MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR DE
CHAMBERLAIN + MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL
TIPO CARLENS COMO TRATAMIENTO EXITOSO
EN PACIENTES CON MEDIASTINITIS; SERIE DE
CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
CHAMBERLAIN ANTERIOR MEDIASTINOTOMY + CARLENS CERVICAL
MEDIASTINOSCOPY AS A SUCCESSFUL TREATMENT IN PATIENTS WITH
MEDIASTINITIS; CASE SERIES AND LITERATURE
REVIEW.IMPLEMENTATION OF COMPLEX CLINICAL SCENARIOS THROUGH
CLINICAL SIMULATION IN THE TRAINING OF PEDIATRIC RESIDENTS IN A
UNIVERSITY HOSPITAL IN MEXICO
Vicente de Paul Torres Pérez
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
Ana Karen García Hernández
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
José García Santiago
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
pág. 6699
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.14089
Mediastinotomía Anterior de Chamberlain + Mediastinoscopia Cervical tipo
Carlens como tratamiento exitoso en pacientes con mediastinitis; Serie de
casos y revisión de la literatura.
Vicente de Paul Torres Pérez
1
depaul76@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2552-0937
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
Heroica Puebla de Zaragoza, México
Ana Karen García Hernández
akareengh@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4625-516X
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
Heroica Puebla de Zaragoza, México
José García Santiago
josegarciasantiago@yahoo.com.mx
https://orcid.org/0009-0005-9114-3991
Hospital General de Zona Norte de Puebla BI
Heroica Puebla de Zaragoza, México
RESUMEN
La mediastinitis necrosante descendente (MND) es una complicación primaria de infecciones cervicales
u odontogénicas que puede diseminarse al mediastino a través de los espacios anatómicos cervicales,
progresa rápidamente y puede terminar en la muerte del paciente, actualmente se reporta una mortalidad
que va del 11%, hasta el 41%. (1) (2)
El éxito del tratamiento se basa en el diagnóstico y tratamiento agresivo precoz, eliminación urgente de
la fuente primaria, antibioticoterapia de amplio espectro, exploración adecuada de la región cérvico-
facial, desbridamiento y drenaje quirúrgico del mediastínico superior. (2)
Presentamos una serie de 3 casos, que ingresan con un cuadro infeccioso agudo de origen odontogénico,
con mala respuesta a tratamiento médico y deterioro clínico. En todos los casos se corroboró por
tomografía computarizada el diagnóstico de MND y fueron sometidos a drenaje quirúrgico mediante
mediastinotomía anterior de Chamberlain y mediastinoscopia cervical tipo Carlens, dejando dos
drenajes uno superior con irrigación continua y otro inferior de recolección, presentando adecuada
evolución y resolución de la patología.
Esta revisión aborda consideraciones anatómicas y vías de diseminación de la infección en una
mediastinitis necrosante descendente, hasta el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de esta entidad,
exponiendo nuestra breve experiencia al combinar dos abordajes para comunicar y drenar material
purulento del mediastino superior.
Palabras clave: Mediastinitis, mediastinitis necrosante descendente (MND), mediastinotomía anterior
de Chamberlain, mediastinoscopia cervical tipo Carlens
1
Autor Principal
Correspondencia: depaul76@hotmail.com
pág. 6700
Chamberlain Anterior Mediastinotomy + Carlens Cervical Mediastinoscopy
as a successful treatment in patients with mediastinitis; Case series and
literature review.Implementation of Complex Clinical Scenarios through
Clinical Simulation in the Training of Pediatric Residents in a University
Hospital in Mexico.
ABSTRACT
Descending necrotizing mediastinitis (DNM) is a primary complication of cervical or odontogenic
infections that can spread to the medistinum through cervical anatomical spaces, progressing rapidly
and can end in the death of the patient, a mortality rate ranging from 11% to 41% is reported. (1) (2)
The success of the treatment is based don arly aggressive diagnosis and treatment, urgent elimination
of the primary source, broad-spectrum antibiotics, adequate exploration of the cervicofacial region.
early diagnosis and treatment urgent removal of the primary source, adequate exploration of the cervico-
facial region, debridement and surgical drainage of the superior mediastinal. (2)
We present a series of 3 cases who were admitted with an acute infectious of odontogenic origin whit
a poor response to medical tratment and clinical deterioration. In all cases the diagnosis of DNM was
confirmed by computed tomography and they underwent surgical drainage by Chamberlain anterior
mediastinotomy and Carlens-type cervical medistinoscopy, leaving two drains one upper with
continuous irrigation and the other one lower to collect, presenting adequate evolution and resolution
of the pathology.
