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PERSPECTIVAS CLÍNICAS DE LOS NEOPLASMAS
MIELOPROLIFERATIVOS
CLINICAL PERSPECTIVES OF MYELOPROLIFERATIVE
NEOPLASMS
Lizbeth Pamela Espinales Oñate
Médico especialista en Salud y Seguridad Ocupacional
Sophia Alejandra Aguirre Castro
Médico general
Omar Antonio Rodriguez Alvarez
Médico
Ana Cristina Oscuez Mayorga
Médico
pág. 2061
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i1.15978
Perspectivas clínicas de los Neoplasmas Mieloproliferativos
Lizbeth Pamela Espinales Oñate
1
espinalespamela@hotmail.com
Médico especialista en Salud y Seguridad
Ocupacional
Sophia Alejandra Aguirre Castro
sophiaaguirre9@gmail.com
Médico general
Omar Antonio Rodriguez Alvarez
omanroal9@gmail.com
Médico
Ana Cristina Oscuez Mayorga
anitaoscuez@gmail.com
Médico
RESUMEN
Las neoplasias mieloproliferativas son trastornos clonales de células madre hematopoyéticas,
caracterizadas por panmielosis, con maduración efectiva. Este trastorno hematológico incluye patologías
como la policitemia vera, trombocitemia esencial, leucemia mieloide crónica, leucemia eosinofílica
crónica, mielofibrosis primaria y leucemia neutrofílica crónica. Dichos trastornos están vinculados por
similitudes morfológicas y propensión a las complicaciones trombóticas y a la transformación leucémica.
Estos trastornos comparten alteraciones genéticas, como mutaciones en JAK2, CALR y MPL. El
diagnóstico temprano es muy importante para tratamiento adecuado. La identificación genética es la base
para poder comprender su patogénesis, pronóstico y responder a terapias dirigidas, mejorando el
pronóstico y la calidad de vida.
Palabras claves: neoplasias mieloproliferativas, policitemia vera, leucemia mieloide crónica,
mielofibrosis primaria, JAK2
1
Autor principal
Correspondencia: espinalespamela@hotmail.com
pág. 2062
Clinical perspectives of Myeloproliferative Neoplasms
ABSTRACT
Myeloproliferative neoplasms are clonal disorders of hematopoietic stem cells, characterized by
panmyelosis with effective maturation. This hematological disorder includes conditions such as
polycythemia vera, essential thrombocythemia, chronic myeloid leukemia, chronic eosinophilic leukemia,
primary myelofibrosis, and chronic neutrophilic leukemia. These disorders are linked by morphological
similarities and a propensity for thrombotic complications and leukemic transformation. They share
genetic alterations, such as mutations in JAK2, CALR, and MPL. Early diagnosis is crucial for
appropriate treatment. Genetic identification is the foundation for understanding their pathogenesis,
prognosis, and responding to targeted therapies, improving prognosis and quality of life.
Keywords: myeloproliferative neoplasms, polycythemia vera, chronic myeloid leukemia, primary
myelofibrosis, JAK2
Artículo recibido 05 enero 2025
Aceptado para publicación: 15 feb 2025
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INTRODUCCIÓN
La neoplasia mieloproliferativa (NMP) son un grupo de patologías hematológicas que incluyen
enfermedades como policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE), la leucemia mieloide crónica
(LMC), leucemia eosinofílica crónica, mielofibrosis primaria (MFP) y leucemia neutrofílica crónica. Las
NMP se caracterizan por la proliferación excesiva de una o más líneas celulares de la médula ósea,
aquello produce un aumento en el número de células sanguíneas maduras en la circulación. Estas
patologías son de origen idiopático, sin embargo, se considera de herencia autosómica dominante y
herencia autosómica recesiva
1
.
Las NMP comparten características comunes, como la activación de la vía de señalización JAK-STAT
debido a mutaciones genéticas específicas, siendo la mutación JAK2 V617F, dicha tirosina–cinasa
citoplasmática en el cromosoma se encuentra frecuentemente en los casos de PV, TE y MFP. Estas
neoplasias son asociadas con una alta mortalidad y una reducción de la tasa de supervivencia asociada a
eventos cardiovasculares. Los síntomas comunes incluyen fatiga, debilidad, pérdida de peso, sudoración
nocturna, fiebre y esplenomegalia debido a la hematopoyesis extramedular
2
.
