CALIDAD DE VIDA Y ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO DE MUJERES CON CÁNCER DE
MAMA EN QUIMIOTERAPIA
QUALITY OF LIFE AND COPING STRATEGIES OF
WOMEN WITH BREAST CANCER UNDERGOING
CHEMOTHERAPY
Perla Cervantes Silva
Hospital General León
Adriana Dávalos Pérez
Universidad de Guanajuato
Luxana Reynaga Ornelas
Universidad de Guanajuato
Alma Delia González Flores
Universidad de Guanajuato
Rosa María Rodríguez Medina
Universidad de Guanajuato
pág. 9482
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i6.15621
Calidad de vida y estrategias de afrontamiento de mujeres con cáncer de
mama en quimioterapia
Perla Cervantes Silva1
p.cervantessilva@ugto.mx
https://orcid.org/0000-0002-5902-4117
Hospital General León
León, Guanajuato, México
Luxana Reynaga Ornelas
luxana@ugto.mx
https://orcid.org/0000-0002-1206-199X
Universidad de Guanajuato
León, Guanajuato, México
Adriana Dávalos Pérez
adavalos@ugto.mx
https://orcid.org/0000-0002-8048-2446
Universidad de Guanajuato
León, Guanajuato, México
Alma Delia González Flores
gonzalez.ad@ugto.mx
https://orcid.org/0000-0002-6275-2959
Universidad de Guanajuato
León, Guanajuato, México
Rosa María Rodríguez Medina
rm.rodriguezmedina@ugto.mx
https://orcid.org/0000-0003-4216-7987
Universidad de Guanajuato
León, Guanajuato, México
RESUMEN
Introducción: El tratamiento de quimioterapia en el cáncer de mama suscita cambios que perturban la
calidad de vida de las mujeres y su adaptación psicológica. Objetivo: Analizar la relación entre la calidad
de vida y estrategias de afrontamiento de mujeres con cáncer de mama en tratamiento de quimioterapia.
Material y métodos: Estudio analítico, tranversal, prolectivo, conformado por 62 mujeres con cáncer de
mama en tratamiento de quimioterapia. Se utilizaron dos cuestionarios de la Organización Europea para
la Investigación y Tratamiento del Cáncer y la Escala de Medición del Proceso de Afrontamiento y
Adaptación. Se aplicó estadística descriptiva e inferencial (rho de Spearman). Resultados: La estrategia
Ingenioso-enfocado se correlacionó positivamente con la calidad de vida percibida en las subescalas
funcionales autonomía, cognitiva, emocional, perspectiva futura, el estado de salud global e imagen
corporal (rs=.249, p=0.025; rs=.238, p=0.031; rs=.216, p=0.046; rs=.396, p=0.001; rs=.345, p=0.003;
rs=.415, p=<0.001, respectivamente); y negativamente con síntomas como: fatiga, disnea, insomnio,
síntomas del brazo y de la mama, y efectos secundarios del tratamiento sistémico (rs=-.381, p=0.001;
rs=-.286, p=0.012; rs=-.284, p=0.013; rs=-.328, p=0.005; rs=-.339, p=0.004; rs=-.263, p=0.020,
respectivamente). Conclusión: Las mujeres con cáncer de mama que enfrentan la enfermedad y su
tratamiento mediante la estrategia “ingenioso-enfocado”, perciben una mejor calidad de vida.
Palabras clave: calidad de vida, adaptación psicológica, neoplasias de la mama, quimioterapia
1
Autor principal.
Correspondencia: p.cervantessilva@ugto.mx
pág. 9483
Quality of life and coping strategies of women with breast cancer
undergoing chemotherapy
ABSTRACT
Introduction: Chemotherapy treatment for breast cancer causes changes that alter women's quality of
life and psychological adjustment. Objective: To analyze the relationship between quality of life and
coping strategies of women with breast cancer undergoing chemotherapy treatment at Hospital General
León. Material and methods: Analytical, cross-sectional and prolective study, composed of 62 women
with breast cancer undergoing chemotherapy treatment. Two questionnaires of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer and the Coping and Adaptation Process
Measurement Scale were used. Descriptive statistics and inferential statistics (Spearman's rho) were
applied. Results: The resourceful-focused strategy, was positively correlated with perceived quality of
life in the functional subscales autonomy, cognitive, emotional, future perspective, global health status
scale, and body image (rs=.249, p=0.025; rs=.238, p=0.031; rs=.216, p=0.046; rs=.396, p=0.001;
rs=.345, p=0.003; rs=.415, p=<0.001, respectively). And negative correlation with symptoms such as:
fatigue, dyspnea, insomnia, arm and breast symptoms, and side effects of systemic treatment (rs=-.381,
p=0.001; rs=-.286, p=0.012; rs=-.284, p=0.013; rs=-.328, p=0.005; rs=-.339, p=0.004; rs=-.263,
p=0.020, respectively). Conclusions: Women with breast cancer who face the disease and its treatment
through the "resourceful-focused" strategy perceive a better quality of life.
Keywords: quality of life, adaptation, psychological, breast neoplasms, drug therapy
Artículo recibido 10 octubre 2024
Aceptado para publicación: 18 noviembre 2024
pág. 9484
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama (CaMa) a nivel mundial es considerado un problema de salud pública por su alta
prevalencia y recurrencia entre las mujeres. En el año 2020, se diagnosticaron 2.3 millones de casos de
CaMa y se reportaron 685,000 fallecimientos como consecuencia del progreso y complicaciones de la
enfermedad (Organización Mundial de la Salud, 2021).
Aunque en Guanajuato se reporta una reducida cantidad de casos de incidencia y mortalidad por CaMa
en mujeres entre los 15 y 29 años, se ha convertido en un indicador de vulnerabilidad debido a la
presencia en mujeres cada vez más jóvenes. Además, el diagnóstico es llevado a cabo en fases ya
avanzadas, en las cuales el pronóstico usualmente es negativo y los tratamientos mayormente agresivos,
con la consecuente repercusión biopsicosocial y espiritual (Enríquez Reyna & Vargas Flores, 2018;
Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2020).
