extracción de un gran fragmento de hueso de la parte
posterior del cráneo, para aumentar el espacio de acomodación cerebral en su continente.
Hay referencias de que en la antigüedad Hipócrates y Galeno indicaban la craniectomía en casos de
traumatismo craneoencefálico (Kshettrey VR, Mindea SA, Batjer HH. 2007; Sanchez GM, Burridge
AL. 2007). Marcotte en 1886 (Marcotte CA. 1886.), describió una técnica para expandir la duramadre.
Spiller y Frazier en 1891 (Spiller WG, Frazier CH. 1906), revisaron las técnicas de descompresión
cerebral utilizadas hasta ese momento. T. Kocher en 1901 (Kocher T. 1901.), refiere su uso para el
control de la presión intracraneal (PIC) y H. Cushing en 1905 (Cushing H. 1905) publicó los
resultados obtenidos mediante craniectomía subtemporal en pacientes que padecían hipertensión
intracraneal secundaria a tumores cerebrales. Se trata de técnicas quirúrgicas que se han utilizado en el
tratamiento de tumores cerebrales, en encefalopatías con síndrome de Reye, en enfermedades
cerebrovasculares isquémicas y hemorrágicas, en procesos infecciosos del sistema nervioso central, y
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también en traumatismos craneoencefálicos graves (SCT) tratamientos de rescate en casos de
hipertensión intracraneal incontrolable, cualquiera que sea su mecanismo fisiopatológico (Hutchinson
P, Timofeev I, Kirkpatrick P. 2007; Rodríguez Castro H, Ortega Morales A, Miranda Rodríguez G.
2007).
La hipertensión intracraneal es el resultado de un complejo mecanismo de respuesta del tejido cerebral
al daño primario, asociado con daño mecánico o fisiológico que puede ser causado ya sea por la
oclusión de un vaso arterial que irriga áreas importantes del cerebro, o por daño resultante de un
trauma directo al cráneo. Luego encuentran daños secundarios asociados con el desarrollo de
numerosos mecanismos bioquímicos, incluida la activación de la cascada del ácido araquidónico, la
producción de diversos radicales libres que tienen un efecto negativo en el tejido cerebral, la
disfunción de la bomba de sodio y potasio con el resultado, cambiar de la homeostasis iónica a nivel
celular y finalmente se provoca la lesión terciaria, que no es más que el traslado al nivel molecular y
microvascular de todos los cambios fisiológicos provocados por la lesión secundaria (Marmarou A.
2007; Salas Rubio JH.1986).
En la base de todos estos fenómenos se encuentra el edema cerebral que, según los mecanismos
fisiopatológicos que lo provocan, se puede dividir en: edema isquémico, citotóxico o celular (frecuente
en casos de oclusión de la arteria cerebral), vasogénico (común en tumores de la arteria cerebral). )
cerebral y en traumatismo craneoencefálico, aunque en este último caso actualmente se considera de
origen mixto) e intersticial (evaluado en casos de hidrocefalia) (Marmarou A. 2007).
Básicamente, para que se produzca hipertensión intracraneal debe existir una descompensación del
equilibrio fisiológico que normalmente existe en la cavidad intracraneal entre los componentes de su
contenido, es decir entre el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos, en
relación al contenido, el continente; la bóveda craneal corta, mecanismo conocido desde hace muchos
años con el nombre de doctrina Monroe-Kelly (Salas Rubio JH. 1986). En particular, en el infarto
cerebral maligno o ETG, cuando se acompaña de hipertensión intracraneal incontrolable, se afecta la
adaptabilidad y elasticidad del corazón, lo que representa la capacidad del tejido para aceptar nuevos
volúmenes de líquido y el volumen de este líquido necesario para aumentar la PIC con 10 unidades,
respectivamente (Marcotte CA. 1886).
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El objetivo fundamental de la craniectomía descompresiva (Figura 1) como método de control de la
PIC es aumentar la adaptabilidad del cerebro, creando un mayor espacio de reajuste ante el edema
provocado por una lesión, ya sea isquémica, traumática o de otra índole. Contraindicaciones de la
craniectomía descompresiva en el EGCT realizado al ingreso, destacando lesiones irreversibles
localizadas en el tronco encefálico o hemisferios cerebrales, consideradas por el neurocirujano como
incompatibles con la vida. ECG al ingreso, igual a tres puntos (este criterio debe respetarse
cuidadosamente o no considerarse en niños menores de ocho años). La presencia de lesiones
concomitantes no corregidas que puedan agravarse durante el procedimiento (ejemplo: shock
hipovolémico, hemoneumotórax con inestabilidad hemodinámica, entre otras). Edad mayor de 65 años
(discutible). ECG de entrada de tres puntos.
