FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LA
WARFARINA EN LOS PACIENTES CRÍTICOS
HEMATOLÓGICOS
PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF
WARFARIN IN CRITICALLY ILL HAEMATOLOGICAL
PATIENTS
Jair Zúñiga Salazar
Universidad Tecnológica de Pereira
José Luis Díaz Díaz
Universidad del Valle - Colombia
Luis Alfredo Sossa Pinzón
Universidad Tecnológica de Pereira - Colombia
Isaías Garcerant Campo
Universidad San Martín - Colombia
Andrea Julieth Manrique Cortes
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA - Colombia
Juliana Zapateiro Argel
Universidad del Sinú - Colombia
Harold Steven Bautista Álvarez
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA - Colombia
Larry Mansur Meneses Rueda
Universidad Libre de Barranquilla – Colombia
Eliana Rocío Arango Fontecha
Universidad Industrial de Santander - Colombia
pág. 7743
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i5.14190
Farmacocinética y farmacodinámica de la Warfarina en los pacientes críticos
hematológicos
Jair Zúñiga Salazar
1
jairzuniga123@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-5629-5717
Universidad Tecnológica de Pereira
José Luis Díaz Díaz
jose.diaz.diaz@correounivalle.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-5999-4133
Universidad del Valle
Colombia
Luis Alfredo Sossa Pinzón
lasossa@utp.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-6521-9280
Universidad Tecnológica de Pereira
Colombia
Isaías Garcerant Campo
Dr.issa24@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5638-3421
Universidad San Martín
Colombia
Andrea Julieth Manrique Cortes
andreamc.25@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-2468-2674
Universidad de Ciencias Aplicadas y
Ambientales UDCA
Colombia
Juliana Zapateiro Argel
julianazapateiro99@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-8824-8611
Universidad del Sinú
Colombia
Harold Steven Bautista Álvarez
bautistaharold90@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-8207-2164
Universidad de Ciencias Aplicadas y
Ambientales UDCA Colombia
Larry Mansur Meneses Rueda
larry.meneses@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0001-0727-6179
Universidad Libre de Barranquilla
Colombia
Eliana Rocío Arango Fontecha
eliana.arangomd@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0461-7238
Universidad Industrial de Santander
Colombia
1
Autor Principal
Correspondencia: jairzuniga123@gmail.com
pág. 7744
RESUMEN
Antecedentes: La Warfarina es un anticoagulante que se presenta en dos formas, S-warfarina y R-
warfarina, siendo la primera cinco veces más potente y responsable de su efecto anticoagulante.
Variantes genéticas en el gen CYP2C9, como CYP2C9*2 y CYP2C9*3, pueden reducir la eficacia de
la enzima que metaboliza la S-warfarina, lo que lleva a que las personas con estas variantes necesiten
dosis más bajas del medicamento.Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica a través de diversas
bases de datos desde el año 2018 al año 2024; la búsqueda y selección de artículos fue llevada a cabo
en revistas indexadas en idioma inglés y español. Se utilizaron como palabras clave: farmacocinética,
farmacodinámica, Warfarina, pacientes, hematológicos. Resultados: En pacientes con trastornos
hematológicos crónicos, la farmacodinámica de la Warfarina se ve influenciada por las alteraciones en
la coagulación, el metabolismo del medicamento, la respuesta y las interacciones farmacológicas
haciendo el manejo de la anticoagulación mas delicado, con un equilibrio entre la prevención de
trombosis y la minimización del riesgo de hemorragia, una monitorización rígida de la INR,
personalizando el tratamiento según la condición del paciente se evitan complicaciones de alto riesgo.
Conclusión: la Warfarina como tratamiento en pacientes con patologías hematológicas crónicas puede
presentar riesgos significativos como beneficios, por un lado, cuando nos referimos a patologías con
alta predisposición trombótica la Warfarina es una opción fundamental para la prevención de eventos
trombóticos graves, en estos casos, la capacidad que tiene de inhibir la formación de coagulabilidad es
crucial.
Palabras claves: farmacocinética, farmacodinámica, Warfarina, pacientes, hematológicos
pág. 7745
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of Warfarin in critically
haematological patients
ABSTRACT
Background: Warfarin is an anticoagulant that comes in two forms, S-warfarin and R-warfarin, the
former being five times more potent and responsible for its anticoagulant effect. Genetic variants in the
CYP2C9 gene, such as CYP2C9*2 and CYP2C9*3, may reduce the effectiveness of the enzyme that
metabolizes S-warfarin, leading to people with these variants needing lower doses of the drug.
