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MANEJO ANESTÉSICO DE LOS TUMORES
SUPRATENTORIALES
ANESTHETIC MANAGEMENT OF SUPRATENTORIAL TUMORS
Ana Cristina Oscuez Mayorga
Médico
Omar Antonio Rodríguez Álvarez
Médico
Valeria Michell González Gómez
Médico general
Dave Carlos Arana González
Médico general
Anggie Nicole San Wong Pazmiño
Médico residente en Omni Hospital
pág. 1862
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i1.15959
Manejo anestésico de los tumores supratentoriales
Ana Cristina Oscuez Mayorga1
anitaoscuez@gmail.com
Médico
Omar Antonio Rodríguez Álvarez
omanroal9@gmail.com
Médico
Valeria Michell González Gómez
valeriagonzalezg18@outlook.com
Médico general
Dave Carlos Arana González
aranadave7@gmail.com
Médico general
Anggie Nicole San Wong Pazmiño
anggie_san-wong@hotmail.com
Magister en Seguridad y Salud Ocupacional
Médico residente en Omni Hospital
RESUMEN
Los tumores supratentoriales son neoplasias localizadas en la región del cerebro por encima de la tienda
del cerebelo, afecta estructuras importantes como los hemisferios cerebrales, el tálamo y los ganglios
basales. Los gliomas son los tumores más frecuentes y se originan de las células gliales, las cuales se
encargan de brindar soporte y protección a las neuronas. Los gliomas incluyen astrocitomas,
oligodendrogliomas y glioblastomas, con diferentes grados de agresividad y pronóstico. El manejo
quirúrgico de los tumores supratentoriales representa un desafío debido a la complejidad anatómica y la
proximidad a áreas funcionales críticas. El uso correcto de la anestesia es importante para garantizar la
seguridad del paciente y optimizar los resultados quirúrgicos. La elección del agente anestésico influye en
la presión intracraneal, la perfusión cerebral y la neuroprotección, siendo importantes para resección
tumoral. Las técnicas como la anestesia despierta permiten preservar funciones neurológicas durante la
cirugía, facilitando la identificación de áreas cerebrales elocuentes. Los beneficios de un manejo
anestésico adecuado incluyen la estabilidad hemodinámica, el control de la presión intracraneal, la
prevención de crisis convulsivas intraoperatorias y una recuperación neurológica más rápida.
Palabras claves: tumores supratentoriales, gliomas, anestesia
1
Autor principal
Correspondencia: anitaoscuez@gmail.com
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Anesthetic Management of Supratentorial Tumors
ABSTRACT
Supratentorial tumors are neoplasms located in the brain region above the tentorium cerebelli, affecting
important structures such as the cerebral hemispheres, thalamus, and basal ganglia. Gliomas are the most
common tumors in this area and originate from glial cells, which provide support and protection to
neurons. Gliomas include astrocytomas, oligodendrogliomas, and glioblastomas, each with varying
degrees of aggressiveness and prognosis. Surgical management of supratentorial tumors presents a
challenge due to the anatomical complexity and proximity to critical functional areas. Proper use of
anesthesia is essential to ensure patient safety and optimize surgical outcomes. The choice of anesthetic
agent influences intracranial pressure, cerebral perfusion, and neuroprotection, all of which are crucial for
effective tumor resection. Techniques such as awake craniotomy help preserve neurological functions
during surgery by facilitating the identification of eloquent brain areas. The benefits of appropriate
anesthetic management include hemodynamic stability, control of intracranial pressure, prevention of
intraoperative seizures, and faster neurological recovery.
Keywords: supratentorial tumors, gliomas, anesthesia
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INTRODUCCIÓN
La cirugía de tumores cerebrales es uno de los procedimientos quirúrgicos que representa uno de los
mayores desafíos dentro del campo de la neurocirugía, debido a la complejidad anatómica del cerebro,
sino también por los riesgos asociados que conlleva ya que este tipo de procedimiento se realiza en
pacientes con tumores cerebrales. El manejo anestésico durante la cirugía de tumor cerebral es importante
para garantizar la seguridad del paciente y evitar las complicaciones quirúrgicas1.
