EFECTOS BENEFICIOSOS DEL
SEVOFLURANO SOBRE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
BENEFICIAL EFFECTS OF SEVOFLURANE ON
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Henry Paúl Chasi Chiluisa
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Diego Alejandro Solis Pérez
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
María Victoria Sola Villalva
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Daniela Fernanda Buenaño Vijay
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Gabriela Estefania Cruz Peralta
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
pág. 4285
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i6.15160
Efectos beneficiosos del sevoflurano sobre la hemorragia subaracnoidea
Henry Paúl Chasi Chiluisa1
chasihenry@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1505-0767
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Diego Alejandro Solis Pérez
dsolis237@puce.edu.ec
https://orcid.org/0009-0009-4629-5055
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
María Victoria Sola Villalva
vickysolav2@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7836-7115
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Daniela Fernanda Buenaño Vijay
dafersit@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5204-5038
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Gabriela Estefania Cruz Peralta
gabycruz718@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-9249-2662
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
RESUMEN
El sevoflurano es un anestésico volátil que en los últimos años ha ganado una vital importancia por sus
efectos beneficiosos sobre los diferentes tipos de hemorragias cerebrales. Numerosos estudios señalan
la eficacia del sevoflurano con efecto protector contra el daño cerebral en diversos dominios. Juega un
papel neuroprotector en la hemorragia subaracnoidea (HSA), la lesión cerebral traumática y la lesión
por isquemia/reperfusión. Los hallazgos de la investigación actual demuestran que el sevoflurano posee
capacidades neuroprotectoras y aclaran que atenúa eficazmente el daño secundario resultante de la HSA
a través de vías antiinflamatorias y antiapoptóticas. Más específicamente, se ha observado que el
sevoflurano mitiga el vasoespasmo arterial, disminuye la trombosis microvascular y alivia el edema
cerebral. Por lo tanto, una comprensión profunda de las propiedades neuroprotectoras del sevoflurano
es beneficiosa para explorar nuevas soluciones terapéuticas para la HSA y brindar a los médicos
modalidades de tratamiento alternativas.
Palabras clave: edema cerebral, inflamación, anestésicos infamatorios, neuroprotección, hemorragias
subaracnoidea
1
Autor Principal
Correspondencia: chasihenry@gmail.com
pág. 4286
Beneficial effects of sevoflurane on subarachnoid hemorrhage
ABSTRACT
Sevoflurane is a volatile anesthetic that in recent years has gained vital importance due to its beneficial
effects on different types of cerebral hemorrhages. Numerous studies indicate the effectiveness of
sevoflurane with a protective effect against brain damage in various domains. It plays a neuroprotective
role in subarachnoid hemorrhage (SAH), traumatic brain injury, and ischemia/reperfusion injury. The
findings of the current research demonstrate that sevoflurane possesses neuroprotective abilities and
elucidate that it effectively attenuates the secondary damage resulting from SAH through anti-
inflammatory and anti-apoptotic pathways. More specifically, sevoflurane has been observed to mitigate
arterial vasospasm, decrease microvascular thrombosis, and alleviate cerebral edema. Therefore, a
thorough understanding of the neuroprotective properties of sevoflurane is beneficial to explore new
therapeutic solutions for SAH and provide clinicians with alternative treatment modalities.
Keywords: cerebral edema, inflammation, inflammatory anesthetics, neuroprotection, subarachnoid
hemorrhages
Artículo recibido 11 octubre 2024
Aceptado para publicación: 22 noviembre 2024
pág. 4287
INTRODUCCION
Según datos del ministerio de salud de EE. UU. se estima que en 2017, la hemorragia subaracnoidea
(HSA) representaba solo el 5% de todos los casos de accidente cerebrovascular en todo el mundo, su
tasa de mortalidad es alarmantemente alta, del 44%. Esta afección impone una carga económica
significativa tanto a la sociedad como a las familias afectadas.1,2,3
Además, los supervivientes de HSA suelen presentar una variedad de alteraciones neurológicas, que
afectan gravemente la capacidad laboral y la calidad de vida del paciente.2,3 El tratamiento clínico actual
para la HSA grave, incluido el tratamiento médico y quirúrgico, sigue siendo insatisfactorio. El
tratamiento del proceso de lesión cerebral se ha visto revolucionado por el descubrimiento del papel
esencial del sevoflurano en los últimos años . Sin embargo, el sevoflurano en la HAS rara vez se
describe.
