PREVALENCIA DE LA ANASTOMOSIS DE
MARTIN-GRUBER EN LOS PACIENTES CON
ENVÍO A ELECTRONEUROMIOGRAFÍA POR
PROBABLE SÍNDROME DEL TÚNEL
CARPIANO
PREVALENCE OF MARTIN-GRUBER ANASTOMOSIS IN
PATIENTS REFERRED FOR
ELECTRONEUROMYOGRAPHY FOR PROBABLE CARPAL
TUNNEL SYNDROME
Sebastián Alfonso Faz Cerda
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
Irma Aidé Barranco Cuevas
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
pág. 6408
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i1.16348
Prevalencia de la Anastomosis de Martin-Gruber en los pacientes con envío
a electroneuromiografía por probable Síndrome del Túnel Carpiano
Sebastián Alfonso Faz Cerda1
thelastlife12@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1250-3214
Instituto Mexicano del Seguro Social
Puebla - México
Irma Aidé Barranco Cuevas
aidebc@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-4634-0487
Instituto Mexicano del Seguro Social
Puebla - México
RESUMEN
Introducción: El síndrome del túnel del carpo es el atrapamiento nervioso más común en la población.
A su vez, la anastomosis de Martin-Gruber es la variante anatómica nerviosa más común en antebrazo,
se refiere a una comunicación de los nervios mediano y cubital que modifica la clínica clásica de la
distribución sensitiva y/o motora a nivel regional. Objetivo: Determinar la prevalencia de la AMG en
pacientes con diagnóstico de envío a electroneuromiografía de probable STC. Material y métodos:
Estudio observacional, transversal, retrospectivo, unicéntrico, homodémico. Se efectuó en un Hospital
General de Zona. Se incluyeron estudios de ENMG, con motivo de envío a descartar o confirmar
diagnóstico de STC. Se estudiaron los resultados para determinar la presencia de datos sugestivos o
concluyentes de la AMG a través de la captura de información. Se utilizó estadística descriptiva y
medidas de tendencia central, así como frecuencias. Resultados: Se recabaron 144 estudios, 104
tuvieron resultados anormales indicativos de STC y 6 resultaron con presencia de AMG ipsilateral al
STC. Conclusión: Mediante estudio de electroneuromiografía se identificó prevalencia de la AMG en
4.1%.
Palabras clave: síndrome del túnel carpiano, nervio mediano, nervio cubital, estudios de conducción
nerviosa, comunicación nerviosa mediano-cubital
1
Autor Principal
Correspondencia: thelastlife12@gmail.com
pág. 6409
Prevalence of Martin-Gruber Anastomosis in patients referred for
electroneuromyography for probable Carpal Tunnel Syndrome
ABSTRACT
Introduction: Carpal tunnel syndrome is the most common nerve entrapment syndrome in the
population. In turn, Martin-Gruber anastomosis is the most common anatomical nerve variant in the
forearm; which refers to a communication of the median and ulnar nerves that modifies the classic
clinical picture of sensitive and/or motor distribution at the regional level. Objective: To determine the
prevalence of MGA in patients with a referral diagnosis for electroneuromyography of probable CTS.
Material and methods: Observational, cross-sectional, retrospective, single-center and homodemic
study. It was carried out in a second-level hospital. ENMG studies were included, with the purpose of
referral to rule out or confirm the diagnosis of CTS during 2023. The results were studied to determine
the presence of suggestive or conclusive data of MGA through the capture of information. Descriptive
statistics and measures of central tendency, as well as frequencies, were used. Results: 144 studies were
collected, of which 104 had abnormal results indicative of CTS and 6 resulted in the presence of AMG
ipsilateral to the CTS. Conclusion: Through an electromyography study, the presence of the prevalence
of AMG was identified in 4.1%.