Durante el abordaje quirúrgico el equipo formado por neurocirujanos, anestesiólogo y enfermeros, cada
uno desempeña un rol muy importante en todas las etapas del proceso quirúrgico, desde la evaluación
preoperatoria hasta el manejo intraoperatorio y los cuidados postoperatorios como es el caso de los
neurocirujanos y anestesiólogos. En la evaluación preoperatoria, se realiza una historia clínica del
paciente de forma muy minuciosa, también es indispensable evaluar el estado neurológico y la
identificación de comorbilidades que puedan influir en el manejo anestésico. La evaluación preoperatoria
es indispensable para poder desarrollar un plan anestésico personalizado que considere las
particularidades de cada paciente y el cuadro clínico específico del procedimiento neuroquirúrgico2.
Los agentes anestésicos deben ser seleccionados con el objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica
y a su vez, minimizar el aumento de la presión intracraneal (PIC), por lo cual, los anestesiólogos prefieren
agentes que permitan un control preciso de la sedación durante la cirugía y analgesia en el proceso
posquirúrgico, sin comprometer la perfusión cerebral. La monitorización es importante porque es una
herramienta que ayuda a detectar y corregir cualquier alteración en tiempo real. Las técnicas básicas
como mantener al paciente en una posición adecuada, y otras más específicas como la hiperventilación
controlada y el uso de diuréticos osmóticos son estrategias implementadas para mantener la PIC dentro de
rangos seguros y poder controlar posibles complicaciones intraoperatorias como la embolia aérea venosa
o la hemorragia3.
Tumor supratentorial
El espacio supratentorial contiene la porción del cerebro situada que está situada por encima de la tienda
del cerebelo, cubierta de duramadre. En los adultos, el cráneo rígido determina un volumen fijo, que
contiene componentes como el líquido cefalorraquídeo (LCR), parénquima cerebral, y volumen
sanguíneo, todos estos elementos determinan la PIC. Para mantener la PIC constante, cualquier cambio en
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uno de estos elementos requiere una modificación compensatoria en los otros. Respuestas fisiológicas
como estornudar o toser pueden causar elevaciones temporales significativas de la PIC sin producir un
deterioro neurológico. Por tanto, los síntomas de PIC elevada no se deben solo a la presión en sí, sino a la
relación entre el flujo sanguíneo y la distorsión del cerebro4.
El cuerpo humano utiliza mecanismos de compensación para mantener la PIC en rangos normales ante el
crecimiento de un tumor supratentorial. Primero se reduce la sangre venosa, pero el desplazamiento del
LCR es una compensación más eficaz. La reducción de agua del tejido cerebral es común en tumores de
crecimiento lento. Lo antes mencionado son mecanismos compensatorios, pero tras agotar dichos
recursos, incluso un pequeño crecimiento del tumor puede alterar significativamente la PIC, lo cual
provocará los desplazamientos del tejido cerebral y síndromes de herniación. Estos procesos
compensatorios incluyen herniación subfalcial, transtentorial y transcalvaria. Los tumores cerebrales
también pueden causar efectos mecánicos y químicos, como la alteración de la barrera hematoencefálica,
el libre acceso a la entrada de sustancias que incrementan la presión sobre el tejido adyacente y el edema
cerebral, reduciendo el flujo sanguíneo cerebral produciendo edema e isquemia5.
Tabla 1. Causas secundarias de lesiones neurológicas
Intracraneal
Sistémica
Aumento de la PIC que causa un desplazamiento
de la línea media (desgarro de los vasos
cerebrales) y herniación (compresión del
parénquima).
• Efecto de masa focal: Hidrocefalia,
hematoma y neumocéfalo.
• Efecto de masa difusa: Hipoosmolaridad,
edema cerebral.
Reducción del flujo sanguíneo cerebral:
• Trombosis venosa
• Oclusión arterial
Epilepsia
Incremento de la exicitoxicidad
• Desórdenes electrolíticos
• Acidosis metabólica
Perfusión cerebral anormal
• Hipo/hipertensión
• Hipo/hipercapenia
Restricción del flujo de oxígeno en el cerebro
• Hipoxemia
• Hipotensión
• Anemia
Incremento del consumo de oxígeno en el cerebro
• Dolor
• Agitación
• Fiebre
Suministro de energía cerebral anormal
• Hipoxemia
• Isquemia
• Trastornos metabólicos
Vasodilatadores: agentes inhibidores,
hidralazina, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio.
