TERAPÉUTICA ORTOPÉDICA EN
PACIENTE CON SECUELA DE LABIO Y
PALADAR FISURADO UNILATERAL.
REPORTE DE CASO
ORTHOPEDIC THERAPY IN A PATIENT WITH
UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE.
A CASE REPORT
Doménica Lizbeth Alvarez Urgilés
Universidad Católica de Cuenca, Ecuador
Dra. Miriam Verónica Lima Illescas
Universidad Católica de Cuenca, Ecuador
pág. 7453
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.14159
Terapéutica Ortopédica en Paciente con Secuela de Labio y Paladar
Fisurado Unilateral. Reporte de Caso
Doménica Lizbeth Álvarez Urgilés
1
domealvarez.da@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-1832-2506
Universidad Católica de Cuenca
Cuenca, Ecuador
Dra. Miriam Verónica Lima Illescas
mlimai@ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-6844-3826
Universidad Católica de Cuenca
Cuenca, Ecuador
RESUMEN
Los tratamientos que se requieren en pacientes con labio y paladar fisurado van a necesitar un abordaje
multidisciplinario compuesto por áreas como ortodoncia, ortopedia, cirugía maxilofacial, entre otros
para la corrección de anomalías dentofaciales teniendo en cuenta que mientras más temprano se obtenga
el diagnóstico y se proceda inmediatamente con un plan de tratamiento pueden tener resultados
significativos postratamiento, las probabilidades del éxito aumentan considerablemente para mejorar la
calidad de vida. El presente artículo tiene como objetivo reportar la terapéutica ortopédica en una
paciente con secuela de labio y paladar fisurado unilateral. Paciente femenino de 9 años 8 meses de
edad, con maloclusión Clase II esqueletal por retrognatismo mandibular, tipo facial leptoprosopo,
resalte de -3mm, clase molar II derecha e izquierda y clase canina II derecha y III izquierda, el
tratamiento se llevó a cabo durante un año, y se dividió en dos fases clave. La primera fase incluyó el
uso de un disyuntor de McNamara para expandir el maxilar superior, combinado con una máscara facial
para estimular el crecimiento del hueso maxilar hacia adelante, y anclaje oral mediante un arco palatino.
En la segunda fase, se empleó aparatología fija en las piezas dentales anterosuperiores para corregir la
inclinación y giroversión dental del paciente. Los resultados obtenidos fueron favorables, observándose
una protrusión del maxilar y una mejoría en la posición dental anterior. Estos avances fueron posibles
gracias a la colaboración activa de la paciente y de su representante. Este caso subraya la importancia
de un enfoque personalizado y constante en el manejo de pacientes con secuelas de labio y paladar
fisurado, destacando la relevancia de la intervención multidisciplinaria.
Palabras clave: aparatos ortopédicos, expansión maxilar, fisura del paladar, ortopedia
1
Autor principal.
Correspondencia: domealvarez.da@gmail.com
pág. 7454
Orthopedic Therapy in a Patient with Unilateral Cleft Lip and Palate.
A Case Report
ABSTRACT
The treatments required in patients with cleft lip and palate will require a multidisciplinary approach
composed of areas such as orthodontics, orthopedics, maxillofacial surgery, among others for the
correction of dentofacial anomalies, taking into account that the earlier the diagnosis is obtained and
the Proceed immediately with a treatment plan can have significant post-treatment results, the chances
of success are greatly increased to improve quality of life. The objective of this article is to report
orthopedic therapy in a patient with unilateral cleft lip and palate sequelae. Female patient, 9 years and
8 months old, with skeletal Class II malocclusion due to mandibular retrognathism, leptoprosopic facial
type, -3mm overjet, molar class II right and left and canine class II right and III left, the treatment was
carried out during a year, and was divided into two key phases. The first phase included the use of a
McNamara breaker to expand the maxilla, combined with a facial mask to stimulate forward growth of
the maxillary bone, and oral anchorage using a palatal arch. In the second phase, fixed appliances were
used on the upper anterior teeth to correct the patient's dental inclination and gyroversion. The results
obtained were favorable, observing a protrusion of the maxilla and an improvement in the anterior
dental position. These advances were possible thanks to the active collaboration of the patient and her
representative. This case highlights the importance of a personalized and consistent approach in the
management of patients with cleft lip and palate sequelae, highlighting the relevance of
multidisciplinary intervention.
