TEMBLOR COMO MANIFESTACIÓN MOTORA DE
MÚLTIPLES ENFERMEDADES, COMPRESIÓN DE
SUS MECANISMOS Y MANEJO INTEGRAL
TREMOR AS A MOTOR MANIFESTATION OF MULTIPLE
DISEASES, COMPRESSION OF ITS MECHANISMS AND
COMPREHENSIVE MANAGEMENT
Jenner Samir Quintero Manzano
Universidad de Pamplona
Ninoska Nivana Mejía Toro
Universidad Libre
Yusneht Grein Castrillon Moscote
Universidad de Santander UDES
Ricardo Andres Angulo Medina
Universidad Industrial de Santander
Claudia Lorena Trejos Marín
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales
Daniel Alfonso Porras Albarracín
Universidad de Pamplona
Leidy Fernanda Rueda Gomez
Universidad de Pamplona
Idanna Carolina Hernandez Alemán
Universidad de Santander UDES
pág. 5820
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i1.16284
Temblor como Manifestación Motora de Múltiples Enfermedades,
Compresión de sus Mecanismos y Manejo Integral
Jenner Samir Quintero Manzano 1
Jennerquintero17@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0487-4149
Medico General
Universidad de Pamplona
Ninoska Nivana Mejía Toro
ninomtoro40@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-5594-7658
Medico General
Universidad Libre, Barranquilla
Yusneht Grein Castrillon Moscote
yusnethcstrlln@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-4689-249X
Medico General
Universidad de Santander UDES
Ricardo Andres Angulo Medina
ricardoandresangulomedina@gmail.com
https://orcid.org/0009-0000-6931-7696
Medico General
Universidad Industrial de Santander
Claudia Lorena Trejos Marín
clore88@icloud.com
https://orcid.org/0009-0007-9381-8176
Medico General
Universidad de Ciencias Aplicadas y
Ambientales UDCA
Daniel Alfonso Porras Albarracín
daniel.5albarracin@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1155-1012
Medico General
Universidad de Pamplona
Leidy Fernanda Rueda Gomez
lruedagomez@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-0717-3584
Medico General
Universidad de Pamplona
Idanna Carolina Hernandez Alemán
idanna.carolina25@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-0944-400X
Medico General
Universidad de Santander UDES
RESUMEN
El temblor es el trastorno del movimiento más frecuente en la práctica clínica. Una amplia gama de
patologías puede manifestarse con temblor como síntoma de presentación o predominante.
Considerando la marcada heterogeneidad etiológica y fenomenológica, sería deseable desarrollar una
clasificación de los temblores que refleje su fisiopatología subyacente. El grupo de trabajo sobre
temblores de la Sociedad Internacional de Enfermedades de Parkinson y Trastornos del Movimiento ha
trabajado hacia este objetivo y ha propuesto un nuevo sistema de clasificación. Este sistema ha seguido
siendo un tema principal de las comunicaciones científicas sobre el temblor en los últimos tiempos. La
nueva clasificación se basa en dos ejes: 1. en función de las características clínicas, la historia y el
temblor y 2 en función de la etiología del temblor. En este artículo, discutimos los aspectos clave de la
nueva clasificación,
Palabras clave: temblor, temblor esencial plus, temblor de acción, temblor de reposo, temblor distónico
1
Autor principal
Correspondencia: Jennerquintero17@gmail.com
pág. 5821
Tremor as a Motor Manifestation of Multiple Diseases, Compression of its
Mechanisms and Comprehensive Management
ABSTRACT
Tremor is the most commonly encountered movement disorder in clinical practice. A wide range of
pathologies may manifest with tremor either as a presenting or predominant symptom. Considering the
marked etiological and phenomenological heterogeneity, it would be desirable to develop a
classification of tremors that reflects their underlying pathophysiology. The tremor task force of the
International Parkinson Disease and Movement Disorders Society has worked toward this goal and
proposed a new classification system. This system has remained a prime topic of scientific
communications on tremor in recent times. The new classification is based on two axes: 1. based on the
clinical features, history, and tremor characteristics and 2 based on the etiology of tremor. In this article,
we discuss the key aspects of the new classification, review various tremor syndromes, highlight some
of the controversies in the field of tremor, and share the potential future perspectives.
Keywords: tremor, essential tremor plus, action tremor, rest tremor, dystonic tremor, neuropathic
tremor, myorhythmia, orthostatic tremor
Artículo recibido 16 diciembre 2024
Aceptado para publicación: 20 enero 2025
pág. 5822
INTRODUCCIÓN
El temblor es un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio que puede involucrar una o varias partes
del cuerpo (1, 2). Después del síndrome de estereotipia de las piernas (3), el temblor es el trastorno del
movimiento observado con mayor frecuencia en adultos (4, 5). El temblor puede ser una manifestación
aislada de una enfermedad como el temblor esencial (TE) o puede ser parte de otros trastornos
neurológicos. El grupo de trabajo sobre temblor de la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos
del Movimiento (IPMDS) propuso un esquema de clasificación basado en dos ejes; eje 1- enfatizar las
características clínicas, la historia y el temblor y el eje 2- enfatizar las posibles etiologías del temblor
(1). Uno de los principales objetivos era redefinir el TE ("temblor de acción bilateral de las extremidades
superiores" de "al menos 3 años de duración") e introducir el concTPEo de TE plus (TE con signos
neurológicos leves adicionales como distonía, ataxia, parkinsonismo) (1). La publicación generó una
gran controversia sobre la definición de TE y síndromes relacionados. Dado que el temblor tiene un
espectro etiológico muy heterogéneo, es importante apreciar completamente la fenomenología del
temblor en varios síndromes de temblor y otras características neurológicas asociadas con esos
síndromes.
El objetivo principal de este artículo es proporcionar una revisión actualizada de varios síndromes de
temblor con especial referencia al nuevo sistema de clasificación biaxial. También destacamos algunas
de las controversias en el campo del temblor y compartimos nuestras perspectivas para la investigación
futura.
DESARROLLO
Tipos de temblor según el patrón de activación
Según el patrón de activación, el temblor se clasifica ampliamente en temblor de reposo o temblor de
acción (Tabla 1) (1). Como es evidente por el nombre, el temblor de acción se manifiesta solo durante
cualquier actividad. Se divide además en temblor postural, temblor cinético y temblor isométrico. El
temblor postural puede ocurrir en posiciones específicas (temblor dependiente de la posición) o puede
ocurrir independientemente de cualquier posición específica (temblor independiente de la posición). El
temblor cinético se divide además en temblor cinético simple (no específico de ninguna actividad),
temblor específico de una tarea (mientras se realiza una tarea específica: escribir, tocar instrumentos
pág. 5823
musicales, etc.) y temblor de intención (mientras se realizan actividades dirigidas a un objetivo, como
prueba del dedo a la nariz). El temblor isométrico ocurre durante la contracción muscular sostenida sin
ningún movimiento grueso de la parte del cuerpo que no sea el temblor.
Tabla 1. Síndromes de temblor basados en la manifestación predominante del temblor (Eje-1).
Categoría de
temblor basada en
activación/posición
Subcategorías de
temblor
Características clave
Temblor de
acción/reposo
Temblor esencial
Partes del cuerpo afectadas: la afectación bilateral de las
extremidades superiores durante 3 años es obligatoria para el
diagnóstico. La voz, la cabeza, las extremidades inferiores
pueden estar involucradas.
Características principales: temblor de acción de 4 a 12 Hz
Temblor esencial
plus
Temblor que cumple los criterios de ET junto con signos
neurológicos adicionales (distonía, temblor de reposo, alteración
de la marcha en tándem)
Temblor
fisiológico
mejorado
Partes del cuerpo involucradas: Manos y dedos bilaterales
Características clave: Temblor de baja amplitud y alta frecuencia
(8–12H z). Puede precipitarse o exacerbarse por la ansiedad, la
cafeína y los estados hipermetabólicos.
Síndromes de
temblor de reposo
o de acción
aislada
Deben explorarse características clínicas adicionales en el eje 1
para llegar al diagnóstico.
El temblor de reposo aislado suele afectar a las extremidades
superiores y puede evolucionar hacia la enfermedad de Parkinson.
