DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DEL
HEMATOCRITO VS LA ESTIMACIÓN VISUAL
DEL SANGRADO
DIAGNOSIS OF OBSTETRIC HEMORRHAGE BY
DETERMINING HEMATOCRIT VS VISUAL ESTIMATION OF
BLEEDING
Dra. Julia Isis Parada López
Hospital General de Zona número 20
Dra. María Isabel Lobatón Paredes
Hospital General Regional No. 36
Dra. Verónica Vallejo Ruiz
Investigación Biomédica de Oriente
Dra. Cecilia Alejandra Beltrán Romero
Hospital General de Zona número 20
Dra. Almendra Ailed Gómez Acosta
Hospital General de Zona número 20
pág. 1400
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i6.14906
Diagnóstico de hemorragia obstétrica mediante la determinación del
hematocrito vs la estimación visual del sangrado
Dra. Julia Isis Parada López1
julia.isis.medicina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2408-968X
Hospital General de Zona No 20
Dra. María Isabel Lobatón Paredes
dra.isalobaton@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6968-4127
Hospital General Regional No. 36
Dra. Verónica Vallejo Ruiz
veronica_vallejo@yahoo.com
https://orcid.org/0000-0001-7884-1406
Investigación Biomédica de Oriente
Dra. Cecilia Alejandra Beltrán Romero
cecibelrom@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1883-9966
Hospital General de Zona No 20
Dra. Almendra Ailed Gómez Acosta
almendraailed@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0006-0016-0137
Hospital General de Zona No 20
RESUMEN
En el presente estudio se comparan los valores del hematocrito vs la estimación visual del sangrado
como criterio diagnóstico de hemorragia obstétrica. Se realizó un estudio analítico, observacional,
transversal, prospectivo en el servicio Ginecología y Obstetricia en el Hospital General de Zona No. 20,
se analizaron los datos que se encontraron en el expediente clínico de la estimación visual del volumen
del sangrado que se obtuvo post evento obstétrico y los valores del hematocrito plasmados en los
laboratoriales post evento obstétrico, los cuales se expresaron con estadística analítica y prueba de t de
Student. Los resultados muestran que el método de cuantificación visual del sangrado subestima el valor
otorgado, por lo tanto también el número de pacientes que presentaron hemorragia obstétrica; siendo, la
determinación del hematocrito un método por el cual se identificaron a un mayor número de mujeres
con el diagnóstico de hemorragia obstétrica (p=0.0001). Se encontró que la determinación de la
disminución del hematocrito vs los estimados mediante método visual muestra una tendencia a la
subestimación debido a diferentes factores que producen sesgo estadístico y por lo tanto un resultado
que se traduce a una estimación del volumen de sangrado inadecuado. Al utilizar la estimación de la
hemorragia obstétrica mediante el hematocrito, se obtiene un resultado de mayor presentación de dicho
evento, aunque simultáneamente intervienen factores los cuales pueden modificar el resultado final y a
su vez sobrestimar o subestimar la cantidad de pérdida sanguínea.
Palabras clave: hemorragia obstétrica, embarazo, marcadores bioquímicos, hematocrito, escala visual
del sangrado
1
Autor Principal
Correspondencia: julia.isis.medicina@gmail.com
pág. 1401
Diagnosis of obstetric hemorrhage by determining hematocrit vs visual
estimation of bleeding
ABSTRACT
In the present study, hematocrit values are compared vs. visual estimation of bleeding as a diagnostic of
obstetric hemorrhage. An analytical, observational, cross-sectional, prospective study was carried out in
the Gynecology and Obstetrics service at the General Hospital of Zone No. 20, the data found in the
clinical record of the visual estimate of the volume of bleeding that was obtained after obstetric event
and the hematocrit values recorded in the post-obstetric event laboratory tests, which were expressed
with analytical statistics and Student's t test. The results show that the method of visual quantification
of bleeding underestimates the value given, therefore also the number of patients who presented obstetric
hemorrhage; The determination of hematocrit was a method by which a greater number of women were
identified with the diagnosis of obstetric hemorrhage (p=0.0001). It was found that the determination of
the decrease in hematocrit vs. those estimated by the visual method shows a tendency towards
underestimation due to different factors that produce statistical bias and therefore a result that translates
into an inadequate estimate of bleeding volume. By using the estimation of obstetric hemorrhage through
hematocrit, a result of greater presentation of said event is obtained, although factors simultaneously
intervene which can modify the final result and in turn overestimate or underestimate the amount of
blood loss.
