TÉCNICAS DE DRENAJE PERCUTÁNEO
DE LA VESÍCULA BILIAR EN EL CONTEXTO
DE LA COLECISTITIS AGUDA.
REVISIÓN EXHAUSTIVA DE LA LITERATURA
PERCUTANEOUS GALLBLADDER DRAINAGE TECHNIQUES
IN THE SETTING OF ACUTE CHOLECYSTITIS.
A COMPREHENSIVE LITERATURE REVIEW
Md. Bryan Paul Salazar Simbaña
Centro de Salud de Chambo, Ecuador
Md. Inés Belén Llangarí Loyola
Clínica San Gabriel
Md. Pablo Sebastian Bonilla Alcazar
Investigador Independiente, Ecuador
Md. Valery Estefania Patiño Camacho
Investigadora Independiente, Ecuador
Md. Luis Felipe Sarango Chávez
Investigador independiente, Ecuador
Md. Alisson Nicole Salavarría Tutivén
Investigadora Independiente, Ecuador
Dr. Alexander Hernández Alfonso Machala
Investigador Independiente, Ecuador
pág. 5616
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.13993
Técnicas de Drenaje Percutáneo de la Vesícula Biliar en el Contexto de la
Colecistitis Aguda. Revisión Exhaustiva de la Literatura
Md. Bryan Paul Salazar Simbaña
1
leon051999@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-7317-4396
Médico rural del centro de salud de Chambo
Chimborazo, Ecuador
Md. Inés Belén Llangarí Loyola
belenllangariL@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-3515-849X
Médica residente en la Clínica San Gabriel-
RIOVISION
Md. Pablo Sebastian Bonilla Alcazar
pablo.boni.a@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-7965-4019
Investigador Independiente
Pichincha, Ecuador
Md. Valery Estefania Patiño Camacho
valerypat123@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-7989-6168
Investigadora Independiente
Santo Domingo, Ecuador
Md. Luis Felipe Sarango Chávez
sarango950@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5166-1007
Investigador independiente
Santo Domingo, Ecuador
Md. Alisson Nicole Salavarría Tutivén
asalavarriat@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9502-0247
Investigadora Independiente
Guayaquil, Ecuador
Dr. Alexander Hernández Alfonso Machala
alexanderhdez1979@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-1133-4343
Investigador Independiente
Machala, Ecuador
RESUMEN
El nacimiento de la colecistostomía percutánea se da gracias a la necesidad de un procedimiento con
anestesia local, con mínima agresión parietal, rápida, con una tasa de éxito del 95%-100% y baja
mortalidad, para ser usado con pacientes con riesgo elevado. Este articulo tiene como objetivo describir
las técnicas que se puede emplear para la realización de este procedimiento como es el drenaje
endoscópico de la vesícula biliar y el drenaje percutáneo tomando en consideración la técnica, duración
del procedimiento, indicación y contraindicaciones y efectos adversos. El drenaje percutáneo, con sus
técnicas guiadas por imagen, ofrece una solución eficaz para la descompresión vesicular. Por otro lado,
los avances en el drenaje endoscópico, especialmente con el uso de stents metálicos de aposición
luminal, han mejorado considerablemente las tasas de éxito clínico y reducido las complicaciones
asociadas. La elección del método más adecuado debe individualizarse.
Palabras clave: drenaje percutáneo, vesícula biliar, colecistitis aguda
1
Autor principal
Correspondencia: leon051999@gmail.com
pág. 5617
Percutaneous Gallbladder Drainage Techniques in the Setting of Acute
Cholecystitis. A Comprehensive Literature Review
ABSTRACT
The birth of percutaneous cholecystostomy is due to the need for a procedure with local anesthesia, with
minimal wall aggression, fast, with a success rate of 95%-100% and low mortality, to be used with
high-risk patients. This article aims to describe the techniques that can be used to perform this
procedure, such as endoscopic drainage of the gallbladder and percutaneous drainage, taking into
consideration the technique, duration of the procedure, indication and contraindications and adverse
effects. Percutaneous drainage, with its image-guided techniques, offers an effective solution for
gallbladder decompression. On the other hand, advances in endoscopic drainage, especially with the
use of luminal apposition metal stents, have considerably improved clinical success rates and reduced
associated complications. The choice of the most appropriate method must be individualized.
Keywords: percutaneous drainage, gallbladder, acute cholecystitis
Artículo recibido 08 agosto 2024
Aceptado para publicación: 10 septiembre 2024
pág. 5618
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes y la segunda complicación-en orden
de frecuencia- de la colelitiasis. Su incidencia está íntimamente relacionada con la prevalencia de la
colelitiasis, la cual oscila entre el 10 y el 15% en pacientes adultos, la prevalencia de la colelitiasis
aumenta con la edad y con la presencia de factores de riesgo como la obesidad, dislipidemias, diabetes
mellitus tipo II y el hiperinsulinismo (Marcado, Pantoja, & Escalona, 2013).