This review addresses anatomical considerations and routes of dissemination of the infection in DNM,
up to the diagnosis and surgical treatment of this entity exposing our brief experience in combining two
approaches to communicate and drain purulent material from upper mediastinum.
Key words: Mediastinitis, descending necrotizing mediastinitis (DNM), Chamberlain anterior
mediastinotomy, Carlens type cervical mediastinoscopy
pág. 6701
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
El mediastino es un compartimento anatómico intratorácico, extrapleural, situado en el centro del tórax,
entre ambos pulmones, detrás del esternón y las uniones condrocostales y delante de los cuerpos
vertebrales y las costillas. En su aspecto inferior se encuentra limitado por el músculo diafragma y en
su aspecto superior por el estrecho cervicotorácico. (3)
La anatomía mediastinal se puede dividir en partes basándose en su relación con el pericardio fibroso.
El mediastino anterior está delimitado anteriormente por el esternón, posteriormente por el pericardio,
la aorta y los vasos braquiocefálicos, superiormente por la entrada torácica e inferiormente por el
diafragma. El mediastino medio se encuentra entre el anterior y el posterior; está limitado básicamente
por delante y por detrás por el pericardio. El mediastino posterior está limitado anteriormente por la
tráquea posterior y el pericardio, posteriormente por la columna vertebral y la pared torácica,
respectivamente. (4)
La mediastinitis aguda es la infección o inflamación del tejido conectivo laxo que envuelve el
mediastino. (5) Es una enfermedad de baja incidencia, pero con elevada mortalidad. Puede deberse a
diferentes causas, pero las más frecuentes son las originadas por perforación esofágica (iatrogénicas o
por cuerpo extraño ingerido), absceso cervical (odontógeno) y postcirugía cardiaca con esternotomía.
(6) (7)
La mediastinitis necrosante descendente (MND) es una infección mediastínica grave que se origina a
partir de una infección oral o cervical, se pueden clasificar según su extensión en estadio I cuando sólo
afecta el mediastino superior, IIA cuando existe afección por debajo de la carina, pero sólo de
mediastino anterior y IIB cuando además está afectado el mediastino posterior. Existen otras
clasificaciones como mediastinitis localizada y difusa. (8) (7)
La mediastinitis se manifiesta dentro de un espectro que va desde el paciente subagudo, estable al
paciente crítico fulminante que requiere una intervención inmediata para evitar la muerte. Los signos
vitales generalmente pueden mostrar taquicardia y fiebre. En casos avanzados de sepsis, la hipotensión
consigue estar presente y el paciente puede requerir apoyo de cuidados intensivos. Los signos sistémicos
de sepsis sugieren fuertemente compromiso mediastínico. (4)
pág. 6702
ETIOLOGIA
Las causas incluyen perforación esofágica, infección descendente desde el cuello (MND) infección
posesternotomía, propagación de infección de la cavidad pleural durante un empiema, o torrente
sanguíneo. La perforación esofágica es generalmente la causa más común de mediastinitis aguda con
una incidencia anual de tres casos por millón de personas. La mayoría (50%–75%) de estas
perforaciones son causadas de manera iatrogénica durante un procedimiento endoscópico. En el pasado,
la mediastinitis necrosante descendente era principalmente de origen odontogénico. Sin embargo, con
los avances en la higiene dental, las infecciones predominantes actualmente son orofaríngeas. La
mediastinitis aguda afecta principalmente a personas de 50 a 60 años, más a menudo hombres, con
factores de riesgo como diabetes tipo 2, abuso de alcohol o drogas, obesidad, inmunodeficiencia,
enfermedad renal o cirrosis hepática. La infección suele ser polimicrobiana, bacterias aerobias y
anaerobias, en cuyo caso las cepas dominantes son Streptococcus sp., seguidas de sobreinfecciones
micóticas hasta en la mitad de los casos. (9)
DIAGNÓSTICO
De acuerdo a las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la
definición de mediastinitis requiere al menos uno de los siguientes criterios:
• El paciente tiene organismos cultivados a partir de tejido o líquido mediastínico.