La quimioterapia suscita cambios biopsicosociales y espirituales que alteran la calidad de vida (CV) de
las mujeres, es decir, la percepción que tienen sobre su estado de salud y nivel de funcionalidad social,
perturbando su bienestar multidimensional (Enríquez Reyna & Vargas Flores, 2018; Robles-Espinoza
et al., 2016). Como consecuencia de ello, se desencadenan mecanismos de respuesta que permiten
sobrellevar estos cambios y adaptarse mediante el desarrollo de estrategias de afrontamiento (EA), las
cuales dependen de los recursos intra e interpersonales y las demandas del medio, evitando así un
deterioro en la CV (Bonilla Oliveros et al., 2019; Castillo-López et al., 2017; Font Guiteras et al., 2020;
Torrecilla et al., 2016).
Es así como, el proceso de salud-enfermedad propicia una serie de cambios en las mujeres que ponen a
prueba su adaptación psicológica, suscitando el desarrollo de EA que en ocasiones menguan la salud
física y emocional, alterando la percepción sobre su CV. Es preciso que el profesional de enfermería sea
consciente del impacto que tiene el tratamiento de quimioterapia en las mujeres con CaMa, partiendo
de la percepción de su CV y las EA desarrolladas para ejecutar intervenciones que promuevan la
adaptación psicológica y mejoren la calidad del cuidado (Font Guiteras et al., 2020; Torrecilla et al.,
2016).
De acuerdo con la teoría de Callista Roy, el reconocimiento de la persona de cuidado como un ser
holístico inmerso en un entorno cambiante, en el que los mecanismos de adaptación dependen de sus
pág. 9485
creencias, valores y vivencias, permite comprender que las respuestas adaptativas son variables y
complejas. De esta forma, los cuidados de enfermería deben trascender e identificar el estímulo-
respuesta derivado de la enfermedad para que, a través del desarrollo o mejora de estas respuestas
adaptativas, se recupere y conserve la integridad y dignidad de la persona (Díaz de Flores et al., 2002).
En el panorama científico internacional se ha demostrado que existe relación entre la CV y las EA,
aunque hay factores que intervienen en su comprensión de acuerdo con el contexto sociocultural, lo que
da pauta para estudiar dicho fenómeno en la localidad a fin de orientar las líneas de acción de los
profesionales de salud (Hernández et al., 2021; Kugbey et al., 2018; Martínez-Rojas, 2018;
Osmialowska et al., 2021).
El objetivo del presente estudio va enfocado a analizar la relación entre la CV y las EA de mujeres con
cáncer de mama en tratamiento de quimioterapia atendidas en un hospital de segundo nivel.
METODOLOGÍA
Selección y descripción de participantes
Se diseñó un estudio analítico, transversal y prolectivo, con un muestreo por conveniencia a 62 mujeres
mayores de 18 años con diagnóstico de CaMa en cualquier estadio de la enfermedad, que estaban
recibiendo tratamiento de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante ambulatoria, con un tiempo de inicio
mayor a 3 meses en un hospital público de León, Guanajuato, México, durante el período de noviembre
2022 a enero 2023. No se incluyeron aquellas mujeres cuyo estado de salud estaba comprometido o
presentaron algún efecto secundario durante la administración de la quimioterapia.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el programa EPIDAT 3.1, se consideró un universo
de 283 mujeres en tratamiento de quimioterapia en el servicio de Oncología adultos del Hospital General
León, que de acuerdo con una proporción esperada del 50% con nivel de confianza de 95%, una
precisión absoluta mínima y máxima de 5%, se obtuvo una muestra de 62 mujeres para el período de
recolección de datos (3 meses), tiempo en el que alrededor de 10 mujeres decidieron no participar una
vez que se les brindó la información, mientras que 3 entrevistas fueron eliminadas.
A través de una entrevista directa se obtuvo información sobre las características sociodemográficas y
clínicas, se utilizaron 2 cuestionarios para evaluar la percepción de CV, ambos de la Organización
Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), y una escala para evaluar las EA de
pág. 9486
las participantes.
El Cuestionario de CV (QLQ-C30) tiene 30 ítems agrupados en 3 escalas: funcional (física, autonomía,
cognitiva, emocional y social), síntomas (fatiga, dolor, náusea y vómito), estado de salud global; e ítems
adicionales sobre síntomas del cáncer (disnea, pérdida de apetito, insomnio, estreñimiento y diarrea,
impacto socioeconómico) (Cerezo et al., 2012).
Por su parte, el Cuestionario de CV en pacientes con cáncer de mama (QLQ-BR23) tiene 23 ítems
agrupados en 2 escalas: funcional (imagen corporal, funcionalidad sexual, disfrute sexual y perspectiva
futura) y síntomas (síntomas del brazo, síntomas de la mama, efectos secundarios del tratamiento
sistémico y preocupación por la pérdida de cabello) (Cerezo et al., 2012).
Ambos cuestionarios tuvieron un alfa de Cronbach de 0.70. Su puntuación va de 0 a 100, en la escala
funcional y de estado de salud global un puntaje alto indica un nivel de funcionamiento y CV altos, por
lo tanto, una mejor percepción de la CV; para la escala de síntomas, un puntaje alto representa mayor
sintomatología y afección a la salud con una alteración en la percepción de la CV (Fayers et al., 2001).
La Escala de medición del proceso de afrontamiento y adaptación forma corta (CAPS-SF) tiene 15 ítems,
agrupados en 4 factores según Callista Roy, que para fines de esta investigación los llamamos EA: EA
Ingenioso-enfocado, EA Iniciativa propia-basada en el conocimiento, EA Físico-fijo y EA Positivo-
sistemático. Su puntuación va de 15 a 60, con base a un menor o mayor uso de las EA y adaptación
psicológica (Roy et al., 2016; Wang et al., 2020). En este cuestionario se obtuvo un alfa de Cronbach de
0.82.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos fueron analizados con el software estadístico IBM SPSS versión 25; se realizó
estadística descriptiva e inferencial. Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación
estándar, mientras que, las variables cualitativas en frecuencias y porcentajes. Asimismo, mediante la
prueba de Kolmogórov-Smirnov se determinó la aplicación de la rho de Spearman para el análisis de
correlación entre las puntuaciones de las subescalas de CV del QLQ-C30 y el QLQ-BR23 con las EA
del CAPS-SF. Para establecer el grado de correlación, se estratificaron los resultados con base a
Mayorga 2022 (Bastidas Mezahuamán, 2022) (Ver Tabla 1). Se aceptó un valor de p<0.05 para la
significancia estadística.
pág. 9487
Se evaluó el coeficiente de confiablidad a través del cálculo del alfa de Cronbach obteniendo para el
cuestionario QLQ-C30 y QLQ-BR23 de forma global un α=0.69 y α=0.78 respectivamente, mientras
que todas sus subescalas obtuvieron valores α=>0.70, excepto en la cognitiva, náuseas, vómito, y dolor,
y la escala de síntomas de la mama; en la escala CAPS-SF se obtuvo un α=0.77.