Temblor focal
Temblor de voz
Partes del cuerpo involucradas: Cuerda vocal, laringe, orofaringe,
paladar, lengua, labio)
Características clave: Rango de frecuencia 3,8–5,5 Hz
Temblor de
cabeza
Partes del cuerpo involucradas: Cabeza/cuello
Características clave: Sí-sí o no-no o dirección diagonal del
temblor, a menudo asociado con distonía cervical o temblor
esencial
Temblor palatino
Parte del cuerpo involucrada: paladar blando (puede estar
asociado con miorritmia en otras partes del cuerpo)
Características clave: temblor rítmico de 0,5 a 5 Hz, puede estar
presente durante el sueño, puede estar asociado con chasquidos
audibles
pág. 5824
Categoría de
temblor basada en
activación/posición
Subcategorías de
temblor
Características clave
Temblor específico de
la tarea
Temblor de
escritura primario
Parte del cuerpo involucrada: Mano utilizada para escribir
Características clave: Temblor solo al escribir (tipo-A) o al
adoptar la mano en posición de escritura (tipo-B)
Otros temblores
en músicos y
deportistas
Parte del cuerpo involucrada: Mano utilizada para la tarea
específica
Características clave: puede estar asociada con distonía focal y
una postura compensatoria
Temblor ortostático
Temblor
ortostático
primario
Parte del cuerpo involucrada: piernas y tronco
Características clave: 13–18 Hz, temblor de baja amplitud solo
mientras está de pie, asociado con inestabilidad subjetiva
Temblor pseudo
ortostático
Parte del cuerpo involucrada: piernas
Características clave: <13 Hz temblor de baja amplitud, solo
mientras está de pie, asociado con inestabilidad subjetiva
Temblor con signos
neurológicos
prominentes
adicionales
Temblor
reemergente
Partes del cuerpo involucradas: Extremidades superiores, rara vez
lengua. Características clave: Forma de temblor postural (3–5 Hz)
que surge después de una latencia de unos segundos cuando las
manos se mantienen en una postura antigravedad. Típicamente
presente en la enfermedad de Parkinson
Temblor distónico
Partes del cuerpo involucradas: Cualquiera de las partes del
cuerpo con distonía
Características clave: Temblor espasmódico e irregular; empeora
al resistir el tirón distónico y cede o se resuelve en la postura
distónica máxima ("punto nulo").
Temblor de
holmes
Partes del cuerpo involucradas: Extremidad superior bilateral
Características clave: Presente en reposo, empeora al mantener
una postura, se intensifica durante la acción
Miorritmia
Partes del cuerpo involucradas: Músculos craneofaciales y de las
extremidades. Características clave: Movimientos lentos,
rítmicos y repetitivos (1–4 Hz); asociado con lesiones del tronco
encefálico y/o estructuras diencefálicas
Temblor de aleteo
Partes del cuerpo involucradas: Extremidades superiores
Características clave: Temblor proximal de gran amplitud cuando
los brazos están en posición de abducción; puede estar presente
en la enfermedad de Wilson o en las vías de salida del cerebelo
pág. 5825
Categoría de
temblor basada en
activación/posición
Subcategorías de
temblor
Características clave
Otros
Temblor funcional
Partes del cuerpo involucradas: Cualquier parte del cuerpo
Características clave: Comienzo abrupto, variable en frecuencia
y amplitud, distraído, entrenable; incongruente con los temblores
orgánicos.
Estos temblores tienen una marcada heterogeneidad etiológica y el grupo de trabajo sobre temblores de
IPMDS recomienda buscar esas etiologías como se indica en la clasificación del eje 2 (Tabla 2). La
siguiente discusión se centra en gran medida en los aspectos clave de varios síndromes de temblor del
eje 1 y algunas de las nosologías comunes del eje 2 que pueden presentarse con temblor en el fondo de
otras características neurológicas.
Tabla 2. Un resumen de enfermedades/etiologías comunes que se manifiestan predominantemente con
temblor.
pág. 5826
Drogas y toxinas
• Medicamentos anticonvulsivos: Fenitoína, valproato
• Agonistas beta-2
• Reemplazo de la hormona tiroidea
• Bloqueadores de los recTPEores de dopamina: Neurolépticos, metoclopramida
• Litio
• Amiodarona
• Agentes quimioterapéuticos: Tacrolimus, vincristina, cisplatino, metotrexato
• Toxinas: Mercurio, plomo, manganeso, arsénico, cianuro, monóxido de carbono, naftalina, tolueno, lindano
Neuropático
• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
• Polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda
• Polirradiculoneuropatía inflamatoria crónica
• Neuropatía multifocal con bloqueo de conducción
• Gammapatías monoclonales
Otras causas
Cualquier lesión que ocupe espacio, accidente cerebrovascular en los ganglios basales o en la red cerebelo-
tálamo-cortical puede provocar temblor, aunque junto con otros déficits neurológicos focales
Descripción general de los síndromes de temblor del Eje-I
Temblor de acción y reposo
Temblor Esencial y Temblor Esencial Plus
Una de las propuestas clave del grupo de trabajo sobre temblores fue la introducción de una nueva
definición de TE. En consecuencia, el TE se define como un síndrome de temblor aislado que se
manifiesta como un temblor de acción de las extremidades superiores bilaterales durante un mínimo de
3 años, en ausencia de otros signos neurológicos como parkinsonismo, ataxia o distonía (1). Esto puede
o no estar asociado con temblor que involucra la voz, la cabeza y las extremidades inferiores.
Anteriormente, varios signos neurológicos leves, como el deterioro de la marcha en tándem, las posturas
distónicas sutiles y los problemas de memoria, se consideraban en el espectro clínico de la TE. Sin
embargo, de acuerdo con el nuevo esquema de clasificación, los pacientes con TE con cualquiera de
estos signos neurológicos leves ahora se clasifican como "TE plus". La validez de esta nomenclatura ha
pág. 5827
sido un tema de debate en los últimos tiempos y hemos desarrollado este tema en la última parte de este
artículo (6, 7).
No hay estudios de prevalencia sobre este recién definido “TE” o “TE plus”. Sin embargo, de acuerdo
con los criterios diagnósticos anteriores, TE era uno de los trastornos del movimiento comúnmente
observados entre los adultos. Varios centros de trastornos del movimiento han reclasificado a sus
pacientes con TE utilizando los nuevos criterios de diagnóstico y han informado que TE plus supera en
número a los pacientes con TE aislados (puros) después de dicha reclasificación (8-10).
Como se mencionó anteriormente, una de las características centrales de TE es el temblor de acción
(cinético> postural) de ambas extremidades superiores. Posteriormente, los pacientes pueden
desarrollar temblor vocal, temblor de la lengua, temblor de la cabeza y temblor de las extremidades
inferiores. La frecuencia habitual del temblor de acción de las extremidades superiores en TE es de 4 a
12 Hz. El temblor postural se examina convencionalmente extendiendo las manos frente al cuerpo o
con los brazos abducidos a la altura de los hombros y flexionados a la altura de los codos con las manos
en pronación frente al tórax (posición de "batido de alas"), mientras que el temblor cinético se evalúa
mejor durante la maniobra nariz-dedo, dibujando espirales en un papel, o vertiendo agua entre dos tazas
(11). Mientras que las extremidades superiores en pacientes con TE tienen frecuencias de temblor
similares (12), varios estudios, basados tanto en evaluaciones objetivas (12) como subjetivas (13 ), han
informado que puede haber asimetría en la amplitud del temblor entre las extremidades superiores.
Aunque puede no estar universalmente presente, la sensibilidad al alcohol es una de las características
bien conocidas del temblor en pacientes con TE (14). Si bien la capacidad de respuesta al alcohol y los
antecedentes familiares se han considerado tradicionalmente características importantes de TE, no se
incluyeron en la definición de TE de acuerdo con la "declaración de consenso" (1). El temblor en TE
puede ser difícil de diferenciar del temblor de manos distónico, especialmente cuando la distonía es
sutil. En tales casos, ciertas pistas clínicas que incluyen irregularidad del temblor con un componente
espasmódico, postura anormal de la mano, truco sensorial, fenómeno de punto nulo y falta de un eje
claro al dibujar espirales pueden ser útiles, ya que se observan comúnmente en el temblor distónico(15).
El temblor en los pacientes con TE tiende a empeorar con el tiempo en términos de gravedad, así como
en el número de partes del cuerpo involucradas y, como se analiza más adelante, puede asociarse con
pág. 5828
parkinsonismo, distonía, ataxia y otros trastornos motores (16). Además del temblor, los pacientes con
TE pueden desarrollar varios síntomas no motores (SNM), como deterioro cognitivo, ansiedad,
depresión, apatía y trastornos del sueño (17). Por lo tanto, los clinicos deben evaluar a todos los
pacientes con TE tanto motor como SNM.