Drogas: Óxido nitroso y ketamina
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Valoración preanestésica
La valoración preanestésica en pacientes con tumores cerebrales es crucial debido a las manifestaciones
variadas las cuales pueden ser generalizadas, como cefalea, alteraciones visuales, vómito, alteraciones del
estado de alerta, síncope, o signos y síntomas que produzcan sospecha de hipertensión intracraneal. Los
signos focales son el resultado de la compresión de áreas funcionales adyacentes, debido a aquello es
necesario una exploración neurológica completa, enfocándose en funciones mentales, fuerza, sensibilidad
y síntomas visuales. Los tumores supratentoriales con hipertensión intracraneal pueden causar herniación
uncal, debido a aquello, el tercer nervio craneal es frecuentemente afectado y como resultado se produce
anisocoria, considerado como un signo temprano crítico que requiere intervención inmediata. Es
fundamental conocer el estado de alerta previo al procedimiento quirúrgico para ajustar adecuadamente la
administración de fármacos durante la cirugía6.
En pacientes neurológicos, la interacción de fármacos como antidepresivos, benzodiacepinas,
antipsicóticos con anestésicos, antineuríticos y anticomiciales, puede generar sinergismos que complican
el manejo anestésico. Las convulsiones son poco frecuentes, pero se encuentra asociadas con tumores
supratentoriales, por lo que se requiere una evaluación de la frecuencia, tipo y los fármacos que toma el
paciente. Medicamentos anticomiciales deben ser evaluados durante la cirugía ya que pueden causar el
deterioro cognitivo y alterar la función hepática, afectando la coagulación y la farmacocinética de los
anestésicos, aquello supone una sobre medicación. La incidencia de convulsiones postoperatorias varía de
acuerdo a la ubicación del tumor, con mayor incidencia se presentan en cortezas temporales, parietales y
frontales, mientras que son poco frecuentes en la corteza occipital, fosa posterior y silla turca7.
Consideraciones generales
La anestesia general (AG) se usa en muchas cirugías, tanto mayores y de menor complejidad, durante el
proceso se administra varios anestésicos generales, ya sea individualmente o en combinación. Algunos
investigadores consideran que la AG tiene efectos a largo plazo en el cerebro. Las técnicas usadas durante
la neuroanestesia se basan en el principio ABCDE: Vía Aérea, Respiración, Circulación, Medicamentos y
Entorno, con el objetivo de garantizar la estabilidad del paciente durante procedimientos
neuroquirúrgicos8.
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En el cerebro es bastante frecuente tener lesiones isquémicas porque es un órgano que tiene un alto
consumo de oxígeno y dependencia del metabolismo aeróbico de la glucosa, otros factores de riesgo
como la deficiencia de glucosa, una perfusión cerebral insuficiente, o la hipoxemia severa pueden
rápidamente deteriorar la función cerebral. Si no se restablecen el flujo sanguíneo y el suministro de
glucosa en un corto tiempo, se agotan las reservas de ATP y se inicia la lesión neuronal irreversible. En
situaciones donde el flujo sanguíneo cerebral desciende por debajo de un nivel crítico, se altera la función
celular y fallan las bombas iónicas, aquello produce cambios en los niveles de sodio, potasio, y calcio
intracelular, dichas alteraciones aumenta el riesgo de daño neuronal9.
Sin embargo, el aumento del calcio intracelular activa lipasas y proteasas que lesionan las neuronas,
mientras que la sobreproducción de prostaglandina y leucotrienos junto con la acumulación de ácidos
grasos libres también causan lesión celular. La reperfusión del tejido isquémico genera radicales libres los
cuales producirán inflamación y edema, lo que puede llevar a apoptosis celular. Uno de los objetivos
principales de la neurocirugía es mantener la relajación cerebral porque mejora las condiciones
quirúrgicas y minimiza el riesgo de isquemia inducida por compresión. La intervención anestésica debe
tener en cuenta la importancia de reducir el volumen sanguíneo cerebral y la tasa metabólica de oxígeno
sin comprometer la función neuronal, preservando la autorregulación cerebrovascular y la respuesta al
CO210.
La anestesia intravenosa total (TIVA) es una técnica muy usada durante la neurocirugía de tumores
supratentoriales, esta técnica combina agentes como propofol y remifentanil para facilitar una
recuperación rápida y coherente. La TIVA es beneficiosa en neuroanestesia debido a su capacidad para
reducir la presión intracraneal y mantener la autorregulación cerebral. Parte del protocolo anestésico
incluye; rocuronio para la inducción seguido de propofol, fentanilo y atracurio, también se emplea
midazolam, tiopental y lidocaína, de esta manera se asegura una neurocirugía sin complicaciones y
permitiendo una rápida evaluación neurológica postoperatoria11.