Tabla 1. Regla de interpretación del coeficiente de correlación de Spearman
Rho
Grado de relación
0
Relación nula
±0.000… – 0.19…
Relación muy baja
±0.200 – 0.39…
Relación baja
±0.400 – 0.59…
Relación moderada
±0.600 – 0.79…
Relación alta
±0.800 – 0-99…
Relación muy alta
±1
Relación perfecta
La relación puede ser directa (+) o inversa (-)
Fuente: (Bastidas Mezahuamán, 2022)
Consideraciones éticas
El presente estudio se ajustó al Reglamento de la Ley General de Salud en México en materia de
investigación para la salud, clasificándose como de riesgo mínimo de acuerdo con el artículo 17,
aceptando la participación de las mujeres con CaMa con la firma del consentimiento informado. Para el
desarrollo de la investigación, se le asignó un folio a cada participante a fin de mantener la privacidad
de los datos y salvaguardar su dignidad. De la misma forma, se apegó a la NOM-012-SSA3-2012, que
establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos
(Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de
proyectos de investigación para la salud en seres humanos, 2013; Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de investigación para la salud, 1987).
Se obtuvo la aprobación por el Comité de Investigación y el Comité de Ética en Investigación del
hospital, con los folios HGL-CIS-2022/063 y PIHGL-CEIS-019-2022, respectivamente.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y clínicas
La edad promedio de las participantes fue de 51.0±10.7 años, la mitad de ellas estaban casadas, con
estudios de nivel secundaria o menor (72.6%), amas de casa (80.6%), en su mayoría de religión católica
(88.7%). El 85.5% de las mujeres tenía un nivel socioeconómico bajo y solo el 25.8% eran originarias
de la localidad, destacando que 9 de cada 10 mujeres contaba con el apoyo de un familiar o persona
pág. 9488
cercana (93.5%).
El 66.1% de las participantes se encontraba en un estadio avanzado del cáncer (IIIA, IIIB, IV) según la
clasificación TNM (Tumor primario (T), Nódulos linfáticos regionales (N) y Metástasis (M) del cáncer
de mama) con un tiempo de haber iniciado la quimioterapia de 11.8±12.8 meses y un rango de 2 a 46
ciclos, siendo el Paclitaxel el antineoplásico mayormente utilizado (37.1%). Por otro lado, el 30.6% de
las mujeres experimentó la quimioterapia, radioterapia y mastectomía a lo largo de su proceso de
enfermedad, mientras que la quinta parte de las participantes recibió apoyo psicológico en algún
momento (22.6%).
Percepción de calidad de vida general (QLQ-C30)
De acuerdo con los datos obtenidos, las mujeres con CaMa en las subescalas de funcionamiento
cognitivo y autonomía, presentaron puntuaciones altas (82.2±20.8; 79.8±28.3, respectivamente)
mientras que las subescalas de funcionamiento emocional y estado de salud global tuvieron una
puntuación más baja (69.0±26.4 y 69.0±20.7, respectivamente). En la escala de síntomas destaca el
resultado en el impacto socioeconómico que resulta ser tema importante en la percepción de la CV
(44.0±34.5) (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Puntuaciones del cuestionario de calidad de vida QLQ-C30 (n=62)
M ± DE
82.2±20.8
79.8±28.3
76.0±19.1
73.1±34.3
69.0±26.4
69.0±20.7
44.0±34.5
26.5±22.8
23.6±31.5
22.0±27.2
15.0±24.6
10.7±20.7
10.2±20.5
10.2±17.9
9.6±22.8
Fuente: Elaboración propia obtenida con base de datos sociodemográficos de las mujeres con cáncer de mama en tratamiento
de quimioterapia en el Hospital General León, Noviembre 2022-Enero 2023. Elaborado con el programa SPSS versión 25.
pág. 9489
Percepción de calidad de vida en pacientes con cáncer de mama (QLQ-BR23)
En las subescalas de funcionalidad sexual y disfrute sexual se obtuvieron puntuaciones muy bajas
(5.9±14.1; 3.2±9.9) mostrando una alteración en la CV percibida, prueba de ello, gran parte de las
participantes negaron tener o estar interesadas en mantener relaciones sexuales con el esposo o pareja
(85.5%). Mientras que en la escala de síntomas, los efectos secundarios del tratamiento sistémico fueron
los de mayor puntuación (26.1±19.1) (Tabla 3).
Tabla 3. Puntuaciones del cuestionario de calidad de vida en pacientes con cáncer de mama QLQ-
BR23 (n=62)
Escalas
M ± DE
Funcional
Imagen corporal
78.4±27.4
Perspectiva futura
64.5±41.3
Funcionalidad sexual
5.9±14.1
Disfrute sexual
3.2±9.9
Síntomas
Efectos secundarios del tratamiento sistémico
26.1±19.1
Preocupación por la pérdida de cabello
16.1±31.7
Síntomas de la mama
15.3±21.1
Síntomas del brazo
13.2±20.6
Fuente: Elaboración propia obtenida con base de datos sociodemográficos de las mujeres con cáncer de mama en tratamiento
de quimioterapia en el Hospital General León, Noviembre 2022-Enero 2023. Elaborado con el programa SPSS versión 25.
Estrategias de afrontamiento de mujeres con cáncer de mama (CAPS-SF)
De un total de 60 puntos que significaría una adaptación psicológica total, se obtuvo una puntuación
global de 47.9±7.3, y de acuerdo con las EA establecidas por Callista Roy, predominó la EA Positivo-
sistemático con una media de 15.7±3.1, en esta estrategia las personas siguen un método para manejar
las situaciones estresantes, en este caso, la elaboración de lluvia de ideas (80.6%) fue la acción tomada
siempre por las participantes.
