NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: ¿QUÉ
DICEN LAS GUÍAS?
NEW ORAL ANTICOAGULANTS: WHAT DO THE
GUIDELINES SAY?
Jocelyn Elly Lozada Barona
Universidad Santiago de Cali – Colombia
María Alejandra Mingan Estrada
Universidad de Nariño – Colombia
David Sebastián Insuasty Insuasty
Universidad de Nariño - Colombia
Daniela Mingan Estrada
Universidad de Nariño – Colombia
Roxana María Pinto Hernández
Universidad Metropolitana de Barranquilla – Colombia
Jimmy Andrés Sastoque Motta
Universidad Surcolombiana – Colombia
Luis Alfredo Sossa Pinzón
Universidad Tecnológica de Pereira - Colombia
pág. 4229
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i6.15157
Nuevos anticoagulantes orales: ¿Qué Dicen Las Guías?
Jocelyn Elly Lozada Barona1
jocelynlozada0205@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0002-1777-7855
Universidad Santiago de Cali
Colombia
María Alejandra Mingan Estrada
alejandrame@unicauca.edu.co
Universidad de Nariño
Colombia
David Sebastián Insuasty Insuasty
Universidad de Nariño
Colombia
Daniela Mingan Estrada
danielamingan@unicauca.edu.co
Universidad de Nariño
Colombia
Roxana María Pinto Hernández
draroxanapintohdz@gmail.com
Universidad Metropolitana de Barranquilla
Colombia
Jimmy Andrés Sastoque Motta
https://orcid.org/0009-0002-3309-7382
Universidad Surcolombiana
Colombia
Luis Alfredo Sossa Pinzón
lasossa@utp.edu.co
https://orcid.org/0009-0007-6521-9280
Universidad Tecnológica de Pereira
Colombia
RESUMEN
Antecedentes: Los anticoagulantes orales tradicionales, principalmente la warfarina, han ocupado un
lugar central en la prevención y tratamiento de enfermedades tromboembólicas desde su desarrollo en
la década de 1940. Estos presentan características que demandan un seguimiento meticuloso debido a
su estrecho índice terapéutico y numerosas interacciones con fármacos y alimentos. Los Nuevos
Anticoagulantes Orales (NACOs) surgieron como una evolución en la terapia anticoagulante para
superar las limitaciones de los anticoagulantes tradicionales. Metodología: Se llevó a cabo una revisión
sistematica, en la que se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, Embase, Cochrane
Library, Google Scholar, Scopus, Web of Science. Dentro de criterios de inclusion se tienen: Guías de
práctica clínica publicadas por organizaciones médicas reconocidas, guías publicadas en los últimos 5
años, artículos y documentos que se refieran explícitamente al uso de NACOs. Resultados: Los Nuevos
Anticoagulantes Orales (NACOs) han marcado un hito en el tratamiento y la prevención de trastornos
tromboembólicos, como la fibrilación auricular no valvular (FANV), la trombosis venosa profunda
(TVP) y el embolismo pulmonar (EP). Los principales NACOs incluyen dabigatrán, rivaroxabán,
apixabán y edoxabán, que presentan ventajas significativas en comparación con los anticoagulantes
tradicionales como la warfarina. Las ventajas incluyen la dosificación fija, menor necesidad de
monitoreo de la coagulación, y un perfil de interacciones farmacológicas más predecible, pero existen
tambien limitaciones: Costos elevados, falta de reversores universales para todos los agentes,
contraindicaciones en pacientes con insuficiencia renal severa o válvulas mecánicas. Conclusiones: Las
recomendaciones de las guías para el uso de NACOs coinciden en muchos aspectos clave, como su
preferencia sobre los anticoagulantes tradicionales debido a su mayor seguridad, eficacia y facilidad de
uso. Sin embargo, existen diferencias notables en cuanto a la selección específica de fármacos, el manejo
de pacientes con insuficiencia renal, el uso en pacientes con enfermedades valvulares y la reversibilidad
en situaciones de emergencia.
Palabras claves: new oral anticoagulants, direct oral anticoagulants, nacos guidelines, fibrillation
guidelines 2023, anticoagulantes orales
1
Autor Principal
Correspondencia: jocelynlozada0205@hotmail.com
pág. 4230
New oral anticoagulants: What do the guidelines say?