Manejo anestésico
Los principales protocolos anestésicos para los procedimientos de craneotomía son, SAS (Asleep-awake-
asleep), y MAC (Monitored anesthesia care), se utilizan de manera equitativa. Dichas técnicas, tanto SAS
y MAC tienen sus propias ventajas y desventajas, y algunas diferencias. La técnica SAS parece estar
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asociado con menor grado de agitación o convulsiones, pero podría representar una mayor incidencia de
episodios de hipertensión, mayor sangrado intraoperatorio y un mayor tiempo operatorio en comparación
con el protocolo MAC. La técnica MAC podría estar asociado con un mayor porcentaje de fallos de AC
con conversión a resección quirúrgica bajo anestesia general. La elección de fármacos anestésicos para la
sedación también puede ser debatida. Existe un consenso en la literatura sobre el uso de fármacos
intravenosos con vida media corta para proporcionar un despertar rápido sin acumulación, limitando así el
riesgo de somnolencia. Los fármacos más utilizados son propofol y dexmedetomidina, tienen la misma
eficacia de proporcionar una buena calidad de sedación y mapeo cerebral, con una reducción de los
efectos adversos respiratorios con dexmedetomidina, especialmente en pacientes de alto riesgo12-13.
Medicación preoperatoria
Durante el proceso de la neurocirugía se utilizarán los fármacos que permiten mantener una correcta
hemostasia, entre ellos tenemos:
• Glucocorticoides: Se emplean para reducir la inflamación y edema cerebral, a su vez, previenen
la herniación cerebral. La dexametasona es uno de los fármacos más utilizados para disminuir el edema
peritumoral. Pero en caso de sospecha de linfoma se debe evitar la dexametasona porque podría causar
lisis de los linfocitos y disminuir el rendimiento diagnóstico de la biopsia14.
• Anticomiciales: los pacientes que toman esta medicación deben continuarla en el periodo
perioperatorio para prevenir crisis. Estos medicamentos pueden afectar el metabolismo de una gran
variedad de fármacos empleados durante la anestesia, especialmente relajantes musculares. La incidencia
de crisis epilépticas posterior a una craneotomía supratentorial es del 15-20%, la mayor cantidad de crisis
suceden durante el primer mes postoperatorio. Las lesiones durante las cirugías de gliomas en la región
fronto-temporal tienen mayor riesgo convulsivo. El levetiracetam a dosis de 500-1000 mg IV, es el
fármaco más utilizado antes de la incisión quirúrgica14.
• Ansiólisis: Se deben evitar las benzodiacepinas y narcóticos, en pacientes con hipertensión
intracraneal (HTIC), porque la hipercapnia secundaria a la depresión respiratoria podría elevar PIC,
también pueden enmascarar déficits neurológicos y aumentar los casos de delirio postoperatorio en
pacientes ancianos. En pacientes con alta ansiedad sin antecedentes de PIC, se podría considerar el uso de
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sedantes, a baja dosis, pero con monitoreo, en un entorno que permita un manejo inmediato de la vía
aérea15.
Durante la administración de la medicación preoperatoria, hay que tomar en cuenta la importancia de una
evaluación individualizada de los pacientes. El uso de los glucocorticoides como la dexametasona es
estándar, se exceptúan los casos de sospecha de linfoma porque podría complicar su diagnóstico. Los
anticomiciales previenen cuadros convulsivos, estos fármacos deben administrarse con cuidado debido a
su interacción con otros anestésicos, como los relajantes musculares, que pueden requerir ajustes de dosis.
Al tener en cuenta la medicación que se administrará individualmente a los pacientes, también se valora
sus interacciones con el objetivo de garantizar un manejo anestésico seguro y eficaz, minimizando
complicaciones durante la cirugía16.
Craneotomía
La craneotomía despierta (Awake craniotomy o AC, por sus siglas en inglés) con mapeo intraoperatorio
mediante estimulación cortical y axonal permite minimizar el riesgo de disfunción neurológica al
preservar las estructuras cerebrales circundantes, a su vez, permite optimizar la resección del tumor. Por
lo tanto, es un método confiable en el tratamiento de los tumores supratectoriales, que combina eficiencia
oncológica y seguridad neurológica, de esta manera representa mejores resultados durante la cirugía.