COMPLICACIONES;
Las complicaciones que pueden aparecer tras realizar la descompresión externa de la cavidad craneal
se dividen según el momento de aparición: inmediatas, intermedias y tardías. Complicaciones
inmediatas y publicitadas, choque hipovolémico Esta es una complicación ultra temprana. Esto puede
ocurrir durante la cirugía y puede representar un alto riesgo de mortalidad, ya que la hipoxia y la
isquemia son las principales causas del temido daño secundario que ocurre en una gran cantidad de
pacientes con traumatismo craneoencefálico severo. Su prevención es de vital importancia. Hernia
transcalvarial, esta es una afección que se observa comúnmente en todos los pacientes sometidos a
descompresión de la bóveda craneal externa. Se debe considerar que el objetivo fundamental del
tratamiento es aumentar la adaptabilidad creando un espacio para el reordenamiento del cerebro, de
modo que el cerebro edematoso ocupe todo el espacio permitido por el defecto óseo creado
quirúrgicamente.
Si el diámetro del defecto óseo creado es inferior a 12 cm, en este caso se produce un infarto del tejido
funcional que brota a través de los bordes óseos de la craniectomía descompresiva, lo que perpetúa el
edema cerebral y la hipertensión intracraneal en el paciente refractario. En este caso particular, la
hernia transcalvarial se considera una complicación. La solución es aumentar el diámetro de la
craniectomía con reintervención quirúrgica. Esta complicación se diagnostica mediante una
exploración progresiva del cráneo. Es importante saber que la apariencia hinchada producida por la
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craniectomía descompresiva durante el examen físico del paciente no necesariamente corresponde a la
presencia de esta complicación. El aumento del edema cerebral es una complicación rara, aunque se
puede encontrar en pacientes con un patrón de circulación hiperémico sometidos a intervención. En
general, tras realizar cualquiera de estas técnicas se tiende a aumentar el flujo sanguíneo cerebral, por
lo que el edema cerebral puede aumentar en estos casos.
Todo el fenómeno fisiopatológico se corrige con el uso de hiperventilación moderada u optimizada
según los resultados del estudio, cálculo de la diferencia arterio-yugular de oxígeno o saturación de
oxígeno yugular (Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D. 2004; Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D,
Ortega Morales A, Díaz Agramonte JA, Miranda Rodríguez G..
Aumento de la PIC Generalmente, después de la craniectomía descompresiva, hay una fuerte
disminución de la PIC en las primeras horas, luego durante las primeras 24 horas pueden haber picos
de hipertensión intracraneal relacionados principalmente con cambios en el flujo sanguíneo cerebral y
aumento de la PCP (Ho CL, Wang CM ). , Lee KK, Ng I, Ang BT 2008), que son autolimitados.
En estos casos, no se deben utilizar gorros ajustados en el postoperatorio inmediato, porque eliminan
el efecto fisiológico esperado de la descompresión. Si los valores elevados de PIC persisten después de
24 horas, se debe sospechar de errores de calibración del sistema, craniectomía de diámetro
insuficiente, nuevas lesiones intracraneales intra o extraaxiales e hidrocefalia aguda, entre otros, por lo
que debemos mostrar una nueva tomografía computarizada de emergencia de la cabeza. Aumento del
volumen de zonas hematomas, hematomas hemorrágicos, hemorragias intraparenquimatosas o
colecciones yuxtadurales o aparición de nuevas lesiones. Se han reportado riesgos de agravamiento de
las lesiones intracraneales o aparición de nuevas lesiones luego de realizar una descompresión externa
(Stiver SI. 2009). En nuestra experiencia, después de muchos años de utilizar estas técnicas, no hemos
encontrado una incidencia significativa de esta complicación (Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D.
2004; Lacerda Gallardo AJ, et.al. 2007).Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) e higromas
subdurales.