ABSTRACT
Background: Traditional oral anticoagulants, primarily warfarin, have occupied a central place in the
prevention and treatment of thromboembolic diseases since their development in the 1940s. They have
characteristics that require meticulous monitoring due to their narrow therapeutic index and numerous
drug interactions. . and food. New Oral Anticoagulants (NOAC) emerged as an evolution in
anticoagulant therapy to overcome the limitations of traditional anticoagulants. Methodology: A
systematic review was carried out, in which searches were carried out in the databases of PubMed,
Embase, Cochrane Library, Google Scholar, Scopus, Web of Science. The inclusion criteria include:
Clinical practice guidelines published by recognized medical organizations, guidelines published in the
last 5 years, articles and documents that explicitly refer to the use of NOACs. Results: New Oral
Anticoagulants (NOACs) have marked a milestone in the treatment and prevention of thromboembolic
disorders, such as non-valvular atrial fibrillation (NVAF), deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary
embolism (PE). The main NOACs include dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban, which have
significant advantages compared to traditional anticoagulants such as warfarin. Advantages include
fixed dosing, less need for coagulation monitoring, and a more predictable drug interaction profile, but
there are also limitations: High costs, lack of universal reversers for all agents, contraindications in
patients with severe renal failure or valves mechanical. Conclusions: Guideline recommendations for
the use of NOACs coincide in many key aspects, such as their preference over traditional anticoagulants
due to their greater safety, effectiveness, and ease of use. However, there are notable differences
regarding specific drug selection, management of patients with renal failure, use in patients with valvular
disease, and reversibility in emergency situations.
Keywords: new oral anticoagulants, direct oral anticoagulants, nacos guidelines, fibrillation guidelines
2023, oral anticoagulants
Artículo recibido 15 octubre 2024
Aceptado para publicación: 21 noviembre 2024
pág. 4231
INTRODUCCIÓN
Los anticoagulantes orales tradicionales, principalmente la warfarina, han ocupado un lugar central en
la prevención y tratamiento de enfermedades tromboembólicas desde su desarrollo en la década de 1940.
(1) Estos medicamentos, aunque eficaces, presentan características que demandan un seguimiento
meticuloso debido a su estrecho índice terapéutico y numerosas interacciones con fármacos y alimentos.
La warfarina ha sido un pilar en el manejo de condiciones como la fibrilación auricular (FA),
tromboembolismo venoso (TEV) y la prevención de eventos trombóticos en pacientes con prótesis
valvulares mecánicas. (2)
La warfarina actúa inhibiendo la enzima epóxido reductasa de la vitamina K (VKOR), esencial para la
regeneración de la vitamina K reducida. Esta forma reducida de la vitamina K es necesaria para la
carboxilación de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X, así como las
proteínas C y S. La inhibición de VKOR reduce la formación de factores activos de la coagulación,
prolongando el tiempo de protrombina (INR) y previniendo la formación de coágulos. (3)
La warfarina ofrece varias ventajas, incluyendo su costo relativamente bajo y su capacidad de monitoreo
mediante pruebas estandarizadas del INR. Sin embargo, sus limitaciones son notorias:
• La Warfarina interacciona con numerosos medicamentos y alimentos ricos en vitamina K, como
vegetales de hoja verde, complicando el control terapéutico. (3, 4)
• Factores genéticos (como polimorfismos en los genes CYP2C9 y VKORC1), edad, peso y
comorbilidades pueden influir en la dosis requerida. (4)
• Los pacientes necesitan controles frecuentes del INR para evitar complicaciones como
hemorragias o trombosis. (5)
Por esto, los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOs) surgieron como una evolución en la terapia
anticoagulante para superar las limitaciones de los anticoagulantes tradicionales. Su desarrollo está
vinculado al avance en la comprensión de la coagulación y a la búsqueda de medicamentos más seguros,
efectivos y cómodos para los pacientes. (6)
Los NACOs se desarrollaron con un enfoque en dianas específicas del proceso de coagulación, evitando
el amplio espectro de acción de la warfarina. Este cambio se inspiró en investigaciones que identificaron
puntos clave en la cascada de coagulación, tales como Inhibición directa de la trombina (factor IIa), esto
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llevó al desarrollo de fármacos como el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina y en la Inhibición
del factor Xa, tales como rivaroxabán, apixabán y edoxabán, estos bloquean esta enzima clave en la
generación de trombina. (7)
Las guías médicas son herramientas fundamentales en la práctica clínica moderna, diseñadas para
estandarizar y optimizar la atención sanitaria basada en la evidencia científica. Estas directrices ofrecen
recomendaciones claras y actualizadas para el manejo de diversas condiciones médicas, asegurando que
las decisiones clínicas se alineen con las mejores prácticas disponibles. En el ámbito de la
anticoagulación, las guías médicas desempeñan un papel crucial al orientar la elección de tratamientos
en función de las características del paciente y la naturaleza de la enfermedad. (7)
Dado que la anticoagulación está asociada tanto a beneficios significativos como a riesgos potenciales,
la selección del fármaco y el esquema terapéutico deben adaptarse a cada paciente. (7)Las guías
internacionales, como las publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) o el American
College of Chest Physicians (ACCP), ofrecen criterios claros para esta elección:
• Condición subyacente: Las guías definen las indicaciones específicas para el uso de
