ENFERMEDAD DE MOYAMOYA,
COMO CAUSA RARA DE UN EVENTO
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
PEDIÁTRICO. REPORTE DE CASO
MOYAMOYA DISEASE, AS A RARE CAUSE OF A
PEDIATRIC ISCHEMIC CEREBROVASCULAR EVENT.
CASE REPORT
Raisa Stefanía Mariscal García
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Andrea Priscila Guillermo Cornejo
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Cristina Isabel Barahona Moreta
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Aura Gabriela Cruz Barrera
Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador
Galo Fabián García Ordóñez
Universidad de Cuenca / Universidad el Valle, Ecuador
pág. 7639
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i6.15461
Enfermedad de Moyamoya, como Causa Rara de un Evento Cerebrovascular
Isquémico Pediátrico. Reporte de Caso
Raisa Stefanía Mariscal García1
raisa.mariscal@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0009-0002-1054-0468
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Andrea Priscila Guillermo Cornejo
mdandreaguillermo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0746-4134
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Cristina Isabel Barahona Moreta
Cristina.1589@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4355-2417
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Aura Gabriela Cruz Barrera
agcb1988@outlook.com
https://orcid.org/0000-0002-0900-8995
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert.
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Ecuador
Galo Fabián García Ordóñez
cxgalogarciao@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4039-6746
Universidad de Cuenca
Universidad el Valle
Ecuador
RESUMEN
Antecedentes La enfermedad de Moyamoya (EMm), es una arteriopatía estenooclusiva progresiva, que
afecta la arteria carótida interna intracraneal distal y sus ramas principales, con formación de vasculatura
colateral compensatoria y es responsable de hasta el 10% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y
ataques isquémicos transitorios en la edad pediatríca. Metodología: Caso clínico: Masculino de 13
años, sin antecedentes clínico quirúrgicos de importancia, ingresa por presentar cuadro neurológico
caracterizado por alteraciones en hemicuperpo derecho: mioclonias, hemiparesia y hemicorea, además
de cefalea holocraneana y dislalia. Se realiza AngioRM Simple y Contrastada con evidencia de estenosis
de los segmentos C6 y C7 del lado izquierdo, reducción significativa del calibre de arteria carótida
izquierda y aumento en número de ramas lenticuloestriadas, compatibles con Enfermedad MoyaMoya
y pequeñas imágenes sugestivas de Infarto en sustancia blanca frontal izquierda. Neurocirugía realiza
una Panarteriografía con evidencia de oclusión total de arteria cerebral media izquierda y presencia de
colateralidad a través de arteria cerebral anterior y posterior izquierda. Tratamiento: No quirúrgico y
manejo multidisciplinario. Estancia hospitalaria 11 días, evolución favorable. Diagnóstico Final:
Enfermedad de Moyamoya Grado II Suzuki más Hemicorea Derecha secundaria a Accidente Cerebro
Vascular Isquémico. Tratamiento: enoxaparina y ácido valproico. Seguimiento por neurocirugía para
valorar revascularización, con mejoría de cuadro neurológico. Conclusiones: La EMm, es una entidad
rara en la población general y más rara en la población pediátrica, debe ser considerada como una causa
primaria en ACV infantil, el tratamiento clínico puede mejorar los síntomas, el tratamiento final es la
revascularización.
Palabras clave: enfermedad de moyamoya, niño, cefalea, convulsión, accidente cerebrovascular
1
Autor principal
Correspondencia: raisa.mariscal@cu.ucsg.edu.ec
pág. 7640
Moyamoya Disease, as a Rare Cause of a Pediatric Ischemic
Cerebrovascular Event. Case Report
ABSTRACT
Background: Moyamoya disease (MD) is a progressive steno-occlusive arteriopathy that affects the
distal intracranial internal carotid artery and its main branches, with formation of compensatory
collateral vasculature and is responsible for up to 10% of cerebrovascular accidents (CVA) and transient
ischemic attacks in pediatric patients. Methods: Clinical case: A 13-year-old male with no significant
clinical-surgical history was admitted with a neurological condition characterized by alterations in the
right hemibody: myoclonus, hemiparesis and hemichorea, as well as whole-head headache and dyslalia.