La EA Ingenioso-enfocado tuvo una media de 14.2±2.3, la cual hace referencia a los comportamientos
según los recursos disponibles, y los procesos cognitivos y actitudinales para responder de forma
creativa. En esta estrategia la actividad desarrollada siempre fue: el reconocimiento de todo el escenario,
permitiendo llamar al problema por su nombre (80.6%).
Aunque sus puntuaciones fueron menores, es preciso mencionar que la EA Iniciativa propia-basada en
el conocimiento (10.2±1.9), está determinada por comportamientos del yo personal y físico que
dependen del análisis y procesamiento de la información, en este caso la actividad desarrollada siempre
pág. 9490
fue: tomar la fortaleza a partir de la espiritualidad o bien el coraje de personas exitosas (82.3%). Y, por
último, la EA Físico-fijo (7.7±2.2), evalúa el comportamiento o las actitudes físicas desarrolladas
durante el manejo de las situaciones, de manera que, el reconocimiento de la enfermedad fue la actividad
desarrollada siempre (85.5%) (Tabla 4).
Tabla 4. Puntuación media de las EA y porcentajes de las actividades realizadas por las participantes
según la CAPS-SF (n=62)
EA
M ± DE
Puntuación global
47.9±7.3
EA Ingenioso-Enfocado
14.2±2.3
EA Positivo-sistemático
15.7±3.1
EA Iniciativa propia-basada en el conocimiento
10.2±1.9
EA Físico-fijo
7.7±2.2
Ítems
Nunca
Raras
veces
A
veces
Siempre
EA: Ingenioso-enfocado
1. Puedo seguir muchas indicaciones al momento, aun cuando estoy en crisis.
4.8%
8.1%
27.4%
59.7%
2. Llamo al problema por su nombre y trato de ver todo el escenario.
4.8%
1.6%
12.9%
80.6%
3. Reúno la mayor cantidad de información posible para aumentar mis opciones
para solucionar el problema.
9.7%
1.6%
11.3%
77.4%
6. Trato de reunir diferentes opciones que sirvan para manejar la situación.
9.7%
0%
16.1%
74.2%
EA: Positivo-sistemático
7. Utilizó el sentido del humor para manejar la situación.
11.3%
3.2%
8.1%
77.4%
8. Soy más efectivo bajo estrés.
61.3%
6.5%
16.1%
16.1%
11. Trato de ser creativo y encontrar nuevas soluciones.
9.7%
4.8%
9.7%
75.8%
12. Hago una lluvia de ideas de todas las posibles soluciones que pueda, aunque
parezcan lejanas.
9.7%
3.2%
6.5%
80.6%
15. Desarrollo un plan con una serie de acciones para manejar el problema o
evento.
14.5%
4.8%
16.1%
64.5%
EA: Iniciativa propia-basada en el conocimiento
4. Generalmente trato de que todo funcione a mi favor.
6.5%
4.8%
27.4%
61.3%
9. Tomo fortaleza de mi espiritualidad o el coraje de las personas exitosas.
8.1%
4.8%
4.8%
82.3%
10. Puedo beneficiarme de mis experiencias pasadas para solucionar el problema.
22.6%
4.8%
4.8%
67.7%
EA: Físico-fijo
5. No puedo pensar en más nada que no sea lo que me preocupa.
48.4%
17.7%
21%
12.9%
13. Encuentro que estoy enfermo
11.3%
1.6%
1.6%
85.5%
14. Frecuentemente me rindo fácilmente
72.6%
3.2%
9.7%
14.5%
Fuente: Elaboración propia obtenida con base de datos sociodemográficos de las mujeres con cáncer de mama en tratamiento
de quimioterapia en el Hospital General León, Noviembre 2022-Enero 2023. Elaborado con el programa SPSS versión 25.
Relación entre calidad de vida y estrategias de afrontamiento
Los resultados de la correlación muestran que todas las EA tuvieron correlaciones positivas y negativas
de grado bajo a moderado con las diferentes subescalas de la CV. Se encontró que las EA Ingenioso-
enfocado y EA Positivo-sistemático se relacionaron de manera directa con las subescalas funcionales de
autonomía, cognitiva, estado de salud global, perspectiva futura e imagen corporal, y de manera inversa
con la fatiga, disnea, insomnio, síntomas del brazo y de la mama, lo que influye en la percepción de la
pág. 9491
CV. (Tabla 5)
Tabla 5. Correlaciones entre la percepción de CV en pacientes con CaMa (QLQ-C30 y QLQ-BR23) y
las EA (n=62)
Estrategias de afrontamiento
Calidad de vida
Correlación de
Spearman
Valor de p
Ingenioso-enfocado
QLQ-C30
Autonomía
.249
0.025
Cognitiva
.238
0.031
Emocional
.216
0.046
Estado de salud global
.345
0.003
Fatiga
-.381
0.001
Disnea
-.286
0.012
Insomnio
-.284
0.013
QLQ-BR23
Imagen corporal
.415
<0.001
Perspectiva futura
.396
0.001
Síntomas del brazo
-.328
0.005
Síntomas de la mama
-.339
0.004
Efectos secundarios del tratamiento
sistémico
-.263
0.020
Positivo-sistemático
QLQ-C30
Cognitiva
.216
0.046
Social
.223
0.040
Disnea
-.249
0.025
QLQ-BR23
Imagen corporal
.245
0.027
Disfrute sexual
-.246
0.027
Perspectiva futura
.255
0.023
Síntomas del brazo
-.249
0.025
Síntomas de la mama
-.213
0.048
Físico-fijo
QLQ-C30
Emocional
.423
0.000
Disnea
-.246
0.027
Estreñimiento
-.289
0.011
Impacto socioeconómico
-.221
0.042
QLQ-BR23
Perspectiva futura
.503
0.000
Efectos secundarios del tratamiento
sistémico
-.289
0.011
Inicativa propia-basada en el
conocimiento
QLQ-C30
Fatiga
-.217
0.045
Estreñimiento
-.261
0.020
QLQ-BR23
Perspectiva futura
.281
0.013
Efectos secundarios del tratamiento
sistémico
-.288
0.012
Fuente: Elaboración propia obtenida con base de datos sociodemográficos de las mujeres con cáncer de mama en tratamiento
de quimioterapia en el Hospital General León, Noviembre 2022-Enero 2023. Elaborado con el programa SPSS versión 25.