Cada vez hay más pruebas de que algunos pacientes con TE, cuando se les hace un seguimiento
longitudinal, desarrollan EP (10 , 18 , 19 ). Con base en muchos estudios clínicos, epidemiológicos, de
imágenes, genéticos y patológicos, un subconjunto de pacientes con TE parece tener un alto riesgo de
desarrollar EP. Además de EP con antecedente de ET, la ET puede seguir al inicio de la EP (ET con
antecedente de EP). Estos pacientes con EP-TE parecen tener una progresión más lenta y un pronóstico
más favorable que la EP en general, similar a la EP con temblor dominante en comparación con el
subtipo de EP con inestabilidad postural y dificultad para la marcha (20).). Los neurólogos deben ser
conscientes de la diferencia en el perfil de SNM de los pacientes con TE y EP. Si bien el NMS
mencionado anteriormente en el contexto de TE también se puede observar comúnmente en pacientes
con EP, existen varios otros NMS que son relativamente más específicos para la EP. Estos incluyen
hiposmia, trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos (RBD),
disautonomía, alucinaciones visuales, trastorno del control de los impulsos y estreñimiento (21). Por lo
tanto, la aparición de estos NMS debe impulsar una evaluación detallada para explorar la posibilidad
de EP o EP coexistente. La relación exacta entre TE y EP no se comprende bien, pero una mejor
comprensión de la etiopatogenia de TE y EP y sus subtipos debería conducir a una mejor comprensión
de las relaciones entre estos dos trastornos del movimiento comunes, pero no bien definidos (10, 18).
Además de un vínculo entre TE y EP, existe un vínculo bien reconocido entre el fenotipo similar a TE
y la distonía (consulte a continuación la discusión sobre el temblor asociado con la distonía). Varios
estudios iniciales han demostrado que alrededor del 25% de los pacientes con distonía cervical tenían
temblor en las manos que es fenomenológicamente similar a TE (22). En un estudio más reciente de
2362 pacientes inscritos en el proyecto Dystonia Coalition, el 53,3 % tenía temblor, principalmente en
la cabeza, seguido de las extremidades superiores y otras regiones del cuerpo (23). El temblor distónico
(TD) ocurrió en 36,9 a 48,4% de los pacientes, pero otros tenían temblores similares a TE. La
coexistencia frecuente de distonía y temblor similar a TE, y los antecedentes familiares de ambos
pág. 5829
sugieren que los dos trastornos comparten algunos mecanismos fisiopatológicos, pero la naturaleza de
la relación aún no se comprende bien.
Patogenia del Temblor Esencial
Aunque aún se desconoce la patogenia exacta de TE y su discusión detallada está más allá del alcance
de esta revisión, la creciente cantidad de evidencia sugiere una alteración en el circuito cerebelo-tálamo-
cortical (24 - 26). Si bien se pensó que la oliva inferior desempeñaba un papel importante en la patogenia
de TE, un estudio histopatológico de 14 pacientes con TE no reveló ninguna anomalía en comparación
con 15 cerebros de control (27). De manera similar, se han observado anomalías de las células de
Purkinje en algunos (24, 25) pero no ( 28) todos los estudios patológicos cerebrales post-mortem. Por
lo tanto, el modelo cerebeloso y olivar de TE sigue siendo controvertido. Los estudios avanzados de
neuroimagen han proporcionado información valiosa sobre los supuestos correlatos neuroanatómicos
de TE. La mayoría de los estudios basados en neuroimagen estructural o funcional han identificado
anomalías en los componentes de la red cerebelo-tálamo-cortical, lo que sugiere que TE podría no ser
una enfermedad asociada a una región cerebral en particular, sino más bien asociada a anomalías a nivel
de la red neuronal (29).
Dado que la mayoría de los pacientes con TE tienen antecedentes familiares de TE que sugieren una
transmisión autosómica dominante, se han realizado intentos para identificar las anomalías genéticas
asociadas con la TE. Aunque no se ha encontrado que ningún gen único esté relacionado causalmente
con TE, varios genes (ETM1, ETM2, ETM3, ETM4, ETM5, SORT1, SCN4A, SCN11A, HTRA2,
CACNA1, SCNA, MTHFR, LINGO1, LINGO2, LRRK2, MAPT, TREMT, HMOX1, HMOX2;
BACE2, LRRN2, DHRS13 y LINC00323) se han identificado en las últimas 3 o 4 décadas como
posiblemente relacionadas con la TE ( 30 ). Se necesitan más enlaces, secuenciación del genoma o del
exoma completo, estudios de asociación del genoma completo (GWAS) y otros estudios genéticos para
dilucidar los mecanismos genéticos de TE.
Otros síndromes de temblor de acción aislada
Según la declaración de consenso, es posible que ciertos síndromes de temblor no cumplan los criterios
de ninguno de los síndromes de temblor establecidos y tales casos deben llevar la etiqueta de "síndrome
de temblor indeterminado" durante el período de observación (1). Por ejemplo, el temblor de acción
pág. 5830
aislada de ambas extremidades superiores con una duración <3 años (que de lo contrario cumple los
criterios para TE) debe etiquetarse como "temblor indeterminado" durante el período de observación.
Algunos de los síndromes de temblor de acción aislada que reciben la etiqueta de "temblor
indeterminado" pueden evolucionar posteriormente y cumplir con la definición de TE o pueden
desarrollar signos neurológicos adicionales y cumplir con los criterios de diagnóstico de otras
enfermedades. Por ejemplo, el gen de la anoctamina 3 (ANO3) mutación que se sabe que causa una
distonía craneocervical autosómica dominante (DYT24) puede presentarse inicialmente solo con
temblor de acción de las extremidades superiores (31). El temblor en DYT24 comúnmente afecta las
extremidades superiores y la cabeza bilaterales; el temblor en las extremidades suele ser asimétrico.
Como DYT24 se identificó hace menos de una década, los detalles sobre el curso natural del temblor y
los correlatos neuronales exactos siguen siendo difíciles de alcanzar. Los pacientes con ciertos subtipos
de ataxias espinocerebelosas (SCA), especialmente SCA12 y SCA 40, pueden presentar inicialmente
temblor de acción de las extremidades, seguido de la aparición de ataxia (32 – 34) (descrito en detalle
en un último apartado). Es posible que los temblores observados en pacientes con DYT24, SCA12 y
SCA40 no estén completamente "aislados" durante las etapas iniciales, ya que los pacientes pueden
tener distonía sutil y/o ataxia. Por lo tanto, los diversos síndromes de temblor deben investigarse a fondo
utilizando acelerometría y electromiograma (EMG), ya que la distinción precisa de estas condiciones
no siempre es posible únicamente mediante exámenes clínicos.
Temblor de reposo aislado
El temblor de reposo se ha descrito clásicamente en pacientes con EP; sin embargo, también se ha
informado en pacientes con TE, especialmente en aquellos con una enfermedad de larga duración y una
variedad de trastornos parkinsonianos. La supresión del temblor de reposo durante el inicio de los
movimientos voluntarios de la parte del cuerpo afectada suele indicar un estado de deficiencia
dopaminérgica como la EP. En un estudio de 44 pacientes con EP y 22 pacientes con TE, se observó
supresión del temblor en reposo en 39/44 pacientes con EP y en 2/22 pacientes con TE (35). Dado que
muchos de los pacientes con temblor de reposo aislado desarrollan EP en el futuro, varios grupos
utilizaron en el pasado el término “parkinsonismo tembloroso benigno” (36, 37). El temblor de reposo
aislado de al menos 2 años de duración se denominó temblor de reposo monosintomático en la primera
pág. 5831
declaración de consenso sobre el temblor del IPMDS (38). Estos pacientes deben ser seguidos de cerca
porque muchos desarrollan posteriormente signos adicionales de EP en el futuro (36). Cabe señalar que
el temblor reemergente (discutido a continuación) es visto por algunos como una variante del temblor
de reposo. Los pacientes con distonía pueden mostrar temblor de reposo en partes del cuerpo que no
están obviamente afectadas por la distonía. Aunque esto posiblemente represente una forma de temblor
distónico, cuando dicho temblor de reposo aparece en una mano puede conducir a un diagnóstico
erróneo de EP.
En un estudio de 473 pacientes consecutivos con distonía primaria de inicio en la edad adulta, el 55,4
% presentaba temblor y, de ellos, el 40,7 % presentaba temblor de reposo (unilateral > bilateral
asimétrico) (39). Esta observación destaca el hecho de que los pacientes con temblor de reposo aislado
deben examinarse minuciosamente en busca de signos adicionales de EP, TE y distonía.
Es importante tener en cuenta que para etiquetar el temblor de reposo como "aislado", la presencia de
un temblor postural sutil debe descartarse objetivamente a través de acelorometría o EMG de superficie.
En ausencia de un examen objetivo, sería preferible utilizar el término “temblor de reposo clínicamente
aislado”.
Temblor fisiológico
Como sugiere el nombre, se puede observar un aumento del temblor fisiológico en individuos normales
durante el aumento de la actividad muscular, como durante el ejercicio o inmediatamente después,
probablemente relacionado con el aumento de la actividad simpática. Esta es una forma de temblor de
acción que puede no ser visible a simple vista debido a su baja amplitud y alta frecuencia (8-12 Hz, más
lento en niños y ancianos) (1). El temblor fisiológico intensificado por lo general involucra ambas
manos y todos los dedos simétricamente y es quizás el temblor postural observado con mayor
frecuencia. Se informó temblor postural unilateral que simulaba un temblor fisiológico intensificado en
pacientes con distrofia simpática refleja (40). Si no es muy evidente a simple vista, se puede colocar
una hoja de papel sobre las manos extendidas para amplificar el temblor y hacerlo más evidente (41).