En la actualidad, la colecistectomía es el tratamiento de elección para la colecistitis aguda
considerándolo una solución definitiva, en la actualidad se utiliza el abordaje laparoscópico con óptimos
resultados. Un procedimiento común al que se debe enfrentar el cirujano general (Jurado et al., 2015).
En los pacientes con sepsis grave y/o elevado riesgo quirúrgico/anestésico (ASA III-IV) se busca otras
formas de resolver esta enfermedad por lo que se da el nacimiento de la colecistostomía percutánea una
alternativa menos invasiva (Bejarano González et al., 2021). A pesar de ser procedimiento que se realiza
con regularidad en los casos anteriormente señalados, existe poca evidencia; y aun es considerado por
algunos profesionales de la salud como un procedimiento controversial (Andreoli & Secondo, 2005).
La premisa del procedimiento es su uso para la mejora del paciente hasta que este apto para realizar una
colecistectomía (Nova et al., 2018).
El procedimiento se realiza a través de una punción con aguja y con la ayuda de los equipos de imagen
hasta la vesícula en donde se coloca un catéter y tubo de drenaje para la descompresión y extracción.
Se puede realizar el procedimiento con anestesia local, con mínima agresión parietal, rápida, con una
tasa de éxito del 95%-100% y baja mortalidad (Morales-Maza et al., 2019).
Debido a lo expresado este articulo tiene como objetivo describir las técnicas que se puede emplear para
la realización de este procedimiento como es el drenaje endoscópico de la vesícula biliar y el drenaje
percutáneo tomando en consideración la técnica, duración del procedimiento, indicación y
contraindicaciones y efectos adversos.
METODOLOGÍA
Se realizó búsqueda en Pubmed, Web Of Science, Cochrane con los términos indexados en español:
“técnicas”, “drenaje”, “vesícula biliar” y “colecistitis aguda”, junto a sus términos indexados en inglés:
“techniques”, “drainage”, “gallbladder”, “cholecystitis” y “acute”.
pág. 5619
Se seleccionan los artículos relacionados a las técnicas de drenaje percutáneo de la vesícula biliar en el
contexto de la colecistitis aguda.
RESULTADOS
A continuación, se presentan los principales métodos de drenaje de la vesícula biliar, indicaciones,
eficacia y efectos adversos de cada intervención:
Drenaje percutáneo de la vesícula biliar
El drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPVB) o colecistostomía percutánea (PCT) es un
procedimiento terapéutico que consiste en insertar de forma estéril una aguja en la vesícula biliar bajo
guía de imágenes, seguido por la aspiración de bilis y la colocación de un tubo para el drenaje externo
del contenido vesicular (Saad et al., 2010). Entre las diferentes técnicas disponibles para el drenaje de
la vesícula biliar, el drenaje guiado por tomografía computarizada multicorte (MSCT) es el más
utilizado en la práctica clínica. Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1979 por Elyaderany
como tratamiento para la ictericia obstructiva, y en 1982 Radder lo introdujo para el manejo de la
colecistitis aguda (CA) (Gallaher & Charles, 2022). Otra opción comúnmente empleada es el drenaje
guiado por ultrasonido (US), que permite obtener imágenes en tiempo real y realizar el procedimiento
junto a la cama del paciente, eliminando la exposición a la radiación (Miura et al., 2017).
Indicaciones y contraindicaciones: El DPVB está indicado en pacientes con colecistitis aguda que
presentan alto riesgo quirúrgico (clasificación ASA III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos)
debido a comorbilidades o edad avanzada, así como en casos de fracaso del tratamiento antibiótico,
sepsis grave, sospecha de perforación vesicular o empiema, y cuando el paciente rechaza la cirugía.
Dado que la inflamación y distensión de la vesícula biliar suelen ser causadas por la obstrucción del
conducto cístico, el DPVB descomprime la vesícula, lo que favorece la migración de los cálculos que
bloquean el conducto. Además de tratar la colecistitis litiásica, este procedimiento también se utiliza
para la colecistitis acalculosa, con tasas de indicación que varían entre el 1.6% y el 52% (Elsharif et al.,
2018; Arkoudis et al., 22023).
Las contraindicaciones para el drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPVB) incluyen la presencia
de ascitis, coagulopatías, alergia al contraste yodado, intestino interpuesto, vesícula biliar inaccesible o
llena de cálculos (Duncan et al., 2016).
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En el caso de pacientes con ascitis, se puede realizar una paracentesis antes o durante el procedimiento,
aunque un estudio retrospectivo reciente que incluyó a 255 pacientes (97 con ascitis y 158 sin ella) no
mostró diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre ambos grupos (p = 0.834)
(Gulaya, Desai, & Sato, 2016).