Las manifestaciones clínicas pueden variar dependiendo del tipo específico de NMP. Por ejemplo, la PV
se caracteriza por una sobreproducción de glóbulos rojos, lo que puede llevar a complicaciones como
trombosis debido a que la sangre se torna más espesa y a eventos cardiovasculares. La TE se distingue por
un aumento de la producción de plaquetas, lo que aumenta el riesgo de trombosis y hemorragias. La MFP
se asocia con una alteración de la médula ósea, causando una transición por tejido fibroso fibrosis y puede
conllevar a insuficiencia medular y transformación en leucemia aguda
3
.
El diagnóstico de las NMP se basa en una adecuada anamnesis para determinar los hallazgos clínicos,
exámenes de laboratorio y moleculares. Las pruebas de laboratorio incluyen hemogramas completos,
análisis de médula ósea como la biopsia o el PAAF (punción aspirativa con aguja fina) y pruebas
moleculares para detectar mutaciones genéticas específicas. El manejo de las NMP varía según el tipo y la
gravedad de la enfermedad, e incluye terapias dirigidas, como los fármacos inhibidores de JAK,
tratamientos citorreductores como en el caso de la TE, flebotomías y, en algunos casos es necesario el
trasplante de células madre hematopoyéticas
4
.
pág. 2064
Etiología
La etiología de la NMP aún no está correctamente definida debido a que son varios factores que podrían
conllevar a estas patologías, dichos factores pueden ser ambientales debido a exposición a sustancias o
factores genéticos, por ejemplo, el estudio del genoma en la población islandesa demostró la existencia de
una variante rs2736100-C en el segundo intrón del gen de la transcriptasa inversa de la telomerasa
(TERT) que estaba asociada con las NMP. La variante TERT presenta un riesgo similar en los tres
subtipos de NMP y el riesgo es considerable. En otros estudios se ha tomado en consideración la
asociación de todo el genoma, se han identificado múltiples variantes germinales que predisponen a las
NMP como MECOM rs2201862, HBS1L-MYB rs9376092 y THRB-RARB rs4858647
5
.
Estudios realizados en Francia se ha descubierto que la malignidad hematológica generalmente aparece en
la edad adulta, en forma de TE, y la mitad de los casos puede terminar en mielofibrosis o leucemia
mieloide aguda. También existe variación en el número de copias germinales es heredada y conduce a la
sobreexpresión de ATG2B y GSKIP, aquello produce una diferenciación hematopoyética y una mayor
sensibilidad de los progenitores a la trombopoyetina. Varias generaciones familiares tenían células
portadoras de mutaciones somáticas como la mutación RBBP6 -R1569H. RBBP6 (proteína de unión a
retinoblastoma 6), una ligasa E3 de anillo de dedo de ubiquitina, que ubiquitina y degrada p53. La
mutación se encuentra cerca del sitio de unión de p53, causando una elevación en la mutagénesis
somática
6
.
Otros estudios concluyeron que los trabajadores de refinerías de petróleo, prensistas comerciales,
trabajadores avícolas, y trabajadores de servicios funerarios identificaron un mayor riesgo de PV o PMF o
una mayor tasa de mortalidad por estas condiciones en comparación con la población general. A vez, el
petróleo se asoció con un mayor riesgo de NMP al igual que el uso prolongado (más de 10 años) de tintes
para el cabello oscuro se asoció el desarrollo de TE. La residencia rural, debido a que poblaciones viven
en una casa de toba (una casa hecha de material poroso volcánico emisor de gamma) durante más de 9
años fueron asociadas al desarrollo de NMP en pacientes con TE
7-8
.
Fisiopatología neoplásica
Las NMP negativas para el cromosoma Filadelfia (NMP Ph-negativas) generalmente son relacionadas
con la mieloproliferación, produciendo síntomas constitucionales y fibrosis de la médula ósea,
pág. 2065
características que son comunes en las enfermedades inflamatorias crónicas. La mutación JAK2 V617F es
la más común en estas NMP, manteniendo una condición de inflamación crónica en patologías como TE
y PV, lo que explica síntomas como trombosis y aterosclerosis prematura. En estas patologías se produce
un exceso de citoquinas y especies reactivas de oxígeno lo que podría conducir a inestabilidad genética,
favoreciendo el desarrollo y la progresión de neoplasias. Los estudios revelan que las NMP pueden ser
considerados como neoplasias o procesos inflamatorios crónicos. En la TE y la PV, las proteínas
inflamatorias de fase aguda, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la pentraxina 3
(PTX-3), se encontraron en relación con cargas alélicas de JAK2 V617F. Se demostró que los niveles de
hs-CRP estaban aumentados y se asociaron con una menor supervivencia libre de leucemia en pacientes
con MF
9
.