Keywords: carpal tunnel syndrome, median nerve, ulnar nerve, nerve conduction studies, median-ulnar
nerve communications
Artículo recibido 03 noviembre 2024
Aceptado para publicación: 14 diciembre 2024
pág. 6410
INTRODUCCIÓN
Anastomosis de Martin-Gruber y el síndrome de túnel carpiano
La anastomosis de Martin-Gruber (AMG) se trata de una conexión entre dos nervios a nivel del
antebrazo que consiste en fibras nerviosas que van del mediano al cubital y es una de las anastomosis
más comunes a nivel de las extremidades superiores (Diz‐Díaz et al., 2019) por tanto esta variacion
anatómica normal podría modificar el patrón de distribución nerviosa tanto sensorial como motora
clásica descrita a nivel de la mano lo que nos lleva a un desafío clínico durante la evaluación de
patologías de estos nervios así como en el abordaje electrodiagnóstico cuando está presente la AMG,
no poco común cuando se toma en cuenta que su prevalencia descrita en estdudios electrofisiológicos
es del 5-40% (Hefny et al., 2020).
A nivel nivel mundial se estima que el 4-5% de las personas padece síndrome del túnel carpiano (STC)
con mayor incidencia en mujeres en una edad comprendida entre los 45 y 54 años (Genova et al., 2020)
lo que implica dos principales problemas: 1) presenta una incidencia elevada a nivel mundial y 2) se
presenta en una edad laboral, que de estar presente esta entidad merma la eficiencia y capacidad
productiva. Su diagnóstico es clínico, sin embargo, bajo ciertos contextos de tratamiento y evaluación
para descartar diagnósticos diferenciales es necesario la evaluación electrodiagnóstica (Osiak et al.,
2022) siendo que la presencia de la AMG puede alterar los datos arrojados durante este tipo de estudios,
pero hay también datos aportados durante el protocolo rutinario de electroneuromiografía (ENMG) que
indica la probable presencia o confirmación de esta variación anatómica.
Anatomía y clasificación de la AMG
Como se mencionaba previamente la AMG es una conexión entre los nervios mediano y cubital, sin
embargo, no es la única que existe pues están descritos al menos otras tres anastomosis a nivel de la
extremidad superior: Marinacci, Riche-Cannieu y Berretinni. De estas cuatro la más común en la AMG
la cual se localiza a nivel del antebrazo ya que el nervio mediano proporciona fibras al nervio cubital
(Smith et al., 2019; Schmitt et al., 2016) donde clásicamente está descrito que se tratan de fibras
puramente motoras, sin embargo se ha documentado la presencia de fibras sensitivas en la AMG hasta
en el 37.8% de los casos (Sinanovic et al., 2022) pudiendo así tener aún mayores implicaciones clínicas
de las inicialmente pensadas. Esta conexión nerviosa puede clasificarse tanto de forma anatómica como
pág. 6411
electrofisiológica. Anatómicamente se divide en cuatro tipos (según clasificación de Nakashima T)
siendo el tipo I cuando la comunicación ocurre entre la rama interósea anterior del nervio mediano al
nervio cubital, en el tipo II fascículos directos del nervio mediano discurren caudalmente hasta unirse
distalmente al nervio cubital, el tipo III consiste en una comunicación de las ramas nerviosas musculares
que emergen del nervio mediano que inervan al músculo flexor profundo de los dedos y se dirigen a las
ramas musculares del nervio cubital, por último el tipo IV consiste en una anastomosis en asa de las
ramas musculares de mediano y cubital (Bharathi et al., 2023). En la clasificación electrofisiológica
(clasificación de Oh) se mencionan tres tipos siendo el tipo 1 cuando las fibras terminan inervando a la
musculatura hipotenar, el tipo II inervan al músculo primer interóseo dorsal, y el tipo III a la musculatura
de la eminencia tenar (Rana et al., 2002). Por estas clasificaciones podemos demostrar que se requiere
un amplio conocimiento de anatomía humana a la hora de tomar decisiones en el tratamiento de las
patologías en estos nervios y de tomar en cuenta la posibilidad de la existencia de esta anastomosis
durante el estudio de ENMG para ampliar el protocolo y así evitar datos confusores que entorpezcan la
interpretación y conclusión del mismo
Implicaciones clínicas de la AMG en el STC