Methodology: A bibliographic review was carried out through various databases from 2018 to 2024;
The search and selection of articles was carried out in indexed journals in English and Spanish. The
following keywords were used: pharmacokinetics, pharmacodynamics, warfarin, patients,
hematological. Results: In patients with chronic hematological disorders, the pharmacodynamics of
Warfarin is influenced by alterations in coagulation, drug metabolism, response and drug interactions,
making the management of anticoagulation more delicate, with a balance between the prevention of
thrombosis and the minimization of the risk of bleeding, rigid monitoring of INR, By customizing
treatment to the patient's condition, high-risk complications are avoided. Conclusion: Warfarin as a
treatment in patients with chronic hematological pathologies can present significant risks as benefits, on
the one hand, when we refer to pathologies with a high thrombotic predisposition, Warfarin is a
fundamental option for the prevention of serious thrombotic events, in these cases, the ability it has to
inhibit the formation of coagulability is crucial.
Keywords: pharmacokinetics, pharmacodynamics, Warfarin, patients, hematological
Artículo recibido 08 agosto 2024
Aceptado para publicación: 10 setiembre 2024
pág. 7746
INTRODUCCIÓN
Es muy importante mencionar que la Warfarina se define como un anticoagulante oral que es
ampliamente utilizado en el tratamiento y prevención de diferentes patologías tromboembólicas, su
mecanismo de acción se basa en la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa, lo que interfiere en
la síntesis de los factores de coagulación II, VII; LX y X, sin embargo, aunque se ha demostrado que su
efectividad frente a los pacientes críticos hematológicamente aún se presenta una serie de desafíos
significativos debido a la variabilidad de su farmacodinámica y farmacocinética en esta población en
específico. (1)
Ya que nos estamos refiriendo a los pacientes críticos, específicamente a los pacientes con trastornos
hematológicos, que son los que producen alteraciones fisiopatológicas que afectan directamente la
adsorción, distribución, metabolismo y excreción de la Warfarina. Donde influye muchos factores como
la disfunción hepática o renal, hipoalbuminemia, problemas con la producción natural de vitamina K,
interacciones medicamentosas o coagulopatías subyacentes, estas impactan directamente en el perfil de
la Warfarina, lo que genera dificultad en el control y aumenta el riesgo de hemorragia como de eventos
trombóticos. (2,3)
Por otro lado, a existencia de múltiples comorbilidades y el uso de fármacos que interfieren en el
metabolismo de la Warfarina a través de las enzimas de citocromo P450 y la necesidad de intervenciones
medicas frecuentes complicando aun mas el manejo anticoagulante, lo que genera que estas
características hacen que el tratamiento con Warfarina en pacientes críticos hematológicos requiera
monitorización exhaustiva y un ajuste de dosis basado en los cambios dinámicos del estado clínico del
paciente. En el siguiente artículo se hará referencia acerca de la farmacocinética y farmacodinámica de
la Warfarina específicamente en los pacientes críticos hematológicos su interacción ventajas y
desventajas.
MATERIALES Y METODOS
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica, en la que se realizaron búsquedas en las bases de datos de
PubMed, Scielo y ScienceDirect, entre otras. La recopilación y selección de artículos fue llevada a cabo
en revistas indexadas en idioma inglés y español de los años 2018 a 2023. Como palabras clave, se
emplearon en las bases de datos según la metodología DeCS y MeSH los términos: “farmacocinética,
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farmacodinámica, Warfarina, pacientes, hematológicos”. En esta revisión se identificaron 102
publicaciones originales y de revisión relacionadas con la temática estudiada, de los cuales, 18 artículos
cumplieron con los requisitos de inclusión especificados, tales como, artículos que estuvieran en un
rango no menor al año 2018, que fueran artículos de texto completo, indexados y originales que
informaran sobre el “Farmacocinética y farmacodinámica de la Warfarina en los pacientes críticos
hematológicos.”