Varios estudios han mostrado que existe una asociación entre trastornos autoinmunes y patologías
hematológicas neoplásicas, a su vez, se encontró un mayor riesgo de NMP en pacientes con antecedentes
de enfermedades autoinmunes, lo cual representa un riesgo de aproximadamente un 20% para cualquier
enfermedad autoinmune y de 2 a 3 veces para enfermedades específicas como polimialgia reumática,
púrpura trombocitopénica inmune y enfermedad de Crohn. Estos hallazgos sugieren que la inflamación
podría predisponer al desarrollo de NMP, no solo debido a la sobreproducción de citoquinas inflamatorias
en enfermedades autoinmunes, sino también durante la hematopoyesis clonal y la mutación JAK2 V617F.
Las NMP presentan una diversidad fenotípica, con mutaciones en JAK2, CALR o MPL. La
homocigosidad mutante de JAK2 se vincula con mayor riesgo de producir eventos cardiovasculares en
PV, pero podría presentar una respuesta adecuada al tratamiento con inhibidores de JAK en MF
10-11
.
pág. 2066
Tabla 1. Clasificación de la OMS de las malignidades mieloides
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Neoplasias mieloides crónicas
LMA con anormalidades genéticas recurrentes
LMA con mielodisplasia relacionada a los
cambios
Neoplasia mieloide relacionada con tratamiento
LMA no especificada
Sarcoma mieloide
Proliferaciones mieloides asociadas al síndrome
de Down
Neoplasias mieloproliferativas (NMP)
1. Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL1+
2. Leucemia neutrofílica crónica, frecuentemente
con mutación en CSF3R.
3. Leucemia eosinofílica crónica
4. NMP sin clasificación
5. Policitemia Vera
6. Trombocitemia esencial
7. Mielofibrosis primaria
Mastocitosis
Neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia y
mutaciones en PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 o
PCM1-JAK2
Neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas
(MDS/MNP)
Síndromes mielodisplásicos (MDS)
Neoplasias mieloides con predisposición germinal
pág. 2067
Policitzemia Vera
La PV es una neoplasia mieloide con una supervivencia relativamente moderada. Tiene una mayor
incidencia en individuos de 35 años. A pesar de no presentar muchos síntomas, puede provocar eventos
trombóticos, fibróticos o leucémicos, dichas condiciones va a aumentar la tasa de mortalidad entre un
16% a 26%. Los tratamientos actuales en PV no han demostrado prolongar la supervivencia ni disminuir
el riesgo de progresión leucémica o fibrótica, están enfocadas en prevenir las complicaciones
trombóticas
12
.
En la publicación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sobre los criterios diagnósticos de la
PV, toman como referencia un valor de hematocrito (a nivel del mar) mayor del 49% en varones y 48%
en mujeres. También se consideran dos categorías de riesgo trombótico: alto (mayores de 60 años o
historial de trombosis) y bajo (ausencia de ambos factores de riesgo). Los pacientes generalmente
requieren de procedimientos como la flebotomía para mantener el hematocrito por debajo del 45% y
tratamiento con aspirina de baja dosis una vez al día, en ausencia de contraindicaciones
13
.