Hallazgos adicionales
Otra variable que tuvo correlación negativa baja fue la edad con la percepción de CV en la subescala de
funcionalidad sexual (QLQ-BR23) (rs=-.341, p=0.007).
pág. 9492
DISCUSIÓN
Percepción de calidad de vida
La CV relacionada al funcionamiento emocional fue percibida con una media de 69.0±26.4, resultado
tres veces más alto que lo reportado en un estudio realizado en el Estado de México donde obtuvieron
una media de 17.90±24.39, y casi el doble del estudio de Etiopía con una media de 47.61±25.83, lo que
puede interpretarse como una percepción de una CV mayor en cuanto a lo emocional durante el proceso
salud-enfermedad (Hassen et al., 2019; Hernández et al., 2021).
Se observó que el estadio avanzado del CaMa se presentó en el 66.1% de las participantes, comparado
con el 31.4% y el 60% respectivamente, cifras reportadas por algunos autores (Hassen et al., 2019;
Hernández et al., 2021). Además, las mujeres incluidas en este estudio son de mayor edad (51.0±10.7
versus 45.25±9.01 y 44±11.48). Aun cuando sus medias fueron diferentes, hubo similitudes en el
porcentaje de mujeres en estadio avanzado, entendiéndose que éste implica múltiples intervenciones
terapéuticas que generan alteraciones a nivel multidimensional y ponen de relieve la necesidad de redes
de apoyo (Hernández et al., 2021). El impacto emocional que tiene la enfermedad depende de la
percepción de CV por cada una de las mujeres, su naturaleza subjetiva, aunado a diversos factores como
el apoyo sociofamiliar, la edad, el nivel socioeconómico, así como los cambios físicos por la
enfermedad, que contribuyen a las diferencias en su percepción (Binotto et al., 2020; Castillo-López
et al., 2017).
Otro de los factores que pueden contribuir a esta diferencia son las redes de apoyo y atención
psicológica, ya que 9 de cada 10 mujeres contaban con apoyo de algún miembro de la familia, y en lo
que respecta a la atención psicológica, que favorece la expresión de sentimientos negativos y positivos,
solo la quinta parte la recibió o estaba recibiendo. El contar con un profesional capacitado favorece la
gestión adecuada del estrés, dependiendo de su CV previa, el rol social, el recibir el diagnóstico de
cáncer y el aceptar los consiguientes cambios (Mejía-Rojas et al., 2020).
La percepción de CV relacionada con los síntomas mostró que la fatiga, el insomnio y el dolor estaban
presentes con puntuaciones menores a 26, interpretándose como una percepción favorable de la CV,
contrario a lo reportado por Mejía-Rojas et al. (2020) en donde encontró una menor CV con medias
mayores a 50, fenómeno resultante de la enfermedad, preocupaciones y tratamientos para el control de
pág. 9493
efectos secundarios (dolor, náuseas y vómito) que a su vez alteran los hábitos de sueño y restringen el
descanso, con un evidente deterioro en la realización de las actividades cotidianas.
Acerca de la percepción de CV en cuanto al impacto socioeconómico, se hace notar que más del 70%
de las participantes tenía un ingreso mensual bajo y residían en municipios o estados aledaños a la
ciudad, obteniendo una puntuación media de 44.0±34.5, en contraste con el 58.4 obtenido en mujeres
colombianas siendo que alrededor del 80% pertenecían a un estrato bajo, dejando entrever que la CV en
el impacto socioeconómico se percibe alterada en consecuencia de lo catastrófico que resulta ser el
proceso del cáncer por los gastos adicionales que generan preocupación, aunado a las posibilidades
económicas que permiten una atención privada, a la cual se le atribuye una CV favorable, caso contrario
con un sistema de salud subsidiado (Mejía-Rojas et al., 2020).
Estas diferencias pueden ser el resultado de que las mujeres de este estudio cuentan con cobertura de
gastos médicos, exentando el pago por la atención recibida, de manera que no percibían su CV con
mayor alteración, aunque los gastos de traslado o adicionales pueden ser un motivo de preocupación, de
tal forma que, factores como el nivel socioeconómico, el grado de estudios, el tener un trabajo y
seguridad social, aunado a lo desfavorable e inoportuno que llega a ser el CaMa puede generar una
afección psicológica (Hassen et al., 2019).
Los resultados del presente estudio son contrastantes en comparación con los presentados por Mejía-
Rojas et al. (2020) en cuanto a la CV percibida relacionada al disfrute sexual, que fue 10 veces más baja
(3.2±9.9 versus 32.5), esto puede atribuirse a que el 30% de las mujeres experimentó el tratamiento de
quimioterapia, radioterapia y mastectomía, ocasionando mayores cambios físicos que impactan en la
imagen corporal y autoestima, así como en la sexualidad, de forma que el 80% negó mantener relaciones
sexuales, aludiendo diversos factores que alteran la relación con la pareja, entre ellos, la falta de
confianza, la vergüenza o miedo al rechazo y el deterioro del bienestar general por efecto de los
tratamientos, aunado al significado atribuido a las mamas como parte fundamental de la feminidad y
atractivo sexual (Enríquez Reyna & Vargas Flores, 2018; Hassen et al., 2019).
En cuanto a los efectos secundarios del tratamiento sistémico, las puntuaciones del presente estudio
representan poco menos de la mitad (26.1±19.1 versus 60.2) de manera que la percepción de la CV fue
mejor comparada con Mejía-Rojas et al. (2020), esto puede deberse a la aplicación de diferentes
pág. 9494
antineoplásicos entre los estudios, en este caso, el Paclitaxel fue el mayormente ministrado en las
participantes, pudiendo ser que sus afecciones a nivel hematológico no son perceptibles hasta su
manifestación sintomatológica de acuerdo al grado de severidad (Blasco & Caballero, 2019). Además,
al tratarse de un antineoplásico vesicante, que junto con las múltiples venopunciones puede causar
necrosis tisular por extravasación, y pese a que las mujeres de este estudio en su mayoría no cuentan
con un PICC para la ministración de su quimioterapia, su CV relacionada con los efectos secundarios
del tratamiento sistémico se percibió mejor (Albert-Marí et al., 2021; Alvarado-Miranda et al., 2019; De
Sousa Custódio et al., 2022).