Asumamos que un individuo sano que acude a un estudio de electrodiagnóstico se le realiza un
protocolo para descartar un probable síndrome del túnel carpiano, si este individuo tuviera una AMG
tipo III (clasificación de Oh) encontraríamos a la neuroconducción nerviosa motora datos anormales
sugestivos de una neuropatía del mediano cuando si se extendiera ligeramente el protocolo de estudio
demostraría que en realidad se trata de una variante anatómica normal; por el contrario si ese individuo
tuviera una AMG tipo I se observarían datos anormales sugestivos de una neuropatía del cubital cuando
tal lesión es inexisente (Martin et al., 2019). Con la posibilidad de aparición de información confusora
en la presencia de la AMG como reporta Sinanović (2017) en un paciente con STC y al
electrodiagnóstico menciona una velocidad de neuroconducción (VNC) absurdamente alta pero
paradójicamente una latencia motora distal prolongada junto a una clínica atípica del STC (Sinanović
et al., 2017) y aunque la AMG es la más común a nivel de antebrazo se debe tener en mente el resto de
las anastomosis, como se demuestra en un reporte de caso a una mujer con lesión incompleta del nervio
cubital, la cual mostraba por clínica datos “inequívocos” de lesión del nervio mediano, que por medio
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de una electroneuromiografía se demostró la presencia de una anastomosis de Marinacci explicando así
la clínica (Wakode & Ravi, 2021); es importante no olvidar que para complicar las cosas pueden haber
2 tipos anastomosis simultáneas como se ejemplifica en un reporte de caso con la presencia de la AMG
y anastomosis de Marinacci de forma bilateral en un mismo paciente (Nimma & Bhat, 2020). El reporte
electrofisiógico puede normar conductas médicas como la referencia a servicios especializados que
pueden llevar a intervención invasiva, como lo es en el caso de un STC donde la electroneuromiografía
muestra gran relevancia en la valoración pre y posoperatoria (Saavedra et al., 2017; Pripotnev &
Mackinnon, 2022; Osiak et al., 2021) debido a su buena sensibilidad y especificidad del 56.2% y 95.8%
respectivamente si nos referimos solo a la neuroconducción motora (Demino & Fowler, 2021). Resalta
la descripción reciente de nuevas técnicas para la identificación de la AMG como el registro de
potenicales de acción muscular compuesto (PAMC) en los músculos segundo lumbrical, primer
interóseo palmar y segundo interóseo dorsal (Pasutharnchat et al., 2020).
Las presente investigación se realizó en un hospital de segundo nivel en México del Instituto Mexicano
del Seguro Social en el que gran parte de la población que se atiende, es al derechohabiente trabajador
y a sus asegurados en los cuales la entidad del STC es frecuente, por lo que el objetivo fue el establecer
la prevalencia de la AMG en los pacientes que fueron enviados a electroneuromiografía por un probable
STC.
METODOLOGÍA
La presente investigación es un estudio descriptivo, observacional, transversal, unicéntrico,
retrospectivo, homodémico. Efectuado en el Hospital General de Zona Número 20 “La Margarita”
localizado en la ciudad de Puebla de Zaragoza, Puebla, México. Se recabó la información por medio de
los expedientes de derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social que habían acudido al
servicio de Medicina de Rehabilitación, durante el periodo de enero 2023 a diciembre 2023. Como
criterios de inclusión se tomó a expedientes de pacientes de cualquier género, mayores de 18 años de
edad, enviados a protocolo de electroneuromiografía de síndrome de túnel del carpo. Se excluyó a los
expedientes que ya tenían diagnóstico previo de síndrome del túnel del carpo corroborado con
electroneuromiografía antigua, Se tomó el total de expedientes de pacientes enviados a protocolo de
electroneuromiografía de síndrome de túnel del carpo, que fueron 144 expedientes. El análisis de los
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datos se llevó a cabo con medidas de tendencia central y dispersión, así como proporciones,
dependiendo del tipo de variables. Se aplicó prueba exacta de Fisher para conocer la asociación entre
AMG con el STC, todo a través del programa estadístico SPSS v.25.