A simple and contrast-enhanced MRI was performed with evidence of stenosis of the C6 and C7
segments on the left side, a significant reduction in the caliber of the left carotid artery and an increase
in the number of lenticulostriate branches, compatible with Moyamoya disease and small images
suggestive of infarction in the left frontal white matter. Neurosurgery performed a Panarteriography
with evidence of total occlusion of the left middle cerebral artery and presence of collaterality through
the left anterior and posterior cerebral artery. Treatment: Non-surgical and multidisciplinary
management. Hospital stay 11 days, favorable evolution. Final Diagnosis: Suzuki Grade II Moyamoya
Disease plus Right Hemichorea secondary to Ischemic Stroke. Treatment: enoxaparin and valproic acid.
Follow-up by neurosurgery to assess revascularization, with improvement of neurological condition.
Conclusions: MS is a rare entity in the general population and rarer in the pediatric population. It should
be considered as a primary cause of childhood stroke. Clinical treatment can improve symptoms; the
final treatment is revascularization.
Keywords: moyamoya disease, children, headache, seizure, stroke
Artículo recibido 28 noviembre 2024
Aceptado para publicación: 20 diciembre 2024
pág. 7641
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Moyamoya, es una arteriopatía estenooclusiva progresiva, que afecta la arteria
carótida interna intracraneal distal y sus ramas principales, con formación de vasculatura colateral
compensatoria, es responsable de hasta el 10 % de los ACV y ataques isquémicos transitorios en la edad
pediátrica; aproximadamente un tercio de los niños con Moyamoya que experimentan un accidente
cerebrovascular presentan otro ACV recurrente dentro de 1 año, causando un deterioro
neuropsicológico entre el 13 y el 69 % en los niños afectados. (Sun et al., 2024)
Se trata de una enfermedad rara, de etiología idiopática, se han sugerido roles de factores genéticos,
angiogénicos e inmunológicos como mediadores en la patogénesis. (Zheng et al., 2023)
La EMm puede ocurrir en asociación con afecciones sistémicas como: neurofibromatosis tipo 1,
enfermedad de células falciformes o trisomía 21, donde se denomina Síndrome de Moyamoya. (Boulter
et al., 2024; Gatti et al., 2023)
La característica típica de esta enfermedad, es la presencia de una red colateral de pequeñas arterias
dilatadas y sobrecrecidas, que se originan en el polígono de Willis, resultantes de la hipoperfusión
ocasionada por una estenosis crónica y progresiva, que desencadena el desarrollo compensatorio de
estos vasos colaterales anormales, frágiles y fibrosos. El nombre surge de la palabra japonesa
"Moyamoya" que se traduce como "algo brumoso, como una bocanada de humo de cigarrillo flotando
en el aire", imagen similar a los hallazgos de la angiografía cerebral. (Srinivasan et al., 2021)
La incidencia y prevalencia en la edad pediátrica es poco conocida, pero ha ido en aumento,
posiblemente debido a que existen mejores tasas de detección. El avance de las técnicas de neuroimagen
ha permitido el diagnóstico por angiografía cerebral y resonancia magnética (RM).(Kim et al., 2023)
Los síntomas más comunes en niños son: cefalea, convulsiones, ceguera y afasia. Entre el 9% y el 19%
de los niños con EMm padecen de epilepsia. Los síntomas clínicos de esta enfermedad se pueden
agrupar en 4 tipos: infarto, ataque isquémico transitorio (AIT), hemorrágico y epiléptico, donde los
tipos infarto y AIT representan el 70-80% de los casos. (Karki et al., 2024; Pines et al., 2020)
En pacientes pediátricos, el tratamiento quirúrgico tiene como objetivo aumentar el flujo sanguíneo
cerebral y reducir el riesgo de eventos isquémicos recurrentes. Las técnicas de revascularización pueden
ser directas, indirectas o combinadas. (Ha et al., 2023)
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Caso Clínico
Masculino de 13 años, sin antecedentes clínico quirúrgicos de importancia, previo al ingreso presenta
aparentemente un cuadro respiratorio agudo, tratado ambulatoriamente con: cefuroxima, salbutamol,
loratadina y paracetamol, con aparente mejoría. Previo al ingreso presenta mioclonias en extremidades
de hemicuerpo derecho, hemiparesia derecha y dislalia, además de cefalea holocraneana de 8/10 de
escala de EVA, por lo cual acude a hospital básico donde tras valoración se decide referencia a nuestro
Hospital de Especialidades Pediátricas para tratamiento integral, donde se establece un manejo
multidisciplinario.