• El paciente tiene evidencia de mediastinitis en la anatomía macroscópica o examen histopatológico.
• El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38 C), dolor torácico o
inestabilidad esternal.
Y al menos uno de los siguientes:
• Drenaje purulento del área mediastínica;
• Ensanchamiento del mediastino en las imágenes.
Las imágenes radiográficas pueden apoyar el diagnóstico clínico y son incluidas como parte de las
pautas de los CDC para definir la mediastinitis. (10)
Una simple radiografía de tórax postero-anterior puede mostrar la presencia de aire entre los bordes
esternales. La tomografía computarizada (TC) proporciona excelentes detalles y es el estudio de
elección cuando el diagnóstico no puede establecerse fácilmente mediante el examen clínico. (4). Los
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hallazgos típicos de la TC en casos de mediastinitis son rotura esternal, burbujas de gas libre debajo de
la placa esternal y acumulación de líquido mediastínico. (11) Otros hallazgos tomográficos son:
atenuación de la grasa mediastínica, ensanchamiento mediastínico, derrames pleurales, derrame
pericárdico y presencia de ganglios linfáticos agrandados. En el caso de sospecha de perforación
esofágica, la ingesta oral de contraste hidrosoluble puede darnos también la localización precisa de la
perforación para programar el abordaje quirúrgico. La resonancia magnética (RM) no aporta más
información que la TC. El esofagograma es menos preciso que la TC con contraste oral y la exploración
endoscópica del esófago perforado habitualmente no es adecuada salvo para la extracción de cuerpos
extraños. (6)
TRATAMIENTO
En general, se fusiona un enfoque interprofesional para el tratamiento de la mediastinitis aguda con un
enfoque en el inicio temprano de antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Los antibióticos deben ser
inicialmente de amplio espectro y luego dirigidos al cultivo. Hay una multitud de enfoques quirúrgicos
para la mediastinitis que van desde mínima a máximamente invasivos, que variarán según la extensión
y la gravedad de la mediastinitis, como cervicotomía supraesternal, mediastinoscopia, incisión
subxifoidea, esternotomía media, toracotomía, toracoscopia o cirugía toracoscopia video asistida
(VATS), etc. (7) (12)
La mediastinotomía anterior o procedimiento de Chamberlain, se trata de una alternativa quirúrgica
para el acceso de la zona aorto-pulmonar. Fue introducida por Chamberlain en la década de los sesenta
(1966) para el acceso al mediastino anterior. Se realiza bajo anestesia general y con intubación simple,
colocando al paciente en posición supina, se realiza una incisión de 2 a 3 cm paraesternal izquierda,
sobre el segundo o tercer espacio intercostal, se diseca tejido celular subcutáneo, se separan las fibras
del músculo pectoral mayor, para dejar expuestos los músculos intercostales y aquí se puede reseca o
no el cartílago subyacente, de no resecarlo, se diseca de forma roma los músculos intercostales sobre el
borde costal superior, para identificar la pleura e ingresar al mediastino, identificando y protegiendo los
vasos mamarios internos. Este abordaje nos permite el acceso de forma directa y segura a la ventana
aorto-pulmonar y ganglios paraaórticos. Técnica que nos permite realizar una biopsia y obtener un
diagnóstico histológico de ganglios linfáticos mediastínicos agrandados y masas mesotorácicas.