Keywords: obstetric hemorrhage, pregnancy, biochemical markers, hematocrit, visual bleeding scale
Artículo recibido 10 octubre 2024
Aceptado para publicación: 18 noviembre 2024
pág. 1402
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica sigue siendo una de las tres primeras causas de muerte materna, y una de las
causas importantes para que una paciente ingrese a unidades de cuidados intensivos posterior al evento
obstétrico, hoy en día persistiendo como causa de morbi-mortalidad en mujeres embarazadas seguida
de las enfermedades hipertensivas del embarazo (1,2).
La mayoría de las muertes maternas son altamente prevenibles e involucra diferentes factores
circunstanciales propios de la paciente asi como del sistema de salud. El indicador que tiene asociación
con la mortalidad materna (MM) es la Razón de Mortalidad Materna (RMM) que se define como el
número de muertes maternas entre el total de nacimientos ocurridos durante un período determinado,
conociendo que en México la RMM hasta el año 2022 es de 31.4 defunciones por cada 100 mil
nacimientos estimados, siendo la hemorragia obstétrica una de las principales causas de muerte materna
en nuestro país con un 14.4% en el 2022 (3,4).
Durante el embarazo hay diferentes cambios hemodinámicos en las mujeres gestantes, los cuales se
identifican de manera sustancial dentro del diagnóstico de hemorragia obstétrica entre ellos se
encuentran: la disminución de la resistencia vascular periférica, la disminución de la resistencia vascular
pulmonar, la disminución de la presión coloidosmótica, aumento del gasto cardíaco y aumento de la
frecuencia cardíaca, todos estos cambios se derivan del aumento del volumen intravascular lo que se
conoce como hipervolemia inducida por embarazo, esto condiciona una expansión del volumen
circulante desde la semana 8 de gestación a la semana 32-34, con su pico máximo a las 34 semanas de
gestación, este aumento del volumen circulante varía aproximadamente entre un 30% hasta un 60% en
el tercer trimestre de embarazo (5).
En el momento del parto si el volumen perdido es menor que la ganancia del volumen intravascular
durante el embarazo se dice que el hematocrito podría permanecer dentro de cifras normales por los
siguientes días post parto. Cuando el hematocrito posterior al parto es menor que el hematocrito al
ingreso, la pérdida sanguínea se puede estimar con la suma del volumen calculado del embarazo
agregado + 500 ml por cada disminución de 3% en el volumen del hematocrito y condiciona una pérdida
sanguínea significativa (6).
Un factor determinante para la identificación temprana del sangrado se basa en los métodos de
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estandarización que existen, Withanathantrige y cols mencionan en su estudio de comparación de
métodos para la estimación de la pérdida sanguínea post cesárea que existen diversas maneras en las
cuales se puede obtener el rango final de pérdida sanguínea, entre ellas se encuentran la estimación
visual directa, que al ser rápida y conveniente, es la más utilizada en la práctica clínica, aunque se infiere
que existen subestimaciones o sobreestimaciones, así como variaciones entre el personal que las
observa, otros métodos existentes son las mediciones directas de sangre derramada y volúmenes de
botellas de succión que en conjunto con el pesaje de compresas quirúrgicas antes y después de su uso,
condicionan mediciones bastante precisas que pueden llegar a ser similares a los métodos bioquímicos
por laboratorio (7).
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los valores del hematocrito y estimación visual del
sangrado como criterio diagnóstico de hemorragia obstétrica.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio analítico, observacional, transversal, prospectivo en el servicio de Ginecología y
Obstetricia en el Hospital General de Zona Número 20 “La Margarita” IMSS Puebla, la presente
investigación fue sometida a evaluación y autorización por parte del Comité Local de Ética e
Investigación en Salud, obteniendo el número de registro institucional R-2022-2108-114, se incluyó una
muestra de 97 mujeres embarazadas las cuales acudieron a la resolución oportuna de su embarazo, se
tomaron en cuenta los siguientes criterios de selección:
Criterios de Inclusión: Pacientes embarazadas que cursen con el tercer trimestre (semana 28 a la 40 de
gestación) con al menos 1 factor de riesgo, para presentar hemorragia obstétrica, que acepten participar
en el estudio y firmen carta de consentimiento informado.
Las pacientes incluidas en el estudio firmaron el consentimiento informado, se recolectaron datos tales
como características sociodemográficas y antecedentes clínicos, se clasificó a las pacientes gestantes
según sus factores de riesgo para hemorragia obstétrica con base al algoritmo utilizado por el instituto
nacional de perinatología, se determinó el hematocrito antes y después del evento obstétrico, para
analizar la información de la muestra sanguínea de las pacientes pre y post evento obstétrico se recabó
los datos de hematocrito (htc), se tomó como corte una disminución del 3% para considerar un sangrado
importante, posterior se identificó el sangrado post evento obstétrico el cual se estimó de manera visual
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mediante lo establecido en las guías de práctica clínica, dato que se obtuvo en las notas de atencion del
parto y el cual fue calculado por personal de enfermería y por personal del servicio de anestesiología.