El ejercicio vigoroso, la fatiga, la ansiedad, el estrés, el consumo excesivo de cafeína y las condiciones
asociadas con un estado hipermetabólico como el hipertiroidismo pueden hacer que el temblor
fisiológico intensificado sea más evidente (42). El diagnóstico de temblor fisiológico intensificado
pág. 5832
depende del hecho de que se excluyan otras etiologías (clasificación del eje 2 de la declaración de
consenso) del temblor. Teniendo en cuenta la naturaleza benigna, este temblor no molesto generalmente
no justifica ninguna farmacoterapia. Sin embargo, si es molesto, los pacientes pueden beneficiarse del
propranolol (2, 43). De manera similar a los síndromes de temblor aislado descritos anteriormente, la
acelerometría y la EMG se pueden usar para confirmar la naturaleza del temblor de manera objetiva.
La confirmación objetiva de un temblor fisiológico requiere la demostración de la presencia de temblor
tanto en la acelerometría como en la EMG (actividad muscular mejorada a través de un reclutamiento
del asa refleja mecánica, es decir, compromiso tanto central como periférico) que no puede demostrarse
únicamente mediante la observación clínica.
Temblor isométrico
Esta forma de temblor de acción se observa cuando el músculo se contrae con fuerza sin mover la
extremidad o la parte del cuerpo afectada. Por ejemplo, se nota al sostener un objeto pesado, al cerrar
el puño o apretar fuertemente el dedo del examinador, o al contraer los músculos abdominales y del
tronco cuando el paciente mientras está sentado flexiona las caderas y sostiene las piernas contra la
gravedad (1). El temblor isométrico puede aislarse o notarse en ciertos trastornos del movimiento, como
la EP, TE, el temblor ortostático y el temblor distónico (44). Por lo tanto, las personas que presentan
temblor isométrico deben examinarse minuciosamente para explorar los trastornos antes mencionados.
Hay dos reportes de casos de temblor de “bolsa de compras” que fenomenológicamente es similar al
temblor isométrico (45, 46).
Temblores Focales
Los temblores focales informados comúnmente incluyen temblor de la voz, temblor de la cabeza y
temblor del paladar, aunque este último también se conoce como mioclono del paladar, ya que
generalmente es causado por contracciones rítmicas del tensor del velo palatino o del elevador del velo
del paladar, en lugar de un movimiento oscilatorio producido. por contracciones antagonistas (ver más
abajo).
Temblor de voz/voz
El temblor vocal o temblor de la voz (TV) se produce debido al temblor de cualquiera de los
componentes anatómicos del aparato vocal. TV sin distonía del componente afectado del aparato vocal
pág. 5833
o temblor en cualquier otra parte del cuerpo se denomina TV aislado. Varios estudios han explorado si
TV aislado es una categoría única de temblor o un tipo de TE focal o una manifestación de temblor
distónico laríngeo (47, 48). TV produce fluctuaciones periódicas en el tono y el volumen de la voz,
incluidas las pausas sin voz; este último ocurre típicamente como un fenómeno compensatorio cuando
los músculos vocales se contraen voluntariamente en un intento de suprimir TV. Este último es
particularmente común y problemático cuando la TV evoluciona o se combina con distonía laríngea,
también conocida como disfonía espasmódica. Con base en análisis objetivos de la TV de 160 sujetos,
un estudio informó que el rango de frecuencia normativo de la TV es de 3,8 a 5,5 Hz ( 49 ). Un sistema
de puntuación de TV (VTSS), que se utiliza para documentar la gravedad de TV según una escala de 0
a 3 (puntuación máxima de 18), evalúa seis componentes diferentes del aparato vocal (paladar, base de
la lengua, paredes faríngeas, laringe, supraglotis, cuerdas vocales verdaderas) (50). Además de TE y la
distonía laríngea, TV puede ocurrir en el contexto de la distonía orofacial y el temblor esencial de cabeza
(TC), pero es relativamente raro en pacientes con EP a menos que también tengan TE coexistente (51,
52). Un estudio reciente basado en el análisis acústico de la voz de 240 sujetos reveló la presencia de
TV en varias enfermedades neurológicas con la siguiente frecuencia: enfermedad de Huntington: 65 %,
ET: 50 %, atrofia multisistémica (MSA): 40 %, ataxia cerebelosa-40%, esclerosis lateral amiotrófica-
25%, parálisis supranuclear progresiva-25%, EP-20%, distonía cervical-10% y esclerosis múltiple-8%
(53).
Temblor de cabeza
TC se ve comúnmente en el contexto de ET y distonía cervical. TC en ausencia de una distonía cervical
obvia o cualquier temblor de otras partes del cuerpo se describe como aislado. Varios estudios han
encontrado que TC a menudo se asocia con distonía cervical, dolor de cuello, temblor de manos y
antecedentes familiares de temblor u otros trastornos del movimiento, lo que sugiere una marcada
heterogeneidad de los mecanismos subyacentes (54, 55). En una serie de 241 familiares de primer grado
de pacientes con TE, se observó TC transitoria aislada en el 21% (frente al 2% de los controles), lo que
respalda la observación de que la TC con o sin temblor de manos puede ser una manifestación de TE
(56).). En TE, según la dirección del movimiento de la cabeza, TC puede ser de 3 tipos: "Sí-Sí"
(afirmación), "No-No" (negación), un tipo mixto o "redondo-redondo" (diagonal) (57). En una serie de
pág. 5834
234 pacientes, TC fue la característica de presentación en más de dos tercios de los pacientes (58). En
el mismo estudio, los pacientes TE con TC parecen tener características distintas, ya que TC se observó
a menudo en pacientes mujeres, especialmente en aquellas mayores de 50 años (con un pico unimodal
de distribución por edad), y los pacientes con HT tuvieron un inicio más tardío. de temblor (58). Si bien
esta información respalda a TC como un "rasgo" diferente, la mayor prevalencia de TC en pacientes
con TE de larga duración también favorece el concTPEo de que podría ser una característica
dependiente tanto del "estado" como del "rasgo" (59).
Varios estudios han llamado la atención sobre TC en pacientes con distonía cervical. Pal et al en una
serie de 114 pacientes con distonía cervical observaron HTA en aproximadamente dos tercios de los
pacientes; en un tercio la HTA fue el síntoma de presentación (55). TC en la distonía cervical puede
estar asociada con la dirección del tirón resultante de la distonía y también con la duración de la distonía.
Existe discordancia en los resultados de estudios que exploraron la asociación de subtipos de distonía
cervical con la presencia de HTA. Mientras que un estudio sobre 185 pacientes con distonía cervical
informó que los pacientes con retrocollis/anetrocollis tenían una mayor probabilidad de desarrollar TC
(60), otro estudio con 293 pacientes informó que la variedad torticaput de distonía cervical tiene más
probabilidades de estar asociada con TC (61). La duración de la distonía fue el factor común relacionado
con TC en ambos estudios. Similar a TE, hay evidencia que sugiere que TC en la distonía cervical tiene
algunas características únicas. En un gran estudio multicéntrico que comparó las características clínicas
de pacientes con distonía cervical trémula (TC al inicio de la enfermedad) y no trémula, el primer grupo
afectó con mayor frecuencia a mujeres mayores, tuvo una mayor prevalencia de características atáxicas
y distonía más leve (62). Un estudio de imágenes estructurales que reveló una mayor atrofia vermiana
del cerebelo en pacientes con distonía cervical con TC en comparación con aquellos sin TC refuerza
aún más el hecho de que TC representa un fenotipo cerebeloso único de distonía cervical (63).). Un
rasgo característico que ayuda a diferenciar entre TC debido a distonía cervical y TE es la presencia de
un "punto nulo", una posición de la cabeza y el cuello cuando el temblor de la cabeza disminuye o se
resuelve cuando se permite que la cabeza y el cuello asuman la máxima tensión. posición distónica (64).
La evaluación del temblor en posición supina puede proporcionar una pista sobre la naturaleza de la
TC. La HTA en pacientes con TE tiende a desaparecer en decúbito supino mientras que la HTA asociada
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a distonía cervical persiste en decúbito supino y puede estar asociada a la postura distónica anormal
(65)
Temblor palatal
Esta es una forma rara de temblor que involucra el paladar blando. Anteriormente se conocía como
"mioclono palatino", pero se le cambió el nombre a "temblor palatino" durante el primer Congreso
Internacional de Trastornos del Movimiento en 1990, ya que el término "temblor" representa la
naturaleza continua y rítmica del movimiento palatino (66).