Estas complicaciones son relativamente comunes, especialmente las colecciones yuxtadurales, pero sin
impacto en los resultados. Las fístulas externas de LCR presentan un riesgo adicional de infección del
colgajo quirúrgico. El tratamiento inicial consiste en tratamiento postural (levantar la cabeza del
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paciente), vendajes compresivos durante 48 a 72 horas sin dejar al descubierto la herida, combinado
con el uso de inhibidores del LCR. La síntesis de LCR, en casos graves, puede requerir una nueva
sutura del colgajo y, con menos frecuencia, la creación de un sistema de drenaje espinal continuo de
LCR. Complicaciones tardíasInfecciones del colgajo cutáneo y, con menor frecuencia, infecciones
intracraneales. Estas son complicaciones evitables. Se recomienda en todos los casos el uso de terapia
antibiótica profiláctica, debido a la duración de la operación y a la frecuente presencia de lesiones
asociadas.
La cranealización del seno frontal y el aislamiento del ostium son maniobras esenciales durante el
procedimiento para prevenir infecciones. Cuando se confirme el diagnóstico, será fundamental el uso
de antibióticos adaptados al antibiograma y la disposición de apósitos en quirófano, aunque en general
resulta difícil controlar la infección debido a su naturaleza polimicrobiana y su resistencia a
tratamientos de por vida, se encuentra en la unidad de cuidados intensivos que estos pacientes suelen
experimentar. Hidrocefalia Esta es una complicación frecuente cuyo mecanismo de producción es el
de la hidrocefalia no reabsorbible, la cual se encuentra principalmente en pacientes que han tenido una
hemorragia subaracnoidea traumática asociada a su enfermedad traumática y se resuelve con el
tratamiento habitual de esta enfermedad (localización), de una planta final), sistema de derivación
ventriculoperitoneal) (Honeybul S. 2010; Tian HL, et al. 2007).
Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con la ventriculomegalia, que puede ocurrir después de
la descompresión, en una etapa tardía del desarrollo, y que se comporta como una hidrocefalia
exvacuo. En este caso la derivación del LCR no sería necesaria y la diferencia está en la ausencia de
síntomas y signos de hipertensión intracraneal, que parecen estar asociados a hidrocefalia, y que la
palpación en la zona de craniectomía muestra debilidad. Síndrome de Trefina Es una complicación
frecuentemente reportada, la cual se asocia al efecto que la fuerza de gravedad ejerce sobre la zona del
defecto óseo, manifestado por dolores de cabeza, alteraciones de la atención y cognición, aparición de
un defecto motor en contraste. . a CD-in y puede solucionarse fácilmente mediante una craneoplastia
temprana y si ésta se realiza tarde, la colocación de una prótesis acrílica premodelada sobre el defecto
óseo mejora significativamente los síntomas y signos (Yang XF, et.al. 2008)
pág. 3575
Tratamientos convencionales: A continuación se describen las modalidades de tratamiento
convencionales para la HIC, como el uso de barbitúricos, hipotermia e hiperventilación profunda.
Posición del paciente
Se ha demostrado que en casos de hipertensión intracraneal por traumatismo, luego del manejo del
trauma, una de las medidas que beneficia al paciente es elevar la cabeza a 30°, ya que en de esta forma
se reduce la PIC, mientras se mantiene la presión de perfusión cerebral. Además, se ha comprobado
que para un mejor retorno venoso se debe mantener la cabeza recta, porque así se evita la distorsión
del sistema venoso yugular, y en una paciente embarazada se recomienda la posición de decúbito
lateral izquierdo (Rodríguez G, Rivero M, Gutiérrez R, Márquez J. 2015; Changa A, Czeisler B, Lord
A. 2019).
Sedación
La sedación debe usarse sistemáticamente durante el tratamiento de estos pacientes. Principalmente
porque los pacientes con agitación psicomotora tienden a aumentar su presión arterial sistémica, o los
intubados y asincrónicos al ventilador pueden aumentar su presión intratorácica y provocar una
disminución del retorno venoso de la cabeza; y por tanto, en ambos casos, el PIC aumenta aún más
(Ragland J, Lee Kiwon. 2016; Freeman D. 2015). De todas formas, durante la sedación de estos
pacientes se debe considerar la necesidad de realizar evaluaciones neurológicas continuas, por ello se
recomienda el uso de sedantes de corta duración (. Freeman D. 2015; Geeraerts T, Velly L.,
Abdennour ). L 2018)).