RESULTADOS
En este estudio se recolectaron un total de 144 expedientes de los cuales el 80.6% (n=116) pertenecen
al género Mujer y el 19.4% (n=28) al género Hombre. La edad media fue de 48.72 con una desviación
estándar de 11.306. Respecto a la variable laboral el 64.6% (n=93) era empleado formal, el 11.8%
(n=17) ama de casa, 10.4% (n=15) jubilado o pensionado, 2.1% (n=3) desempleado, 0.7% (n=1)
autoempleado, 10.4% (n=15) otro tipo de ocupación.
Del total de 144 expedientes con resultados de estudio de ENMG el 68.8% (n=99) no mostró algún dato
sugestivo ni concluyente de la presencia de la AMG, el 19.4% (n=28) mostró algún dato sugestivo, pero
no concluyente de AMG ipsilateral a la presencia de un STC, un 5.6% (n=8) arrojó datos sugestivos
pero no concluyentes de AMG sin STC presente, otro 4.1% (n=6) tuvo resultados de ENMG
confirmatorios de la presencia de la AMG, y el 2.1% (n=3) presentó datos sugestivos pero no
concluyentes de AMG contralateral al STC. Respecto a la presencia del STC el 72.2% (n=104)
presentaba datos de la presencia de una neuropatía de mediano focal a nivel del carpo, 27.1% (n=39)
salió con resultados normales por ENMG, y solo un 0.7% (n=1) arrojó datos de STC sin poder concluirlo
como tal.
Tabla 1. Asociación de la AMG con el STC
AMG
No
presente
(n=)
Presente
ipsilateral
al STC
(n=)
Sugestivo, pero
no concluyente y
sin STC presente
(n=)
Sugestivo, pero
no concluyente
ipsilateral al
STC
(n=)
Sugestivo, pero
no concluyente
contralateral al
STC
(n=)
STC
Presente
67
6
0
28
3
No presente
31
0
8
0
0
Sugestivo,
pero no
concluyente
1
0
0
0
0
Nota: se realiza una asociación de la AMG con el STC por medio de una prueba exacta de Fisher encontrando asociación
estadísticamente significativa entre presencia de síndrome de túnel del carpo y presencia de anastomosis de Martin-Gruber
(p<0.01)
pág. 6414
Tabla 2. Criterios de neuroconducción para la AMG
AMG
No
presente
(n=)
Presente
ipsilateral
al STC
(n=)
Sugestivo,
pero no
concluyente
y sin STC
presente
(n=)
Sugestivo,
pero no
concluyente
ipsilateral
al STC
(n=)
Sugestivo,
pero no
concluyente
contralateral
al STC
(n=)
Neuroconducción
Neuroconducción
motora de
mediano.
Decremento de
amplitud distal
comparado a
proximal >25%
Sí
0
0
0
1
0
No
99
6
8
27
3
Neuroconducción
motora de
mediano motor.
VNC >70ms en
presencia de STC
ipsilateral.
Sí
0
6
0
7
0
No
99
0
8
21
3
Neuroconducción
motora de cubital.
Incremento de
amplitud distal
comparado a
proximal >25%
Sí
0
1
8
24
3
No
99
5
0
4
0
Nota: Se muestra las frecuencias de los resultados de neuroconducción utilizados para determinar la presencia de datos
sugestivos o concluyentes de la presencia de la AMG. La presencia se una VNC mayor a 70 ms en la neuroconducción motora
de mediano en presencia de STC se tomó como dato concluyente de una AMG.
Tabla 3. Criterios de neuroconducción para la AMG
STC
Presente
(n=)
No
presente
(n=)
Sugestivo,
pero no
concluyente
(n=)
Neuroconducción y miografía de aguja
Neuroconducción motora de mediano.
Amplitud <4mV.