Dado que la AC ha demostrado ser el método que ofrece las mejores posibilidades de realizar una
resección máxima segura en pacientes con este tipo de tumores, sin embargo, los anestesiólogos deben
encontrar soluciones para proporcionar un manejo anestésico óptimo, incluso para pacientes con
comorbilidades. La AC se realiza casi exclusivamente en lesiones supratentoriales ubicadas en áreas
específicas de ambos hemisferios. La AC se divide en tres fases, en las cuales, cada una está asociada a
técnicas anestésicas específicas: apertura (incluyendo incisión en la piel, craneotomía y apertura de la
duramadre), cirugía cerebral (mapeo funcional, resección tumoral) y cierre. Durante el mapeo funcional
de áreas elocuentes, el paciente debe estar cómodo para realizar de manera confiable las pruebas
cognitivas y motoras, también permite evaluar las áreas de conexión subcortical17-18.
Monitorización
La monitorización habitual para la resección de un TS toma en consideración varios parámetros para
garantizar la seguridad y efectividad durante la cirugía. Uno de los parámetros que se toman en
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consideración es la cateterización arterial, porque permite un estricto control de la presión arterial y
facilita la toma de muestras de las gasometrías, que sirven para evaluar la cantidad de oxígeno y dióxido
de carbono en la sangre, y determina el nivel de acidez o pH. En pacientes con efecto de masa o con
comorbilidades, la canalización arterial es más útil para monitorear adecuadamente los cambios
hemodinámicos durante la intervención. El transductor debe colocarse a nivel del conducto auditivo
externo (CAE), lo que facilita el cálculo de la presión de perfusión cerebral (PPC)19.
El sondaje vesical es utilizado para evacuar la orina. Este procedimiento es importante cuando la duración
de la cirugía es prolongada o cuando se emplean diuréticos durante la operación. La temperatura corporal
también debe ser monitoreada porque pueden darse casos de hipotermia en los que se reduce la tasa de
metabolismo cerebral (CMR) y el daño cerebral isquémico, lo que la convierte en una medida
neuroprotectora. En grados leves de hipotermia pueden disminuir la función plaquetaria y alterar la
coagulación, por lo que no se ha demostrado que reduzca significativamente la mortalidad o la
discapacidad neurológica. La monitorización de la función neuromuscular debe realizarse en la
extremidad no parética si el paciente presenta déficit motor, debido a que la extremidad paralizada suele
ser resistente a los estímulos eléctricos20.
En dichos procesos de neurocirugía se suele realizar monitorización del embolismo venoso gaseoso. En
pacientes con alto riesgo de embolismo, se recomienda el uso de EtCO2, Doppler precordial,
ecocardiografía transesofágica (ETE) y la colocación de un catéter venoso central (CVC) para poder
aspirar el aire en caso de que ocurra un embolismo19.
Se emplea la monitorización neurofisiológica cuando la resección se realiza cerca de áreas críticas o vasos
importantes, ya que el mapeo electrofisiológico permite localizar con precisión y realizar una disección
más segura, logrando una resección completa o casi completa sin afectar tejidos sanos. Las respuestas
evocadas son más sensibles a los anestésicos volátiles y al óxido nitroso que a los intravenosos, siendo los
potenciales evocados motores (PEM) los más afectados, por lo que se debe mantener un nivel constante
de anestesia durante la monitorización crítica. Los bloqueantes neuromusculares (BNM) interfieren con el
electromiograma (EMG) y los PEM, por lo que deben evitarse o usarse con un bloqueo controlado de 2/4
en el Tren de Cuatro (TOF). Pese a que la monitorización de la presión intracraneal (PIC) no suele
realizarse durante la inducción, tras la craniectomía el campo quirúrgico puede ofrecer indicios sobre su
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estado. Si hay drenaje ventricular externo (DVE), este puede emplearse para drenar líquido
cefalorraquídeo (LCR) y monitorizar la PIC, mientras que los drenajes lumbares, usados para mejorar
condiciones quirúrgicas, son menos precisos para medir la PIC20.
La monitorización de la profundidad anestésica mediante electroencefalograma (EEG) permite ajustar la
dosis anestésica y facilita una rápida educción postoperatoria. Sin embargo, la colocación del sensor en la
zona frontal puede interferir con el área quirúrgica, lo que limita su uso en algunas situaciones. De
acuerdo a las características del paciente y de la cirugía, puede ser necesaria la monitorización de otros
parámetros como, la oximetría cerebral, la saturación de oxígeno del bulbo yugular, la saturación venosa
mixta o el gasto cardíaco o el Doppler transcraneal (que puede evaluar la autorregulación cerebral, la
respuesta al CO2 y la adecuación del flujo sanguíneo cerebral). Estas herramientas son importantes,
aunque su uso intraoperatorio es menos frecuente debido a la dificultad de colocación y las complejidades
técnicas asociadas21.