Procedimiento: Antes del procedimiento, es esencial realizar pruebas de coagulación (como tiempo de
protrombina, INR y conteo de plaquetas) y corregir cualquier anomalía con hemoderivados si es
necesario. Los anticoagulantes y antiagregantes deben retirarse a tiempo, y en pacientes con alto riesgo
trombótico, se debe administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) o antídotos en situaciones
urgentes. Además, los pacientes suelen recibir antibióticos intravenosos basados en los patrones locales
de resistencia bacteriana (Little et al., 2013).
El DPVB guiado por tomografía computarizada multicorte (TCMC) lo realiza un radiólogo
intervencionista, quien selecciona el abordaje según sus preferencias y las características del paciente.
El drenaje guiado por ultrasonido puede ser llevado a cabo por un radiólogo o un gastroenterólogo,
empleando una sonda convexa de 2.5 a 6 MHz o una sonda sectorial de 2 a 5 MHz para el abordaje
intercostal (Hung et al., 2021). El paciente se coloca en posición supina, se realiza la asepsia de la piel
y se administra anestesia local con lidocaína. La premedicación con fentanilo o midazolam es opcional.
El acceso a la vesícula puede realizarse vía subcostal o intercostal, preferentemente subcostal. Si es
necesario un acceso intercostal, se debe tener cuidado de evitar la punción del espacio pleural, guiándose
por el diafragma y evitando el paquete neurovascular intercostal al introducir la aguja por encima de la
costilla (Hung et al., 2021).
La colocación del catéter puede realizarse por vía transhepática o transperitoneal. La vía transhepática
es la más utilizada, ya que ofrece mayor estabilidad del catéter y reduce el riesgo de fuga de bilis debido
a la fijación anatómica proporcionada por el hígado. La vía transperitoneal, que evita el hígado, se
prefiere en pacientes con coagulopatías o enfermedades hepáticas graves, o cuando la vesícula se
adhiere a la pared abdominal (Beland et al., 2019). Los estudios han mostrado resultados mixtos sobre
la seguridad de estas vías; algunos sugieren un mayor riesgo de fuga biliar con el abordaje
transperitoneal, mientras que otros no encontraron diferencias significativas (Horn et al., 2015;
Loberant et al., 2010).
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Un metaanálisis reciente de 684 pacientes encontró un mayor riesgo de sangrado con la vía transhepática
(6.3% frente a 1.6%, OR 4.02, p = 0.004), por lo que la decisión debe basarse en la experiencia del
radiólogo (Abdelhalim et al., 2023).
Existen dos técnicas para la colocación del catéter: la técnica de Seldinger modificada (en varios pasos)
y la técnica del trocar (de un solo paso). La técnica de Seldinger es ampliamente utilizada junto con el
abordaje transhepático. Después de la punción de la vesícula con una aguja de acceso (calibre 22-18),
se introduce un alambre guía para facilitar la inserción gradual de dilatadores, lo que permite
posteriormente la colocación de un catéter pig-tail de bloqueo. (Gulaya, Desai, & Sato, 2016) Luego,
se retira el alambre y se bloquea el catéter en posición para el drenaje por gravedad. Los catéteres suelen
tener un diámetro de 7 a 10 French, con múltiples orificios para asegurar un drenaje adecuado. Tras el
procedimiento, la bilis se envía a análisis microbiológico y se recomienda lavar el catéter con 5-15 ml
de solución salina cada 12 horas para evitar obstrucciones por bilis, barro o coágulos. Los pacientes son
monitorizados durante al menos seis horas después del drenaje. La técnica del trocar, por su parte,
permite la inserción directa del catéter y es más utilizada con el abordaje transperitoneal (Arkoudis et
al., 22023).
La técnica de Seldinger, al utilizar una aguja fina, minimiza el riesgo de perforación de órganos cercanos
y se considera más segura y preferible que la técnica del trocar. A pesar de esto, un estudio prospectivo
que comparó la técnica del trocar guiada por ultrasonido con la técnica de Seldinger guiada por
fluoroscopia encontró que ambas eran igualmente eficaces (Blanco & Do Pico, 2015). Sin embargo, la
técnica del trocar guiada por ultrasonido mostró menos complicaciones, menor tiempo de
procedimiento y una reducción del dolor postoperatorio (Devane et al., 2020).
Aunque el catéter tipo pig-tail es el estándar en estos procedimientos, algunos autores han sugerido el
uso de catéteres venosos centrales (CVC). No obstante, los CVC son más cortos (20 cm frente a 39 cm),
carecen de un sistema de bloqueo, lo que aumenta el riesgo de migración, y su pequeño diámetro puede
dificultar el drenaje adecuado de la bilis espesa (Devane et al., 2020).