Es valorado inicialmente por servicio Neurología, quien indica enfermedad cerebro vascular crónica
evolutiva que ha generado ya accidentes cerebrovasculares transitorios y por afectación de ganglios
basales un trastorno del movimiento: hemicorea. Solicita Ecografía Doppler de vasos de cuello con
reporte normal (Imagen 1). Paraclínicos: Hemograma, electrolitos, química sanguínea, coagulograma:
normales. Indica tratamiento en base a: ácido acetil salicílico 100 mg VO QD y Acido valproico 500
mg VO C12h. Se solicita interconsultas a los siguientes servicios: Neurocirugía, Reumatología,
Hematología, Oftalmología, Fisiatría y Psicología.
Neurocirugía indica electroencefalograma con reporte normal. Por lo cual realiza una Panarteriografía
evidenciando una oclusión total de arteria cerebral media izquierda (Imagen2).
Reumatología, solicita los siguientes anticuerpos: Síndrome Antifosfolipídico (SAF) con reporte
negativo y Antinucleares (ANA) para Lupus con reporte de 1:80 positivo, Complemento: normal;
descartando estas 2 patologías.
Hematología, indica inicio de esquema de tromboprofilaxis con enoxaparina.
Oftalmología, evalúa segmento anterior y fondo de ojo don hallazgos normales. Se busca Nódulos de
Lisch, descartando neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinghausen.
Fisiatría inicia rehabilitación. Finalmente, Psicología para apoyo a madre y a niño.
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Imagen 1. A Ecografía de los vasos de cuello: Normal. Vasos carotídeos sin alteraciones de la íntima
ni trombosis. B: Ecografía Doppler Color: Flujo conservado.
Fuente: Servicio de Imágenes. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
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Imagen 2.
Panarteriografía:
A. Oclusión total de arteria cerebral media izquierda (en el segmento M1).
B. Presencia de colateralidad a través de arteria cerebral anterior izquierda y arteria cerebral
posterior izquierda.
Paciente permanece hospitalizado por 11 días, al sexto día se realiza una Panarteriografía, pasa en UCIP
por 48 horas, para neurovigilancia, monitorización y vigilancia de perfusión de miembro inferior
derecho por cateterismo, sin presencia de hematoma, con adecuada perfusión y pulsos. Reingreso a sala
general, completa antibioticoterapia en base a cefazolina, adicional recibe enoxaparina y ácido
valproico. Evolución favorable con mejoría de hemicorea, se mantiene en seguimiento
multidisciplinario, por parte de neurocirugía por el momento no recomienda opción quirúrgica, se
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recomienda controles mensuales para valorar evolución neurológica y opción de revascularización.
Diagnóstico Final: Enfermedad de Moyamoya Grado II Suzuki más Hemicorea Derecha secundaria a
ACV Isquémico.
DISCUSIÓN
La EMm es una enfermedad caracterizada por la estenosis progresiva crónica de la porción terminal de
las arterias carótidas internas, lo que conduce a la formación de una red vascular anormal, que funciona
como una vía colateral en la base del cerebro. (Fujimura et al., 2022)
La incidencia global de la EMm es de 0,086 casos/100.000 habitantes, es más alta en el este de Asia,
principalmente Japón, Corea y China. Epidemiológicamente, la edad promedio de aparición es
alrededor de los 5 años. (Hu et al., 2023).