Sin embargo, el término mioclono aún puede aplicarse, ya que el movimiento se produce por
contracciones de solo los músculos agonistas (ya sea tensor del velo del paladar o elevador del velo del
paladar), en lugar de contracciones antagonistas oscilatorias alternas que producen el movimiento
oscilatorio típico que caracteriza al temblor. Además, en contraste con el temblor típico, este trastorno
del movimiento focal a menudo tiene un componente espasmódico y arrítmico, particularmente cuando
se presenta como un trastorno del movimiento funcional (psicogénico) (67, 68).
Con base en la ausencia o presencia de signos y síntomas neurológicos adicionales, el temblor del
paladar se clasifica en dos grupos, el temblor del paladar esencial (TPE) y el temblor del paladar
sintomático (TPS). El TPE, en un sentido real, es un temblor focal aislado, ya que la única manifestación
de esta entidad es el temblor del paladar, a menudo con chasquidos audibles. Se presume que los
chasquidos son secundarios a la contracción rítmica del músculo tensor del velo del paladar. No se
encuentra una etiología demostrable en pacientes con TPE. La frecuencia de TPE puede variar de <1 a
7 Hz (69). TPS, que se informa con más frecuencia en comparación con TPE, se refiere a las condiciones
en las que el temblor del paladar coexiste con otros signos y síntomas neurológicos. Se informa que la
TPS tiene una frecuencia más baja que la de la TPE, en el rango de 1,5 a 3 Hz, y puede estar asociada
con miorritmia (ver más abajo) que involucra otras estructuras de la cabeza y el cuello (69). Si bien
TPE puede cesar por completo durante el sueño, la TPS generalmente persiste durante el sueño, aunque
con una frecuencia más baja (69, 70).
Además del temblor palatino funcional (psicogénico) (71), existen muchas otras etiologías. Series de
casos anteriores han documentado anomalías vasculares (accidentes cerebrovasculares de la circulación
posterior, aneurismas, malformación arteriovenosa), anomalías genéticas (enfermedad mitocondrial
pág. 5836
relacionada con la polimerasa gamma, SCA tipo 20, enfermedad de Alexander) y lesión cerebral
traumática como las etiologías más comunes de TPS (67), 72). Además, hay informes de una serie de
enfermedades neurodegenerativas (ataxia progresiva con temblor palatal), infecciosas (enfermedad de
Whipple, tuberculosis, toxoplasmosis), inflamatorias/desmielinizantes (neurosarcoidosis, esclerosis
múltiple, enfermedad de Behcet) y neoplásicas (tumores de fosa posterior) asociadas con TPS
(67,72,73).
Aunque no es universal, la RMN del cerebro a menudo revela degeneración hipertrófica de la oliva y
otras lesiones focales en el triángulo de Guillain-Mollaret (formado por el núcleo rojo ipsolateral, el
núcleo olivar inferior y el núcleo dentado contralateral).
Temblor específico de la tarea
El temblor específico de la tarea es un tipo de temblor de acción que surge al realizar o intentar realizar
tareas motoras específicas, como escribir y tocar instrumentos musicales. El temblor primario de
escritura (TPE) es uno de los temblores específicos de tareas más comunes. Se describe como un
temblor de la mano solo al escribir o al intentar escribir (74). Según el momento del temblor, TPE se
divide en dos categorías: tipo A (temblor mientras se escribe activamente) o tipo B (temblor mientras
se adopta la posición de la mano utilizada para escribir). Por lo tanto, el TPE tipo B es un temblor
específico de la posición en lugar de un verdadero temblor específico de la tarea (74). Aunque TPE
afecta a la mano utilizada para escribir, que suele ser la mano dominante, posteriormente también puede
afectar a la otra mano (75). El movimiento o posición anormal en la mano opuesta, no afectada, puede
observarse como una distonía o temblor en espejo (76). La frecuencia de TPE es de 5 a 7 Hz y, a
menudo, tiene un componente desigual (77). La etiopatogenia de TPE sigue siendo esquiva. Varios
estudios de neuroimagen estructural y funcional han sugerido un papel putativo del cerebelo en la
génesis de TPE (78, 79). Aunque se ha categorizado como “temblor”, existe controversia sobre si el
TPE es realmente un temblor aislado o es un temblor distónico asociado con el calambre del escritor
(80, 81). La evaluación electrofisiológica que compara varias características de TPE y el temblor
distónico (TD) proporcionó evidencia de una marcada similitud de estas dos condiciones en varios
índices electrofisiológicos, incluido el aprendizaje de condicionamiento clásico de parpadeo reducido,
la inhibición reducida del ciclo de recuperación del parpadeo y la falta de efecto de la plasticidad
pág. 5837
asociativa pareada en la inhibición intracortical de intervalo largo (82). Si bien se justifican estudios
adicionales para confirmar y establecer estos hallazgos, estos hallazgos ciertamente refuerzan la noción
de que TPE es un fenotipo de distonía específica de la tarea.
Se han informado muchos ejemplos de temblores específicos de tareas, incluidos temblores específicos
de tareas en músicos (83, 84), temblor orolingual solo mientras beben (85, 86), temblor de barbilla solo
mientras se cepillan los dientes (87), temblor de dedos en jugadores de carrom ( 88 ) y muchos otros.
Se debe realizar un seguimiento periódico de los pacientes con temblor específico de la tarea para
evaluar la aparición de signos neurológicos adicionales. Esto es importante ya que hay informes que
sugieren que algunos de estos pacientes desarrollan EP posteriormente (89, 90). En una serie de casos
publicada recientemente, 11 pacientes con varios tipos de temblor específico de la tarea del brazo
desarrollaron EP con una duración media entre el inicio del temblor específico de la tarea y el inicio de
la EP de 13,66 ± 14,36 años (89).
Temblor ortostático
El temblor ortostático (TO) se refiere a un temblor de alta frecuencia (13 a 18 Hz) de las piernas al
ponerse de pie. En raras ocasiones, el tronco y el abdomen pueden estar involucrados. Cuando el TO es
la única característica clínica, es decir, un síndrome de temblor aislado, se denomina TO primario. Las
características fenomenológicas clave incluyen temblores de alta frecuencia y baja amplitud cuando el
individuo se pone de pie y el temblor se resuelve inmediatamente después de sentarse o acostarse (91).
La amplitud muy baja y la frecuencia alta de TO pueden no ser evidentes para los ojos y, en tales casos,
la EMG de superficie puede ser útil. Por lo tanto, para una clasificación precisa y correcta del eje I de
TO, se debe realizar una evaluación fisiológica objetiva. La palpación de los músculos de las piernas
puede revelar la presencia de un frémito y un ruido sordo continuo (signo del helicóptero),
respectivamente (91). La mayoría de los pacientes con TO reportan inestabilidad subjetiva y/o
calambres en las piernas distales al ponerse de pie y estudios recientes también proporcionan evidencia
objetiva de ataxia en pacientes con TO (92). El mecanismo de inestabilidad subjetiva en TO no se
comprende bien, pero se ha atribuido a una interrupción trémula de la retroalimentación propioceptiva
de las extremidades inferiores (93). No está claro si la interrupción se ve alterada por la estimulación
de corriente continua transespinal, que recientemente se descubrió que proporciona una mejora modesta
pág. 5838
en TO (94). El término “TO plus” se usa para describir una situación en la que TO se manifiesta
conjuntamente con afecciones neurológicas adicionales como parkinsonismo, ataxia o demencia. En
una serie recientemente publicada de 27 pacientes con TO, las comorbilidades neurológicas anteriores
al inicio de la TO estaban presentes en el 30% de los pacientes (95). La etiopatogenia exacta de la TO
no está clara y se han propuesto varias hipótesis que incluyen alteración del circuito cerebelo-tálamo-
cortical, neurodegeneración cerebelosa, déficit dopaminérgico y presencia de un oscilador central (91).
El TO debe diferenciarse de otros temblores en las piernas, incluidos los temblores en las piernas
presentes en pacientes con TE o EP (96).
Aunque el temblor de 13 a 18 Hz es característico de OT, hay varios informes de OT con una frecuencia
<13 Hz (OT lento). Hay informes de TO lento como síndrome aislado, así como en el contexto de otros
trastornos neurológicos (97, 98). Un análisis retrospectivo de 28 pacientes reveló la presencia de OT
lento (<13 Hz) en 14 pacientes y entre 8 de los que tenían OT lento tenían una frecuencia de temblor de
<10 Hz (97). Curiosamente, la frecuencia baja (<10 Hz) e intermedia (10–13 Hz) de OT en el mismo
estudio se asoció con más inestabilidad subjetiva, examen anormal de la marcha y caídas (97). El OT
lento también se conoce como pseudo OT y además del OT rápido (99), también se ha informado en
pacientes con TE y EP (100, 101).