Momento y duración: Respecto al momento de realizar la DPVB, se coincide en que un abordaje
temprano, dentro de las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas, reduce la estancia hospitalaria
y las complicaciones en comparación con un enfoque más tardío.
pág. 5622
Además, un estudio de Bickel et al. sugiere que realizar la DPVB dentro de los primeros dos días
disminuye la probabilidad de convertir una colecistectomía laparoscópica en abierta, presumiblemente
porque previene la fibrosis y formación de adherencias (Devane et al., 2020).
Aunque algunos estudios han apoyado la retirada tardía del drenaje, esta tendencia ha cambiado hacia
una extracción temprana, tan pronto como la colecistitis aguda (CA) se resuelva, mostrando mejoras
clínicas y de laboratorio en la mayoría de los casos (Chou et al., 2015). Hung et al. (2021) propusieron
la retirada temprana del catéter debido a que el tracto maduro previene fugas biliares, y sostienen que
un drenaje prolongado podría precipitar eventos biliares recurrentes. Recomiendan realizar una prueba
de pinzamiento 24-48 horas antes de la retirada del catéter.
En cuanto a la duración del drenaje, un estudio retrospectivo de Bundy et al. (2018) con 324 pacientes
encontró un tiempo promedio de 89 días de permanencia del tubo, con una tasa de complicaciones leves
del 1%. Por el contrario, otro estudio realizado por Simunic et al. (2022) con una duración promedio de
10.1 días, mostró una tasa de complicaciones del 6.5%. Di Martino et al. (2020) compararon la duración
de la DPVB en dos grupos y no encontraron diferencias en las tasas de complicaciones, pero sí un mayor
riesgo de recurrencia en el grupo con extracción temprana del drenaje.
Wang CH et al. evaluaron los resultados a largo plazo en 184 pacientes y reportaron una tasa de
recurrencia del 9.2% a un año, encontrando que una duración del drenaje superior a 32 días estaba
asociada con una mayor recurrencia de la CA (Wang et al., 2016). Otros estudios han informado tasas
aún más altas de recurrencia, que generalmente ocurren dentro del primer año. Para evitar la recurrencia,
algunos autores recomiendan mantener el catéter hasta que el paciente esté apto para la cirugía. En casos
especiales, como diabetes no controlada, desnutrición o terapia con esteroides, también se sugiere
prolongar el tiempo de drenaje (Pang et al., 2016; Choudhury et al., 2022).
El drenaje prolongado aumenta la estancia hospitalaria y está asociado con mayor riesgo de
complicaciones del catéter y costos elevados. Por ello, se sugiere retirar el drenaje tan pronto como los
signos clínicos y de laboratorio indiquen resolución de la inflamación, con la recomendación de realizar
una colecistectomía lo antes posible en todos los pacientes aptos para cirugía (Šimunić et al., 2022).
Eventos adversos: Las complicaciones reportadas del DPVB varían entre estudios, con una incidencia
que oscila entre el 2.5% y el 69%, siendo las más comunes complicaciones leves como desplazamiento
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del catéter, obstrucción, sangrado menor, fuga biliar o reacciones vaso vágales (Bejarano González et
al., 2021). Complicaciones graves como sangrado mayor, perforación intestinal, neumotórax o muerte
son menos frecuentes. El desplazamiento del catéter suele ser causado por movimientos respiratorios o
contracciones vesiculares tras la alimentación, y el sangrado puede deberse a inflamación de la pared
vesicular o trauma vascular intrahepático (Huang et al., 2022).
La mortalidad a corto plazo varía entre el 5.4% y el 35.8%, generalmente atribuida a las comorbilidades
del paciente y no al procedimiento en sí. Los factores de riesgo para peores resultados incluyen
puntuaciones elevadas en la escala APACHE II y el índice de comorbilidades de Charlson, así como un
abordaje tardío del procedimiento. Una revisión sistemática que incluyó a más de 312,000 pacientes
reportó una tasa de mortalidad relacionada con el DPVB extremadamente baja (0.001%) (Wang et al.,
2021).
En cuanto a la colecistectomía postoperatoria, algunos autores recomiendan realizarla durante el mismo
ingreso hospitalario, mientras que otros sugieren esperar entre 7 y 26 días tras el procedimiento, o hasta
3 meses para permitir la completa resolución de la inflamación. La mayoría de los expertos coinciden
en la necesidad de una colecistectomía de intervalo para prevenir la recurrencia de eventos biliares,
como la pancreatitis aguda, colangitis o sepsis biliar (Alvino et al., 2017).