Keywords: orthopedic appliances, maxillary expansion, cleft palate, orthopedics
Artículo recibido 05 octubre 2024
Aceptado para publicación: 28 octubre 2024
pág. 7455
INTRODUCCIÓN
La fisura de labio y paladar bilateral o unilateral es una de las malformaciones craneofaciales congénitas
más comunes a nivel mundial la cual se desarrolla en la etapa embrionaria con respecto a un defecto al
momento de la fusión de los procesos faciales.(1) Su incidencia aproximada es de 1 en 800 nacidos
vivos, con el incremento de la población a nivel mundial, se estima que habrá 3200 casos nuevos cada
año (2,3).
Aparentemente los principales causantes relacionados con esta anomalía es una combinación entre
factores genéticos y ambientales en donde se engloba medicamentos, enfermedades de la madre,
desnutrición, entre otros.(2) .
Cuando se descubre que el individuo posee labio y paladar fisurado debe ser tratado en el momento y
edad adecuada ya que dentro de este grupo de personas se observa alteraciones anatómicas y oclusales,
por consiguiente, se perjudica negativamente la calidad de vida especialmente dentro las funciones
orofaciales y la salud psicológica. (2,4)
Comúnmente se puede observar diferentes anomalías dentofaciales como hipodoncia, hipoplasia,
microdoncia, dientes supernumerarios, rotaciones, transposiciones dentro de la zona donde se encuentra
la fisura, ausencia de incisivos laterales o centrales, maloclusiones y mordida cruzada. Para manejar
todas estas anomalías es necesario un abordaje multidisciplinario en donde se trate con especialistas, es
por ello que se requiere un diagnóstico precoz del paciente para ejecutar todos los tratamientos
necesarios y poder corregir los distintos defectos dentales y maloclusiones esqueletales.(5) La
palatoplastia es uno de los primeros tratamientos que se recomienda realizar principalmente antes de
los 18 meses de edad teniendo en cuenta que existe un mejor resultado en pacientes sometidos a la
cirugía a los 6 meses de edad en relación a una edad mayor. (6)
Por otro lado, la terapéutica ortopédica tiene como finalidad en pacientes con labio y paladar fisurado
mejorar la estética y funcionalidad a través de mecánicas que permiten modificar el sistema
musculoesquelético para que de esta manera tengan una mejor posición, sin embargo, esto va a depender
de distintos factores como el tipo de perfil facial del paciente, equilibrio facial y la estética. Cada
tratamiento varía dependiendo de la gravedad de cada caso, el acatar las indicaciones por parte del
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paciente, la salud bucal de forma general y el espacio disponible tanto en el maxilar superior y el maxilar
inferior.(7)
Uno de los tratamientos ortopédicos utilizados en pacientes con secuela de labio y paladar fisurado es
la expansión maxilar rápida (ERM) en el cual se utiliza el disyuntor hyrax.(8) Los expansores palatinos
son utilizados para corregir el paladar estrecho generando la apertura de la sutura palatina, siendo útiles
dentro del periodo de adolescencia debido a que durante la pubertad los maxilares se fusionan y se
complica, es decir, la osificación de la sutura palatina aumenta con el paso de los años del individuo.
Las mujeres presentan un índice de mayor densidad de la sutura en relación con los hombres posterior
al tratamiento de expansión. Así como también la maduración dental es más temprana en el sexo
femenino.(7) Posterior a la expansión rápida del maxilar, la máscara facial produce la protracción
maxilar, sus activaciones se realizan durante cierto periodo con cambios tanto dentales como
esqueléticos en los dos maxilares.(9) En caso de no tratar la maloclusión puede provocar problemas de
caries, gingivitis o periodontitis, problemas en la articulación temporomandibular, daño en dientes
opuestos o adyacentes y a largo plazo posibles cirugías ortognáticas en la cual aborda disgnacia
esquelética grave y problemas dentofaciales. (7,10)
Es importante identificar la etapa de dentición que se encuentra el paciente, en caso de una dentición
mixta se debe reconocer la fase; la primera fase o etapa temprana presentan erupcionados los primeros
molares permanentes e incisivos superiores e inferiores y la segunda fase o tardía es cuando además de
las piezas antes mencionadas presentan los premolares y caninos. (11)Para tener resultados con mayor
énfasis a nivel esquelético debe realizarse el tratamiento tempranamente para evitar la formación de
mayor cantidad de espículas de la sutura.(8) Es así que el objetivo de este caso clínico fue reportar la
terapéutica ortopédica en un paciente con secuela de labio y paladar fisurado unilateral.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 9 años 8 meses de edad con secuela de labio y paladar fisurado unilateral
izquierdo, acude en compañía de su madre a la Clínica de Labio y Paladar Fisurado de la Universidad
Católica de Cuenca; el motivo de consulta fue que la madre refiere “quiero mejorar los dientes de mi
hija”.