Se ha planteado la hipótesis de que el sevoflurano puede tener efectos neuroprotectores contra el daño
cerebral inducido por la HSA, lo que luego fue confirmado por una serie de estudios.4,5 En esta revisión
, describiremos la importancia del tratamiento con sevoflurano en la HSA y exploraremos sus
mecanismos potenciales para ofrecer enfoques novedosos para el tratamiento de la HSA.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, EBSCO,
Web of Science, Scopus, Epistemonikos y The Cochrane Library. Se utilizaron las siguientes palabras
clave: Cerebral edema; inflammation; inflammatory anesthetics; neuroprotection; subarachnoid
hemorrhages; sevoflurane; vasospasmo
combinados entre sí con los operadores booleanos AND, OR y NOT. Los criterios de inclusión fueron
artículos en idioma inglés y español, y todos aquellos estudios con énfasis en el uso de sevoflurano sobre
hemorragias cerebrales. Se consideraron como criterios de exclusión los estudios anteriores al año 2010
y en los que el no se evidencia utilidad alguna del sevoflurano. Se evaluó el nivel de evidencia científica
y el grado de recomendación de los artículos con las pautas del Centre for Evidence-Based Medicine de
la Universidad de Oxford. Para la evaluación de la calidad de reporte de los artículos seleccionados
fueron utilizadas las pautas PRISMA, CONSORT Y STROBE.
pág. 4288
RESULTADOS
Mecanismo de la hemorragia subaracnoidea
La HSA todavía representa una carga significativa para la sociedad y las familias debido a sus altas tasas
de discapacidad y mortalidad.6 La mayoría de los casos de HSA espontánea, aproximadamente el 85%,
se deben a la rotura de un aneurisma. Otras causas importantes de esta afección incluyen la trombosis
venosa cerebral, el traumatismo craneoencefálico, la malformación cerebrovascular, la angiopatía
amiloide .2
La HSA causa dos tipos de lesión cerebral: lesión cerebral temprana (LCT) e isquemia cerebral tardía
(ICT), que también se conoce como lesión cerebral retardada.2 La LCT se refiere a la HSA dentro de las
72 horas posteriores al inicio. Es causada por la destrucción directa del tejido cerebral, incluyendo
isquemia global transitoria, hematotoxicidad subaracnoidea y hemorragia.8,9 La ICT se refiere a una
serie de reacciones complejas que ocurren después de la HSA. Las causas de la LCT son diversas e
incluyen microvasoespasmo, microtrombosis, vasoespasmo cerebral angiográfico, despolarización
cortical difusa, respuesta inflamatoria y fallo de la autorregulación cerebral.10
Si bien la causa exacta de la ICT después de una HSA sigue sin estar clara, las investigaciones sugieren
que puede estar relacionada con diversos factores como inflamación, vasoespasmo cerebral, apoptosis,
estrés oxidativo, daño de la barrera hematoencefálica, estrés del retículo endoplásmico y daño cerebral.
hinchazón.11,12
La ITC puede surgir en aproximadamente un tercio de los pacientes entre 3 y 14 días después de la HSA,
lo que lleva a un deterioro neurológico secundario y retardado. El signo inicial y primario de la HSA es
cefalea de manera repentina e intensa, aunque también pueden manifestarse síntomas adicionales como
convulsiones, náuseas y vómitos.2 Quienes padecen una HSA grave pueden experimentar pérdida del
conocimiento momentánea o duradera o presentar manifestaciones neurológicas localizadas
deficiencias. Sin una intervención quirúrgica inmediata, las personas que experimentan síntomas
secundarios graves de daño cerebral pueden enfrentar consecuencias fatales.2,11
En términos de intervención médica contemporánea, las principales técnicas empleadas para
diagnosticar la HSA son la tomografía computarizada de la cabeza y la punción lumbar. Cuando se
confirma la HSA, es necesaria una angiografía para identificar la causa subyacente (a menudo como
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resultado de la rotura de aneurismas causada por una variedad de factores).1,2 La intervención
endovascular y el clipaje de aneurismas son dos de los métodos más comunes utilizados para tratar la
rotura de aneurismas en HAS.11
A pesar de los avances en los tratamientos médicos y quirúrgicos para la HAS aneurismática, la tasa de
mortalidad sigue siendo alta, oscilando entre 32% y 67%. Además, las complicaciones graves pueden
reducir en gran medida la capacidad de trabajo y la calidad de vida del paciente, lo que supone una
pesada carga para su familia.7
Mecanismo de acción del sevoflurano
El uso de los diferentes gases , como hidrógeno, sulfuro de hidrógeno y óxido nítrico, ha sido
ampliamente estudiada. El sevoflurano, un nuevo inhalante halógeno, es un derivado fluorado del metil
isopropil éter. El coeficiente de distribución sangre/gas es de 0,69.18 El sevoflurano es el único
anestésico gaseoso que no desencadena respuestas reflejas ni causa irritación de las vías respiratorias
durante la inducción por inhalación.