Drenaje endoscópico de la vesícula biliar
Aunque el drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPVB) es ampliamente reconocido por su eficacia
y alta tasa de éxito clínico, sus contraindicaciones y complicaciones restringen su aplicación,
especialmente a largo plazo (McKay, Abulfaraj, & Lipschitz, 2012; Anderloni et al., 2016). Por esta
razón, las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vesícula biliar se presentan como alternativas más
adecuadas para una cantidad significativa de pacientes que no son candidatos para el tratamiento
quirúrgico. Entre estas técnicas, se encuentran el drenaje endoscópico transpapilar (DETP) y el drenaje
endoscópico guiado por ecografía (DEGE) (Anderloni et al., 2016; Small & Irani, 2018).
a) Drenaje de Vesícula Biliar Guiado por Ecografía Endoscópica (DEGE)
El drenaje endoscópico guiado por ecografía se basa en la colocación de un stent en la vesícula biliar a
través del estómago o el duodeno, utilizando guía ecográfica. Esta técnica se introdujo por primera vez
en 2007 (Baron & Topazian, 2007).
pág. 5624
Indicaciones y contraindicaciones: La DEGE se ha establecido como una alternativa al DPVB para
pacientes quirúrgicos de alto riesgo que requieren un drenaje prolongado (Law et al., 2016). Las
contraindicaciones incluyen hallazgos locales que interfieran con el procedimiento o aumenten
significativamente el riesgo, como perforación de la vesícula biliar, peritonitis biliar o ascitis
volumétrica. Además, existen contraindicaciones generales, como coagulopatía, trombocitopenia o
imposibilidad de someterse a anestesia (Choi et al., 2014; Higa & Irani, 2019)
Procedimiento: Inicialmente se utilizaron stents plásticos de doble cola de cerdo y stents tubulares
biliares autoexpandibles. Sin embargo, estos demostraron ser subóptimos debido al riesgo de fugas de
bilis y a su migración frecuente. La introducción de stents metálicos de aposición luminal (LAMS) en
2015 representó una mejora significativa (Irani et al., 2015). Los LAMS ofrecen una mejor solución al
proporcionar una aposición ajustada tanto a la vesícula biliar como a las paredes luminales
gastrointestinales, además de contar con bridas que previenen la migración y diámetros internos más
amplios que permiten la evacuación de cálculos biliares y la colecistoscopia terapéutica. Como
resultado, los LAMS han reemplazado ampliamente a los stents plásticos y endobiliares (Chan et al.,
2017; Tyberg et al., 2018; Teoh et al., 2020).
En el procedimiento de DEGE con LAMS, la técnica con punta mejorada con cauterización se ha vuelto
predominante. Esta variante permite la introducción directa del stent en la vesícula biliar sin necesidad
de alambre guía, dilatación de la vía o fluoroscopia, haciéndolo significativamente más conveniente y
rápido. Este LAMS está completamente cubierto y precargado en un sistema de entrega basado en
catéter con un dispositivo de cauterización en la punta (Teoh et al., 2014).
Para un control óptimo, la distancia recomendada entre el sitio de punción y el lumen de la vesícula
biliar debe ser inferior a 10 mm. Los diámetros internos de los LAMS utilizados para el drenaje suelen
ser de 10, 15 o 20 mm. Los diámetros mayores permiten la evacuación espontánea o asistida de cálculos
biliares y la realización de colecistoscopia (Widmer et al., 2014).
En cuanto al acceso endoscópico (gástrico o duodenal), es crucial seleccionar el sitio con la menor
distancia entre el tracto gastrointestinal y la pared de la vesícula biliar. No se ha observado una
diferencia significativa en las tasas de complicaciones entre ambos abordajes. Sin embargo, el LAMS
podría obstruirse con partículas de alimentos o migrar debido a contracciones gástricas más fuertes si
pág. 5625
se coloca en el antro prepilórico (Irani & Kozarek, 2016). Por otro lado, si se requiere colecistectomía
posterior y cierre de la fístula de drenaje, el antro es más accesible intraoperatoriamente (Irani, Sharzehi,
& Siddiqui, 2023).
Realizar DEGE requiere un profundo conocimiento de las enfermedades hepatobiliares y experiencia
significativa en EUS. Se recomienda tener experiencia previa con al menos 10 drenajes LAMS de
colecciones peripancreáticas antes de proceder a la DEGE (Irani, Sharzehi, & Siddiqui, 2023). La
literatura sugiere que se necesitan entre 19 y 25 procedimientos para alcanzar una competencia
adecuada en DEGE (Tyberg et al., 2020). La sedación moderada a profunda es esencial debido a las
dificultades técnicas del procedimiento (Irani & Kozarek, 2016).