Tumores cerebrales más frecuentes
Glioma
Los gliomas son el tipo más común de tumor cerebral primario en adultos, se originan en las células
gliales del SNC. Los gliomas de acuerdo con diversos factores como su origen celular y perfil genético y
se clasifican según el tipo de célula glial predominante de la que se derivan, incluyendo astrocitomas,
oligodendrogliomas y ependimomas. Los gliomas malignos, como el glioblastoma multiforme, son
particularmente agresivos y están asociados con un pronóstico desfavorable, y en general, estos tumores
suponen uno de los pronósticos más desalentadores de todas las neoplasias en el cuerpo. La incidencia de
gliomas varía de acuerdo a la edad, el sexo y la predisposición genética. Estos tumores pueden
presentarse con una variedad de síntomas neurológicos, que dependen en gran medida de su ubicación y
tamaño. Los síntomas que con mayor frecuencia se presenta son: cefalea de intensidad variable,
convulsiones, déficits neurológicos focales y cambios en el estado mental22.
El tratamiento depende del tipo y grado del tumor, entre las opciones terapéuticas incluyen cirugía,
radioterapia y quimioterapia, a menudo en combinación. Sin embargo, a pesar de los avances en estas
áreas, los gliomas malignos siguen siendo difíciles de tratar y son responsables de una alta morbilidad y
mortalidad. En la actualidad no existe una cura para el glioma maligno, pero las opciones terapéuticas
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disponibles han mostrado buenos resultados en pacientes con estos tumores porque ha representado
aumentos modestos en la supervivencia, y los médicos a nivel mundial continúan en la búsqueda de
mejores resultados por lograr una comprensión más profunda de los factores que influyen en el desarrollo
del glioma y en su respuesta al tratamiento23.
Glioblastoma Multiforme
El glioblastoma multiforme (GBM) es un glioma de grado IV según la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el tumor cerebral maligno primario más común, con una tasa de
supervivencia a 5 años del 7.2%. Su alta capacidad infiltrativa, heterogeneidad genética y protección
brindada por la barrera hematoencefálica (BHE) representan grandes desafíos para su tratamiento. El
enfoque estándar para el GBM incluye la resección quirúrgica seguida de quimiorradioterapia. Sin
embargo, la capacidad de reparación robusta del ADN de las células de glioblastoma y las propiedades de
autorrenovación de las células iniciadoras de glioma (CIG) contribuyen a la resistencia frente a los
tratamientos actuales. Por lo tanto, el manejo efectivo del GBM requerirá el desarrollo de estrategias
terapéuticas innovadoras24.
El tratamiento estándar para el GBM consiste en la resección quirúrgica seguida de quimiorradioterapia
con temozolomida (TMZ). Aunque la terapéutica con resección quirúrgica máxima y la terapia adyuvante
agresiva pueden aumentar la tasa de supervivencia, casi todos los GBM recurren localmente tras el
tratamiento. Los principales desafíos incluyen la imposibilidad de una resección completa, su elevada
heterogeneidad genética, la barrera hematoencefálica (BHE) que limita la penetración de medicamentos y
un microambiente inmunosupresor25.
La infiltración celular del GBM dificulta su eliminación total, mientras que las regiones hipóxicas
abundantes sirven como nichos perivasculares para células iniciadoras de glioma (CIG). Estas células,
con capacidad de autorrenovación, pueden generar tumores recurrentes más agresivos y resistentes a la
radio y quimioterapia. Además, la heterogeneidad entre tumores e incluso dentro del mismo tumor
complica el desarrollo de terapias dirigidas. Según sus marcadores genéticos y epigenéticos, el Atlas del
Genoma del Cáncer (TCGA) clasifica los GBM en cuatro subtipos: mesenquimal, clásico, proneural y
neural. El mesenquimal se asocia con mutaciones en genes supresores como NF1, PTEN y TP53,
mientras que el clásico, altamente proliferativo, se caracteriza por amplificación del EGFR y ausencia de
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mutaciones en TP53. Esta diversidad molecular subraya la necesidad de tratamientos más específicos e
individualizados26-27.
Astrocitos
Los astrocitos representan el número de células más abundante del SNC, por ellos los astrocitomas son
una de las formas más comunes de tumores cerebrales malignos primarios independientemente de la edad.