anticoagulantes, como la fibrilación auricular, el tromboembolismo venoso o la prevención de
eventos trombóticos en prótesis valvulares. (8)
• Perfil del paciente: Factores como la edad, función renal, riesgo de hemorragia, comorbilidades
y preferencia del paciente influyen en la elección entre anticoagulantes orales tradicionales
(como la warfarina) y nuevos anticoagulantes orales (NACOs). (8, 9)
• Comparación de fármacos: Las guías analizan la eficacia y seguridad de los NACOs frente a
los anticoagulantes tradicionales, recomendando los primeros en muchas indicaciones por su
mejor perfil de seguridad y facilidad de uso. (7)
• Monitorización y ajustes: Las guías también orientan sobre la necesidad de monitoreo (como
el INR en el caso de la warfarina) y ajustes de dosis para maximizar los beneficios y minimizar
los riesgos. (8, 9)
Los anticoagulantes orales han revolucionado el manejo de las enfermedades tromboembólicas. Durante
décadas, los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, fueron el pilar del tratamiento
anticoagulante. Sin embargo, la llegada de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) ha transformado
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este campo gracias a sus ventajas en seguridad, eficacia y comodidad. Los NACOs incluyen los
inhibidores directos de la trombina, como el dabigatrán, y los inhibidores del factor Xa, como el
rivaroxabán, apixabán y edoxabán. En este articulo examinaremos las principales recomendaciones de
las guías clínicas sobre el uso de los NACOs, destacando sus aplicaciones, limitaciones y controversias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistematica, en la que se realizaron búsquedas en las bases de datos de
PubMed, Embase, Cochrane Library, Google Scholar, Scopus, Web of Science, entre otras. Se utilizarán
términos de búsqueda como: New Oral Anticoagulants; Direct Oral Anticoagulants; NACOs Guidelines;
Fibrillation Guidelines 2023; anticoagulantes orales; Venous Thrombosis Anticoagulation Guidelines;
Clinical Guidelines Anticoagulation; La selección de estudios se llevo acabo en dos fases, fase de
Identificación y Selección Inicial(Se seleccionarán los artículos que describen guías clínicas
relacionadas con los NACOs y su indicación para el tratamiento y prevención de trastornos
tromboembólicos) y en la segunda fase es la de evaluacion de calidad(Se revisarán los documentos
seleccionados para evaluar la relevancia y calidad de cada guía),
Criterios de Inclusión
• Guías de práctica clínica publicadas por organizaciones médicas reconocidas, tales como la
American College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC), American
Heart Association (AHA) y Sociedad Española de Cardiología (SEC), entre otras.
• Guías publicadas en los últimos 5 años (2018-2023) para garantizar que la información sea
relevante y actualizada.
• Artículos y documentos que se refieran explícitamente al uso de NACOs en diversas
poblaciones, incluyendo pacientes con insuficiencia renal, comorbilidades y enfermedades
valvulares.
Criterios de Exclusión
• Guías que no aborden el uso de NACOs específicamente.
• Guías no publicadas en inglés o español.
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• Artículos de opinión, cartas al editor, comentarios o documentos sin evidencia científica
robusta.
• Documentos sin acceso completo o sin criterios claros sobre el uso de NACOs.
RESULTADOS
Mecanismo de acción de los anticoagulantes orales tradicionales: warfarina
Los anticoagulantes orales tradicionales, como la warfarina, han sido pilares en la terapéutica
cardiovascular durante décadas, principalmente en el manejo de enfermedades tromboembólicas. Su
eficacia se basa en la modulación del sistema de coagulación, un complejo proceso fisiológico que
equilibra la formación de coágulos sanguíneos y su disolución para prevenir hemorragias y eventos
trombóticos. Este ensayo explora el mecanismo de acción de la warfarina, sus efectos sobre el sistema
de coagulación y las implicaciones clínicas derivadas de su uso. (9)
El sistema de coagulación está compuesto por una serie de proteínas plasmáticas, también conocidas
como factores de coagulación, que se activan en cascada para formar un coágulo estable. Muchos de
estos factores, como el II (protrombina), VII, IX y X, dependen de la vitamina K para su activación
funcional. La vitamina K actúa como cofactor en la carboxilación de residuos de ácido glutámico
presentes en estas proteínas, un paso esencial para que puedan unirse al calcio y participar en la
formación de coágulos. (10)
La vitamina K se recicla en el organismo a través del ciclo de la vitamina K, un proceso mediado por la
enzima epóxido reductasa (VKOR). Esta enzima regenera la vitamina K activa, permitiendo su
reutilización en la carboxilación de factores de coagulación. (8, 10)
La warfarina ejerce su efecto anticoagulante al inhibir competitivamente la enzima VKOR. Este bloqueo
impide la regeneración de la vitamina K activa, reduciendo la carboxilación de los factores II, VII, IX y
X. Como resultado, los factores de coagulación permanecen en una forma inactiva y no pueden
participar eficazmente en la cascada de coagulación. Esta acción disminuye la capacidad del organismo
para formar coágulos sanguíneos, previniendo eventos tromboembólicos. (11)
Además, la warfarina también afecta a las proteínas C y S, que son anticoagulantes naturales
dependientes de la vitamina K. La reducción temprana de estas proteínas puede inducir un estado
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procoagulante transitorio, especialmente al inicio del tratamiento, lo que subraya la necesidad de un
manejo cuidadoso durante esta fase. (12)
El efecto anticoagulante de la warfarina no es inmediato, ya que depende de la degradación de los
factores de coagulación previamente carboxilados, que tienen una vida media variable:
• Factor VII: 6 horas.