Ninguno de los estudios agrega información relacionada con el dispositivo vascular utilizado para la
ministración de la quimioterapia, siendo que cerca del 10% de las mujeres del presente estudio contaba
con un PICC (Enríquez Reyna & Vargas Flores, 2018; Hassen et al., 2019; Hernández et al., 2021;
Mejía-Rojas et al., 2020). El uso de un PICC debe ser la primera opción en pacientes oncológicos, ya
que permite un fácil acceso a la red venosa ante el compromiso de la red linfática a causa de
procedimientos como la mastectomía, además de su idoneidad para la administración de un tratamiento
prolongado, puesto que el sufrimiento físico y emocional derivado de procedimientos invasivos como
lo son las venopunciones se ve mitigado (De Sousa Custódio et al., 2022; Palleja Gutiérrez et al., 2017).
Estrategias de afrontamiento
Las estrategias que predominaron en las participantes fueron la EA Positivo-sistemático, caracterizada
por conductas metódicas que controlan las situaciones estresantes mediante el sentido del humor,
dominio del estrés, creatividad en el desarrollo de un plan de acción; y la EA Ingenioso-enfocado, que
dispone de los recursos de cada mujer para responder creativamente al problema y controlarlo en base
a la experiencia y la búsqueda de información (Roy et al., 2016; Wang et al., 2020).
No se tiene conocimiento de investigaciones enfocadas a estudiar las EA desarrolladas por mujeres con
CaMa que utilicen la Escala CAPS-SF que permitan comparar los resultados obtenidos en nuestro
estudio. Sin embargo, se encontró un estudio en mujeres españolas de entre 30 a 77 años, con el
cuestionario BRIEF-COPE (Joaquín-Mingorance et al., 2019), que las estrategias principalmente
utilizadas fueron centradas en el problema, con la implementación de actividades para resolver las
demandas del medio a través del análisis y búsqueda de información, esto de alguna manera puede
pág. 9495
compararse con la EA Ingenioso-enfocado y Positivo-sistemático, dirigidas a enfrentar los desafíos del
CaMa, tratamiento y complicaciones. Además, factores como el apoyo socio familiar, cualidades,
actitudes y habilidades de las mujeres, influyen en el desarrollo de las EA, favoreciendo la adaptación a
nivel multidimensional y una mejor percepción de la CV (Sarang et al., 2022).
Correlación entre la calidad de vida y las estrategias de afrontamiento
Los resultados de la correlación muestran que las EA Ingenioso-enfocado y EA Positivo-sistemático
fueron las más utilizadas y que obtuvieron correlación con varias subescalas de la CV; ambas estrategias
se centran en el problema con el objetivo de modificar el entorno para adaptarse (Almasloukh & Stewart
Fahs, 2021; Bonilla Oliveros et al., 2019; Kumar et al., 2022).
Se encontró una relación directa entre la EA Ingenioso-enfocado con diversas subescalas funcionales, e
inversa con algunas subescalas de síntomas. De tal manera, que las mujeres que utilizaron esta EA
mostraron una CV percibida más alta en la autonomía, cognitiva, emocional, perspectiva futura y estado
de salud global, especialmente en la imagen corporal. Además, estas mujeres mostraron que los síntomas
no intervienen en su percepción de CV.
La relación directa entre la EA Positivo-sistemático con las subescalas funcionales, determina que las
mujeres que utilizan ésta EA perciben una CV mejor en lo cognitivo, social, imagen corporal y
perspectiva futura, mientras que la CV relacionada con los síntomas no parece afectarse. Por otra parte,
las mujeres que utilizan esta EA perciben una CV afectada en cuanto al disfrute sexual.
Con base a los resultados obtenidos en la presente investigación, se acepta la Hipótesis alterna, que
establece que sí existe relación entre la CV percibida por las mujeres con CaMa en tratamiento de
quimioterapia y las EA desarrolladas.
En un estudio donde se utilizó el Cuestionario de ajuste mental al cáncer Mini-MAC y el QLQ-C30, las
EA que predominaron fueron el espíritu de lucha y la actitud positiva, ambas corresponden a estrategias
centradas en el problema, que a su vez, coinciden con las estrategias adoptadas por las participantes en
el presente estudio, en donde a través de un afrontamiento activo y mantenimiento de la esperanza, se
manifiesta una menor alteración psicoemocional y una mejor percepción de la CV (Hernández et al.,
2021; Joaquín-Mingorance et al., 2019).
pág. 9496
Sin embargo, los mismos autores mencionan que las EA centradas en la emoción (preocupación ansiosa,
desesperanza y evitación cognitiva) presentaron correlaciones negativas con el funcionamiento (físico,
rol, emocional y social) y positivas con los síntomas. La disminución en la CV funcional y el aumento
de la sintomatología puede originarse por la excesiva preocupación y la desesperanza frente al proceso
salud-enfermedad, afectando la salud física y emocional por el descontrol de los síntomas, de manera
que disminuye la percepción de su salud y funcionalidad, dificultando el proceso adaptativo con un
riesgo de desarrollar trastornos mentales (Hernández et al., 2021; Joaquín-Mingorance et al., 2019).
Hallazgos adicionales
Se encontró correlación negativa entre la edad y la funcionalidad sexual (rs=-.341, p=0.007), es decir,
que las mujeres de mayor edad perciben una menor CV relacionada con la funcionalidad sexual, esto
concuerda con los resultados de Enríquez-Reyna et al. (2018) (r=-.349, p=<.01), declarando que esta
afección se ve influenciada por factores biopsicosociales y económicos, con énfasis en los biológicos,
ya que conforme se presenta el envejecimiento cronológico disminuye el interés sexual aunado a los
efectos del tratamiento de quimioterapia que alteran los procesos hormonales (Binotto et al., 2020;
Enríquez Reyna & Vargas Flores, 2018).
Dentro de las limitaciones del estudio, cabe destacar que el tamaño de la muestra, aunque podría
considerarse pequeño, fue calculado en relación con el período establecido para la recolección de datos.