También proporcionó un alto nivel de precisión en el control de la anestesia profunda durante el
mantenimiento, con un rápido retorno a la conciencia, con una concentración alveolar mínima del 2%.18
El sevoflurano, actualmente es la elección de anestésico pediátrico, también es beneficioso para la
anestesia en pacientes ambulatorios. Debido a la estabilidad hemodinámica del sevoflurano, no se ha
informado que cause arritmias.
Las concentraciones bajas de sevoflurano tienen poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral, con una
tasa metabólica del 3-4%. Aunque el flúor es uno de los metabolitos del sevoflurano, no se ha informado
de nefrotoxicidad definitiva.18,19 En comparación con otros anestésicos inhalatorios, el sevoflurano tiene
las ventajas de una inducción más rápida, menor irritación respiratoria, menor solubilidad, rápida
absorción y depuración, recuperación más rápida después de la cirugía, fácil ajuste de la profundidad de
la anestesia, ligera inhibición circulatoria y un cierto efecto relajante muscular.
Los informes existentes han demostrado que el sevoflurano, como vasodilatador, puede reducir
eficazmente la lesión secundaria después de una hemorragia subaracnoidea de diversas formas. Aunque
las propiedades protectoras del sevoflurano se han estudiado ampliamente, el mecanismo exacto detrás
de sus efectos aún requiere más investigación. En esencia, la investigación actual sugiere que la vía de
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transducción de señales es el método principal por el cual las células comunican información. Se han
identificado numerosas vías de señalización que contribuyen a los efectos neuroprotectores del
sevoflurano. Estas incluyen el receptor tipo Toll 4/factor nuclear-κB, la esfingosina quinasa 1/S1P,
Wnt/β-catenina, fosfoinosítido 3-quinasa/Akt, el canal 1 de K+ relacionado con TWiK y las vías de la
proteína quinasa B/factor nuclear-factor eritroide 2 2, entre otras.21
El sevoflurano puede reducir la respuesta inflamatoria y la apoptosis, inhibir la apoptosis neuronal,
reducir el espasmo arterial y la trombosis microvascular, de modo de reducir la edema cerebral, y
desempeñar un papel en la protección del tejido cerebral (Tabla 1).
Tabla 1. Efectos protectores del sevoflurano
Autor
Año
Modelo
Intervención
Sorar and
Altay5
2019
Avanzado a
través de la
arteria carótida
interna para
perforar la arteria
cerebral anterior.
Administración
de sevoflurano al
1,5% durante 60
min y
sevoflurano al
3% durante 30 y
60 min después
de la HSA
Altay et al.21
2020
Avanzado a
través de la
arteria carótida
interna para
perforar la arteria
cerebral anterior.
Una hora después
de la HSA se
administró
sevoflurano al
3% de forma
continua durante
1 h.
pág. 4291
Beatrice et al.22
2021
Avanzó a través
de la arteria
carótida interna
para perforar la
arteria cerebral
medial.
Recibió 29 ± 8
mg/kg/h y 1,3 ±
0,4% de
sevoflurano con
una fase de
sedación de 4 h.
Elaboración: propia
DISCUSION
Efectos antiinflamatorios
En respuesta a traumatismos, infecciones, toxinas o efectos autoinmunes, las células gliales y astrocitos
activan una respuesta inmunitaria que conduce a la inflamación, un proceso patológico común en la
mayoría de las enfermedades.28 La hemorragia subaracnoidea desencadena neuroinflamación, que es un
factor crucial en la aparición de la LME y las complicaciones posteriores.29 La aparición de la
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hemorragia subaracnoidea da lugar a la degradación de los glóbulos rojos, que luego liberan
hemoglobina que se escinde para formar hemo libre.
Este hemo libre activa la cascada proinflamatoria mediada por el factor nuclear κB de la microglía, que
a su vez libera factores inflamatorios como la interleucina-1β y el factor de necrosis tumoral-α.30 En
relación con esto, ya en 2004, Nader et al.31 demostraron que el sevoflurano, como anestésico, reducía
significativamente la expresión plasmática de factores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral-
α y la interleucina-6. Altay et al.21 también informaron que el sevoflurano podría reducir eficazmente la
respuesta inflamatoria. Demostraron que la administración continua de sevoflurano al 3 % durante 1
hora después de la hemorragia subaracnoidea aumentó significativamente la expresión de la esfingosina
quinasa 1 y redujo significativamente la expresión de la ciclooxigenasa 2 en ratones. Por lo tanto, el
tratamiento con sevoflurano puede reducir la inflamación cerebral.