En el caso de que estén hemodinámicamente estables, el agente de elección es el propofol debido a su
rápido inicio y terminación de acción, su capacidad para reducir la PAM y su propiedad para elevar el
umbral de crisis de presión arterial asociado con la neuroprotección (Ragland J, Lee Kiwon. 2016;
Freeman D. 2015). En casos de inestabilidad hemodinámica también se pueden utilizar
benzodiazepinas, preferentemente midazolam o ketamina, ya que se ha demostrado que son más
seguras en estos casos (Ragland J, Lee Kiwon. 2016; Changoor N, Haider A. 2015).orte.
Control de la presión arterial
En pacientes con PIC elevada, mantener la presión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg en pacientes
de 50 a 69 años y PAS > 110 mmHg en pacientes de 15 a 49 años y en personas mayores de 70 años.
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Si se necesita un agente vasopresor para mantener estos valores, la indicación sería noradrenalina
(Freeman D. 2015). El objetivo al monitorear y controlar la PAS es una presión de perfusión cerebral
(PPC) > 60 mmHg (Ragland J, Lee Kiwon. 2016). La indicación para tratar la presión arterial con
hipotensores de acción corta es si se tiene una presión arterial media (PAM) > 120 mmHg y una PPC >
20 mmHg (Ragland J, Lee Kiwon. 2016).D. Manejo de líquidosTerapia osmótica y diuréticos El
objetivo de la terapia osmótica es mantener al paciente normovolémico o ligeramente hipervolémico,
con una osmolaridad sérica entre 300 y 320 mOSm/l (1, 10).
El manitol y el suero salino hipertónico han demostrado ser eficaces para controlar la presión
intracraneal a través de diferentes mecanismos: deshidratación osmótica del intersticio cerebral,
reducción de la viscosidad sanguínea, aumento de la deformación de los glóbulos rojos y mejora de la
microcirculación (Rodríguez G, Rivero M, Gutiérrez R. . , Márquez J. 2015 Changoor N, Haider A.
2015; el manitol es un diurético osmótico útil en el tratamiento de la hipertensión intracraneal aguda al
aumentar el gradiente osmótico a través del cerebro (BHE). No existe un rango de PIC definido por
encima del cual se recomienda el uso de manitol. En cuanto a la dosis, se indica que se administra
entre 0,5 y 1,4 g/kg de peso corporal en un máximo de 20 minutos. Los principales riesgos asociados
al uso de manitol son la lesión renal aguda (IRA) y el fenómeno de rebote con aumento de la PIC (.
Moscote L, Rubiano A. 2015; García J, et.al. 2016).
La solución salina hipertónica (HSS) se ha convertido en el agente osmótico más popular utilizado en
la hipertensión intracraneal debido a los riesgos asociados con el manitol. Se puede obtener en
concentraciones del 1,5%, 3%, 10%, 14,6% y 23,4%, siendo el 3% la forma más utilizada. Está
indicado para reducir la PIC en pacientes con traumatismo craneoencefálico, hemorragia
subaracnoidea, infarto, insuficiencia hepática y también como tratamiento complementario al manitol.
Se puede administrar en infusión con SSH al 3% a razón de 0,1-0,2 ml/kg/h (máximo 1 litro al día),
titulando la dosis para mantener el sodio sérico entre 145-155 mEq/l y una osmolaridad entre 320 -330
mOsm/l. La dosis en bolo se puede utilizar sola o en combinación con dosis de infusión. Los más
problemas asociados a su uso son: acidosis hiperclorémica, IRA y mielinolisis pontina (Rodríguez G,
Rivero M, Gutiérrez R, Márquez J. 2015; Freeman D. 2015; Llorente G, Niño M. 2015).
La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que se está estudiando para una posible
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reducción de la producción de líquido cefalorraquídeo en el plexo coroideo, lo que ayudaría a
disminuir la presión intracraneal. Puede administrarse IV o PO y en algunos casos como primera línea.
Mejora el papiledema. Los posibles efectos secundarios son hipopotasemia y acidosis metabólica
(Ahmad S, Moss H. 2019).