La PV afecta tanto a hombres como a mujeres e igual proporción, sin embargo, tiene una mayor
incidencia en individuos con edades que sobrepasan los 61 años, pero aproximadamente un 10% de los
individuos que cursa con esta patología tiene 40 años. Esta patología presenta complicaciones para llegar
al diagnóstico debido a que, al inicio los pacientes pueden estar asintomáticos o mostrar un espectro de
síntomas que incluyen cefalea, palpitaciones, mareos, prurito, síntomas visuales como visión borrosa,
escotomas, angina de pecho, eritromelalgia y parestesias distales, tromboflebitis superficial,
esplenomegalia, hemorragias mucocutáneas menores o trombosis. La eritromelalgia es una enfermedad
poco frecuente que se caracteriza por eritema, hipertermia y dolor en las extremidades distales, lo cual
podría involucrar interacciones anormales entre plaquetas y endotelio. Una de las principales
manifestaciones de la PV es el prurito, el cual aparece en el 48% de los pacientes, generalmente de tipo
aquagénico (causado por el contacto con agua tibia), aproximadamente el 36% de los pacientes con PV
presentan esplenomegalia palpable, de los pacientes con PV, el 25% tiene antecedentes de trombosis
(16% de tipo arterial y entre el 8%–13% de tipo venosa), el 14% cursa con hemorragias mayores. En los
exámenes de laboratorio generalmente revelan leucocitosis en el 49% de los pacientes y trombocitosis en
el 53%
14-16
.
pág. 2068
Un menor porcentaje de pacientes con PV presenta un grado variable de fibrosis en la médula ósea en el
momento del diagnóstico. En un estudio de 526 pacientes con PV, aproximadamente el 14% mostraron
fibrosis reticulínica de grado I, que se asoció con una mayor incidencia de esplenomegalia palpable y de
mielofibrosis post-PV, pero con una menor incidencia de trombosis. Otro estudio en el que se tomó como
muestra a 262 pacientes reportó una incidencia del 48% de fibrosis reticulínica de grado I. Dichos
hallazgos muestran la importancia del examen de médula ósea en el momento del diagnóstico, porque
facilita la detección de un cariotipo anormal, que previamente se ha asociado con una menor
supervivencia en la PV. Sin embargo, el diagnóstico de mielofibrosis post-PV requiere la presencia de
fibrosis de grado mayor a II, acompañado por el desarrollo de leucoeritroblastosis, esplenomegalia
progresiva, síntomas constitucionales y anemia
17-18
.
La mayoría de los pacientes con PV tienen presente la variante de frecuencia alélica (VAF) de la
mutación JAK2V617F. Por ende, es muy importante para el diagnóstico el cribado de la mutación JAK2,
considerando un estudio minucioso de los exones 14 y 12, puesto que casi todos los pacientes albergan
una mutación somática en JAK2, aproximadamente el 95% de los casos localizados en el exón 14,
mientras que las demás alteraciones heterogéneas de insdel se localizan en el exón 12. Se debe de
considerar que las muestras de sangre periférica y médula ósea son igualmente informativas para detectar
y cuantificar JAK2V617F. Para tener un diagnóstico oportuno, se considera la medición del nivel de
eritropoyetina sérica, que se anticipa que sea subnormal en más del 85% de los pacientes con PV
19
. El
cribado de la mutación JAK2 podría ser una herramienta diagnóstica útil debido a su sensibilidad, en
comparación con la morfología de la médula ósea, en pacientes que presentan un fenotipo “MPN-
inclasificable (MPN-U)” o trombosis de la vena esplácnica (TVE). Otro método para diagnosticar PV es
la biopsia de médula ósea. Este procedimiento específico es recomendado para la mayoría de pacientes,
excepto en ciertos casos clínicos, no solo para confirmar el diagnóstico, sino también para obtener
información citogenética relevante para el pronóstico. Aquellos casos excepcionales se encuentran los
pacientes mayores y/o con comorbilidades relevantes
20
.
Trombocitemia Esencial
La TE es una patología poco frecuente que afecta principalmente a adultos, pero también puede
presentarse en niños y adolescentes. Se caracteriza por un aumento en el número de plaquetas en la sangre
pág. 2069
periférica debido a la producción de megacariocitos atípicos en la médula ósea asociados con
proliferación. Los síntomas pueden incluir cefalea, mareos, fatiga, y complicaciones trombóticas como
trombosis y hemorragias. El diagnóstico de TE se realiza siguiendo los criterios de la OMS, donde la
historia clínica tiene mucha importancia para el inicio oportuno del seguimiento médico. Las pruebas de
laboratorio se podrían considerar como el eje diagnóstico de las patologías NMP, se complementa con
estudios genéticos y morfológicos, así como la respuesta al tratamiento. El manejo de la TE en pacientes
jóvenes requiere un enfoque integral para minimizar riesgos y mejorar la calidad de vida
21
.