• Factor IX: 24 horas.
• Factor X: 36 horas.
• Protrombina (factor II): 60-72 horas. (12)
Debido a esto, se requiere un período de latencia de varios días para alcanzar el efecto terapéutico
completo. Esto explica por qué se utilizan anticoagulantes parenterales como la heparina al inicio del
tratamiento con warfarina en casos agudos. En la tabla 1 podemos identificar las principales
implicaciones clínica de la Warfarina (8, 9, 11, 13)
Tabla 1. Implicaciones clinicas de la warfarina
IMPLICACIONES
SINTESIS
Monitorizacion
Debido a su estrecho índice terapéutico, el efecto de la warfarina se monitoriza
mediante el tiempo de protrombina (TP) y su expresión estandarizada como
INR (International Normalized Ratio). Un INR fuera del rango terapéutico
aumenta el riesgo de sangrado (si es alto) o trombosis (si es bajo).
Interacciones
La warfarina interactúa con numerosos medicamentos y alimentos que afectan
su metabolismo o la disponibilidad de vitamina K, complicando su manejo.
Individualizacion
de la dosis
Factores como la edad, función hepática, genética (polimorfismos en CYP2C9
y VKORC1) y comorbilidades influyen en la respuesta del paciente,
requiriendo ajustes precisos.
Mecanismo de accion de los nuevos anticoagulantes orales
Los NACOs, o Nuevos Anticoagulantes Orales, han emergido como una clase revolucionaria de
fármacos en el tratamiento y prevención de enfermedades tromboembólicas, tales como la fibrilación
auricular, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Estos medicamentos, también conocidos
como anticoagulantes de acción directa, ofrecen una alternativa más conveniente y segura frente a los
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anticoagulantes tradicionales como la warfarina, debido a su dosificación fija y menor necesidad de
monitoreo en sangre. (13, )Para comprender su importancia, es fundamental profundizar en el
mecanismo de acción de los NACOs, que difiere considerablemente de los anticoagulantes clásicos. En
la figura 1 podemos identificar los dos grupos principales de NACOs, que incluyen los inhibidores
directos de la trombina (factor IIa) y los inhibidores directos del factor Xa. (14)
Figura 1. Grupos principales de nacos
El efecto anticoagulante de los NACOs se basa en la inhibición directa de componentes claves de la
cascada de coagulación. A diferencia de los anticoagulantes tradicionales como la warfarina, que inhiben
la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K en el hígado, los NACOs actúan
específicamente sobre las proteínas involucradas en la formación de fibrina, el componente esencial de
los coágulos. (13, 15)
Recomendaciones de las guias clinicas
Fibrilación auricular no valvular (FANV)
Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) y de la American Heart Association (AHA)
coinciden en recomendar los NACOs como tratamiento de primera línea para la prevención de
accidentes cerebrovasculares en pacientes con FANV. (16) El dabigatrán, el apixabán, el rivaroxabán y
el edoxabán han demostrado ser superiores o no inferiores a la warfarina en los principales ensayos
•Ejemplo: Dabigatrán
•La trombina es una enzima clave en la cascada de coagulación
que convierte el fibrinógeno en fibrina, un paso esencial para la
formación del coágulo. El dabigatrán se une de forma directa y
reversible a la trombina, impidiendo su acción. Este efecto
inhibidor previene tanto la conversión de fibrinógeno en fibrina
como la activación de otros factores de coagulación
dependientes de la trombina, tales como el factor V y el factor
VIII. En consecuencia, el dabigatrán interfiere en la formación de
coágulos y reduce el riesgo de tromboembolismo
Inhibidores Directos
de la Trombina
(Factor IIa)
•Ejemplos: Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.