Además, en lo que se refiere al tipo de muestreo, éste fue por conveniencia, por ello se invitó a todas
aquellas mujeres que cumplieran con los criterios de selección durante el período de recolección de
datos, lo cual no permite generalizar los resultados a la población general. Otra de las limitaciones, fue
que no es posible establecer una aseveración de causalidad debido a la falta de antecedentes para
determinar la naturaleza de causalidad entre las variables, ya que este estudio fue exploratorio,
determinando la asociación de las variables por correlación, lo que limitó el análisis de los resultados.
En futuras investigaciones se recomienda la identificación de factores asociados con la percepción de la
CV y las EA desarrolladas por mujeres con CaMa haciendo uso de la Escala CAPS-SF.
CONCLUSIONES
El CaMa se presenta mayormente durante la etapa productiva de las mujeres, de manera que la
enfermedad y su tratamiento generan afecciones a nivel físico, psicológico, social y espiritual, que ante
pág. 9497
la ausencia de atención psicológica, se puede presentar un declive en la gestión de estrategias para
sobrellevar los cambios y adaptarse a la nueva identidad, condicionando de esta manera la adherencia
terapéutica, por lo que las redes de apoyo podrían considerarse un factor protector durante este proceso.
Las mujeres con CaMa tienen que desarrollar EA o adaptación psicológica ante la irrupción de la
enfermedad y los efectos de su tratamiento para poder sobrellevar las demandas físicas y la carga
psicológica que están viviendo. Las EA son comportamientos mediante los cuales se lleva a cabo el
proceso de adaptación en situaciones cotidianas y en períodos críticos; Callista Roy divide estos
comportamientos en cuatro modos adaptativos, fisiológico, autoconcepto, función de rol e
interdependencia. CAPS-SF es un instrumento útil para proporcionar una comprensión general de las
conductas de afrontamiento que adopta un paciente con cáncer en situaciones estresantes.
Las mujeres con CaMa perciben su CV alterada a nivel multidimensional, aunque esto depende de la
experiencia de vivir el proceso salud-enfermedad, aunado a la capacidad de autonomía y los mecanismos
de respuesta desarrollados. Al identificar estos mecanismos a través de la valoración, el profesional de
enfermería podrá reconocer y priorizar las necesidades de la persona a fin de contribuir en su adaptación,
es decir, mejorar su estado de bienestar y CV por medio de intervenciones que integren la relación
persona-entorno. En este contexto, las mujeres desarrollaron diversas EA de acuerdo con su capacidad
resolutiva, la demanda del medio y los recursos intra e interpersonales, viéndose reflejado en una CV
percibida alta a través de la adaptación psicológica.
Se encontró asociación entre la CV percibida y las EA desarrolladas, siendo mayormente utilizada la
EA Ingenioso-enfocado, y que obtuvo correlación positiva con la percepción de la CV.
Los autores de esta investigación declaran no tener ningún conflicto de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Albert-Marí, A., Gil-Lemus, M. Á., Conde-Estévez, D., José-Ruiz, B. S., Jiménez-Pulido, I., Esteban-
Mensua, M. J., Cercós-Lletí, A. C., & Díaz-Carrasco, M. S. (2021). Clasificación del daño
tisular de antineoplásicos: Consenso del Grupo Español de Farmacia Oncológica. Farm Hosp,
45(4), 198–203. https://bit.ly/4dDcp5N
Almasloukh, K. B., & Stewart Fahs, P. (2021). Quality of Life Through the Prism of the Roy Adaptation
Model. Nurs. Sci. Q., 34(1), 67–73. https://doi.org/10.1177/0894318420965221
pág. 9498
Alvarado-Miranda, A., Calderillo-Ruíz, G., Rodríguez-Ortiz, R., Gallardo, L., Aguilar-Flores, K. I., &
Cabrera-Galeana, P. (2019). Factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad hematológica
durante la aplicación de paclitaxel semanal en cáncer de mama. Gac. Mex. de Oncol., 18, 12–
17. https://doi.org/10.24875/j.gamo.19000068
Bastidas Mezahuamán, Y. N. (2022). Factores que afectan la seguridad del paciente y cirugía segura
según opinión del equipo quirúrgico en Hospital Policial Lima 2022 [Tesis para optar el grado
académico de maestro en ciencias de enfermería con mención en gerencia de los cuidados en
enfermería, Universidad Privada Norbert Wiener]. https://bit.ly/3rlTLgc
Binotto, M., Reinert, T., Werutsky, G., Zaffaroni, F., & Schwartsmann, G. (2020). Health-related quality
of life before and during chemotherapy in patients with early-stage breast cancer. ecancer, 14,
1–12. https://doi.org/10.3332/ECANCER.2020.1007
Blasco, A., & Caballero, C. (2019, diciembre 16). Toxicidad de los tratamientos oncológicos. SEOM.
https://bit.ly/43cM9Kb
Bonilla Oliveros, C. M., Calderón Losada, S. M., Garzón Gutiérrez, N., & Molina Sánchez, L. (2019).
Experiencia y Afrontamiento de Mujeres con Cáncer de Mama, mediante la Teoría de Callista
Roy. Revista Navarra Médica, 5(1), 40–48. https://bit.ly/3XMBl3l
Castillo-López, R. L., Marván Garduño, M. L., Galindo Vázquez, O., & Landa-Ramírez, E. (2017).