Es importante el diagnóstico oportuno de la TE para evitar los eventos trombóticos, por lo que existen
diversos criterios diagnósticos, sin embargo, el sistema de estratificación del riesgo trombótico IPSET-
trombosis (International Prognostic Score of Thrombosis) es el más utilizado, se incluyen, la edad >60
años con historia de trombosis previas, otros dos factores de riesgo adicionales, la mutación JAK2V617F
y los FRCV. Los enfermos se categorizan en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio o alto de acuerdo a la
puntuación total (igual o mayor a 2). Por ejemplo, los pacientes mayores de 60 años, JAK2V617F
negativos y sin factores de riesgo cardiovascular serían categorizados como de bajo riesgo. El IPSET-
trombosis generalmente categoriza un elevado número de pacientes en la categoría de riesgo intermedio,
en la cual el tratamiento sería expectante. De acuerdo con el sistema IPSET-trombosis, el riesgo anual de
trombosis para los grupos de riesgo bajo es de aproximadamente 1,03%, intermedio de 2.35% y alto con
un porcentaje
22
de 3,56%.
Tabla 2. Factores de riesgo IPSET
FACTORES
PUNTAJE
CLASIFICACIÓN
Edad > 60 años
1
Bajo < 2
Intermedio 2
Alto > 2
Antecedentes de trombosis
2
Factores de riesgo cardiovascular
1
Mutación de JAK2 V617F
2
Complicaciones de la TE
El riesgo trombótico es la característica clínica principal de la TE, con un riesgo creciente de un evento
vascular (venoso o arterial) a lo largo del tiempo después del diagnóstico. Las trombosis venosas se
producen en sitios atípicos, con mayor incidencia en la afectación de las venas esplácnicas (TVE) o
pág. 2070
cerebrales. Se considera que más de la mitad de los casos del síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las
venas suprahepáticas) ocurren durante el curso de una NMP y un tercio de las trombosis de la vena porta
son debidas a NMPs. En muchos casos la TVE podría ser el primer y único signo de una NMP, a menudo
presentándose sin hipercitosis u otros trastornos en el hemograma. La TE representa una menor
frecuencia de evolución hacia la mielofibrosis post-TE en comparación con la PV, y los casos de
progresión hacia una leucemia aguda es un poco común en comparación con otras neoplasias NMP.
Varias investigaciones consideran importante realizar estudios no solo de mutación JAK2 V617F, sino
también de Ex12, CALR y MPL en caso de TVE, a pesar de la eventual falta de alteraciones en el
hemograma, sobre todo en TVE aparentemente no provocada
23-24
.
El riesgo de transformación en leucemia aguda se ha reportado entre un 2% y un 3% a los 10 años, y del
5% a los 15 años. Recientes estudios permitieron identificar mejor los casos de TE con características de
mielofibrosis prefibrótica, lo que conllevaban un mayor riesgo de transformación. Los factores de riesgo
para la transformación leucémica en pacientes con TE son: edad avanzada, anemia acompañada con un
recuento de plaquetas menor a 1 millón por microlitro, y leucocitosis, así como la gradación de reticulina
y la celularidad de la médula ósea. Estudios consideran que el subtipo de mutación puede desempeñar un
papel en el riesgo de transformación a leucemia aguda o mielofibrosis post-TE, sin embargo, no hay
suficientes estudios para llegar a esa conclusión. En el caso de mielofibrosis post-TE, la inflamación
crónica es un catalizador central para la proliferación clonal de células tumorales. Los niveles aumentados
de marcadores inflamatorios caracterizan tanto a la mielofibrosis primaria (MFP) como su evolución
hacia la mielofibrosis secundaria (MFS). Otro estudio sobre la transformación leucémica reveló que los
pacientes con mutación JAK2 tienen un mayor riesgo de transformación que los casos con mutación
CALR, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa
25-26
.