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Aunque es un procedimiento mínimamente invasivo, se debe ser cuidadoso por las estructuras que
transcurren en dicha zona, como son el paquete vascular mamario interno y el paquete vasculonervioso
intercostal. (13) (14) (15) (16)
Por otro lado, la mediastinoscopia a través de una incisión cervical supraesternal, de Carlens, nos
permite explorar el mediastino superior (acceso mínimamente invasivo, descrito inicialmente por Eric
Carlens en 1959), desde la horquilla esternal hasta los bronquios principales en toda su longitud y el
espacio subcarínico, esta técnica requiere de anestesia general, se posiciona al paciente en decúbito
supino, con un rollo debajo de los hombros, entre las escápulas, para extender el cuello, se realiza una
incisión de 3 a 5 cm, un través de dedo por encima de la horquilla esternal, atravesando piel, tejido
celular subcutáneo y músculo platisma, una vez separados los músculos del cuello pretraqueales, se
abre la fascia pretraqueal y en este espacio avascular se introduce el dedo índice para palpar el
mediastino y crear un espacio peritraqueal amplio, para poder introducir el mediastinoscopio. Esta
maniobra permite valorar la consistencia de los ganglios y la relación de tumores centrales con el
mediastino. (15) (16) (17) (18).
METODOLOGÍA
Se presenta una serie de casos que incluye a tres pacientes que cursaron su estancia en el Hospital
General de Zona Norte de Puebla “Bicentenario de la Independencia”, bajo el diagnóstico de
mediastinitis aguda necrosante entre 2019- 2023 en el servicio de cirugía de este hospital. El diagnóstico
se confirmó mediante tomografía computarizada de tórax. Todos los casos fueron resueltos mediante
intervención quirúrgica: Mediastinotomía anterior de Chamberlain y mediastinoscopia cervical tipo
Carlens, así como la colocación de irrigación continua con dos sondas de Nélaton. A continuación,
exponemos nuestra experiencia y los resultados obtenidos a través de dicho procedimiento quirúrgico.
Se realizó una revisión de los términos “Mediastinitis, mediastinitis necrosante descendente (MND),
medistinoscopia, mediastinotomía anterior de Chamberlain, mediastinotomía cervical, medistinoscopia
de Carlens.”, en diferentes buscadores como en PubMed, Scielo, Mendeley, así como guías actualizadas
y guías de práctica clínica, entre otros para la revisión de la literatura.
pág. 6705
OBJETIVO
Esta revisión busca describir la evolución y resultados del tratamiento quirúrgico con abordaje
combinado (mediastinotomía anterior de Chamberlain y mediastinoscopia cervical tipo Carlens) y
sistema de irrigación en los pacientes con mediastinitis, tratados en el servicio de cirugía general en un
hospital de segundo nivel de 2019 a 2023.
MATERIAL Y METODO
Es un estudio Descriptivo, observacional, retrospectivo, transversal y analítico.
Criterios de inclusión, pacientes con mediastinitis sometidos a tratamiento quirúrgico.
Variables, sexo, edad, comorbilidades, etiología, días de estancia hospitalaria, complicaciones.
Muestra no probabilística.
Aspectos éticos, no existe conflicto de intereses o éticos al revisar los expedientes clínicos, ni riesgo
alguno para los pacientes.
Análisis estadístico, en programa SPSS versión 24.
RESULTADOS
Encontramos mayor frecuencia en hombres (66.7%), que en mujeres (33.3%). La edad promedio fue
de 41 años. Las comorbilidades asociadas fueron la DM2 con un 66.7% y en segundo lugar la obesidad.
La etiología en todos los casos (100%) fue de origen odontogénico. Las complicaciones que se
presentaron después de la primera intervención fueron en dos pacientes (66.7%), una fístula
traqueoesofágica y un Fibrotorax. Los días de estancia hospitalaria variaron de 21 a 37 días, con una
mediana de 29.3 días.
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Gráfico 1. La edad promedio fue de 41 años.
Gráfico 2. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 29.3 días.
CASO CLÍNICO 1
Se trata de paciente masculino de 36 años, originario y residente de Puebla, habita casa rentada, la cual
cuenta con servicios básicos de urbanización, ocupación: repartidor de pintura, escolaridad primaria,
estado civil soltero, religión católica, esquema de vacunación completo, niega tabaquismo, niega
alcoholismo, niega otras toxicomanías.
Antecedentes heredo familiares: interrogados y negados.