•El factor Xa es otro componente crucial de la cascada de
coagulación, ya que su activación desencadena la conversión de
la protrombina en trombina. Al inhibir directamente este factor,
los inhibidores del factor Xa previenen la formación de
trombina, interrumpiendo la coagulación sanguínea en sus
etapas tempranas. Estos medicamentos se unen de manera
reversible al sitio activo del factor Xa, bloqueando su capacidad
de activar la protrombina.
Inhibidores Directos
del Factor Xa
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clínicos, como RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF y ENGAGE AF-TIMI 48, respectivamente. (17,
18, 19, 20)
Las guías también enfatizan la importancia de evaluar el riesgo de tromboembolismo utilizando escalas
como CHA2DS2-VASc, así como el riesgo de sangrado con herramientas como HAS-BLED. Los
NACOs están especialmente indicados en pacientes con puntuaciones intermedias a altas en estas
escalas. (16, 20)
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
La ETV incluye condiciones como la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP).
Las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan los NACOs sobre los
antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de los casos de TVP y EP agudos. La duración del
tratamiento depende de factores como el evento inicial, la presencia de factores de riesgo transitorios o
persistentes, y el riesgo de recurrencia. (21)
El uso prolongado de NACOs puede considerarse en pacientes con alto riesgo de recurrencia y bajo
riesgo de sangrado. El apixabán y el rivaroxabán son opciones populares para la terapia extendida debido
a sus regímenes de dosis reducidas. (22)
Prevención de trombosis tras cirugía ortopédica
En el contexto de cirugías ortopédicas mayores, como reemplazos de cadera o rodilla, los NACOs son
ampliamente recomendados para prevenir la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. Las
guías de la ACCP sugieren el uso de rivaroxabán, apixabán o dabigatrán como alternativas eficaces y
convenientes a la heparina de bajo peso molecular. (23)
Como se ha recalcado los NACOs tienen gran aplicación clínica en diferentes patologías trombóticas,
pero conviene resaltar sus ventajas y limitaciones antes de optar por estos grupos farmacológicos, como
se muestra en la Tabla 2. (22, 23, 24, 25)
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Tabla 2.
VENTAJAS
LIMITACIONES
Rápido inicio de acción
Costo elevado en comparación con los AVK
Menor necesidad de monitorización rutinaria
Falta de reversores universales para todos los
agentes (aunque actualmente existen antidotos
como idarucizumab para dabigatrán y
andexanet alfa para inhibidores del factor Xa)
Menor incidencia de hemorragias
intracraneales comparado con los AVK
Contraindicaciones en pacientes con
insuficiencia renal severa o válvulas mecánicas
Similitudes y diferencias sobres las recomendaciones de las guias
Similitudes
1. Indicaciones Terapéuticas Comunes: Las guías de las principales organizaciones internacionales,
como la American College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC),
American Heart Association (AHA) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), coinciden en
las indicaciones principales de los NACOs. (23) Estos incluyen la prevención de accidentes
cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la prevención y tratamiento
de la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), y la prevención de la
recurrencia de estos trastornos. Las guías también enfatizan el uso de NACOs en pacientes que
no tienen contraindicaciones específicas, como insuficiencia renal grave, y destacan la
superioridad de los NACOs sobre la warfarina en términos de eficacia y seguridad. (15, 24)
2. Preferencia por NACOs sobre la Warfarina: En general, las guías coinciden en que los NACOs
deben ser la primera opción para la mayoría de los pacientes que requieren tratamiento
anticoagulante, debido a su perfil de eficacia, seguridad y conveniencia. En particular, las guías
europeas (ESC) y americanas (AHA/ACC) recomiendan los NACOs como tratamiento de
elección en pacientes con fibrilación auricular no valvular, especialmente en aquellos sin
contraindicaciones para su uso. (25) La warfarina se reserva para casos específicos, como aquellos
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con interacciones medicamentosas complejas o aquellos con condiciones que afectan su
farmacocinética, como la insuficiencia hepática o la variabilidad genética. (26)
3. Recomendaciones sobre la Dosis y Ajuste en Función de la Insuficiencia Renal: Tanto las guías
europeas como las americanas destacan la importancia de ajustar las dosis de NACOs en pacientes
con insuficiencia renal moderada o grave. Sin embargo, las guías también reconocen que algunos
NACOs, como el apixabán, tienen una mejor seguridad en pacientes con insuficiencia renal en
comparación con otros. Además, todas las guías recomiendan evitar el uso de estos
anticoagulantes en pacientes con insuficiencia renal terminal (ClCr < 15 ml/min) o en aquellos
que requieren diálisis. (25)
4. Monitoreo de la Terapia con NACOs: Las guías también coinciden en que, a diferencia de la
warfarina, los NACOs no requieren monitoreo regular de la coagulación (como el INR). Sin
embargo, se sugiere la evaluación clínica periódica, especialmente en lo que respecta a la función
renal, el riesgo de sangrado y la adherencia al tratamiento. Algunas guías, como las de la ESC,
mencionan que en situaciones específicas de emergencia o complicaciones, como hemorragias
graves, los niveles de los NACOs pueden ser medidos, aunque no se recomienda un seguimiento
rutinario. (18, 26)
Diferencias
1. Preferencia de Fármacos Específicos: Aunque todas las guías reconocen los beneficios de los
NACOs, hay algunas diferencias en la preferencia por ciertos medicamentos dentro de esta clase.