Leucemia mieloide crónica
La LMC representa una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100,000 adulto, quiere decir que
aproximadamente el 15 % de los casos de leucemia diagnosticados en adultos es de tipo LMC. Durante el
2022 se diagnosticaron 8860 nuevos casos de LMC en los Estados Unidos (EE. UU.) de los cuales,
aproximadamente 1220 pacientes fallecieron a causa de esta patología. Se empleó como esquema
terapéutico el imatinib en 2000, gracias a dicho fármaco se redujo la mortalidad anual de la LMC del 10-
pág. 2071
20 % al 1-2 %. En consecuencia, la prevalencia de la LMC en los EE. UU., estimada en aproximadamente
30,000 casos en 2000, ha aumentado en aproximadamente 8600/año a un estimado de más de 150,000
casos en 2022. En el escenario de una población mundial de 8000 millones y un manejo óptimo de la
LMC en todo el mundo con la disponibilidad de inhibidores de tirosina quinasa (TKI) genéricos
asequibles, la prevalencia mundial de la LMC podría superar los 10 millones de casos de forma global
27
.
La central en la patogénesis de la LMC es la fusión del gen Abelson murine leukemia (ABL1) en el
cromosoma 9 con el gen breakpoint cluster region (BCR) en el cromosoma 22. Aquello es el resultado de
la expresión de una oncoproteína denominada BCR::ABL1, la cual es una tirosina quinasa
constitutivamente activa cuya función es promover el crecimiento y la supervivencia de las células de
LMC a través de vías de señalización descendentes como la quinasa JUN, RAS, MYC, RAF, y STAT.
Esto influye en la leucemogénesis al crear un ciclo celular independiente de citocinas con señales
apoptóticas aberrantes en respuesta al retiro de citocinas. El tratamiento para la LMC mejoró debido al
uso de los inhibidores de tirosina quinasa BCR::ABL1 (TKI) que interferían con la interacción entre la
oncoproteína BCR::ABL1 y el trifosfato de adenosina (ATP), bloqueando la proliferación celular del clon
maligno. Aquel tratamiento mejoró la tasa de supervivencia a 10 años de aproximadamente
28
el 20 % al
80-90 %.
Las opciones terapéuticas para la LMC estaban limitadas a agentes no específicos como el interferón-alfa
(IFN-a), el busulfán e hidroxiurea. La terapia con IFN-a mejoró la supervivencia de los pacientes debido a
la supresión de las células Ph-positivas, pero los niveles de toxicidad fueron elevados. El trasplante
alogénico de células madre (allo-SCT) obtuvo buenos resultados, pero conlleva riesgos de morbilidades y
mortalidad. El allo-SCT se considera como para el tratamiento de los pacientes más jóvenes con buen
estado de rendimiento y funciones orgánicas, y que tienen un donante adecuado
27
.
Efectos adversos de TKI
Las tasas de eventos adversos (AE) cardiovasculares son estudiadas minuciosamente debido a que el
tratamiento con TKI ha mejorado el pronóstico de la LMC y a la expectativa de vida casi normal de los
pacientes, quienes toman los fármacos durante muchos años o de por vida. La incidencia de estos eventos
aumenta con el tiempo, sin evidencia clara de un plateau incluso después de 10 años de tratamiento por lo
que se recomienda el seguimiento durante dicho periodo de tiempo. En caso de un AE cardíaco o
pág. 2072
vascular, se deben tomar en cuenta los factores de riesgo subyacentes, modificaciones del estilo de vida y
posibles interacciones medicamentosas entre TKI y medicamentos cardiovasculares. Pese a que los
fármacos TKI han reportado eventos cardíacos, diversos estudios indican que imatinib y bosutinib tienen
un perfil más seguro en pacientes con múltiples factores de riesgo, mientras que nilotinib y ponatinib
contienen advertencias de caja negra para prolongación del QT e insuficiencia cardíaca. Es indispensable
el monitoreo de la presión arterial y la evaluación rutinaria de eventos arteriales oclusivos (AOEs) en
pacientes que reciben ponatinib y asciminib
29-31
.
El uso prolongado de TKI también causa lesiones hepáticas. Es común encontrar en los resultados de
laboratorios de los pacientes con LMC elevaciones en la amilasa, bilirrubina y transaminasas hepáticas;
por lo tanto, se recomienda el monitoreo mensual de la función hepática durante el primer año de
tratamiento y cada 3 meses a posterior al primer año. Se recomiendan ajustes de dosis para la
insuficiencia hepática en todos los TKI. El fármaco Ponatinib contiene una advertencia de caja negra por
hepatotoxicidad grave por lo que podría producir signos como ictericia y cambios de la coloración de la
orina. El consumo de alcohol está contraindicado en los pacientes que siguen el esquema terapéutico con
TKI para reducir la ocurrencia de EA, particularmente en pacientes con anomalías hepáticas leves
preexistentes, y debe evitarse en pacientes que desarrollen efectos adversos hepáticos. Los pacientes que
tienen síndrome de Gilbert que reciben tratamiento con nilotinib presentan una elevación asintomática de
la bilirrubina la cual no requiere tratamiento. Varios estudios revelan que el uso de glucocorticoides,
fosfolípidos esenciales, ursodiol, ácido glicirricínico, S-adenosilmetionina y extracto de cardo mariano
disminuyen los EA hepáticos
32-33
.