Duración y seguimiento: El seguimiento postoperatorio generalmente incluye una endoscopia de
control a las 4-6 semanas. Se espera que más de la mitad de los pacientes eliminen espontáneamente
los cálculos biliares a través del LAMS, mientras que el resto puede requerir dispositivos endoscópicos
adicionales para la recuperación de cálculos (Chan et al., 2017). Cuando la vesícula está libre de
cálculos, el LAMS puede ser retirado sin necesidad de un stent a largo plazo. No obstante, esto conlleva
un riesgo de colelitiasis recurrente estimado en un 40% y la posibilidad de desarrollo repetido de
colecistitis aguda (CA) (Rana, 2021).
Otra opción es reemplazar el LAMS por un stent plástico de doble cola de cerdo para crear una fístula
a largo plazo, ya que el LAMS a largo plazo puede causar abrasiones en la mucosa vesicular y
obstrucción por partículas de comida (Kamata et al., 2017). Alternativamente, se puede dejar el LAMS
en su lugar permanentemente, especialmente en pacientes de alto riesgo con comorbilidades
importantes, con una tasa de éxito a 3 años de aproximadamente el 86% (Choi et al., 2014). No se han
observado diferencias significativas en las tasas de complicaciones o en la conversión de
colecistectomía laparoscópica a abierta entre los pacientes tratados con DPVB y DEGE (Saumoy et al.,
2019).
Eventos adversos: Las complicaciones postprocedimiento se reportan en el 8-20% de los pacientes
sometidos a DEGE. Las complicaciones más comunes incluyen migración del stent, obstrucción, fuga
de bilis, sangrado, perforación, peritonitis y neumoperitoneo, así como colecistitis recurrente. El
desplazamiento del stent puede ocurrir en el estómago, el duodeno o el peritoneo (Rana, 2021). El
pág. 5626
neumoperitoneo, una complicación frecuente, puede reducirse mediante el uso de dióxido de carbono
para la insuflación endoscópica (Teoh et al., 2019). A pesar de estas complicaciones, la tasa de
mortalidad asociada con DEGE varía entre el 1% y el 3.9%, siendo la sepsis la causa más común (Fabbri
et al., 2022). Un análisis retrospectivo de Lisotti et al. (2022) encontró que la mortalidad a 30 días y a
1 año fue del 12% y 32%, respectivamente, con las comorbilidades graves y la lesión renal aguda como
factores predictivos independientes de mortalidad a largo plazo. Un metanálisis realizado por Fabbri et
al. con 1004 pacientes tratados con DEGE concluyó que la experiencia del operador y el uso de
dispositivos antimigración fueron los factores más influyentes en los resultados clínicos (Fabbri et al.,
2022).
b) Drenaje endoscópico transpapilar de la vesícula biliar
El drenaje endoscópico transpapilar de la vesícula biliar (DETP) implica la colocación de un tubo de
drenaje nasobiliar o un stent plástico a través del conducto cístico hasta la vesícula biliar, utilizando un
abordaje transpapilar guiado por CPRE. Este método requiere habilidades endoscópicas avanzadas y
debe ser realizado por endoscopistas especializados en pancreatobiliares en centros de alto volumen
(Mori et al., 2018).
En 1984, Kozarek demostró que la canulación del conducto cístico era factible durante la CPRE, lo que
permite una mejor visualización de la vesícula biliar, la obtención de bilis pura para cultivo, y la
disolución o extracción de cálculos biliares (Lisotti et al., 2022). A finales de los años 80, la canulación
guiada por CPRE se utilizó para la administración directa de metil-tert-butil éter (MTBE) con el objetivo
de disolver fragmentos de cálculos residuales tras litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL).
Sin embargo, este enfoque fue abandonado debido a preocupaciones sobre la toxicidad del MTBE. A
pesar de esto, un informe publicado en 1990 por Feretis et al. sobre drenaje transpapilar endoscópico
exitoso en pacientes con empiema de vesícula biliar marcó un hito en el desarrollo e implementación
de DETP (Fabbri et al., 2022).
Indicaciones y contraindicaciones: Se estima que entre el 8% y el 20% de los pacientes con colecistitis
aguda (CA) presentan coledocolitiasis. En estos casos, cuando la CPRE es necesaria para el tratamiento
de la coledocolitiasis, la DETP puede ser una opción adecuada. Además, los pacientes con parámetros
colestásicos elevados, incluso sin pruebas de imagen claras, también pueden ser considerados para
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DETP debido a la alta probabilidad de coledocolitiasis (Song et al., 2014; Yang et al., 2016). Las
contraindicaciones incluyen estado cardiovascular inestable, anomalías estructurales del esófago,
estómago o duodeno, anatomía quirúrgica alterada y coagulopatía (especialmente cuando se requiere
esfinterotomía) (Yang et al., 2008).