Antecedentes personales patológicos: niega enfermedades crónico-degenerativas, niega alergias, niega
transfusionales, quirúrgicos positivos a drenaje de absceso en cuello + traqueostomía + colocación de
sistema VAC (17/01/2023).
Padecimiento actual: inicia el día 14/01/2023 con presencia de dolor en región cervical anterior,
intensidad 8/10, punzante, con presencia de rubor y aumento de la temperatura local, 24 horas después
36 AÑOS
29%
49 AÑOS
40%
38 AÑOS
31%
EDAD PROMEDIO 41 AÑOS
37 días
30 días
21 días
DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
(Promedio 29.3 días)
pág. 6707
se agrega tumefacción, aumento de la temperatura corporal con ataque al estado general, anorexia,
disfagia, disfonía, así como aumento del dolor en cuello. Es valorado en clínica privada donde realizan
estudios de laboratorio e imagen con diagnóstico de Angina de Ludwig por lo que es sometido a
extracción de segundo molar, drenaje quirúrgico de absceso y colocación de sistema VAC +
traqueostomía; se mantiene hospitalizado con manejo antibiótico y analgésico y es enviado a nuestra
unidad para continuar con vigilancia y manejo, por falta de recursos.
Ingresa a nuestro servicio el día 30/01/2023 con diagnósticos de Angina de Ludwig + estatus de sistema
VAC + Estatus de traqueostomía, refiriendo odinofagia y disfagia, con los siguientes signos vitales: TA
106/75 mmHg, FC 98 LPM, FR 20 RPM, Temp. 37.5°c SatO2 92%. Parcialmente hidratado, con
oxígeno suplementario por mascarilla facial a 5 litros/minuto, en región anterior izquierda de cuello con
sistema VAC drenando líquido serohemático 250 cc., tórax simétrico con adecuada mecánica
ventilatoria, resto sin alteraciones.
Paraclínicos: Procalcitonina 2.7440 ug/L, EGO indicio de cuerpos cetónicos, nitritos negativos, esterasa
leucocitaria positiva. Amilasa 139 UI/L, Lipasa 666 UI/L, Glucosa 115 mg/dL, BUN 19 mg/dL,
Creatinina 0.9 mg/dL, BT 1 mg/dl, BD 0.3 mg/dl, GGT 21 UI/L, Fosfatasa Alcalina 68 UI/L, Cloro 106
mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Sodio 139 mmol/L. Leucocitos 14.1 10
3
, Neutrófilos 72.8%,
Hemoglobina 14.3 g/dL, Plaquetas 158,000; TP 11.1 seg, INR 1.01 seg, TTP 31.9 seg.
TC de cuello y tórax: sistema VAC en hemicuello izquierdo sin colecciones, cánula traqueostomía bien
colocada, absceso en mediastino anterior con un volumen aproximado de 24 cc. con corpúsculo aéreo
a nivel de cara posterior del manubrio esternal con dimensiones de 6x2x3.5 cm., derrame pleural
bilateral de 40%, con atelectasias pasivas.
Se decide manejo quirúrgico el 02/02/2023: Retiro de VAC, drenaje de absceso mediastínico mediante
mediastinotomía cervical supraesternal, mediastinotomía paraesternal izquierda anterior de
Chamberlain, comunicando ambas heridas y colocación de drenajes para irrigación continua.
Obteniendo los siguientes hallazgos: absceso mediastínico de 20cc. aproximadamente, herida
submandibular izquierda limpia con 70% de tejido de granulación.
Estancia en terapia intensiva 02/02/2023 - 08/02/2023, con manejo antibioticoterapia de amplio
espectro, manejo avanzado de la vía aérea, a su egreso estando en piso de cirugía, cursa con intolerancia
pág. 6708
a la vía oral, evidenciándose la presencia de fístula traqueo esofágica, por lo que se coloca sonda de
yeyunostomía (16/02/23), iniciando así alimentación enteral, cursa afebril, con buena tolerancia al
destete de oxígeno suplementario, se mantiene bajo manejo antibiótico, se decide su egreso por mejoría
el 06/03/2023.
Diagnósticos de egreso: Absceso cervical anterior drenado + Absceso mediastínico drenado + Fístula
traqueo esofágica en tratamiento conservador + Estatus de traqueostomía + Estatus de yeyunostomía.