Sí
33
0
0
No
71
39
1
Neuroconducción motora de mediano.
Diferencia interlado de amplitud >50%.
Sí
20
1
1
No
84
38
0
Neuroconducción motora de mediano.
VNC <49ms.
Sí
24
1
1
No
80
38
0
Neuroconducción motora de mediano.
Latencia motora distal >4.2 ms.
Sí
45
0
0
No
59
39
1
Neuroconducción sensitiva de mediano.
Amplitud < 14 microV.
Sí
42
0
0
No
62
39
1
Neuroconducción sensitiva de mediano.
Diferencia interlado de amplitud >50%.
Sí
32
2
0
No
72
37
1
Neuroconducción sensitiva de mediano.
VNC < 50 ms.
Sí
91
0
0
No
13
39
1
Sí
22
0
0
pág. 6415
Neuroconducción sensitiva de mediano.
Índice sensorial positivo.
No
11
11
0
N/A
71
28
1
Neuroconducción sensitiva de mediano.
Latencia pico >3.5 ms.
Sí
93
0
0
No
11
39
1
Electromiografía de aguja monopolar.
Datos de neuropatía de mediano
Sin datos
73
39
1
Con datos
31
0
0
Nota: Se muestran las frecuencias de los resultados de neuroconducción y electromiografía de aguja monopolar utilizados para
determinar la presencia de la STC.
DISCUSIÓN
La finalidad de este estudio fue el de identificar la prevalencia de la anastomosis de Martin-Gruber en
pacientes que fueron enviados a realizar un protocolo de electroneuromiografía para síndrome del túnel
carpiano debido a que, como tal, es el protocolo que más comúnmente se realiza en el que se puede
encontrar hallazgos sugestivos y/o confusores a la hora de realizar e interpretar el mismo. La muestra
fue de 144 expedientes de pacientes recopilados de los estudios de ENMG realizados entre el periodo
de 2023. En los resultados respecto a la variable de género en los casos incluidos se obtuvo que de los
144 el 80.6% perteneció al género femenino, mientras que el 19.4% al género masculino, Estas cifras
son muy similares al estudio realizado por Ayfer Ertekin en Turquía 2023, en el que valoraba la
presencia de la AMG tanto en sujetos sanos como con STC, encontrando la siguiente distribución del
género en los grupos de su estudio: Para el grupo control sin STC el 83.0% eran mujeres, y 15.6%
hombres; mientras que para el grupo con STC la distribución fue del 69.8% mujeres y 30.2% hombres
(Ertekin, 2023). De forma igual manera el estudio de Mohamed Hefny, Egipto 2020 en el que estudiaron
sujetos sanos para determinar la presencia de la AMG la distribución de género fue de 72.8% mujeres
y 27.2% hombres (Hefny et al., 2020). Ahora, respecto a los casos en nuestro estudio confirmados o
sugestivos de la presencia de la AMG (31.2%) el 88.9% pertenecieron al género de mujer y 11.1% en
hombres, lo que se puede comparar con el estudio de Hager El-Shehawy Mohamed, Egipto, 2022
quienes por evaluación electrofisiológica la AMG se encontró en el 22% de todos los grupos de estudio,
siendo 17 mujeres (77.3%) y 5 hombres (22.7%) (El-Shehawy et al., 2022). Di Stefano, Italia 2021
estudió pacientes con STC y AMG coexistentes en el cual el 83% pertenece al género de mujer y el
17% hombres (Di Stefano et al., 2021). Esta predominancia podría explicarse a que el STC tiene de
forma global una incidencia y prevalencia mayor en la mujer.