Temblor en el entorno Características neurológicas adicionales
Temblor asociado con parkinsonismo
Temblor en reposo
El temblor en reposo es una de las características clínicas distintivas de la EP. En un estudio sobre casos
de EP confirmados por autopsia, el 69 % tenía temblor de reposo en el momento de la presentación y
el 75 % lo tenía durante el curso de la enfermedad (102). El temblor de reposo en la EP suele ser
asimétrico, tiene una frecuencia de 4 a 6 Hz, comúnmente involucra las manos, en un patrón de "pastillas
rodantes", pero puede involucrar otras partes del cuerpo y, a menudo, se exacerba al caminar o al realizar
actividades físicas o mentales. Tareas. La inhibición del temblor durante los movimientos voluntarios
es un rasgo característico del temblor de reposo en la EP (103). Hay varios aspectos paradójicos del
temblor de reposo en la EP, incluida la falta de correlación con el grado de degeneración nigroestriatal,
aparición ocasional en el lado contralateral a las características parkinsonianas predominantes
pág. 5839
(bradicinesia/rigidez), resolución del temblor de reposo en algunos pacientes con progresión de la
enfermedad y respuesta a la levodopa (104,105). Aunque los correlatos neuroanatómicos precisos del
temblor de reposo aún no se conocen por completo, existen pruebas que sugieren que tanto los circuitos
de los ganglios basales como los cerebelo-tálamo-corticales están implicados en la generación del
temblor de reposo (104).
Temblor reemergente
El término “temblor reemergente” fue acuñado por Jankovic et.al (106) para describir una forma de
temblor postural en pacientes con EP que surge después de una latencia de unos segundos cuando las
manos y los brazos se mantienen en posición horizontal antigravedad. Postura (107). Aunque la mayoría
de las veces el temblor reemergente coexiste con el temblor de reposo observable, rara vez puede surgir
de forma independiente en pacientes con EP sin temblor de reposo (108). Estudios transversales previos
han documentado temblores reemergentes en el 20-25% de los pacientes con EP (109, 110). Un estudio
de EMG que exploró la naturaleza del temblor postural en la EP reveló dos grupos fisiopatológicamente
distintos: el 81 % tenía un temblor reemergente y el 19 % tenía un temblor postural puro (111). Los
correlatos neurales exactos del temblor reemergente siguen siendo esquivos; sin embargo, hay evidencia
que sugiere que se superpone con el temblor de reposo parkinsoniano en términos de frecuencia (ambos
son de 3 a 5 Hz), la dirección del movimiento (supinación-pronación ocasional) y la respuesta a los
medicamentos dopaminérgicos (106, 111, 112).). Un estudio reciente basado en la estimulación
magnética transcraneal demostró que el temblor reemergente y el temblor de reposo tienen mecanismos
fisiopatológicos comunes en los que la corteza motora juega un papel importante (113). Se demostró
que la amplitud del temblor reemergente y la duración de la pausa del temblor (latencia) tienen una
relación inversa y ambos también son modulados por la levodopa (114). La amplitud y la latencia
también se ven afectadas por medidas de provocación o distracciones, como se observa en el aumento
de la amplitud y la disminución de la latencia cuando los pacientes cuentan en voz alta hacia atrás desde
100 (115). Los pacientes con EP rara vez pueden presentar temblor reemergente de la lengua (116 -
118). También se ha informado temblor de lengua reemergente en condiciones distintas a la EP (119,
120). El temblor reemergente de la mandíbula se informó tanto en la EP idiopática (121) como en el
parkinsonismo vascular (122). También se describió temblor reemergente al dibujar una espiral (123).
pág. 5840
Temblor distónico y temblor asociado con distonía
El temblor distónico (TD) representa una condición en la que la distonía es la característica neurológica
predominante y el temblor se manifiesta en la parte del cuerpo asociada con la distonía. Si un paciente
con distonía tiene un temblor en una parte del cuerpo no distónica, el temblor se describe como “temblor
asociado con distonía” (TACD) (15). Por ejemplo, un temblor de manos en un paciente con distonía
cervical se clasificaría como TACD. Ocasionalmente, los pacientes pueden desarrollar TD además de
TACD (124). Si bien el TD puede afectar cualquier parte del cuerpo, se encuentra con mayor frecuencia
en pacientes con distonía cervical (como temblor de cabeza) (124-126). El inicio de TD suele coincidir
con el inicio de la distonía u ocurre después. En raras ocasiones, TD puede preceder al inicio de la
distonía (127). Una de las características clave de TD es la irregularidad y la variabilidad en la
frecuencia y amplitud. El TD puede ser de naturaleza postural, cinética o de reposo y puede manifestarse
con variada combinación de estas fenomenologías (39). El TD puede reducirse o eliminarse por
completo mediante una maniobra de alivio (128, 129), también denominada "truco sensorial", "geste
antagonista", y cuando la parte del cuerpo afectada se coloca en la dirección de la distonía y el
movimiento, el temblor o la postura anormal parada, esto se conoce como “punto nulo” (64). Por el
contrario, la gravedad de TD empeora con la orientación voluntaria de la parte del cuerpo afectada en
contra de la dirección principal de la distonía (p. ej., un paciente con tortícolis derecha puede tener un
aumento de la DT al girar la cabeza hacia la izquierda o al tratar de mantener la dirección primaria).
posición de la cabeza) (130).
Temblor de Holmes
El temblor de Holmes fue descrito por primera vez por Gordon Holmes en referencia a un temblor de 3
a 4 Hz que suele ser de gran amplitud, irregular, presente en reposo, empeora con la postura y además
se intensifica con la acción (131). El temblor de Holmes afecta predominantemente a las extremidades
superiores proximales de forma unilateral o asimétrica. Hay varios sinónimos para el temblor de
Holmes, incluidos el temblor rubral, el temblor talámico, el temblor del mesencéfalo, el temblor
mesencefálico y el temblor de salida del cerebelo (131, 132). El temblor de Holmes casi siempre ocurre
en el contexto de patologías en el tronco encefálico o el diencéfalo. Un estudio reciente basado en la
conectividad analizó el patrón de la patología estructural en informes de casos publicados anteriormente
pág. 5841
y sugirió que las regiones cerebrales afectadas están conectadas a un circuito cerebral común con nodos
en el núcleo rojo, el tálamo, el globo pálido y el cerebelo (133). Según la nueva clasificación de temblor
de "consenso" (1), es uno de los síndromes de temblor que se asocia con signos neurológicos
adicionales.
En una serie de 29 pacientes, las anomalías neurológicas coexistentes comunes fueron hemiparesia (62
%), ataxia (51,7 %), hipoestesia (27,6 %) y distonía (24,1 %) (132). Si bien los accidentes
cerebrovasculares y las lesiones cerebrales traumáticas son las principales causas del temblor de Holmes
(132), también se ha informado en pacientes con esclerosis múltiple (134), tumor cerebral (135),
hipotensión intracraneal (136) e infecciones del SNC (137). Puede haber una latencia de algunas
semanas a algunos años entre los eventos precipitantes y el inicio del temblor. El temblor de Holmes
puede estar asociado con miorritmia. Un estudio publicado recientemente sobre 17 pacientes con
temblor de Holmes sugirió la existencia de dos tipos fenotípicamente distintos de temblor de Holmes,
es decir, el temblor de Holmes del mesencéfalo y el temblor de Holmes talámico (138). Mientras que
el primero se caracterizó por temblor de reposo miorítmico con o sin postura distónica distal, el segundo
tenía movimientos coreoatetoides distales, postura distónica marcada y déficits sensoriales
propioceptivos.
Miorritmia
Según el documento de consenso, la miorritmia se clasifica como un síndrome de temblor con signos
adicionales destacados (1). El término “miorritmia” fue acuñado por primera vez por Herz en 1931 en
referencia a un temblor lento en un paciente con distonía. Este es un trastorno del movimiento poco
común que se caracteriza por movimientos lentos, rítmicos y espasmódicos repetitivos de 1 a 4 Hz de
frecuencia, que involucran los músculos del cráneo o de las extremidades (1, 70). Con frecuencia se
asocia con otros signos neurológicos, como distonía, temblor palatino y anomalías en el movimiento de
los ojos, y puede afectar los músculos craneales, branquiales y de las extremidades junto con los signos
neurológicos adicionales (70). En raras ocasiones puede manifestarse como un movimiento rítmico
lento facial aislado (139).
El mecanismo neural preciso de la miorritmia sigue siendo esquivo, pero la principal importancia de
reconocer este trastorno del movimiento es que casi siempre se asocia con una patología identificable
pág. 5842
que generalmente afecta la parte superior del tronco encefálico y el tálamo. La miorritmia tiene una
marcada heterogeneidad etiológica. Ha sido reportada frecuentemente como miorritmia oculo-
masticatoria en el contexto de la enfermedad de Whipple, causada por la infección del sistema nervioso
central por Trophyrema whipplei (140).