Por ejemplo, en la guía ESC 2020, se hace una recomendación más enfática por el uso de apixabán
y rivaroxabán para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación
auricular, destacando su perfil de seguridad. (14, 27) En cambio, la guía AHA/ACC de 2022
considera una mayor flexibilidad, indicando que cualquiera de los NACOs aprobados es una
opción válida, siempre y cuando se ajuste a las características clínicas del paciente. La SEC
también tiene una preferencia por apixabán en pacientes con riesgo de sangrado debido a su menor
tasa de eventos hemorrágicos. (28)
2. Uso en Pacientes con Enfermedad Valvular: Un aspecto notable es la diferencia en el manejo de
pacientes con enfermedades valvulares. Mientras que las guías europeas de la ESC permiten el
pág. 4240
uso de NACOs en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FVANV), las guías de la
AHA/ACC hacen una distinción más rigurosa, subrayando que los NACOs no están indicados en
pacientes con fibrilación auricular valvular, como aquellos con estenosis mitral moderada a grave
o válvulas mecánicas. En estos casos, se recomienda el uso de warfarina debido a la falta de
estudios clínicos que respalden la seguridad de los NACOs en estas situaciones. (29)
3. Interacciones Farmacológicas: Las guías varían en cuanto a la cantidad de énfasis que colocan en
las interacciones medicamentosas de los NACOs. La guía SEC resalta de manera más detallada
las posibles interacciones con otros fármacos, especialmente con los inhibidores o inductores del
citocromo P450, que pueden alterar los niveles de los NACOs. En cambio, la guía AHA/ACC de
2022 menciona estas interacciones, pero hace un llamado a la prudencia general sin entrar en
detalles exhaustivos, destacando más la facilidad de administración y el perfil de seguridad de los
NACOs. (30)
4. Recomendaciones sobre la Reversibilidad: Las guías también difieren en cuanto a la
recomendación sobre los agentes de reversibilidad de los NACOs. La guía ESC señala que,
aunque existen antídotos disponibles (como idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para
los inhibidores del factor Xa), la reversibilidad en casos de hemorragia grave debe considerarse
solo en situaciones de emergencia. (31)La guía AHA/ACC, por otro lado, es más cautelosa,
sugiriendo que los anticoagulantes tradicionales, como la warfarina, pueden ser preferibles en
situaciones donde la reversibilidad rápida es crucial, como en procedimientos quirúrgicos o
hemorragias masivas. (30)
DISCUSIÓN
Los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOs) han marcado un hito en el tratamiento y la prevención de
trastornos tromboembólicos, como la fibrilación auricular no valvular (FANV), la trombosis venosa
profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). Los principales NACOs incluyen dabigatrán,
rivaroxabán, apixabán y edoxabán, que presentan ventajas significativas en comparación con los
anticoagulantes tradicionales como la warfarina. Estas ventajas incluyen la dosificación fija, menor
necesidad de monitoreo de la coagulación, y un perfil de interacciones farmacológicas más predecible.