Hiperventilación
La hiperventilación genera una reducción de la PaCO2 con la consiguiente vasoconstricción de las
arterias intracerebrales y finalmente una reducción de la PIC. El objetivo de PaCO2 debe mantenerse
entre 32 y 34 mmHg, ya que niveles más bajos pueden provocar isquemia cerebral. Sin embargo, este
método debe usarse temporalmente mientras se implementan otras medidas de manejo, ya que el uso
prolongado y agresivo se asocia con un peor pronóstico (Ragland J, Lee Kiwon. 2016; Freeman D.
2015).
Según la literatura revisada, las publicaciones actuales aún no tienen un nivel de evidencia
estadísticamente adecuado para respaldar con un buen grado de reconocimiento la indicación de
craniectomía descompresiva en el tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico (como una
medida de primera línea) pero sugieren reconsiderar el momento y el papel de la descompresión en el
manejo del HEC refractario, en la dirección de no extender la duración de la indicación, tratando de
agotar las medidas que sólo pueden conducir a un peor pronóstico neurológico (Guerra WKW, Gaab
MR , Dietz). H. 1999; 2010; Lacerda Gallardo AL, etc. 2008).Esta alternativa se considera un recurso
valioso y superior a otras medidas utilizadas históricamente para controlar HEC. La craniectomía
descompresiva (CD) es un procedimiento quirúrgico que reduce el daño secundario debido al aumento
descontrolado de la PIC, pero no corrige el daño primario (Pereyra C, et al. 2012).
La aplicación de técnicas inadecuadas para la EC, como no alisar los bordes óseos, no hacer la
extracción ósea lo más amplia posible, realizar abordajes incorrectos, como solo descompresión
subtemporal o solo descompresión frontotemporal, pueden generar daño cerebral iatrogénico y
también hernia cerebral por craniectomía (Schwarz). F, Dünisch P, Walter J, Sakr Y, Kalff R, Ewald C.
2016).
No seguir la técnica prescrita puede tener resultados desastrosos y, en el peor de los casos, provocar la
muerte del paciente. Los resultados inconsistentes y las opiniones contradictorias sobre el CD pueden
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deberse a una variación sustancial en su uso (Ragel BT, et. al.. 2010). Evidencia sobre el uso de la
craniectomía descompresivaHay cuatro ensayos clínicos controlados publicados (Taylor A, Butt W, et
al. 2001; Hutchinson PJ, Kolias AG, et al. 2016). Entre ellos, el más reciente, publicado en 2016,
incluyó 23 países y una muestra de 408 pacientes, y demostró que el uso de la craniectomía
descompresiva en la hipertensión intracraneal refractaria disminuye la mortalidad pero aumenta el
estado vegetativo, por lo que se recomienda evaluar el uso de la técnica con cada paciente y su familia
(Hutchinson PJ, , et al. 2016).
Ilustraciones, Tablas, Figuras
Figura 1: Craniectomía descompresiva
CONCLUSIONES
La hipertensión intracraneal es de gran importancia a nivel hospitalario ya que su etiología variable la
convierte en una patología común y potencialmente grave. En conclusión, de acuerdo a los objetivos
propuestos, inicialmente luego de diagnosticar a un paciente con hipertensión intracraneal, se debe
colocar un catéter en el sistema ventricular para el drenaje del LCR, así como la elevación de la cabeza
a 30°. Además, la sedación, el control de la presión arterial y el mantenimiento de la presión de
perfusión cerebral (PPC) > 60 mmHg son importantes porque son medidas neuroprotectoras. El
manitol o la solución salina hipertónica también están indicados para mantener la osmolaridad sérica
entre 300 y 320 mOSm/l. La mecánica precisa del neurotrauma tiene como objetivo aumentar el efecto
de la descompresión, ignorando las complicaciones quirúrgicas y facilitando su resolución final.
La aplicación de técnicas de descompresión inadecuadas puede provocar la muerte del paciente. Aún
existen opiniones encontradas debido a variaciones en la aplicación de la técnica apoyada en este
artículo. El TCE es un problema de salud pública porque muchas veces representa una discapacidad en
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las personas que lo padecen por la alta morbilidad y mortalidad que implica, por las lesiones que
genera. La craniectomía descompresiva es una estrategia neuroquirúrgica práctica para reducir la PIC
cuando las medidas de primera línea para reducirla han fallado.
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