Afrontamiento en pacientes con cáncer de mama: una revisión narrativa. Revista
Latinoamericana de Medicina Conductual / Latin American Journal of Behavioral, 8(1), 35–41.
https://bit.ly/3IJcnNd
Cerezo, O., Oñate-Ocaña, L., Arrieta-Joffe, P., González-Lara, F., García-Pasquel, M., Bargalló-Rocha,
E., & Vilar-Compte, D. (2012). Validation of the Mexican-Spanish version of the EORTC QLQ-
C30 and BR23 questionnaires to assess health-related quality of life in Mexican women with
breast cancer. Eur J Cancer Care (Engl), 21(5), 684–6691. https://doi.org/10.1111/j.1365-
2354.2012.01336.x
De Sousa Custódio, C., Aparecida Ciol, M., Nunes de Sousa, S. L., Resende Simino, G. P., Diniz dos
Reis, P. E., & Inocencio Vasques, C. (2022). Evaluación de una vena periférica para
pág. 9499
quimioterapia intravenosa: un estudio prospectivo observacional. Enfermeria Glob., 21(2), 28–
36. https://doi.org/10.6018/eglobal.485851
Díaz de Flores, L., Durán de Villalobos, M. M., Gallego de Pardo, P., & Gómez Daza, B. (2002). Análisis
de los conceptos del modelo de adaptación de Callista Roy. Aquichan, 2, 19–23.
https://bit.ly/3NYc4kx
Enríquez Reyna, M. C., & Vargas Flores, M. de los Á. (2018). Factores personales que afectan la calidad
de vida de mujeres con cáncer de mama del noreste de México. Hisp Health Care Int, 16(2), 1–
6. https://doi.org/10.1177/1540415318786675
Fayers, P., Aaronson, N., Bjordal, K., Groenvold, M., Curran, D., & Bottomley, A. (2001). The EORTC
QLQ-C30 Scoring manual (The European Organization for Research on Treatment of Cancer,
Ed.; 3a ed.). https://bit.ly/3XCz4J7
Font Guiteras, A., Reventós Osuna, P., & Falo Zamora, C. (2020). Afrontamiento y calidad de vida en
pacientes con cáncer de mama: estudio preliminar de semejanzas y diferencias entre pacientes
con y sin metástasis. Psicooncología, 17(1), 179–1194. https://doi.org/10.5209/psic.68249
Hassen, A. M., Taye, G., Gizaw, M., & Hussien, F. M. (2019). Quality of life and associated factors
among patients with breast cancer under chemotherapy at Tikur Anbessa specialized hospital,
Addis Ababa, Ethiopia. PLoS ONE, 14(9), 1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222629
Hernández, M. A., Ruiz, A. O., González, S., & González, A. L. M. (2021). Afrontamiento, apoyo social
y resiliencia asociados a la calidad de vida de mujeres con cáncer de mama. Rev. de Senol. y
Patol. Mamar., 34(3), 148–1155. https://doi.org/10.1016/j.senol.2020.09.007
Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2020). Comunicado de prensa núm. 462/20: Estadísticas
a propósito del día mundial de la lucha contra el cáncer de mama (19 de octubre).
https://bit.ly/3O2qOPy
Joaquín-Mingorance, M., Arbinaga, F., Carmona-Márquez, J., & Bayo-Calero, J. (2019). Estrategias de
afrontamiento y autoestima en mujeres con cáncer de mama. An. de Psicol., 35(2), 188–1194.
https://doi.org/10.6018/ANALESPS.35.2.336941
pág. 9500
Kugbey, N., Meyer-Weitz, A., & Oppong, K. (2018). Mental adjustment to cancer and quality of life
among women living with breast cancer in Ghana. International Journal of Psychiatry in
Medicine, 0(0), 1–14. https://doi.org/10.1177/0091217418805087
Kumar, S., Jan, R., Rattani, S., & Yaqoob, A. (2022). Theory Guided Practices: An Approach to Better
Nursing Care through Roy Adaptation Model. International Journal of Current Research and
Review, 14(14), 58–63. https://doi.org/10.31782/ijcrr.2022.141410
Martínez-Rojas, S. M. (2018). Calidad de vida y apoyo social en mujeres con cáncer de mama. Revista
Ciencia y Cuidado, 15(1), 34–47. https://doi.org/10.22463/17949831.1232
Mejía-Rojas, M. E., Contreras-Rengifo, A., & Hernández-Carrillo, M. (2020). Calidad de vida en
mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia en Cali, Colombia. Biomédica, 40, 349–
3361. https://doi.org/10.7705/biomedica.4971
Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de
proyectos de investigación para la salud en seres humanos, Diario Oficial de la Federación 1
(2013). https://bit.ly/444PGM1
Organización Mundial de la Salud. (2021). Cáncer de mama. OMS. https://bit.ly/3HoYdk7
Osmialowska, E., Misiag, W., Chabowski, M., & Jankowska Polanska, B. (2021). Coping Strategies,
Pain, and Quality of Life in Patients with Breast Cancer. Journal of Clinical Medicine, 10(19),
1–16. https://doi.org/10.3390/jcm10194469
Palleja Gutiérrez, E., López Carranza, M., & Jiménez Vilches, P. L. (2017). Catéteres venosos de
inserción periférica (PICC): un avance en las terapias intravenosas de larga permanencia. Nutr
Clin Med, XI(2), 114–1127. https://doi.org/10.7400/NCM.2017.11.2.5053
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud, Diario Oficial de la
Federación 1 (1987). https://bit.ly/3JNftAl
Robles-Espinoza, A. I., Rubio-Jurado, B., De la Rosa-Galván, E. V., & Nava-Zavala, A. H. (2016).
Generalidades y conceptos de calidad de vida en relación con los cuidados de salud. Residente,
11(3), 120–11125. https://bit.ly/3H6YHKq
pág. 9501
Roy, C., Bakan, G., Li, Z., & Nguyen, T. H. (2016). Coping measurement: creating short form of Coping
and Adaptation Processing Scale using item response theory and patients dealing with chronic
and acute health conditions. Appl Nurs Res, 32, 73–779.
https://doi.org/10.1016/j.apnr.2016.06.002
Sarang, B., Bhandarkar, P., Parsekar, S. S., Patil, P., Venghateri, J. B., Ghoshal, R., Veetil, D. K., Shah,
P., Roy, N., & Gadgil, A. (2022). Concerns and Coping Mechanisms of Breast Cancer Survivor
Women from Asia: A Scoping Review. Res Sq, 1–28. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-
1446395/v1
Torrecilla, M., Casari, L. M., & Rivas, J. (2016). Afrontamiento y calidad de vida en mujeres pacientes
oncológicas. PSIENCIA. Revista Latinoamericana de Ciencia Psicológica, 8(3), 1–16.
https://bit.ly/3NjaN6E
Wang, X., Tang, L., Howell, D., Shao, J., Qiu, R., Zhang, Q., & Ye, Z. (2020). Psychometric Testing of
the Chinese Version of the Coping and Adaptation Processing Scale-Short Form in Adults With
Chronic Illness. Front Psychol, 11(1642), 1–10. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.01642