RESULTADOS
La Warfarina es un anticoagulante que se presenta en dos formas, S-warfarina y R-warfarina, siendo la
primera cinco veces más potente y responsable de su efecto anticoagulante. Variantes genéticas en el
gen CYP2C9, como CYP2C9*2 y CYP2C9*3, pueden reducir la eficacia de la enzima que metaboliza
la S-warfarina, lo que lleva a que las personas con estas variantes necesiten dosis más bajas del
medicamento. (4,5)
Además, la warfarina actúa inhibiendo la enzima vitamina K epóxido reductasa (VKORC1), que es
clave para activar la vitamina K y, por ende, para la coagulación. Las personas con la variante VKORC1
-1639GG requieren dosis más altas de warfarina que aquellos con variantes GA o AA.
Aunque hay estudios que muestran variaciones en la respuesta a la warfarina según la raza, las
poblaciones afroamericanas y latinoamericanas han sido poco representadas en estas investigaciones.
Esto es relevante porque estas poblaciones pueden enfrentar un mayor riesgo de complicaciones por un
manejo inadecuado de la Warfarina. (6,7)
Farmacocinética de la Warfarina
La Warfarina es un anticoagulante oral que actúa interfiriendo con la síntesis de factores de coagulación
dependientes de vitamina K, lo cual la farmacocinética puede presentar variaciones significativas debido
a varios factores específicos en los pacientes críticos hematológicos, aquí los siguientes puntos clave:
Absorción: la Warfarina se absorbe en el tracto gastrointestinal, en los pacientes críticos la absorción
tiende a verse afectada por los cambios en la motilidad gastrointestinal, el uso de medicamentos
intravenosos y alteraciones en el estado de salud. (8)
Distribución: por lo general se tienen a unir a las proteínas plasmáticas, principalmente en la albumina,
lo que significa que tiene un volumen de distribución bastante bajo y en pacientes hematológicos los
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niveles de proteínas pueden verse afectados lo que provoca un aumento en la fracción libre del fármaco
y por ende, su efecto anticoagulante.
Metabolismo: esta se metaboliza principalmente en el hígado, a través de isoenzimas de citocromo
P450, la función hepática puede verse comprometida lo que puede generar una disminución en la
metabolización de la Warfarina, lo que aumenta en el riesgo de acumulación y efecto adverso. (9)
Eliminación: la Warfarina circula por el cuerpo entre 20 a 60 horas, lo que permita un control a largo
plazo de la coagulación, en pacientes con insuficiencia renal la eliminación puede verse afectada
generando niveles más altos de Warfarina en la sangre.
Interacción: la respuesta de la Warfarina puede verse influencia por factores genéticas, interacción
medicamentosa lo que puede alterar la farmacocinética como cambios en el metabolismo por otros
fármacos o alteraciones en la absorción. (10)
Farmacodinámica de la Warfarina
Se refiere a su mecanismo de acción sobre el sistema de coagulación y como esto se convierte en efectos
terapéuticos o adversos, en especial cuando nos referimos a pacientes comprometidos
hematológicamente. La Warfarina inhibe la enzima vitamina K epóxido reductasa (VKORC1) lo que
reduce la regeneración de la vitamina k activa, la cual es necesaria para la carboxilación y activación de
los factores de coagulación dependiente de esta vitamina factores II,VII,IX y X, así como la proteína
anticoagulantes C y S, las cuales son unas proteínas de la sangre que trabajan juntas para evitar que esta
se coagule demasiado. (11)
Relevancia de la farmacodinámica de la Warfarina en pacientes hematológicos crónicos.
Tabla 1
Alteraciones de la coagulación
Los pacientes con trastornos hematológicos
crónicos, como hemofilia, leucemias,
mielodisplasias o síndromes mieloproliferativos,
ya presentan alteraciones intrínsecas en su
sistema de coagulación. Al añadir Warfarina, se
afecta aún más la capacidad del cuerpo para
mantener un equilibrio entre la trombosis y la
hemorragia. Estos pacientes tienen mayor riesgo
de complicaciones hemorrágicas debido a la
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disminución de los factores de coagulación
dependientes de la vitamina K, que se suma a las
coagulopatías preexistentes.
Interferencia con proteínas C y S
En pacientes crónicos, la reducción de las
proteínas C y S (anticoagulantes naturales) puede
exacerbarse con el uso de warfarina. Esto es
particularmente relevante en patologías
hematológicas como las trombofilias hereditarias
o el síndrome antifosfolípido, donde el equilibrio
entre factores procoagulantes y anticoagulantes
ya está alterado. La inhibición inicial de las
proteínas C y S por warfarina puede inducir un
estado procoagulante paradójico, especialmente
al inicio del tratamiento, lo que aumenta el riesgo
de complicaciones trombóticas, como necrosis
cutánea o trombosis venosa profunda. (12)
Variabilidad en la respuesta del tratamiento
En pacientes hematológicos crónicos, la
respuesta a la warfarina puede ser impredecible
debido a factores como la función hepática
deteriorada, el uso concomitante de fármacos
(como quimioterapias o inmunosupresores) y las
posibles deficiencias nutricionales, como la
vitamina K, que es frecuente en estos pacientes.