Son células gliales con forma de estrella que sirven de apoyo a la función neuronal debido a su
incapacidad de producir despolarización eléctrica. Los astrocitos cumplen con la función del
mantenimiento de la BHE, la estimulación de la respuesta inmunológica, la regulación de agua, el
desarrollo, la regulación de los iones y la influencia sobre la sinaptogénesis neuronal. La función exacta y
la morfología del astrocito pueden estar determinadas principalmente por el dominio espacial que ocupa
la célula dentro del cerebro y la población circundante de astrocitos28.
El cuadro clínico de los astrocitomas se puede presentar con signos neurológicos focales como
convulsiones, debilidad, entumecimiento, y afasia, muchos pacientes también presentan síntomas
generalizados debido al edema y el aumento de la PIC, produciendo cefalea, déficit visual y vómitos. Los
dolores de cabeza difusos se presentan en el diagnóstico en el 50% de los pacientes, con convulsiones
observadas en el 20–40% de los casos. El tratamiento de los astrocitomas de bajo y alto grado se basa en
la radioterapia, la quimioterapia y la resección quirúrgica para mejorar el pronóstico y prevenir la
transformación maligna29.
Oligodendrogliomas
Los oligodendrogliomas son tumores que afectan principalmente en adultos, pero también se encuentran
en niños, esta patología es frecuente en individuos entre los 25 a 45 años. Los oligodendrogliomas se
definen genéticamente según las mutaciones que presentan. Los tumores de grado II y grado III pueden
diferenciarse la mayoría de las veces por la presencia de características anaplásicas. El tratamiento que se
emplea en estos tumores generalmente está conformado por el esquema de procarbazina, lomustina y
vincristina. Estudios más recientes tienen en consideración la inmunoterapia como una opción
terapéutica. Los oligodendrogliomas representan hasta el 5% de todos los tumores neuroepiteliales, y
tiene una incidencia de aproximadamente 1.000 casos nuevos por año en Estados Unidos. Los tumores
oligodendrogliales se dividen en dos grupos según la clasificación de la OMS: oligodendroglioma de
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grado II y oligodendroglioma de grado III (anaplásico). Los oligodendrogliomas de grado III suelen
aparecer 10 años después que los tumores de grado II y rara vez se desarrollan en poblaciones más
jóvenes o mayores30.
El oligodendroglioma se define genéticamente como un tumor que presenta una mutación en IDH1 o
IDH2 junto con la co-deleción de los brazos cromosómicos 1p y 19q. Histológicamente, los tumores
oligodendrogliales muestran láminas de núcleos redondos isomórficos con citoplasma claro, por ende,
tendrá un aspecto clásico con apariencia de “huevo frito”. Los oligodendrogliomas de grado III tienen un
peor pronóstico que los tumores de grado II debido a la presencia de características anaplásicas, como
atipia nuclear, necrosis, proliferación microvascular, alta densidad celular y un mayor número de figuras
mitóticas. La cirugía es una de las principales opciones terapéuticas, porque puede aliviar
significativamente los síntomas al reducir el efecto de masa que ejerce el tumor sobre el cerebro. Sin
embargo, la tendencia de estos tumores a localizarse en el lóbulo frontal representa un desafío para una
resección completa. Esta ubicación implica un riesgo elevado de dañar áreas cerebrales esenciales, lo que
podría afectar funciones cognitivas, motoras o del lenguaje, comprometiendo así la funcionalidad general
y la calidad de vida del paciente. A pesar de estas limitaciones, diversos estudios retrospectivos han
demostrado resultados alentadores, indicando que entre el 67% y el 80% de los pacientes logran
mantenerse libres de crisis epilépticas después de la cirugía31.
Manejo anestésico de los gliomas
A pesar de los avances en cirugía, quimioterapia y radioterapia, los gliomas siguen siendo incurables.
Estos tumores se diseminan a lo largo de las vías de la materia blanca, invadiendo progresivamente el
sistema nervioso central y, con el tiempo, avanzan hacia un grado más alto de malignidad. Un tratamiento
adecuado y oportuno puede retrasar significativamente la transformación maligna y la muerte. La cirugía
juega un papel central en el manejo de los gliomas, ya que se ha demostrado que una resección más
extensa del tumor mejora tanto la supervivencia global como la libre de progresión32.
La resección quirúrgica de gliomas en áreas elocuentes se puede realizar bajo anestesia general (AG) o
anestesia despierta (AD). En la actualidad, el uso de la anestesia general (AG) ha permitido a los
cirujanos realizar una resección máxima y segura del glioma intracraneal. La aparición del enfoque de
anestesia despierta (AD) ha demostrado ser una alternativa viable. Uno de los aspectos relevantes de la
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AD es que el paciente está consciente durante la cirugía. Mediante el uso de estimulación eléctrica directa
cortical o subcortical, los cirujanos pueden identificar áreas funcionales y elocuentes durante la cirugía.