Leucemia eosinofílica crónica
La LEC es una patología grave de tipo neoplásica con un trastorno clonal que se caracteriza por un
incremento anómalo de eosinófilos en la sangre. En la 5ª edición de la OMS, se han renovado los criterios
diagnósticos para la LEC, haciéndolos más específicos para esta patología. Se concluyó que el término
"no especificado de otra manera (NOS)" ha sido eliminado del nombre de la enfermedad. El tratamiento
para la LEC se basa en el uso de los anticuerpos monoclonales, como el alemtuzumab (anti-CD52) y el
mepolizumab (anti-IL-5), dichos fármacos han mostrado ser opciones prometedoras para controlar los
síntomas asociados con el síndrome hipereosinofílico. A pesar de que el transplante Allo-SCT se
pág. 2073
considera una opción curativa para la LEC, la evidencia clínica sobre su eficacia aún debe ser estudiada
debido a sus limitaciones, por lo que los investigadores consideran necesario realizar más intervenciones
para definir con mayor precisión la estrategia terapéutica más adecuada para los pacientes con LEC y así
mejorar su pronóstico a largo plazo
34-35.
Leucemia neutrofílica crónica
La LNC es una neoplasia con un trastorno clonal poco frecuente que se caracteriza por sobreproducción
de neutrófilos maduros en la sangre periférica. Gracias a los estudios que se les ha realizado a los
pacientes con esta patología, se ha identificado con frecuencia la mutación T618I en el receptor del factor
estimulante de colonias 3 (CSF3R), siendo dicha mutación considerada como un marcador molecular
clave para la LNC. El ruxolitinib es un inhibidor de JAK2 que ha demostrado buenos resultados en un
estudio de fase II, obteniendo una respuesta terapéutica más eficiente en pacientes que presentan la
mutación CSF3R. El trasplante de células madre Allo-SCT se considera como una opción curativa para
algunas enfermedades neoplásicas, pero se requieren más estudios para determinar el método óptimo de
trasplante, las terapias de acondicionamiento, analizar detalladamente la fuente del donante y el momento
adecuado para realizar el trasplante, de manera que se maximicen los beneficios para los pacientes
36-37
.
La eosinofilia que se encuentra vinculada a una malignidad hematológica puede ser de dos tipos; reactiva
o secundaria a la producción de citoquinas eosinofilopoyéticas. La eosinofilia de tipo secundaria se
observa con mucha frecuencia en neoplasias linfoides. Sin embargo, la eosinofilia primaria o reactiva
puede ser neoplásica, derivada del clon maligno, generalmente presente en neoplasias mieloides o de
células madre. El diagnóstico se basa en la categorización de la neoplasia hematológica acompañante. Es
importante realizar una evaluación hematológica completa, en donde se incluya el examen de sangre
periférica y médula ósea mediante citología, citometría de flujo, histopatología, PCR,
citogenética/hibridación fluorescente in situ y otras técnicas moleculares, para descartar la clonalidad.
Detectar la clonalidad permite distinguir las eosinofilias clonales asociadas a malignidades hematológicas
de las eosinofilias reactivas asociadas a trastornos no hematológicos como las mutaciones en STAT5B o
los genes de fusión de tirosina cinasa. La detección temprana podría permitir el uso de terapias dirigidas,
de esta manera podría mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes
38-39
.
pág. 2074
Mielofibrosis primaria
La MFP es un trastorno crónico de tipo clonal de las células madre que provoca una acumulación de
fibrosis y disfunción en la médula ósea, estados hipermetabólicos y metaplasia mieloide. La MFP es
considerado como el subtipo más agresivo desde el punto de vista clínico de todas las NMP, lo que
representa un gran desafío para el tratamiento. Las consecuencias biológicas de las tres mutaciones
impulsoras de las NMP como JAK2, CALR y MPL tiene una incidencia en el 80% de los casos.