Imagen 1. TC de tórax y cuello, corte sagital, muestra colección en mediastino anterosuperior.
Imagen 2 y 3. TC de tórax corte axial, que muestra derrame pleural bilateral y corpúsculo aéreo a nivel
de cara posterior del manubrio esternal.
CASO CLÍNICO 2
Se trata de paciente masculino de 49 años, originario y residente de Amozoc, Puebla, habita en casa
propia, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, ocupación comerciante, escolaridad
primaria completa, estado civil unión libre, religión cristiana, hábitos higiénico-dietéticos regulares,
alcoholismo crónico de larga evolución llegando al estado de embriaguez cada dos semanas a base de
destilados y fermentados, niega tabaquismo y otras toxicomanías.
Antecedentes heredofamiliares: Madre diabética.
pág. 6709
Antecedentes personales patológicos: Insuficiencia hepática crónica sin clasificar a su ingreso,
enfermedad renal crónica, DM2 sin control. Sangrado de tubo digestivo secundario a ruptura de varices
esofágicas un año previo a su ingreso tratado con endoscopia + ligadura de varices sangrantes
ameritando transfusión de 3 concentrados eritrocitarios, sin antecedentes quirúrgicos, niega alergias.
Padecimiento actual: inicia el día 14/03/23 refiriendo faringodinia, odinofagia y malestar general, se
auto medica con analgésicos sin mejoría, acude con facultativo particular quien indica antibióticos
intramusculares sin especificar dosis y tipo, el día 20/03/23 se agrega aumento de volumen en región
cervical con disfagia asociada y extensión a región submaxilar izquierda, dolor intenso 9/10, refiere
ingesta de alcohol durante el curso de la enfermedad.
Ingresa a nuestra unidad el día 29/03/2023 con los siguientes diagnósticos: Absceso maxilar inferior
izquierdo + Neumonía de focos múltiples + Enfermedad renal crónica KDIGO V + Insuficiencia
hepática crónica Child-Pugh B.
Signos vitales: TA: 120/80 mmHg, FC 99 LPM, FR 22 RPM, Temp. 35°C, SatO2: 92%
Neurológicamente con Glasgow de 15, cuello cilíndrico, con edema, tumefacción y rubor, doloroso a
la palpación e indurado, con limitación al movimiento y el habla, tórax se auscultan estertores gruesos
bibasales, ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, abdomen globoso a expensas de ascitis grado I,
blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, extremidades íntegras.
Paraclínicos 30/03/23: Leucocitos 31.7 x 10
3
, Neutrófilos 69.7%, Hemoglobina 15 g/dL, Hematocrito
43%, Glucosa 145 mg/dL, BUN 80 mg/dL, Creatinina 1.8 mg/dL, AST 130 UI/L, ALT 61 UI/L, DHL
446 U/L, BT 1.9 mg/dL, BD 1.3 mg/dL, BI 0.6 mg/dL, Sodio 138 mmol/L, Potasio 4.3 mmol/L,
Mioglobina >500, Troponina I <0.05.
TC de cuello en fase simple: enfisema de tejidos blandos que se extiende del espacio retro faríngeo,
paratiroideo izquierdo y submandibular izquierdo que se extiende a espacio paratraqueal y mediastino.
Se pasa a quirófano, se realiza: Traqueostomía, fasciotomías a nivel submentoniano, y submaxilar
colocación de drenajes tipo penrose y extracción dentaria por parte de cirugía maxilofacial. Por parte
de Cirugía general se realiza mediastinoscopia cervical supraesternal y mediastinotomía paraesternal
izquierda anterior de Chamberlain con colocación de drenajes (sondas de Nélaton) para irrigación
pág. 6710
continua. Obteniendo los siguientes hallazgos: colección purulenta de aproximadamente 15ml. y
detritus, se realiza gastrostomía por la alta sospecha de fístula traqueoesofágica.