Además, los polimorfismos genéticos, como las
variantes en el gen VKORC1 o CYP2C9, pueden
hacer que algunos pacientes sean más sensibles o
resistentes a la warfarina, lo que requiere ajustes
de dosis más frecuentes y un monitoreo estrecho
del INR.
Aumento del riesgo de hemorragia
Los pacientes con enfermedades hematológicas
crónicas suelen tener un mayor riesgo de
sangrado debido a trombocitopenia, disfunción
plaquetaria o coagulopatías secundarias a su
patología de base. La administración de warfarina
en este contexto puede agravar el riesgo de
hemorragia, especialmente si no se mantiene un
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control estricto del INR. La warfarina, al reducir
aún más los niveles de factores de coagulación
activos, incrementa el riesgo de hemorragias
graves, que pueden ser fatales si no se detectan y
tratan a tiempo
Interacción farmacológica
Los pacientes crónicos hematológicos suelen
estar medicado por varios medicamentos, y
muchos de los fármacos que reciben pueden
interferir con el metabolismo de la warfarina,
alterando su efecto anticoagulante. Por ejemplo,
los inmunosupresores, antibióticos y antifúngicos
comunes en estos pacientes pueden inhibir las
enzimas hepáticas responsables de metabolizar la
warfarina (CYP2C9), aumentando su efecto y el
riesgo de hemorragia. En contraste, inductores
enzimáticos como ciertos quimioterápicos
pueden reducir la eficacia de la warfarina,
aumentando el riesgo de trombosis. (13)
Monitoreo del INR
Los pacientes hematológicos crónicos requieren
monitoreos más frecuentes y ajustados del INR
debido a la inestabilidad de su respuesta al
tratamiento, para evitar tanto trombosis como
hemorragias.
Patologías hematológicas crónicas y sus interacciones con la Warfarina
En el siguiente cuadro se muestra la interacción tanto positiva como negativa que se presenta en los
pacientes con diferentes patologías hematológicas de tipo cronico, al ser tratados con warfarina, en
algunos casos esta puede convertirse en un riesgo de complicaciones como hemorragias, sin embargo,
en otras condiciones puede ser beneficiosa como opción en el manejo preventivo con un control del INR
y monitoreo constante. (14,15)
pág. 7751
Tabla 2
Patología hematológica
crónica
Interacciones positivas
Leucemia mieloide crónica
• Puede ser útil en la
prevención de trombosis
venosas profundas (TVP) o
tromboembolismo pulmonar
(TEP) en etapas avanzadas o
en tratamientos con agentes
trombogénicos.
Leucemia linfocítica crónica
• Puede ayudar en la
prevención de eventos
trombóticos en pacientes con
trombocitosis reactiva o
hipercoagulabilidad
secundaria a tratamientos
inmunosupresores.
Linfoma de hodgkin
• Posible uso para
prevenir trombosis en
pacientes con síndrome
antifosfolípido (SAF)
secundario al linfoma.
Síndrome mielodisplásicos
• Puede ser útil en la
prevención de eventos
trombóticos en pacientes con
pág. 7752
mutaciones que predisponen a
la trombosis (por ejemplo,
JAK2 en algunas formas de
SMD).
Policitemia vera
• Indicado para la
prevención de trombosis
arteriales y venosas, ya que
los pacientes con PV tienen
un alto riesgo trombótico
debido a la hiperviscosidad.
Trombocitopenia esencial
• Eficaz en la
prevención de trombosis
venosa y arterial,
especialmente en pacientes
con altos niveles plaquetarios
que generan un estado de
hipercoagulabilidad.
Síndrome antifosfolípido
• La warfarina es el
tratamiento de elección para
la prevención de eventos
tromboembólicos arteriales y
venosos en pacientes con
SAF, reduciendo el riesgo de
recurrencia.