Toda la información recolectada en las hojas del Instrumento de recolección de datos se analizó con el
método de t pareada (t de Student), para determinar la comparación entre los resultados finales de los
dos métodos utilizados para la estimación del sangrado post parto y la relación con el diagnóstico de
hemorragia obstétrica. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS v.25.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el presente estudio se recolectaron datos de 97 pacientes femeninas que acudieron al servicio de
urgencias tococirugía de Ginecología y Obstetricia para la resolución del embarazo, en el estudio se
logra realizar la agrupación de las pacientes según su edad, encontrando que el rango de edad fue de 14
a 47 años, la edad promedio fue de 28 años, el 20.6 % de las pacientes se encuentran con un rango de
edad mayor a 35 años, 73.3 % en un rango de edad de 18 a 34 años y 2.6 % en un rango de edad menor
de 18 años (Tabla 1), posteriormente se clasificaron según la vía de resolución del embarazo, del total
de 97 pacientes el 62.8% se resuelvió vía cesárea y el 37.11 % vía parto vaginal (Tabla 2), se realizó
simultáneamente una segunda clasificación del total de las pacientes según el riesgo de presentar
hemorragia obstétrica, esto se realizó acorde al algoritmo de factores de riesgo propuesto por el Instituto
Nacional de Perinatología, riesgo bajo como inserción placentaria normal, embarazo único, menos de 5
partos, riesgo medio como incisiones uterinas previas, embarazo múltiple, 5 partos o más, preeclampsia,
miomatosis uterina, peso fetal mayor de 4 kg, IMC mayor de 35 kg / m2, riesgo alto como placenta
previa o inserción baja, placenta acreta, HTC menor de 30%, Hb menor o igual a 9 g/dl, plaquetas menor
a 100,000 ml, sangrado activo, trastorno de coagulación, antecedente de hemorragia post parto, uso de
anticoagulantes, para lo cual se realizó búsqueda intencionada en los antecedentes clínicos de la paciente
consignados en el expediente clínico, siendo del total de pacientes el 54.6 % de bajo riesgo, 32.9 % de
riesgo medio y 12.13 % riesgo alto para presentar hemorragia obstétrica, posteriormente se realizó
reclasificación según su vía de resolución y el riesgo obtenido mediante la clasificación con base en el
algoritmo de factores de riesgo, obteniendo que de las 61 pacientes que se resolvieron por cesárea el
39.3 % calificó como bajo riesgo, el 44.2 % riesgo medio y el 16.3 % riesgo alto para hemorragia
obstétrica, de las 36 pacientes que se resolvieron por parto vaginal el 80.5 % calificó como bajo riesgo,
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el 13.8 % riesgo medio y el 5.5 % riesgo alto para hemorragia obstétrica.
Del total de pacientes se observó que el 14.4 % fueron diagnosticadas con hemorragia obstétrica y el
85.5 % no cumplió con criterio mediante estimación visual del sangrado para diagnóstico de hemorragia
obstétrica (Tabla 3).
Del total de pacientes a las que se les tomó muestra sanguínea pre y post evento obstétrico tomando en
cuenta la disminución del hematocrito (htc) se obtuvo que el 56.7 % presentaron hemorragia obstétrica
mediante este método y el 43.2 % no cumple criterio para hemorragia obstétrica.
La información obtenida en las hojas de Instrumento de recolección de datos se analizó con el método
de t pareada, se comparó los resultados finales de los dos métodos utilizados para la estimación del
sangrado post parto y el diagnóstico de hemorragia obstétrica, en el cual se obtuvo un valor de p de
0.0001, por lo tanto, se declara significancia estadística y se rechaza la hipótesis nula, en este estudio se
concuerda con la hipótesis alterna ya que se observa que la determinación del sangrado y los resultados
se presentan de una forma heterogénea.
Withanathantrige y cols mencionan que existen diversas maneras en las cuales se puede obtener el rango
final de pérdida sanguínea, entre ellas se encuentran la estimación visual directa, que al ser rápida y
conveniente, es la más utilizada en la práctica clínica, se conoce que existen otros métodos uno de los
cuales abordamos, pero al no proporcionar una estimación rápida podría intervenir en la prontitud para
instalar medidas de reanimación y transfusión, las cuales son parte del tratamiento de un evento de
hemorragia obstétrica e impactaría directamente en la morbi-mortalidad materna (7).