Es una enfermedad rara, en Latinoamérica su incidencia y prevalencia es desconocida, solo se reportan
como casos aislados la mayoría en adultos y muy pocos en niños. En Ecuador no se han publicado casos
de EMm en niños, por lo cual el presente caso constituye un artículo de alto valor para la comprensión
de esta patología en la edad pediátrica dentro de nuestra población.
Gatti et al, en su estudio incluyeron 79 pacientes con EMm (33 idiopáticos, 18 con anemia de células
falciformes, 11 con neurofibromatosis, 6 con síndrome de Down, 1 con radioterapia craneal), con un
seguimiento de 7,7 años. La frecuencia de ACV difirió en la presentación entre estos grupos (p=<0.001),
50% de casos idiopáticos, 72% de enfermedad de células falciformes, 11% de neurofibromatosis y
100% de síndrome de Down, p=<0.003. La enfermedad bilateral fue más frecuente que la unilateral
p=<0.001. (Gatti et al., 2021)
Hackenberg et al, realizó un estudio que incluyó 100 niños con EMm, para lo cual valoró el estado
neurológico mediante la escala PSOM (Pediatric Stroke Outcome Measure) y además el grado de
discapacidad según la escala de Rankin modificada (ERM). Usó RM para evaluar las lesiones
isquémicas y la afectación de la circulación posterior. Encontrando que la clínica más común fue:
accidente cerebrovascular (predominio isquémico transitorio), dolores de cabeza y/o migraña. Los niños
< 2 años tuvieron mayores probabilidades de tener un accidente cerebrovascular (OR 15,5, IC del 95%
3,8-62,4, p=<0,001), accidente cerebrovascular recurrente (OR 11,8, IC del 95% 2,9-46,7, p < 0,001) y
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ERM desfavorable (≥2) (OR 4,2, IC del 95% 1,3-13,7, p=0,01) en comparación con los >5 años de
edad. (Hackenberg et al., 2021)
La clasificación de esta enfermedad, está dado por los autores que la nombraron por primera vez como
enfermedad de Moyamoya, en el año 1969 por Suzuki y Takaku quienes la clasifica en 6 estadios en
base a sus hallazgos en angiografía cerebral (Tabla 1), en nuestro caso correspondió a un estadio II.
Tabla 1: Clasificación de Enfermedad de Moyamoya.
Estadio
I
II
III
IV
V
VI
ACE: arteria carótida externa; ACI: arteria carótida interna. (Nathal et al., 2021)
Fuente: Tomado de Nathal E, Serrano A, Maciel E, Arauz A. Enfermedad moyamoya en México. Experiencia institucional.
Neurología. 2021;36(8):603–10.
Por otro lado, Kuroda et al, implemento otro criterio diagnóstico, basada en criterios radiológicos tanto
de angiografía cerebral como de RM. Angiografía cerebral: Estenosis u oclusión en las arterias
centradas en la porción terminal de la arteria carótida interna intracraneal y vasos de Moyamoya (redes
vasculares anormales) en la proximidad de las lesiones oclusivas o estenóticas en la fase arterial.
Resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética: Estenosis u oclusión de la porción
terminal de la arteria carótida interna intracraneal; disminución del diámetro externo de la porción
terminal de la arteria carótida interna y la porción horizontal de la arteria cerebral media bilateralmente
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en la resonancia magnética ponderada en T2 y redes vasculares anormales en los ganglios basales y/o
la sustancia blanca periventricular en la angiografía por resonancia magnética. (Kuroda et al., 2022)
El tratamiento de esta patología es quirúrgico, mediante la revascularización cerebral, que se asocia con
mejores resultados secundarios, incluida la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y la
función cognitiva. Existen 3 enfoques de revascularización o bypass: directo, indirecto y combinado.