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La madre informa durante el interrogatorio clínico, que presenta antecedentes hereditarios en relación
a la patología por parte paterna y antecedentes de hipertensión por parte materna, aunque, la etapa de
gestación surgió sin irregularidades ni factores ambientales que hayan influenciado durante este
periodo.
En el examen extraoral frontal se observó cicatriz que abarca el labio superior y bermellón izquierdo y
parte del arco de cupido, por lo tanto, la narina izquierda presenta apariencia asimétrica; en la evaluación
lateral extraoral, se observaron tercios faciales asimétricos con biotipo facial leptoprosopo y perfil recto.
En el examen intraoral se observó una dentición mixta temprana con un arco superior de forma
triangular en el que destaca una cicatriz de la fisura labio alveolo palatina izquierda y un arco inferior
de forma ovoide; además, presenta restauración corono/metálica en la pieza dentaria 8.4, giroversión
de la pieza dentaria 2.1, rotación de la pieza dentaria 6.3 y ausencia de las piezas dentarias 1.2, 2.2 y
5.5. En el análisis intermaxilar se evidenció en sentido sagital: un resalte de -3mm, clase molar II
derecha e izquierda y clase canina II derecha y III izquierda, en el plano vertical se evidenció en la zona
anterior un sobrepase de 2,5mm y en la zona lateral normal y en sentido transversal la línea media
superior e inferior se encuentran desviadas 2mm a la izquierda y presenta mordida cruzada a nivel del
sector posterior izquierdo. (Figura 1)
Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento
A. Perfil frontal en reposo. B. Perfil frontal sonriendo C. Perfil derecho en reposo. D. Perfil tres cuartos derecho en reposo.
Fotografías intraorales: E. Oclusal superior. F. Oclusal inferior G. Lateral derecho. H. Frontal. I. Lateral izquierdo.
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La ortopantomografía permitió observar una fisura en la región naso-alveolar palatina izquierda, con
agenesia de las piezas dentarias 2.2 y 1.2; además, presencia de piezas dentales en diferentes estadios
de Nolla acorde a su cronología de formación. Una vez realizado los análisis cefalométricos tanto de
Steiner, McNamara, Vert y Witts se obtuvo un diagnóstico; paciente clase II esqueletal por
retrognatismo mandibular. (Figura 2) Se diseñó un plan de tratamiento partiendo del diagnóstico con
intención de mejorar el perfil del paciente, corregir inclinaciones dentarias y la discrepancia transversal.
Figura 2. A. Ortopantomografía B. Análisis cefalométrico con el programa Dolphin
Se instaló un aparato ortopédico de expansión esqueletal del maxilar con un tornillo disyuntor de
McNamara; este expansor estuvo formado por 4 bandas, en las piezas 1.6, 1.4, 2.4 y 2.6 acompañado
con ganchos en los premolares. (Figura 3)
Figura 3. Fotografías intraorales
A. Oclusal superior. B. Lateral derecho. C. Frontal. D. Lateral izquierdo. E. Oclusal inferior.
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Durante 8 días se hizo la activación del disyuntor de McNamara para empezar con la apertura
transversal del maxilar realizando activación diaria (2/4 de vuelta) y los siguientes 8 días del tratamiento
se cambió la activación a ¼ de vuelta teniendo como resultado una apertura de 5,75 mm
aproximadamente del maxilar. Consecutivamente se colocó la máscara facial con ligas extraorales
pesadas de 1/4” sujetando los ganchos para la tracción del maxilar. Se inició con su uso durante todo el
día por un periodo de 2 meses 3 semanas; cambiadas posteriormente a utilizar solo por las noches por
3 meses 9 días. (Figura 4)
Figura 4. Fotografías extraorales pretratamiento:
A. Perfil frontal en reposo. B. Perfil frontal sonriendo C. Perfil derecho en reposo. D. Perfil tres cuartos derecho en reposo.