(16, 17, 31)Sin embargo, las guías de tratamiento de diferentes sociedades médicas, como la European
pág. 4241
Society of Cardiology (ESC), la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association
(AHA), y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), aunque en general apoyan su uso, presentan
diferencias en algunas recomendaciones y enfoques clínicos. La discusión de estas guías revela tanto la
aceptación generalizada de los NACOs como tratamiento de primera línea como las precauciones y
consideraciones en su aplicación. (32)
Las guías están unánimemente de acuerdo en que los NACOs son preferibles sobre los anticoagulantes
tradicionales, como la warfarina, para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular
(FANV). La razón principal radica en su facilidad de uso y la menor necesidad de monitoreo. Las guías
de la ESC, la AHA y la ACC reconocen que los NACOs proporcionan un tratamiento más seguro y
conveniente debido a su perfil de farmacocinética predecible, lo que reduce la necesidad de ajustes
frecuentes de dosis y el monitoreo del INR (Índice Internacional Normalizado), requisito esencial para
el manejo de la warfarina. (18, 19, 33)
Además, las guías coinciden en que los NACOs son efectivos en la prevención de accidentes
cerebrovasculares en pacientes con FANV y en la prevención y tratamiento de la trombosis venosa
profunda y el embolismo pulmonar. Los estudios clínicos han demostrado que estos fármacos son tan
eficaces o incluso superiores a la warfarina, especialmente en términos de reducción de eventos
tromboembólicos y menor incidencia de hemorragias graves, como los sangrados intracraneales. Esto
ha llevado a una recomendación generalizada de estos fármacos como tratamiento de primera línea. (33)
A pesar de la aceptación común de los NACOs, existen diferencias en la selección de fármacos dentro
de esta clase. Por ejemplo, la guía ESC de 2020 otorga una fuerte recomendación al uso de apixabán y
rivaroxabán, destacando sus beneficios en términos de seguridad, especialmente en cuanto a su perfil
hemorrágico. La SEC también favorece el apixabán debido a sus bajos riesgos de sangrado y su
favorable perfil en pacientes con condiciones clínicas complejas. (18, 19, 20)Por otro lado, la guía
AHA/ACC de 2022 es más flexible, permitiendo el uso de cualquiera de los NACOs disponibles,
siempre que se ajusten al perfil clínico del paciente, sin hacer énfasis particular en un medicamento
sobre otro. Esto podría reflejar diferentes enfoques clínicos y prioridades entre las sociedades, ya que la
AHA/ACC pone un mayor énfasis en la disponibilidad de opciones y la adaptabilidad del tratamiento a
las características individuales del paciente. (33)
pág. 4242
Un aspecto en el que todas las guías coinciden es la necesidad de ajustar la dosis de los NACOs en
pacientes con insuficiencia renal moderada a grave. Sin embargo, también se señala que el uso de
NACOs en pacientes con insuficiencia renal terminal (clcr < 15 ml/min) o en aquellos en diálisis debe
evitarse. Las guías de la ESC y la AHA/ACC son claras al respecto, ya que la acumulación de los
medicamentos en estos pacientes podría aumentar el riesgo de hemorragias. (28)
En particular, las guías también destacan que algunos NACOs, como el apixabán, parecen ser más
seguros en pacientes con insuficiencia renal comparado con otros, como el dabigatrán, lo que lleva a
algunas recomendaciones específicas sobre la selección del fármaco según la función renal. Sin
embargo, las guías no son unánimes en cuanto a la forma de manejar a estos pacientes con insuficiencia
renal grave, lo que refleja una falta de consenso absoluto sobre el mejor enfoque en estos casos. (17, 18)
Uno de los puntos de discordia más importantes entre las guías es el uso de NACOs en pacientes con
enfermedades valvulares, específicamente aquellos con válvulas mecánicas o estenosis mitral
significativa. La guía AHA/ACC es muy clara en que los NACOs no deben usarse en pacientes con
enfermedad valvular significativa debido a la falta de estudios que respalden su seguridad en estos
contextos. En cambio, la guía ESC es más flexible, permitiendo el uso de NACOs en fibrilación auricular
no valvular (FANV), incluso si existen valvulopatías menores, pero dejando claro que en enfermedades
valvulares graves o en válvulas mecánicas, la warfarina sigue siendo el tratamiento de elección. (19, 27,
33)
El tema de la reversibilidad de los efectos anticoagulantes también es un área de diferencia entre las
guías. Aunque todas las guías mencionan que los NACOs tienen antídotos disponibles, como
idarucizumab para el dabigatrán y andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa, la guía ESC pone
mayor énfasis en la disponibilidad de estos antídotos y su utilización en situaciones de emergencia,
mientras que la guía AHA/ACC es más conservadora, sugiriendo que en situaciones donde la
reversibilidad rápida es esencial (por ejemplo, en hemorragias graves o intervenciones quirúrgicas
urgentes), los anticoagulantes tradicionales pueden seguir siendo una mejor opción debido a la mayor
experiencia clínica y la capacidad de reversión bien establecida con la vitamina K y los concentrados de
complejo protrombínico.
pág. 4243
CONCLUSION
Las recomendaciones de las guías para el uso de NACOs coinciden en muchos aspectos clave, como su
preferencia sobre los anticoagulantes tradicionales debido a su mayor seguridad, eficacia y facilidad de
uso. Sin embargo, existen diferencias notables en cuanto a la selección específica de fármacos, el manejo
de pacientes con insuficiencia renal, el uso en pacientes con enfermedades valvulares y la reversibilidad
en situaciones de emergencia. Estas diferencias reflejan tanto la diversidad en la práctica clínica global
como los diferentes enfoques de las sociedades médicas respecto a las prioridades clínicas y la
interpretación de la evidencia científica. A medida que más datos se generen y la experiencia clínica con
los NACOs continúe acumulándose, es probable que las guías se alineen aún más en sus
recomendaciones, pero por el momento, los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente
las indicaciones de cada guía y adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de sus pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). (2023). Evaluación de
seguridad de nuevos anticoagulantes orales. Consultado en https://www.aemps.gob.es.