Ofrece varias ventajas ya que el cirujano puede realizar una mayor resección del tejido no funcional con
invasión del glioma y también puede evitar el tejido funcional de las áreas elocuentes. Esto previene un
compromiso funcional postoperatorio en caso de que estas áreas sean interrumpidas33.
Se debe identificar el grado del glioma porque los gliomas de bajo grado (GBG) son más infiltrativos que
los gliomas de alto grado (GAG). Debido aquello, la AD puede ser más impactante en los GBG, creando
un sesgo de selección dentro de los grupos y exagerando la ventaja clínica en el caso del peor pronóstico
asociado con los GAG. Diversos estudios indican que no existe desventaja clínica al utilizar AD en
comparación con AG, independientemente del grado del glioma, pero dichas investigaciones se
encuentran limitadas por la falta de datos de supervivencia a largo plazo. Los tumores GAG tienen un alto
grado de mortalidad por lo que es muy frecuente no tener un seguimiento de los pacientes. Aún no se ha
determinado si AD ofrece una ventaja en términos de supervivencia a largo plazo en comparación con la
anestesia general (AG), en ambos casos es fundamental tener en cuenta el grado del glioma para justificar
cualquier conclusión futura34.
Extensión de la Resección
La resección quirúrgica máxima y segura del glioblastoma (GBM) es muy importante para el tratamiento
de estos tumores. Estudios realizados sobre la neurocirugía de los gliomas han demostrado un beneficio
significativo en cuanto a la supervivencia con la resección total del tumor que realza en las imágenes. La
resonancia magnética intraoperatoria (iMRI) puede desempeñar un rol crucial al asistir al cirujano durante
la resección de estos tumores, porque ayuda a identificar resecciones incompletas y actualiza el conjunto
de datos de neuronavegación en tiempo real. En un estudio prospectivo controlado y aleatorizado,
realizado en Alemania demostró que el uso de iMRI resultó en un mayor número de resecciones
completas del tumor que realza en comparación con los sujetos de control (96%) y en una mayor
supervivencia sin progresión (226 días vs. 98 días). Sin embargo, otro estudio demostró que el 47% de los
pacientes se sometieron a resección adicional gracias a la identificación de enfermedad residual mediante
Imri35-36.
pág. 1876
CONCLUSIÓN
El manejo adecuado de la neuroanestesia perioperatoria es bastante significativo para mantener la
estabilidad hemodinámica y prevenir complicaciones en pacientes sometidos a craneotomía. La anestesia
intravenosa total es una técnica ideal en neurocirugía, porque la recuperación cognitiva es más rápida, ya
que reduce la presión intracraneal y minimiza el riesgo de isquemia. Los anestesiólogos enfrentan
escenarios que van desde procedimientos electivos en pacientes con tumores supratentoriales hasta
emergencias por deterioro neurológico agudo.
Los objetivos perioperatorios incluyen optimizar la perfusión cerebral, la oxigenación y las condiciones
quirúrgicas, proteger el cerebro, permitir un despertar rápido para la evaluación neurológica, minimizar el
dolor y mejorar los resultados oncológicos. El manejo anestésico debe ser personalizado de acuerdo con
las necesidades del paciente y abarcar desde la inducción hasta la recuperación, con un monitoreo
constante. También debe de considerarse complicaciones como la presencia de hipertensión intracraneal,
edema cerebral y convulsiones, guiando el uso de soluciones hiperosmolares, diuréticos, esteroides y
antiepilépticos según sea necesario.
En cirugías cercanas a áreas críticas, la monitorización neurofisiológica es importante para las lesiones en
tejidos sanos, también mejora la seguridad del paciente al reducir el riesgo de déficits neurológicos
postoperatorios, optimiza la precisión quirúrgica y contribuye a mejores resultados funcionales, utilizando
mapeo electrofisiológico y técnicas como PEM, sensibles a anestésicos volátiles y bloqueantes
neuromusculares. La monitorización intracraneal y el manejo adecuado de líquidos cefalorraquídeos
mediante drenajes ventricular o lumbar son cruciales para mantener condiciones óptimas durante el
procedimiento, mejorando la seguridad del paciente y el éxito quirúrgico.
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