El directo se logra anastomosando vasos extracraneales a vasos intracraneales, más a menudo la arteria
temporal superficial a la arteria cerebral media. El bypass indirecto tiene muchas variantes, pero
generalmente se logra incorporando tejido bien vascularizado, generalmente de fuentes de la arteria
carótida externa, a la superficie del cerebro para promover la angiogénesis y la neovascularización, en
lugar de hacerlo mediante anastomosis directa. Un bypass combinado utiliza ambas técnicas
simultáneamente para maximizar el efecto de la revascularización a corto y largo plazo. (Lee et al.,
2023; Mitchell et al., 2023)
Incluso después de la revascularización, estos pacientes pueden presentar ACV recurrentes, además de
síntomas asociados a aumento de la presión intracraneal como: cefalea, náuseas, vómitos y otros. Sin
embargo, múltiples estudios informan que después de una cirugía de revascularización exitosa, las
convulsiones y anomalías electroencefalográficas mejoran. (Hayashi et al., 2021; Yang et al., 2023)
CONCLUSIONES
La EMm, es una entidad rara en la población general y más rara en la población pediátrica, debe ser
considerada como una causa primaria en ACV infantil, el tratamiento clínico puede mejorar los
síntomas, el tratamiento final es la revascularización.
Contribución de los autores
Raisa Stefanía Mariscal García, Andrea Priscila Guillermo Cornejo, Cristina Isabel Barahona Moreta:
Recolección de información, revisión bibliográfica, redacción del manuscrito y análisis crítico. Aura
Gabriela Cruz Barrera, Galo Fabián García Ordóñez: Revisión, aprobación, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento del caso.
Declaración ética
Los autores cuentan con el consentimiento por parte de representante legal del paciente. Se publica de
forma anónima, guardando la confidencialidad de la identidad e información del paciente.
pág. 7648
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles previa solicitud razonable al
autor correspondiente. Los datos no están a disposición del público debido a restricciones éticas o de
privacidad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Financiamiento
Los autores declaran no recibir un financiamiento específico para la realización del presente trabajo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Boulter, J. H., Szuflita, N. S., Keating, R. F., & Magge, S. N. (2024). Outcomes of surgical
revascularization for pediatric moyamoya disease and syndrome. Child’s Nervous System, 40(8),
2449–2456. https://doi.org/10.1007/s00381-024-06393-w
2. Fujimura, M., Tominaga, T., Kuroda, S., Takahashi, J. C., Endo, H., Ogasawara, K., &
Miyamoto, S. (2022). 2021 Japanese Guidelines for the Management of Moyamoya Disease:
Guidelines from the Research Committee on Moyamoya Disease and Japan Stroke Society.
Neurologia Medico-Chirurgica, 62(4), 165–170. https://doi.org/10.2176/jns-nmc.2021-0382
3. Gatti, J. R., Peterson, R. K., Cannon, A., Yedavalli, V., Malone, L. A., & Sun, L. R. (2023).
Characterization of Neuropsychological Outcomes in a Cohort of Pediatric Patients with
Moyamoya Arteriopathy. Neuropediatrics, 54(2), 134–138. https://doi.org/10.1055/a-1993-3860
4. Gatti, J. R., Torriente, A. G., & Sun, L. R. (2021). Clinical Presentation and Stroke Incidence
Differ by Moyamoya Etiology. Journal of Child Neurology, 36(4), 272–280.
https://doi.org/10.1177/0883073820967160
5. Ha, E., Phi, J., Le, J., Koh, E., Kim, K., Wang, K., Cho, B., & Kim, S. (2023). Long-Term
Surgical Outcome of Indirect Bypass Surgery in Young Children With Moyamoya Disease.
Neurosurgery, 93(4), 901–909. https://doi.org/10.1227/neu.0000000000002489
6. Hackenberg, A., Battilana, B., Hebeisen, M., Steinfeld, R., & Khan, N. (2021). Preoperative
clinical symptomatology and stroke burden in pediatric moyamoya angiopathy: Defining
associated risk variables. Eur J Paediatr Neurol, 35, 130–136.
pág. 7649
https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2021.10.007
7. Hayashi, T., Kimiwada, T., Karibe, H., Shirane, R., Sasaki, T., Metoki, H., & Tominaga, T.
(2021). Preoperative Risks of Cerebral Infarction in Pediatric Moyamoya Disease. Stroke, 52(7),
2302–2310. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.032699
8. Hu, Y., Wang, X., Li, C., Zhao, L., Luo, J., Ye, L., & Cheng, B. (2023). Classification and
treatment strategy for Moyamoya disease-related aneurysms. Chinese Neurosurgical Journal,
9(1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s41016-023-00352-1
9. Karki, D., Pant, P., Paudel, S., Kumar Sah, S., Regmi, S., & Bhandari, S. (2024). Paediatric
Moyamoya disease: acute presentation with fever and confusion in an 8-year-old: a case report.