Estancia en terapia intensiva 30/03/2023 - 09/04/2023, con manejo avanzado de la vía aérea,
antibioticoterapia de amplio espectro, control metabólico, irrigación continua por sondas de Nélaton
por 72 horas, retirando primero la superior y a las 24 horas la inferior. Evolución desfavorable, ya que
a pesar de mejorar el proceso infeccioso (Angina de Ludwig y mediastinitis), presenta deterioro
respiratorio, sin poder extubar al paciente, se realiza TC de tórax (07/04/23) encontrando derrame
pleural bilateral, pulmón derecho derrame pleural tabicado (paquipleuritis), por lo que se decide realizar
toracotomía axial vertical extendida derecha + decorticación pulmonar, colocando dos sondas pleurales.
Con mejoría evidente, extubación a las 24 horas y egreso de terapia intensiva a las 48 horas.
En piso cursa con buena evolución, continúa con alimentación enteral, cursa afebril, con buena
tolerancia al destete de oxígeno suplementario, se continúa mantiene antibiótico, se decide su egreso
por mejoría el 28/04/2023.
Diagnósticos de egreso: Absceso cervical anterior drenado + Absceso mediastínico drenado +
Fibrotorax derecho resuelto + Estatus de traqueostomía + Estatus de gastrostomía.
Imagen 4 y 5. TC de tórax, corte axial. Derrame pleural bilateral. Fibrotorax derecho.
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Imagen 6 y 7. Toracotomía Axial Vertical Derecha y Pleura parietal producto de la Paquipleuritis.
Imagen 8. Sistema de irrigación con sonda de Nélaton.
CASO CLÍNICO 3
Se trata de paciente femenino de 38 años, originaria y residente de Puebla, habita casa propia, la cual
cuenta con servicios básicos de urbanización, ocupación labores de hogar, escolaridad secundaria
trunca, estado civil casada, esquema de vacunación completo.
Antecedentes heredo familiares: madre diabética tipo 2 y padre finado por accidente automovilístico.
Antecedentes personales patológicos: DM2 de 4 años de evolución mal controlada, en tratamiento con
metformina 850mg dos veces al día, pero no siempre se toma su medicamento. G:3, P:1, C:1, A:1.
Obesidad grado II, niega alérgicos.
Padecimiento actual: inicia el día 28/12/2018 con dolor en piezas dentarias (molares inferiores
izquierdos) así como gingivitis. Acude a estomatólogo y le indica que debe controlar su glicemia para
poder realizar extracción de las piezas, recibe antibioticoterapia (no especifica cual). A las 2 semanas
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presenta fiebre, odinofagia, disfagia, halitosis y tumefacción en cuello del lado izquierdo, por lo que
acude a su centro de salud, quien envía a urgencias de nuestro hospital para su valoración por los
servicios de otorrinolaringología y cirugía maxilofacial, quien indica TC de cabeza y cuello.
Ingresa a nuestro servicio el día 11/01/2018 con diagnósticos de Angina de Ludwig, se inicia
tratamiento antibiótico intravenoso, signos vitales: TA 90/65 mmHg, FC 108 LPM, FR 22 RPM, Temp.
38.5°c SatO2 90%. Mal hidratado, palidez de tegumento, Edema y eritema submaxilar izquierdo, así
como induración descendente hasta la base del cuello ipsilateral, campos pulmonares bien ventilados,
ruidos cardiacos rítmicos, resto sin alteraciones.
Paraclínicos: Hemoglobina 10.2 g/dL, Leucocitos 19.2x 10
3
, Neutrófilos 82.6%, Plaquetas 225,000; TP
10.1 seg, INR 1.51 seg, TTP 31.1 seg. Procalcitonina 4.4402 ug/L, Glucosa 305 mg/dL, BUN 21 mg/dL,
Creatinina 1.4 mg/dL.
TC de cabeza y cuello (12/01/2019): colección con gas en su interior en relación con absceso submaxilar
izquierdo y en mediastino anterior con un volumen aproximado de 22 cc y 16 cc respectivamente.
Pasa a quirófano el 14/01/2019, donde se realiza drenaje quirúrgico submaxilar y extracción molar por
parte de cirugía maxilofacial. Cirugía general, realiza traqueostomía y mediastinoscopia cervical tipo
Carlens y mediastinotomía paraesternal izquierda anterior de Chamberlain comunicando ambas para
después colocar sistema de irrigación-drenaje con sondas de Nélaton. Hallazgos: colección purulenta
en cuello de aproximadamente 20 ml. y 12 ml. en mediastino.