Otras condiciones en las que se ha informado mioritmia son accidente cerebrovascular (139), encefalitis
anti-NMDA (141, 142), enfermedad anti-IgLON5 (143), uso de interferón alfa-2a (144), encefalopatía
de Hashimoto (145) y distonía-parkinsonismo ligada al cromosoma X (146). Como la miorritmia a
menudo se asocia con condiciones que son potencialmente tratables, es importante estar familiarizado
con esta fenomenología y sus diagnósticos diferenciales.
Temblor de aleteo
Esta forma de temblor a menudo se superpone con el temblor de Holmes. Se ha descrito clásicamente
en pacientes con enfermedad de Wilson (EW), pero existen muchas otras formas de temblor asociadas
con la EW. El temblor de aleteo es un temblor postural de baja frecuencia y gran amplitud que
generalmente se desencadena por la abducción sostenida de los brazos con los codos flexionados y la
palma hacia abajo (147). Teniendo en cuenta la asociación frecuente con EW, los pacientes con esta
forma de temblor deben investigarse a fondo para EW. Suele coexistir con varios otros signos
neurológicos como distonía, anillo de Kayser-Fleischer en la córnea, deterioro cognitivo en pacientes
con EW (148). El temblor de aleteo se informó recientemente en un caso de enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob (ECJ) (149).
Temblor funcional
El temblor funcional o psicógeno es el trastorno del movimiento funcional informado con mayor
frecuencia y representa aproximadamente la mitad de los casos (150, 151). No existen criterios de
diagnóstico establecidos para el temblor funcional y el diagnóstico se basa en una historia cuidadosa y
un examen neurológico. Entre las características comúnmente descritas del temblor funcional se
encuentran la variabilidad, la distracción, la capacidad de entrenamiento y la coherencia; y mayor
prevalencia en las mujeres en comparación con los hombres (152). El inicio del temblor suele ser
repentino y hay variabilidad en la amplitud, frecuencia y dirección del temblor. En un estudio diseñado
para determinar qué características clínicas ayudan a distinguir el temblor funcional de TE, un evaluador
pág. 5843
"cegado" evaluó segmentos de video de sujetos usando un protocolo estandarizado con especial
atención a la distracción, sugestionabilidad o arrastre (153). Los pacientes con temblor funcional fueron
significativamente más propensos a tener un inicio repentino, remisiones espontáneas, menor duración
del temblor y menor prevalencia de antecedentes familiares de temblor.
Además, los pacientes con temblor funcional tenían más distracción con golpecitos alternados con los
dedos y concentración mental, sugestionabilidad con un diapasón y exacerbación con hiperventilación.
Si bien los temblores funcionales pueden afectar a cualquiera de las partes del cuerpo, las manos son el
cuerpo que más comúnmente se ve involucrado en el temblor funcional. Un temblor en múltiples partes
del cuerpo que ocurre con frecuencias similares (coherencia) es un indicio de un temblor funcional. La
evaluación cuidadosa de estas características puede ayudar a distinguir el temblor funcional de otras
enfermedades comunes que se presentan con temblor, incluidas TE y la EP (152). La evaluación
electrofisiológica, mediante un sistema de puntuación, puede proporcionar información adicional para
respaldar el diagnóstico de temblor funcional (150, 154). Sin embargo, es necesario enfatizar que los
signos positivos en el examen clínico mencionado anteriormente son la clave para el diagnóstico de
temblor funcional. Se remite a los lectores a dos artículos publicados con demostración en video del
examen del temblor funcional (152, 155).
Otras formas raras de temblor
En esta sección, describimos algunos de los raros síndromes de temblor del eje 2 que es probable que
se encuentren en la práctica general de neurología y trastornos del movimiento, a menudo en el contexto
de otros problemas neurológicos o trastornos del movimiento.
Temblor neuropático
Un temblor neuropático es una forma de temblor que se observa en algunos pacientes con neuropatías
periféricas graves en ausencia de otros trastornos del movimiento (156). Ciertas neuropatías periféricas,
en especial las polineuropatías desmielinizantes, tienen una mayor predilección que otras neuropatías
por el temblor neuropático. La frecuencia del temblor comúnmente descrita es de 3 a 6 Hz, generalmente
afecta los brazos y/o las manos y no varía con la carga de peso (156). En una serie de 89 pacientes con
polineuropatía, se observó que el 59,5 % durante la evaluación clínica y el 74 % durante la evaluación
objetiva a través del registro de EMG de superficie tenían temblor (157). El temblor postural (70%) fue
pág. 5844
el más común, seguido del temblor de reposo (51%) y el temblor cinético (32%). Un estudio de 43
pacientes con neuropatías inflamatorias reveló que el temblor era más común en las neuropatías
paraproteinémicas IgM, seguido de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
(PDIC) y la neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción (158).
Varios estudios han informado que los pacientes con un subtipo específico de PDIC que está asociado
con la presencia de anticuerpos IgG4 de neurofascina155 (nfasc155) desarrollan temblor de acción
incapacitante de baja frecuencia y gran amplitud en las extremidades superiores (159, 160). También
se han informado temblores de cabeza, voz y lengua en este subtipo de PDIC (161, 162). Hay varios
informes de una alta prevalencia de temblor en pacientes con diversas formas de la enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth (CMT), anteriormente denominada síndrome de Roussy-Levy (163, 164). En una
encuesta de 201 pacientes, el 40 % de los pacientes con CMT informaron la presencia de temblor en las
manos (164). Debido a la frecuente afectación de las manos, la presencia de temblor postural, la
presencia de antecedentes familiares de ET y la falta de correlación de la gravedad del temblor con la
gravedad de la neuropatía, se supuso que el temblor en la CMT puede superponerse
fisiopatológicamente con el de TE. Sin embargo, un estudio basado en la evaluación neurofisiológica
no encontró ninguna evidencia de disfunción cerebelosa en pacientes con CMT con temblor (165).
Temblor en las ataxias espinocerebelosas
Varias ataxias también pueden estar asociadas con el temblor. Por ejemplo, SCA 12 es una ataxia
degenerativa progresiva autosómica dominante que se informa comúnmente entre la comunidad
"Agarwal" en el norte de la India (32). SCA 12 se debe a la expansión anormal de repeticiones CAG en
la región 5' no traducida del gen PPP2R2B en el locus 5q32. El síntoma de presentación más común de
SCA 12 es el temblor de acción de ambas extremidades superiores, a menudo mal diagnosticado como
TE. Posteriormente, los pacientes desarrollan ataxia apendicular y de la marcha. En una serie de 21
pacientes consecutivos, se observó temblor postural en 17 pacientes (81%), seguido de temblor de
cabeza en 13 (62%), temblor de intención en 12 (57%) y temblor de reposo en 10 (48%) (34). El temblor
de las extremidades superiores en SAC12 es lento en comparación con el de TE y tiene una afectación
más proximal. Un estudio reciente observó la presencia de temblor de acción en todos y una asimetría
de la amplitud del temblor en el 91 % de los pacientes con SCA12 (166). Se informó que un paciente
pág. 5845
con SCA40 tuvo un síndrome similar a TE durante años, que requirió tratamiento con estimulación
cerebral profunda, antes de que se confirmara la causa genética (33).
Síndrome de ataxia por temblor X frágil
FXTAS es un trastorno neurodegenerativo que resulta debido a la expansión de la repetición CGG en
el rango de premutación (55–200) en el gen 1 del retraso mental X frágil (gen FMR1) (167). El temblor
y la ataxia son las características clínicas predominantes junto con un repertorio de otros síntomas que
incluyen disfunciones cognitivas, parkinsonismo, neuropatía periférica, ansiedad, depresión y apatía
(168). Aunque el temblor de acción en ambas extremidades superiores es el tipo común de temblor en
FXTAS, los pacientes también pueden tener temblor de reposo (169). Debido a una fenomenología
mixta de temblor junto con signos parkinsonianos leves, FXTAS puede confundirse con TE o EP. Sin
embargo, la presencia de ataxia temprana y deterioro cognitivo suele diferenciarlo de TE o EP. Estudios
previos han informado una correlación de la longitud de repetición CGG con el inicio de los síntomas
motores.