Fotografías intraorales: E. Oclusal superior. F. Oclusal inferior B. G. Lateral derecho. H. Frontal. I. Lateral izquierdo.
Al séptimo mes de tratamiento ortopédico del disyuntos de McNamara junto con la máscara facial se
observó cambios faciales, en cuanto al perfil se visualizó convexo y con proquelia del labio superior.
Figura 5. Fotografías extraorales de perfil.
A Pretratamiento. B. Durante el tratamiento. C. Postratamiento
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Durante al examen intraoral posterior al tratamiento se observó notoriamente la expansión del maxilar
superior y la protrusión, conjuntamente se obtuvo un resalte de +1. (Figura 6).
Figura 6. Fotografías intraorales
A. Oclusal superior. B. Lateral derecho. C. Frontal. D. Lateral izquierdo. E. Oclusal inferior
Obteniendo este resultado, se colocó un aparato de anclaje intraoral con arco palatino, bandas en los
molares 1.6 y 2.6 con tubos y brazos laterales y anteriores. (Figura 7)
Figura 7. Fotografías intraorales
A. Oclusal superior. B. Lateral derecha. C. Frontal. D. Lateral izquierda. E. Oclusal inferior
pág. 7461
Se indicó la toma de nuevas radiografías para realizar el análisis cefalométrico y observar los cambios
que surgieron postratamiento. (Figura 8)
Figura 8. A. Ortopantomografía B. Análisis cefalométrico con el programa Dolphin
En la segunda fase del tratamiento se colocó brackets con prescripción MBT con slot 0,022” obteniendo
la giroversion de la pieza 2.1 en un lapso de 3 meses obteniendo un resultado favorable y mejorando la
estética de la paciente. (Figura 9)(Figura 10)
Figura 9. Fotografías intraorales iniciales segunda fase.
A. Oclusal superior. B. Lateral derecha. C. Frontal. D. Lateral izquierda. E. Oclusal inferior
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Figura 10. Fotografías intraorales finales segunda fase.
A. Oclusal superior. B. Lateral derecha. C. Frontal. D. Lateral izquierda. E. Oclusal inferior
DISCUSIÓN
El labio y paladar fisurado es un defecto congénito craneofacial que afecta a una gran cantidad de la
población a nivel mundial. Estaba afectación ocurre cuando no se fusiona completamente el techo de la
boca durante la etapa embrionaria, el más predominante es el del lado izquierdo, (12) la paciente forma
parte de este grupo predominante.
La maloclusión actualmente forma parte de las tres patologías con mayor riesgo de perjudicar la salud
bucal convirtiéndola en un problema epidemiológico, por lo tanto, se requiere de un tratamiento
ortodóntico; al instalar un aparato funcional actúa guiando, transmitiendo o eliminando fuerzas que
están relacionadas con la maloclusión. (13) Dentro del tratamiento se utilizó varios aparatos mecánicos
para corregir ciertos defectos que presentaba la paciente.
La ERM se emplea ampliamente en la corrección de anomalías transversales del maxilar, que se
manifiestan por un desarrollo insuficiente de esta región. Esta condición puede tener un origen genético
o ambiental, y suele relacionarse con problemas como apiñamiento dental, mordida cruzada, así como
disfunciones en la articulación temporomandibular.(14) El disyuntor Hyrax tiene como objetivo
principal transferir las fuerzas por medio de los dientes a las suturas intermaxilares con el fin de
provocar que el maxilar superior presente un agrandamiento transversal y la separación de las suturas
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circunmaxilares para luego protraer el maxilar superior, sin embargo hay que tener en cuenta que los
pacientes con labio y paladar fisurado esta sutura intermaxilar es debilitada o inexistente por lo que va
a provocar una mínima resistencia al tratamiento (15), el uso del disyuntor en el presenta caso clínico
permitió corregir la mordida cruzada posterior izquierda.