2. Arancibia, J. (2018). Manejo de anticoagulantes en fibrilación auricular. Revista Médica de Chile,
146(8), 1035–1045.
3. Kearon, C., et al. (2021). VTE prophylaxis in high-risk patients. Chest, 160(2), 528–540.
4. Ruff, C. T., et al. (2017). Risk factors for bleeding in NOAC-treated patients. JAMA Cardiology,
2(5), 523–532.
5. Connolly, S. J., et al. (2009). Dabigatran versus warfarin in atrial fibrillation: The RE-LY trial.
New England Journal of Medicine, 361(12), 1139–1151
6. Fundación Española del Corazón (FEC). (2020). Uso de NACOs en pacientes ancianos y
polimedicados. Recuperado de https://www.fundaciondelcorazon.com.
7. García-Fuster, M. J., et al. (2020). Clinical consensus on NOACs. Revista Española de
Cardiología, 73(5), 451–463.
8. Granger, C. B., et al. (2011). Apixaban versus warfarin in atrial fibrillation: The ARISTOTLE
trial. New England Journal of Medicine, 365(11), 981–992
pág. 4244
9. Yates, S. W. (2020). Safety and adherence to NOACs. Journal of Clinical Pharmacology, 60(4),
383–391.
10. García-Fuster, M. J., et al. (2020). Fibrilación auricular y NACOs: Consenso español. Revista
Española de Cardiología, 73(6), 452–463
11. Hinojar, R., et al. (2015). Nuevos anticoagulantes orales: Guía práctica para los médicos. Revista
Costarricense de Cardiología, 20(1).
12. Bousser, M. G., et al. (2015). Stroke prevention with NOACs. Stroke, 46(8), 2262–2269.
13. Patel, M. R., et al. (2011). Rivaroxaban versus warfarin in atrial fibrillation: The ROCKET-AF
trial. New England Journal of Medicine, 365(10), 883–891
14. Kearon, C., et al. (2016). Guías de tratamiento para tromboembolismo venoso. Chest Guidelines
15. Schulman, S., et al. (2016). Reversal strategies for anticoagulants. Thrombosis and Haemostasis,
116(4), 735–742.
16. Ruff, C. T., et al. (2014). Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants. The
Lancet, 383(9921), 955–962
17. Patel, M. R., et al. (2011). Estudio ROCKET AF: Rivaroxabán vs warfarina. NEJM.
18. Granger, C. B., et al. (2011). Estudio ARISTOTLE: Apixabán en fibrilación auricular. NEJM.
19. Connolly, S. J., et al. (2009). Dabigatrán en fibrilación auricular: Ensayo RE-LY. NEJM.
20. Steffel, J., et al. (2018). The 2018 EHRA practical guide on the use of non-vitamin K antagonist
oral anticoagulants in atrial fibrillation. European Heart Journal, 39(16), 1330–1393
21. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). (2018). NACOs en profilaxis y tratamiento de
trombosis. SEOM.org
22. Schulman, S., et al. (2014). Dabigatran versus warfarin in the prevention of stroke. BMJ, 348,
g2696.
23. Steffel, J., et al. (2021). Updated EHRA guidelines for NOACs. Thrombosis Research, 197, 46–
58.
24. Kaatz, S., et al. (2022). Practical considerations for the management of NOACs in clinical
practice. Circulation, 145(6), 295–304.
pág. 4245
25. Ministerio de Salud de Chile. (2021). Guías clínicas para el manejo de anticoagulantes en APS.
Recuperado de https://www.minsal.cl.
26. Douketis, J., et al. (2015). Perioperative management of anticoagulation. BMJ, 350, h1955
27. Agencia Europea del Medicamento (EMA). (2022). Dosis ajustadas de edoxabán. Recuperado de
https://www.ema.europa.eu.
28. Mekaj, Y. H., et al. (2016). Pharmacological properties of NOACs. Frontiers in Pharmacology,
7, 150.
29. FDA. (2023). Recommendations for NOAC dosing. Consultado en https://www.fda.gov.
30. Becattini, C., et al. (2018). NOACs in the treatment of venous thromboembolism. European Heart
Journal, 39(9), 761–769
31. Sociedad Española de Cardiología. (2019). Recomendaciones sobre anticoagulantes en fibrilación
auricular. Recuperado de https://www.secardiologia.es.
32. Huo, Y., et al. (2020). Direct comparisons of novel oral anticoagulants. Lancet Haematology,
7(3), e200–e210.
33. NICE. (2021). Atrial fibrillation: Management guidelines. Recuperado de
https://www.nice.org.uk