Procedimiento: El DETP puede realizarse mediante dos técnicas distintas. Ambas requieren el uso de
un duodenoscopio para la canulación de la papila de Vater y la posterior canulación selectiva del
conducto cístico. A continuación, se introduce una guía a través del conducto cístico hasta la vesícula
biliar, sobre la cual se coloca el sistema de drenaje seleccionado (Yang et al., 2016).
La primera técnica es el drenaje vesicular nasobiliar endoscópico, que implica la colocación de un tubo
de drenaje nasobiliar (5-8,5 Fr) en la vesícula biliar. Este método permite observar y monitorear la
cantidad y calidad del contenido del drenaje, así como tomar muestras repetidas para análisis
microbiológico si es necesario. También es posible “lavar” el drenaje y la vesícula biliar a través de la
sonda nasogástrica. Una ventaja de este enfoque es que no requiere esfinterotomía, evitando
complicaciones potenciales como sangrado o perforación. Por lo tanto, es una opción adecuada para
pacientes con CA que están recibiendo terapia antiagregante, anticoagulante, o que padecen
coagulopatía (Mori et al., 2018).
La segunda técnica implica la colocación endoscópica de un stent vesicular, que consiste en la inserción
de un stent biliar (generalmente de 7-10 Fr, de doble cola de cerdo) desde la vesícula biliar hasta el
duodeno. A diferencia del drenaje nasobiliar, este método requiere esfinterotomía. Sus beneficios
incluyen la ausencia de molestias relacionadas con el tubo nasal y la imposibilidad de que el paciente
interrumpa el proceso de drenaje de manera intencionada o accidental. Además, el stent puede
mantenerse en su lugar durante un periodo más prolongado en comparación con el drenaje nasobiliar.
Sin embargo, existe debate sobre el momento óptimo para retirar el stent o el drenaje. Una de las
preocupaciones principales es la posible oclusión del stent y la inflamación recurrente. Para mitigar este
riesgo, algunos expertos sugieren el uso de dos stents en lugar de uno solo (Sobani, Sánchez-Luna, &
Rustagi, 2021).
Dos ensayos aleatorios que compararon estos métodos no encontraron diferencias significativas en las
tasas de éxito técnico, resultados clínicos o eventos adversos (Itoi et al., 2015; Yang et al., 2016).
pág. 5628
Duración: La colocación de stents a largo plazo parece ser la opción preferida tras el drenaje
transpapilar, ya que el stent mantiene permeable el conducto cístico y descomprime la vesícula biliar.
En un estudio realizado por Lee TH et al., el 80% de los pacientes fueron seguidos durante más de 12
meses sin desarrollar complicaciones a largo plazo, con una permeabilidad media del stent de 760 días.
Por lo tanto, los autores concluyeron que la DETP puede proporcionar una permeabilidad duradera del
stent sin necesidad de intercambios programados (Lee et al., 2011).
Eventos adversos: Las posibles complicaciones incluyen migración del stent, sangrado, lesión o
perforación del duodeno, conducto biliar común o conducto cístico, fugas biliares, colangitis y
pancreatitis. Las tasas de complicaciones informadas varían entre el 5.4% y el 19.3%. La migración del
stent es uno de los eventos adversos más frecuentemente reportados (Sobani, Sánchez-Luna, & Rustagi,
2021; Oh et al., 2019; Malik et al., 2023). Para minimizar este riesgo, se recomienda colocar el stent lo
más distalmente posible en la vesícula biliar, lo que ayuda a mantener una posición segura una vez
resuelta la inflamación (Kaura et al., 2020). Un metaanálisis reciente por Malik et al. (2023) que incluyó
siete estudios y 335 pacientes, reportó una tasa de complicaciones del 5.4%, con una incidencia de
pancreatitis postprocedimiento del 3.5%. Una ventaja importante de DETP sobre DEGE es la ausencia
de cambios anatómicos postprocedimiento, lo que facilita el tratamiento quirúrgico posterior si el
paciente mejora y se convierte en candidato para cirugía. El stent puede ser retirado fácilmente en tales
casos (Cirocchi et al., 2023). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones
postoperatorias o en la conversión a colecistectomía abierta en comparación con el DPVB (Ostapenko
et al., 2022).