Estancia en terapia intensiva 14/01/2019 – 17/01/2019, bajo doble esquema antibiótico, manejo
avanzado de la vía aérea, control glicémico con insulina y manejo hídrico que mejora la función renal,
egresa a piso de cirugía, continúa con mismo esquema antibiótico presenta tolerancia a los líquidos, por
lo que se progresa la dieta y se hacen cambios de cánula de menor calibre hasta su egreso. Adecuada
evolución, cursa afebril, se decide su egreso por mejoría el 02/02/2019.
Diagnósticos de egreso: Angina de Ludwig + absceso cervical drenado + Absceso mediastínico drenado
+ Estatus de traqueostomía.
pág. 6713
Imagen 9 y 10. TC de cabeza y cuello, corte coronal y sagital que muestran colección y gas
submandibular izquierdo hasta la base del cuello y gas en mediastino anterior.
DISCUSIÓN
La serie de casos que presentamos, a pesar de ser pequeña muestra gran similitud con lo reportado en
la bibliografía revisada, como es el sexo donde predominaron los hombres y las comorbilidades como
la DM2, la edad fue menor en nuestros pacientes en comparación a la reportada por otros autores (9)
(1), por otro lado, la mortalidad fue menor a la reportada en la bibliografía (6) (7) (1), lo que se puede
atribuir a dos condiciones, por un lado el drenaje temprano una vez que se confirmó el diagnostico de
mediastinitis y el doble abordaje (supraesternal y para esternal) simultáneo, que nos permitió un
adecuado desbridamiento y una irrigación continua, con adecuada respuesta, menos invasión y
complicaciones como lo son la esternotomía, toracotomía, que aumentan la morbilidad, pero que de ser
necesario se deben realizar, cuando la mediastinitis ha descendido gravemente o cuando no hubo éxito
con los abordajes superiores.
El manejo multidisciplinario temprano con el resto de los servicios como anestesiología, terapia
intensiva, medicina interna, cirugía maxilofacial, otorrinolaringología, laboratorio, farmacia, etc., fue
fundamental, para el éxito del tratamiento de estos pacientes, tal como lo exponen algunos autores. (12),
(7)
CONCLUSIÓN
La mediastinitis necrosante descendente afecta principalmente a hombres adultos jóvenes, teniendo a
las infecciones odontogénicas como principal causa y recientemente a la perforación esofágica
iatrogénica o por instrumentación, otras causas frecuentes son los abscesos retrofaríngeos, la linfadenitis
cervical, la intubación endotraqueal traumática, etc., finalmente la diabetes mellitus y la desnutrición
son factores de mal pronóstico, todo esto, lo pudimos observar en nuestra serie de casos. Sabemos que
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nuestra serie fue pequeña, situación que es espera por ser un hospital de segundo nivel y no es frecuente
recibir este tipo de pacientes, a pesar de ello, consideramos que la evolución de estos pacientes fue
buena, lo que podemos atribuir a varios factores como: diagnóstico precoz, el uso de antibióticos de
amplio espectro inicialmente y después de forma dirigida, adecuada comunicación entre profesionales
de la salud y por otro lado, la intervención quirúrgica temprana con abordajes mínimo-invasivos
mediante el doble drenaje, por un lado la mediastinotomía anterior de Chamberlain y por el otro la
mediastinoscopia cervical tipo Carlens con una incisión supraesternal y el sistema continuo de
irrigación-drenaje por sondas de Nelaton nos dieron una adecuada evolución. A pesar de presentar una
muestra pequeña para establecer criterios o resultados significativos se puede establecer como punto de
partida o una alternativa quirúrgica en hospitales de segundo nivel, como es nuestro caso, con sus
limitaciones materiales y de equipo médico para la atención de estos pacientes. Finalmente podemos
observar que en nuestro medio la etiología principal sigue siendo la infección de origen odontogénica
y la principal comorbilidad, la diabetes mellitus tipo 2.
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