Jorge Onassis Fernández y cols mencionan que se puede clasificar a la hemorragia obstétrica en
diferentes clases, clase I un sangrado de 500-1000 ml, paciente hemodinámicamente estable, clase II
sangrado de 1000-1500 ml, clase III con sangrado de 1500-2000 ml y clase 4 un sangrado mayor de
2000 ml por lo cual en este estudio no se ve factible por la impronta de las acciones que se tienen que
considerar para un manejo rápido y adecuado de la paciente con hemorragia obstétrica (8).
García-Benavides JL y cols comentan que existen diversos factores que propician el diagnóstico erróneo
de la hemorragia obstétrica, uno de ellos es la inexistencia de un método para estandarizar la
cuantificación del sangrado lo cual se muestra consistente con nuestros resultados, ya que se mostró que
intervienen factores como lo es la cuantificación mediante estimación visual la cual es otorgada por
pág. 1406
personal de enfermería y servicio de anestesiología quienes utilizan métodos subjetivos (11).
Crescencio Martínez-Martínez y cols realizaron un estudio de cohorte retrospectivo, en donde se
observó una prevalencia de hemorragia obstétrica de 45.3%, en este estudio se observó que se obtuvo
del total de pacientes el 14.4 % fueron diagnosticadas con hemorragia obstétrica y el 85.5 % no cumplió
con criterio mediante estimación visual del sangrado para hemorragia obstétrica, y que del del total de
pacientes el 56.7 % presentaron hemorragia obstétrica mediante determinación bioquímica y el 43.2 %
no cumple criterio para hemorragia obstétrica mediante este método, lo cual arroja un resultado
heterogéneo (14). Cabe mencionar que los resultados reportados en este estudio son similares a los
obtenidos en el presente estudio.
The American College of Obstetricians and Gynecologists en su revisión de comité comenta que para
determinar hemorragia obstétrica la medida del sangrado cuantitativo es una mejor estimación en
comparación con la estimación visual de sangrado, en el presente estudio se mostraría una frecuencia
de hemorragia obstétrica en nuestra población alrededor de un 56.7 % (15).
Colleen Blosser y cols realizaron un estudio retrospectivo observacional basado en la estimación del
sangrado de manera visual y de manera cuantitativa, se encontró que se detecta una mayor tasa de
pérdida sanguínea en una estimación cuantitativa del sangrado vs una estimación visual, ya que se
observó que hay una incidencia más alta de presentar hemorragia obstétrica (17).
Virginia Díaz y cols en una revisión de la Cochrane Pregnancy and Childbirth Group evaluaron el efecto
de métodos alternativos para estimar la pérdida de sangre durante el segundo periodo del trabajo de
parto, con el objetivo reducir las complicaciones de la hemorragia posparto, este metaanálisis concluye
que no existe información suficiente para apoyar el uso de un método sobre otro para estimar la pérdida
de sangre después del parto vaginal, y que hay una necesidad de generar ensayos clínicos de alta calidad
que midan resultados importantes por lo cual se consideró prioritario la realización de este estudio para
conocer las áreas de oportunidad que podemos identificar y así implementar mejoras a nivel institucional
para poder establecer una atención médica de calidad (18).
pág. 1407
Ilustraciones, Tablas, Figuras
Gráfico 1. Flujograma de la clasificación de pacientes incluidos en el estudio.
pág. 1408
CONCLUSIONES
Se observó que la estimación de la pérdida sanguínea mediante métodos bioquímicos como la
determinación de la disminución del hematocrito muestra una tendencia con mayor diagnóstico de
hemorragia obstétrica. En la pérdida de volumen sanguíneo estimada con método visual se observa que
en los resultados tiene mayor tendencia a la subestimación, se identificaron diferentes factores que
ocasionan sesgo estadístico como lo es la reposición hídrica por evento obstétrico y pérdida sanguínea
aguda y la reposición de concentrados globulares.
Se observa que la estimación mediante hematocrito implica mayor tiempo de espera para obtener
resultados concretos, esto a su vez implicaría retardo en el reconocimiento de factores y establecer una
vía de tratamiento adecuado para evitar complicaciones y por lo tanto un desenlace fatal en nuestras
pacientes obstétricas, si bien este método, no es conveniente para iniciar la toma de deciciones en el
manejo agudo de la hemorragia obstetrica, si es aplicable para capturar aquellas pacientes en las cuales
se pudo subestimar el sangrado o aquellas en las cuales no se advirtió, y de esta forma identificarlas y
hacer el diagnóstico durante el puerperio inmediato y/o mediato y brindar tratamiento y seguimiento
adecuado, y asi cumplir con lo estipulado en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, para
la atencion de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
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