Maldonado et al. (16) menciona que la máscara facial de protracción es un dispositivo ortopédico que
se utiliza en pacientes con maloclusión de Clase III esquelética. Su función principal es dirigir el
crecimiento horizontal del maxilar, y al combinar con un expansor, permite un movimiento controlado
dentro de los tres planos del espacio. Esta combinación se justifica por dos razones principales: en
primer lugar, para corregir el estrechamiento transversal del maxilar superior, y en segundo lugar, para
facilitar la protracción horizontal del maxilar superior al separar la sutura media palatina. Por lo general
los pacientes con labio y paladar fisurado son propensos a desarrollar una maloclusión de clase III, muy
pocos pacientes presentan maloclusión clase II sin embargo, la paciente al presentar una maloclusión
Clase II esqueletal se decidió utilizar la máscara de Petit porque se encontraba en el límite inferior de
la norma de referencia del maxilar superior y estudios como Téllez et al. (17) y Chiu (18) preconizan
que en estos pacientes se ve afectado el desarrollo del crecimiento sagital del maxilar, por la propia
condición de la fisura, así como también el resultado de las secuelas en los tejidos duros y blandos de
las cirugías que se someten a temprana edad estos pacientes. Ganoo y Sjostrom (19) también mencionan
que las secuelas posterior a las cirugías faciales pueden afectar el desarrollo normal del maxilar,
mientras que la mandíbula al desarrollarse normalmente puede provocar una relación dental incorrecta.
La paciente con el uso de la máscara mostró un adelantamiento del maxilar en 3° (SNA= 83°), pero la
mandíbula se mantuvo en la misma posición sagital inicial.
Los elásticos que intervienen en el tratamiento de la máscara junto con el hyrax deben ser de 300 a 600
gramos de fuerza por cada lado y se recomienda usar por un periodo promedio de 12 horas al día.(20)
La paciente utilizó elásticos de 300 gramos durante todo el día durante 2 meses 3 semanas incluso en
periodos escolares, posteriormente utilizó solo por las noches durante un periodo de 3 meses 9 días, y
se dejó como como contención un arco palatino fijo con tubos en los primeros molares.
La posición de los incisivos superiores y los tejidos blandos están relacionados con el perfil, las
mediciones ideales de la posición correcta se han basado en personas con clase I, sin embargo, no
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siempre presentan una armonía facial, ocasionalmente se prefiere tener un resalte residual para
equilibrar los rasgos oclusales y estéticos. (21,22) En cuanto a rasgos oclusales, se mejoró el resalte,
aunque existió una ligera retroinclinación incisal, sin embargo, se mantuvo la giroversión de la pieza
2.1, pero luego de la aparatología fija se corrigió obteniendo un perfil convexo.
CONCLUSIÓN
El tratamiento ortopédico en pacientes con secuelas de labio y paladar fisurado requiere de un enfoque
multidisciplinario e integral para lograr resultados tanto funcionales como estéticos. En este caso se
demostró la importancia crucial de la edad al momento de obtener un diagnóstico temprano y un plan
de tratamiento adecuado abordando la discrepancia transversal del maxilar para maximizar los
resultados ya que las espículas de la sutura facilitaron la expansión del maxilar dentro de esta edad. Con
la combinación de aparatología ortopédica que se utilizó se observó cambios significativos; con el
disyuntor de McNamara se alcanzó una apertura de 5,75 cm y la máscara produjo la protrusión del
maxilar permitiendo así mejorar las condiciones oclusales y faciales corrigiendo las discrepancias
esqueléticas del paciente. Es importante mencionar que, en pacientes con labio y paladar fisurado es
común observar las alteraciones óseas y dentales mencionadas en el caso clínico debido a las cirugías
previas que se realizan desde temprana edad como en este caso en la que la paciente tuvo su primera
cirugía a los 6 meses de edad, es por ello que cada tratamiento debe adaptarse a las necesidades
específicas que necesita cada paciente. Además, el uso del dispositivo de anclaje junto con el uso de
brackets permitieron corregir la giroversión de la pieza 2.1 y mantener la apertura transversal. Durante
todo el periodo de tratamiento fue sustancial la cooperación tanto del paciente como de su representante
para obtener resultados.
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