pág. 6416
La media de edad y la desviación estándar al realizar nuestro estudio fue de 48.72 ±11.306 años, lo que
muestra ligera diferencia al estudio de Hager El-Shehawy Mohamed, Egipto, 2022 quien reportó una
edad media y una desviación estándar de 39.7 ± 9.6 para su grupo control (STC -) y 39.9 ± 9.7 para
grupo de casos (STC +) (El-Shehawy et al., 2022). Hatice Rana Erdem, Turquía 2002 buscaba
determinar la incidencia de la AMG en sujetos sanos encontrando una media de edad con desviación
estándar de 37.6 ± 12.9 (Rana et al., 2002). Ayfer Ertekin Turquía 2023 reportó una edad media y
desviación estándar de 42.9 ± 12.14 para su grupo control (STC -) y 49.88 ± 12.97 para grupo de casos
(STC +) (Ertekin, 2023). Prácticamente todos los estudios presentan edades que podemos considerar
como productivas, lo cual pudiera estar relacionado con el tipo de trabajo que realizan los participantes
de las investigaciones.
En cuanto la frecuencia de la presencia o datos de posible presencia de la AMG en este estudio se
encontró del total de casos el reporte de 31.2% casos posibles o confirmados; siendo dividido en un
4.1% de casos confirmados de la AMG ipsilateral al STC, 19.4% de casos sugestivos de su presencia
ipsilateral al STC, un 5.6% de prevalencia de los casos sugestivos pero no concluyentes de la presencia
de la AMG y sin STC; y por último una prevalencia del 2.1% de los casos sugestivos pero no
concluyentes de la AMG contralateral al STC. Esto es comparable a lo encontrado en el estudio de
Hager El-Shehawy Mohamed, Egipto, 2022 (El-Shehawy et al., 2022) quien encontró la AMG en el
35% en el grupo control (STC -), 10.5% en el grupo con solo síntomas clínicos del STC y 14.6% en el
grupo con STC presente. A su vez Ayfer Ertekin, Turquía 2023 reportó una incidencia de la AMG tipo
1 en el grupo control (STC -) en el 3.4%, tipo 2 del 22.4%, tipo III de 8.8%, y tipo IV del 6.1%; mientras
que en el grupo de casos (STC+) una prevalencia de la AMG tipo 1 del 14.2%, tipo 2 del 36.8%, tipo
de 4.7% y tipo IV del 13.2% (Ertekin, 2023). Hatice Rana Erdem, Turquía 2002 reportó una incidencia
de la AMG en 27% en sujetos sanos (Rana et al., 2002). La razón de esta varianza entre autores de la
prevalencia de la AMG ante la presencia y ausencia del STC podría deberse en primer lugar a la
característica de operador dependiente de la ENMG, y en segundo lugar a los criterios utilizados para
diagnosticar STC los cuales pueden variar según las características sociodemográficas de la población
en estudio.
pág. 6417
Limitaciones del estudio
Es de relevancia mencionar que al ser este un estudio retrospectivo se ignora el factor operador
dependiente que pudo arrojar valores erróneos en la neuroconducción y la electromiografía de aguja
monopolar que pueden modificar los resultados del estudio. Además, los valores utilizados como
parámetros de referencia en los valores analizados son en base a la experiencia del equipo médico a
cargo de la implementación de este estudio ya que no se cuentan con valores estandarizados para la
población mexicana. Sin embargo, esto puede ser tomado como ejemplo para el inicio de la
estandarización de valores de neuroconducción y electromiografía de aguja en la población mexicana,
así como establecer criterios electrofisiológicos definidos para las diferentes barreras que puede
enfrentar el operador del estudio de electroneuromiografía.
CONCLUSIONES
Se identificó una prevalencia de AMG confirmada en el 4.1% de la población estudiada. Pero con una
alta prevalencia del 27.1% de los casos posibles de AMG con y sin STC presente. Se encontró una
asociación estadísticamente significativa entre la AMG y el STC (p<0.000).
Propuestas
Los hallazgos de este estudio abren paso a continuar con el análisis de la AMG con relación al STC por
su asociación estadística y su posible factor como criterio en toma de decisiones médico-quirúrgicas.
Se recomienda la protocolización de los pacientes con STC para la búsqueda intencionada de la AMG
ante la presencia de datos sugestivos de su presencia, así como la recolección de sus características
sociodemográficas en estudios posteriores.
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