Otras formas genéticas de temblor
El síndrome de Klinefelter (47, XXY) (KS) es una variación cromosómica que conduce a la presencia
de un cromosoma X extra en los hombres (170). Los pacientes suelen tener una variedad de síntomas
relacionados con las funciones endocrinas, metabólicas y reproductivas. Las características
comúnmente reportadas incluyen estatura alta, microorquidismo, ginecomastia, azoospermia, vello
corporal escaso y osteoporosis (170). Hay varios informes de una alta prevalencia de temblor en
pacientes con KS. En una serie de 44 pacientes con SK, más de la mitad (51 %) de los pacientes
reportaron temblor, y el 10 % había sido diagnosticado previamente como ET (171). Aunque el temblor
de acción bilateral o unilateral de las extremidades superiores se informa comúnmente, algunos
pacientes pueden presentar temblor de reposo (172). La patogenia exacta del temblor en el KS no se
comprende por completo.
La atrofia muscular espinal y bulbar o enfermedad de Kennedy, una rara enfermedad neuromuscular
ligada al cromosoma X causada por una expansión repetida de CAG en el primer exón del gen del
recTPEor de andrógenos, se manifiesta por síntomas bulbares, calambres musculares, debilidad en las
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piernas y temblores (173). Los pacientes tienen evidencia de neuropatía de fibra nerviosa pequeña o
grande y, por lo tanto, el temblor observado puede ser un temblor neuropático.
El temblor de mentón hereditario (TMH), también conocido como genioespasmo hereditario, temblor
de mentón hereditario, mioclono de mentón hereditario esencial, es una afección genética benigna que
se manifiesta solo con temblor de mentón. TMH está vinculado al cromosoma 9q13-q21 (174). Sigue
la transmisión autosómica dominante y tiene alta penetrancia. El temblor del mentón puede ser visible
en pacientes con TMH desde la infancia y alcanza su punto máximo durante la edad adulta temprana.
Una de las características clave de HCT es la naturaleza intermitente del temblor que se desencadena
por el estrés emocional o la ansiedad y dura de unos segundos a unas pocas horas. La frecuencia de
TMH varía de 2 a 11 Hz (175). Esta enfermedad generalmente no es progresiva y no tiene
complicaciones a largo plazo. Se puede tratar eficazmente con inyecciones locales de toxina botulínica
(176).
Hay varios otros trastornos genéticos que pueden tener temblor como una de las características clínicas
(177), pero la discusión detallada de todos esos síndromes está más allá del alcance de este artículo.
Controversias actuales
ET Plus: la categoría controvertida
Uno de los temas debatidos más recientemente en el campo del temblor es la introducción del término
TE plus por parte de la declaración de “consenso” (1). Como se discutió anteriormente, la TE con signos
neurológicos leves adicionales ahora se etiqueta como TE plus, según la nueva clasificación de
temblores. Esta categorización tiene sus propios méritos y limitaciones (10). La clasificación define la
TE aislada que es útil para estudios genéticos y para la selección de una población homogénea de
pacientes en ensayos de intervención. Sin embargo, la presencia de “signos blandos” mal definidos es
problemática. Por ejemplo, la "distonía cuestionable" evaluada por un neurólogo puede no ser
clínicamente obvia, lo que genera el riesgo de variabilidad entre evaluadores (178, 179). Por lo tanto,
un "signo suave" para un examinador puede ser un "no signo" para otro examinador o un trastorno
separado y distinto para otro examinador. Esta incertidumbre acerca de la presencia y la relevancia de
tales signos "suaves" hace que la clasificación sea un desafío. Por lo tanto, en ausencia de biomarcadores
objetivos confiables, puede que no sea posible una distinción clínica precisa entre TE y TE plus, solo
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sobre la base de estos signos sutiles/cuestionables. Si bien debe ser confirmado por estudios adicionales,
un estudio post-mortem reciente que comparó ciertos cambios patológicos en el cerebelo de pacientes
con TE y TE plus no encontró ninguna diferencia significativa entre las dos condiciones (180). La
introducción del grupo TE plus tendrá un impacto sustancial en los estudios epidemiológicos. De hecho,
desde la publicación de la declaración de Consenso, muchos estudios han demostrado que TE Plus es
más frecuente que TE (6 - 10). En tales escenarios, la importancia de los estudios clínicos y
epidemiológicos previos en los que una gran proporción de pacientes con TE plus se clasificaron como
TE será relativamente incierta (8). Además, dado que TE plus es un marcador de posición de diagnóstico
sensible al tiempo, asesorar a los pacientes sobre el diagnóstico y el curso clínico esperado será un
desafío.
TE- ¿una “enfermedad” o un “síndrome”?
Antes de la introducción de la nueva clasificación de temblores por parte del IPMDS, la TE se
consideraba una “enfermedad” o una “familia de enfermedades” (181, 182). Sin embargo, la nueva
clasificación describe la TE como un “síndrome” de temblor. Este cambio ha estimulado debates
científicos sobre si la TE debe considerarse como una "enfermedad" o un "síndrome" o si las diversas
variantes de la TE deben considerarse simplemente subtipos, como TE-PE, TE-distonía, TE-ataxia, y
otro, ya que uno puede evolucionar con el tiempo en otro (10, 183 – 185). Un estudio reciente que
utilizó investigaciones multimodales, incluida la evaluación objetiva de la marcha, la evaluación
neuropsicológica y la tomografía de coherencia óptica (TCO) para medir el grosor de la retina,
proporcionó evidencia objetiva de la existencia de dos subtipos de TE (186). Usando el análisis de
conglomerados, un subtipo, caracterizado por temblor en la línea media, deterioro cognitivo y capa
interna retiniana delgada, sugiere que este subtipo de TE tiene más probabilidades de estar asociado con
la neurodegeneración. Por lo tanto, estudios adicionales que exploren y confirmen la existencia de
dichos subtipos de TE proporcionarían una visión más científica de esta controversia de "enfermedad
versus síndrome".
Perspectivas futuras
Si bien ha habido un progreso sustancial en la investigación sobre la fisiopatología de la TE, el correlato
neural exacto sigue siendo difícil de alcanzar. La mayoría de los estudios, como se mencionó
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anteriormente, indican anomalías estructurales y funcionales en el cerebelo (especialmente en las
células de Purkinje) y en el circuito cerebelo-tálamo-cortical.
Sin embargo, estos estudios no han arrojado ningún biomarcador objetivo para TE que pueda
complementar el diagnóstico clínico a nivel individual. Por lo tanto, los estudios futuros deben explorar
un enfoque más basado en datos para utilizar imágenes multimodales y electrofisiología para
complementar el diagnóstico clínico de TE.
La introducción del término “TE plus” por la “declaración de consenso sobre la clasificación de los
temblores” ( 1 ) generó mucha controversia y numerosas publicaciones. Cuando se aplica en la práctica
clínica, muchos (quizás la mayoría) de los pacientes con diagnóstico previo de TE ahora tienen que ser
reclasificados como “TE-plus”. Además, cuando se realiza un seguimiento prospectivo, muchos
pacientes con TE evolucionan a “TE plus”. Por lo tanto, se necesitan estudios longitudinales de
pacientes con TE aislada ("pura") para determinar qué características del temblor, o "signos leves"
asociados, predisponen a algunos pacientes a la transición a "TE plus".
La investigación futura también debe abordar otros temas relacionados con el diagnóstico y la
clasificación de los síndromes de temblor. Por ejemplo, dos características comunes de ET, la presencia
de antecedentes familiares de TE y la sensibilidad al alcohol, no se incluyeron en los criterios
diagnósticos de TE en la nueva clasificación de temblor ( 1 ). Sería interesante ver si estas dos
características predicen un resultado futuro o un subtipo particular de TE. Por lo tanto, la entidad de TE
aislada debe considerarse un marcador de posición de diagnóstico sensible al tiempo.
TE plus debería ser otra área fructífera de investigación en el futuro. Se ha debatido durante mucho
tiempo si se trata de una entidad distinta o una variante de TE o temblor distónico. Como se discutió
anteriormente, un estudio reciente ha proporcionado pruebas convincentes que respaldan el importante
componente distónico de esta forma de temblor (82). Si se confirma mediante intervenciones
diagnósticas multimodales adicionales, términos como "temblor distónico de escritura" o "temblor
distónico de los escritores" reflejarían con mayor precisión la distonía subyacente. Dado que se
informaron anomalías cerebelosas en estudios sobre TE plus (91), el concepto de que TE plus es de
origen distónico allanaría el camino para investigaciones adicionales sobre el papel del cerebelo en la
patogenia de la distonía y el temblor distónico (187, 188).
pág. 5849
Uno de los síndromes de temblor que necesita más claridad y consenso en la nomenclatura es el
“temblor palatino”.
Aunque actualmente se describe como “temblor”, claramente no encaja en todas las características del
temblor y se superpone fenomenológicamente con el mioclono segmentario y la miorritmia. En última
instancia, una mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos, genéticos, patológicos y otros
mecanismos biológicos es fundamental para el desarrollo de biomarcadores de diagnóstico que
facilitarían la clasificación y subtipificación de los temblores y eventualmente conducir a terapias
dirigidas a la patogenia.
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