DISCUSIÓN
El drenaje de la vesícula biliar es una intervención terapéutica crucial en el manejo de la colecistitis
aguda y otras patologías biliares complicadas (Gallaher & Charles, 2022). Entre los principales métodos
de drenaje se encuentran el drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPVB) y el drenaje endoscópico
(DE). Ambos enfoques tienen sus indicaciones específicas, eficacia comprobada y riesgos asociados,
por lo que la selección del método depende de las características clínicas del paciente, sus
comorbilidades y la disponibilidad de recursos (Miura et al., 2017; Alvino et al., 2017; Anderloni et al.,
2016).
pág. 5629
El drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPVB) es frecuentemente utilizado en pacientes de alto
riesgo quirúrgico que no pueden someterse a una colecistectomía inmediata (Elsharif et al., 2018;
Arkoudis et al., 22023). Este procedimiento se realiza bajo guía de imágenes, generalmente por
tomografía computarizada o ultrasonido, y ha demostrado ser eficaz para descomprimir la vesícula y
reducir la inflamación. El DPVB es especialmente útil en casos de colecistitis litiásica y acalculosa,
donde el riesgo de complicaciones, como sepsis o perforación, es elevado si no se interviene
rápidamente. Sin embargo, este método también presenta contraindicaciones, como la presencia de
ascitis, coagulopatías o una anatomía abdominal desfavorable (Blanco & Do Pico, 2015; Duncan et al.,
2016).
En cuanto a la técnica, la inserción de un catéter pig-tail a través de un abordaje transhepático o
transperitoneal es fundamental para asegurar un drenaje eficaz (Little et al., 2013). La vía transhepática
proporciona mayor estabilidad al catéter, mientras que la vía transperitoneal, aunque más propensa a la
fuga biliar, se prefiere en pacientes con trastornos hepáticos graves. Las técnicas de inserción, como la
de Seldinger modificada y la del trocar, presentan variaciones en su aplicación, y los estudios sugieren
que la selección de la técnica debe basarse en la experiencia del operador y las características
anatómicas del paciente (Loberant et al., 2010; Hung et al., 2021; Beland et al., 2019; Horn et al., 2015).
Por otro lado, el drenaje endoscópico, tanto el guiado por ecografía endoscópica (DEGE) como el
transpapilar (DETP), ha surgido como una alternativa menos invasiva y, en ciertos casos, más segura
que el DPVB. (Law et al., 2016) El DEGE, especialmente con el uso de stents metálicos de aposición
luminal (LAMS), ha revolucionado la técnica al permitir un drenaje más controlado y eficaz. Este
método ofrece la ventaja de un menor riesgo de complicaciones a largo plazo, como fugas biliares o
migración del stent, aunque requiere un alto nivel de experiencia en endoscopia avanzada (Choi et al.,
2014; Higa & Irani, 2019; Teoh, Binmoeller, & Lau, 2014).
El drenaje endoscópico transpapilar (DETP), por su parte, es útil en pacientes con coledocolitiasis
concomitante. Esta técnica, guiada por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
permite la descompresión de la vesícula biliar a través del conducto cístico (Mori et al., 2018). Aunque
técnicamente más demandante, el DETP puede ofrecer una solución de largo plazo en pacientes que no
toleran la intervención percutánea o que requieren manejo conjunto de patologías biliares complejas
pág. 5630
(Song et al., 2014; Yang et al., 2016).
Ambos enfoques presentan complicaciones potenciales. En el DPVB, los eventos adversos más
comunes incluyen el desplazamiento del catéter, infecciones y hemorragias, mientras que las
complicaciones más graves, aunque raras, pueden incluir perforación de órganos vecinos o muerte
(Bejarano González et al., 2021; Huang et al., 2022). En el caso del drenaje endoscópico, las
complicaciones incluyen migración del stent, obstrucción, y riesgo de colecistitis recurrente, siendo la
experiencia del operador un factor crucial para minimizar estos riesgos (Wang et al., 2021; Alvino et
al., 2017).
Finalmente, tanto el DPVB como el DE deben considerarse procedimientos puente hacia la
colecistectomía, que sigue siendo el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos (Fabbri et al.,
2022). La decisión de retirar el drenaje o stent debe basarse en la evolución clínica del paciente y su
aptitud para cirugía, con un enfoque individualizado para evitar recurrencias y complicaciones a largo
plazo (Bejarano González et al., 2021; Huang et al., 2022; Lisotti et al., 2022).
CONCLUSIONES
Los métodos de drenaje de la vesícula biliar, tanto percutáneos como endoscópicos, representan
alternativas terapéuticas cruciales para el manejo de la colecistitis aguda en pacientes de alto riesgo
quirúrgico. El drenaje percutáneo, con sus técnicas guiadas por imagen, ofrece una solución eficaz para
la descompresión vesicular, aunque está asociado con complicaciones como desplazamiento del catéter
y fuga biliar. Por otro lado, los avances en el drenaje endoscópico, especialmente con el uso de stents
metálicos de aposición luminal, han mejorado considerablemente las tasas de éxito clínico y reducido
las complicaciones asociadas. La elección del método más adecuado debe individualizarse,
considerando las características clínicas del paciente, las contraindicaciones específicas y la experiencia
del equipo médico, con un enfoque en minimizar las complicaciones y asegurar la resolución efectiva
de la colecistitis.
pág. 5631
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