Anti-apoptosis
Según investigaciones recientes, la principal forma de daño cerebral secundario tras una hemorragia
subaracnoidea es la apoptosis neuronal. Tiene un impacto significativo en la pérdida retardada de
neuronas tras lesiones tanto agudas como crónicas del sistema nervioso central.15,16 La apoptosis
neuronal puede ocurrir a través de dos vías: la vía exógena y la endógena.30 Independientemente de qué
vía se active, el resultado final es la escisión de la caspasa 3, el agente específico que desencadena la
apoptosis.15,16 La regulación de ambas vías la lleva a cabo la familia de proteínas del linfoma de células
B 2 (Bcl-2), que incluye Bcl-2 y Bcl-2-associated X (Bax), donde Bcl-2 exhibe un efecto antiapoptótico
y Bax exhibe un efecto proapoptótico. Como resultado, Bcl-2, Bax y Caspasa 3 se emplean con
frecuencia como marcadores para identificar la apoptosis.15,16 Altay et al.21 informaron que el tratamiento
con sevoflurano redujo significativamente la expresión de caspasa-3 en ratones después de una HSA.
Mientras tanto, Sorar et al.5 informaron en 2019 que la administración de sevoflurano al 1,5 % durante
60 minutos y sevoflurano al 3 % durante 30 y 60 minutos puede reducir la aparición de edema cerebral
después de una HSA al disminuir la apoptosis en las células de la corteza basal.
Reducir el espasmo arterial y la trombosis microvascular después de una HSA
Los efectos beneficiosos de la modulación de la anestesia inhalada se han extendido a la lesión cerebral
secundaria después de una HSA experimental.21,33 En 2015, un estudio mostró que la modulación de la
pág. 4293
anestesia inhalada proporcionó una protección sólida contra el vasoespasmo inducido por la HSA y la
miocarditis dilatada, mediada por el factor inducible por hipoxia-1α derivado del endotelio.30 De manera
similar, se ha informado que los anestésicos inhalados reducen muchos eventos fisiopatológicos
asociados con la DCI inducida por la HSA, incluido el vasoespasmo de las grandes arterias, la trombosis
microvascular y la disfunción autorreguladora.28 En un estudio reciente, Jayaraman et al.27 informaron
que el tratamiento con sevoflurano al 2% durante 1 hora después de una HSA en ratones redujo
significativamente el vasoespasmo de las grandes arterias, redujo la trombosis microvascular y mejoró
la función neurológica. Otras investigaciones clínicas han demostrado que el sevoflurano está
relacionado con la mitigación de la reacción inflamatoria del tejido cerebral dañado, así como con la
disminución de la constricción arterial y la formación de pequeños coágulos sanguíneos después de una
hemorragia subaracnoidea.
CONCLUSIONES
A pesar de los hallazgos del estudio, los mecanismos moleculares precisos por los cuales el sevoflurano
mitiga la lesión cerebral traumática después de una hemorragia subaracnoidea y protege el tejido
cerebral lesionado después de una lesión cerebral por descompresión siguen sin estar claros. En la
actualidad, todavía faltan investigaciones clínicas a gran escala sobre la aplicación del sevoflurano en el
tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, incluida la determinación de la concentración óptima, el
tiempo de administración, la seguridad y la eficacia clínica. Con el desarrollo de la ciencia y la tecnología
y la expansión de la investigación, el valor práctico del sevoflurano ha ganado más atención. Esto abarca
su capacidad para suprimir las respuestas inflamatorias, reducir el edema cerebral, disminuir la apoptosis
neuronal y la mortalidad después de una hemorragia subaracnoidea y aliviar la lesión cerebral traumática
y la lesión cerebral por descompresión.
El sevoflurano es una alternativa favorable, dado que el tratamiento intensivo de primera línea para los
pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática es realizar una cirugía de oclusión del aneurisma
bajo anestesia general. Creemos que es necesario investigar más a fondo la combinación de lesión
cerebral traumática y lesión cerebral por descompresión con otros agentes neuroprotectores después de
una hemorragia subaracnoidea. Se prevé que el uso generalizado del sevoflurano sea útil en el cuidado
pág. 4294
y la recuperación de pacientes clínicos, lo que constituye un enfoque potencial para guiar el tratamiento
de la HSA.
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