Investigaciones actuales han revelado información sobre la compleja y dinámica estructura de la MFP,
que implica subclones de la enfermedad, cambios genómicos adquiridos de forma secuencial,
especialmente en genes que se mutan frecuentemente en varias neoplasias mieloides y en la
hematopoyesis clonal, e interacciones biológicas entre células madre hematopoyéticas clonales y
alteración de nichos de la médula ósea. Las consecuencias clínicas y radiológicas pueden ser muy
distintas y abarcar desde manifestaciones de osteoesclerosis y hematopoyesis extramedular hasta
complicaciones trombohemorrágicas derivadas de disfunción hemostática
40-41
.
Las manifestaciones clínicas de esta patología incluyen anemia severa, caquexia, síntomas
constitucionales (como la fiebre, fatiga y sudoración nocturna), hepatomegalia y esplenomegalia
marcadas, trombosis, dolor óseo, prurito, infarto esplénico y sangrado. La eritropoyesis ineficaz y la
hematopoyesis extramedular (EMH) hepatosplénica son las principales causas de anemia y
organomegalia. La hipertensión portal puede ser otra complicación poco frecuente de la MFP, pudiendo
provocar sangrado por várices o ascitis, y EMH no hepatosplénica, que podría causar compresión
hipertensión pulmonar, medular, dolor difuso en las extremidades, ascitis y derrame pleural.
Investigaciones recientes consideran que la producción aberrante de citocinas por células clonales y la
reacción inmunitaria del huésped contribuyen a los cambios estromales en la médula ósea asociados a la
MFP, la eritropoyesis ineficaz, la EMH, la caquexia y los síntomas constitucionales. La mortalidad de
esta patología se debe a diferentes factores como la progresión a leucemia, que ocurre en
aproximadamente el 20% de los pacientes, pero muchos también fallecen por comorbilidades, incluidos
eventos con consecuencias de citopenias como el sangrado o infecciones y enfermedades
cardiovasculares
42-44
.
pág. 2075
CONCLUSIÓN
Las NMP son un grupo de trastornos hematológicos crónicos caracterizados por la proliferación anormal
de células hematopoyéticas en la médula ósea. Estas neoplasias incluyen 6 subtipos de cáncer de tipo
hematológico. En la PV existe una producción excesiva de glóbulos rojos debido a mutaciones en el gen
JAK2, aquello activa la señalización celular y promueve la proliferación celular descontrolada. El
tratamiento incluye flebotomías para reducir la viscosidad sanguínea y el uso de agentes como
hidroxiurea o ruxolitinib para controlar la proliferación celular. La MFP es una neoplasia que produce una
fibrosis de la médula ósea y alteraciones en la hematopoyesis, provocando a una producción deficiente de
células sanguíneas. Su patogénesis se asocia con mutaciones en JAK2, CALR o MPL, uno de los signos
más frecuentes en estos pacientes es la esplenomegalia acompañada de síntomas constitucionales. El
tratamiento incluye ruxolitinib y trasplante de células madre hematopoyéticas en casos graves.
La TE se caracteriza por una sobre producción de plaquetas debido a mutaciones en los genes JAK2 o
MPL, aumentando el riesgo de trombosis o hemorragia. El tratamiento consiste en el control de la
trombocitosis con aspirina y medicamentos como hidroxiurea. La LMC se asocia con la translocación
BCR-ABL1, que produce la proteína de fusión BCR-ABL1, responsable de la proliferación de células
leucémicas. El tratamiento principal es el uso de inhibidores de tirosina quinasa como imatinib. La
leucemia neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica presentan una producción excesiva de neutrófilos
y eosinófilos, que pueden asociarse con mutaciones en el gen CSF3R. El tratamiento generalmente
incluye agentes dirigidos a la inhibición de la vía de señalización defectuosa.
Se concluye que las NMP son trastornos hematológicos con diferentes mutaciones genéticas, pero la
mutación en JAK2 es la más frecuente, a su vez, todas estas patologías tienen distintas opciones
terapéuticas. Es muy importante el diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado para controlar los
síntomas y prevenir complicaciones graves.
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