Annals of Medicine & Surgery, 86(3), 1748–1752.
https://doi.org/10.1097/ms9.0000000000001766
10. Kim, J., Hayashi, T., Kim, S., & Shirane, R. (2023). Technical evolution of pediatric
neurosurgery: moyamoya disease. Childs Nerv Syst, 39(10), 2819–2827.
https://doi.org/10.1007/s00381-023-06017-9
11. Kuroda, S., Fujimura, M., Takahashi, J., Kataoka, H., Ogasawara, K., Iwama, T., Tominaga, T.,
& Miyamoto, S. (2022). Diagnostic Criteria for Moyamoya Disease-2021 Revised Version.
Neurologia Medico-Chirurgica, 62(7), 307–312. https://doi.org/10.2176/jns-nmc.2022-0072
12. Lee, K. S., Zhang, J. J. Y., Bhate, S., Ganesan, V., Thompson, D., James, G., & Silva, A. H. D.
(2023). Surgical revascularizations for pediatric moyamoya: a systematic review, meta-analysis,
and meta-regression analysis. Child’s Nervous System, 39(5), 1225–1243.
https://doi.org/10.1007/s00381-023-05868-6
13. Mitchell, D. L., Shlobin, N. A., LoPresti, M. A., Scoville, J. P., Winterhalter, E., & Lam, S.
(2023). Post-Surgical Cognitive Outcomes of Moyamoya Disease: A Systematic Review. World
Neurosurgery, 178, 181-190.e1. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.07.099
14. Nathal, E., Serrano, A., Maciel, E., & Arauz, A. (2021). Enfermedad moyamoya en México.
Experiencia institucional. Neurología, 36(8), 603–610. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2018.05.006
15. Pines, A., Rodriguez, D., Bendok, B., & Dhamija, R. (2020). Clinical Characteristics of
Moyamoya Angiopathy in a Pediatric Cohort. J Child Neurol, 35(6), 389–392.
pág. 7650
https://doi.org/10.1177/0883073820902297
16. Srinivasan, H., Hausman-Kedem, M., Smith, E., Constantini, S., & Roth, J. (2021). Current
trends in pediatric moyamoya: a survey of international practitioners. Childs Nerv Syst, 37(10),
2011–2023. https://doi.org/10.1007/s00381-021-05074-2
17. Sun, L. R., Jordan, L. C., Smith, E. R., Aldana, P. R., Kirschen, M. P., Guilliams, K., Gupta, N.,
Steinberg, G. K., Fox, C., Harrar, D. B., Lee, S., Chung, M. G., Dirks, P., Dlamini, N., Maher,
C. O., Lehman, L. L., Hong, S. J., Strahle, J. M., Pineda, J. A., … Hersh, D. S. (2024). Pediatric
Moyamoya Revascularization Perioperative Care: A Modified Delphi Study. Neurocritical Care,
40(2), 587–602. https://doi.org/10.1007/s12028-023-01788-0
18. Yang, J., Kim, S., Chu, M., Rho, Y., Phi, J., & Lee, S. (2023). Headache in Pediatric Moyamoya
Disease after Revascularization Surgery. Cerebrovasc Dis, 53(3), 266–274.
https://doi.org/10.1159/000526551
19. Zheng, E. Y., Hara, S., Inaji, M., Tanaka, Y., Nariai, T., & Maehara, T. (2023). Regression of
periventricular anastomosis after indirect revascularization in pediatric patients with moyamoya
disease. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 32(6), 719–728.
https://doi.org/10.3171/2023.8.PEDS23304