Anemia aplásica
• Se utiliza con mucha
precaución en algunos
pacientes donde existe riesgo
pág. 7753
de trombosis debido a
tratamientos
inmunosupresores o
situaciones transitorias que
aumentan la coagulación.
Hemofilia
• En pacientes
hemofílicos, rara vez se
utiliza la warfarina; se
prefieren otros
anticoagulantes más fáciles de
revertir si fuese necesario
anticoagulación temporal por
coágulos.
Trombofilia hereditaria
• La warfarina es
altamente efectiva en la
prevención de trombosis
recurrente en pacientes con
mutaciones de factor V
Leiden, protrombina
G20210A, y deficiencias de
proteína C o S.
DISCUSION
Es de relevancia mencionar, que, en pacientes críticos con patologías hematológicas, el manejo
representa un desafío significativo, debido a la variabilidad en la respuesta del fármaco en el paciente y
en la alta susceptibilidad a generar complicaciones hemorrágicas o trombóticas, ya que, por lo general,
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estos pacientes sufren de coagulopatías complejas y alteraciones en las vías metabólicas que afectan la
farmacocinética y farmacodinámica de la Warfarina, generando fluctuaciones poco predecibles en los
niveles de INR (Índice internacional normalizado),el cual es un análisis de sangre que indica el tiempo
que demora la sangre en coagularse, usándose para la evaluación de la efectividad de las anticoagulantes
incrementando el riesgo de hemorragias. (16)
La Warfarina puede tener efectos en pacientes críticos hematológicos así mismo lo menciona el
investigador Abel Berrios Arando et al, en su reporte de un caso clínico donde indica que la Warfarina
puede provocar hemorragias mortales por sobredosis en paciente en tratamiento con anticoagulantes
orales lo que se asocia a una patología de base, ya que el paciente de 75 años de edad cuenta con
antecedentes de alcoholismo haciendo más complicado el tratamiento, se inició con Warfarina 5mg vía
oral por 18 días, por un ACV isquémico, lo cual desencadeno un IRN superior a 10 presentando una
hemorragia significativa, un evento como el que se mencionó anteriormente puede poner en riesgo vital
al paciente, la vitamina K y el plasma fresco congelado puede resultar efectivo para revertir la
anticoagulación y prevenir la hemorragia, por otro lado la heparinización también puede ser una opción
válida hasta que se restablezca la Warfarina, pero puede prolongar más el tiempo de hospitalización.
(17)
Por el contrario, existe también casos donde los pacientes pueden presentar resistencia a fármacos como
la Warfarina por interacción medicamentosa, como en el caso presentado por la investigadora Rebeca
Riva Pelegrin et al, se presenta el caso de una paciente de 81 años que inicialmente fue tratada con
anticoagulantes con HBPM (fraxiheparina) de 0.6 mg cada 12 horas SC y con Warfarina 2 mg 3 tabletas
diarias, posterior a eso, se decidió incrementar la dosis a 5 tabletas diarias, dado que no se obtuvieron
los resultados esperados se inició con ciprofloxacino cada 12 horas por 7 días, al realizarle seguimiento
y sin lograr los valores de INR esperados, se decidió suspenderle la carbamazepina y a las 72 horas se
le realizo a la paciente INR y TP, obteniéndose en limites terapéuticos. (18)
CONCLUSION
Es muy importante decir que la Warfarina como tratamiento en pacientes con patologías hematológicas
crónicas puede presentar riesgos significativos como beneficios, por un lado, cuando nos referimos a
patologías con alta predisposición trombótica la Warfarina es una opción fundamental para la
pág. 7755
prevención de eventos trombóticos graves, en estos casos, la capacidad que tiene de inhibir la formación
de coagulabilidad es crucial.
Por otro lado, su uso también es limitado o esta contraindicado en pacientes con condiciones como la
trombocitopenia, coagulopatías o disfunción plaquetaria, donde el riesgo de hemorragias es superior a
los beneficios potenciales, además de tener en cuentas las posibles interacciones farmacológicas que
complican su manejo, exigiendo un monitoreo continuo de la INR y el ajuste personalizado de la dosis.
En conclusión, se debe utilizar con mucho cuidado en los pacientes hematológicos crónicos
individualizando el tratamiento según la condición del paciente, el riesgo de trombosis y las
complicaciones hemorrágicas, teniendo un seguimiento estricto con un enfoque multidisciplinario para
mejorar sus beneficios y minimizar los riesgos de esta población en específico.
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