ACCESO VASCULAR COMO FACTOR DE
RIESGO EN LA INFECCIÒN DEL TORRENTE
SANGUÍNEO EN PACIENTES CON
HEMODIÁLISIS EN EL H.G.Z. NO 46
VASCULAR ACCESS AS A RISK FACTOR IN
BLOODSTREAM INFECTION IN HEMODIALYSIS
PATIENTS. IN H.G.Z. NO. 46
Ana Lilia Guerrero Pacheco
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
Dulce Azahar Padilla Sánchez
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
Crystell Guadalupe Guzmán Priego
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco - México
Marliz Andrea Vázquez Díaz
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
Yolanda Mendoza García
Instituto Mexicano del Seguro Social - México
pág. 6950
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i1.16380
Acceso vascular como factor de riesgo en la infecciòn del torrente
sanguíneo en pacientes con hemodiálisis en el H.G.Z. no 46
Ana Lilia Guerrero Pacheco
1
ana-lgp@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-9473-2010
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
Dulce Azahar Padilla Sánchez
dulce.padilla@imss.gob.mx
dapsi.md@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-4876-3182
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
Crystell Guadalupe Guzmán Priego
Crystell_guzman@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8228-1314
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Marliz Andrea Vázquez Díaz
marlizandreavazquez@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-5775-7753
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
Yolanda Mendoza García
yolanda.mendozaga@imss.gob.mx
https://orcid.org/0009-0006-4637-3891
Instituto Mexicano del Seguro Social
México
RESUMEN
Introducción: El Acceso Vascular es necesario en hemodiálisis para el paciente con ERC avanzada, la
infección es la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad. Objetivo general
Determinar el tipo de acceso vascular que incrementa el riesgo de ITS en pacientes con HD del H.G. Z
No. 46. Material y métodos: Lugar del estudio: H.G.Z No. 46; Diseño del estudio: Observacional,
analítico, cohorte, retrospectivo, retrolectivo. Temporalidad: del 01 de enero del 2017 al 31 de
diciembre del 2022. Muestra: 83 pacientes presentaron ITS. Tipo de muestreo: No probabilístico
consecutivo. Técnica de recolección de datos: de expedientes clínicos, resultados: OR de 1.448 (IC 95%
de 1.119-1.874) para localización del acceso vascular con una kappa de Cohen de 0.388 (p=0.000); con
un RR de 23.75 (IC 95% 0.906-623.13) para CVC (p=0.057), obteniendo un Hazard Ratio (HR al IC al
95%) de 1.15 a los 12 meses de inicio con la HD. Conclusión: existe relación entre el CVC como factor
de riesgo de ITS.
Palabras clave: enfermedad renal crónica, hemodiálisis, catéter venoso central, infección del torrente
sanguíneo
1
Autor principal.
Correspondencia: ana-lgp@hotmail.com
pág. 6951
Vascular access as a risk factor in bloodstream infection in hemodialysis
patients. in H.G.Z. No. 46
ABSTRACT
Introduction: Vascular access is necessary in hemodialysis for patients with advanced CKD, infection
is the most common cause of morbidity and the second cause of mortality. General objective To
determine the type of vascular access that increases the risk of STIs in HD patients from H.G.Z No. 46.
Material and methods: Study setting: H.G.Z No. 46; Study Design: Observational, analytical, cohort,
retrospective, retrolective. Temporality: from January 1, 2017 to December 31, 2022. Sample: 83
patients had STIs. Type of sampling: Consecutive non-probabilistic. Data collection technique: from
clinical records, Resultados: OR de 1.448 (IC 95% de 1.119-1.874) para localización del acceso
vascular con una kappa de Cohen de 0.388 (p=0.000); con un RR de 23.75 (IC 95% 0.906-623.13) para
CVC (p=0.057), obteniendo un Hazard Ratio (HR al IC al 95%) de 1.15 a los 12 meses de inicio con la
HD. Conclusion: There is a relationship between CVC as a risk factor for STIs
Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, central venous catheter, bloodstream infection
Artículo recibido 18 noviembre 2024
Aceptado para publicación: 27 diciembre 2024
pág. 6952
INTRODUCCIÓN
El Acceso Vascular para ejecutar la terapia de hemodiálisis es necesario e indispensable para el paciente
con Enfermedad Renal Crónica avanzada y así adecuar esta modalidad a sus necesidades. Por el
contrario, las complicaciones relacionadas a este acceso, siguen teniendo un impacto muy importante
en la morbimortalidad en el enfermo renal. (Hidalgo-Blanco, 2023)
Lograr un acceso vascular sin complicaciones se mantiene como un objetivo primordial en la atención
del paciente nefrópata. Sin embargo, más del 15 % de los ingresos hospitalarios en pacientes con
hemodiálisis, se deben a complicaciones relacionadas con el acceso vascular. (Hidalgo-Blanco, 2023)
El aumento en la prevalencia de pacientes en programas de hemodiálisis, junto con un incremento de
aquellos con circulación periférica alterada, así como pacientes diabéticos y ancianos, está generando
un mayor uso de Catéteres Venosos Centrales en nuestras unidades. Las complicaciones más frecuentes
que limitan la vida útil de un Catéter Venoso Central (CVC) son las de tipo mecánico e infeccioso. La
infección se considera la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en estos
casos.
(Linares-Artigas, 2020)
Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter de diálisis tienen múltiples causas,
que dependen tanto de factores del paciente, como la higiene y comorbilidades, así como del tipo de
catéter utilizado y el sitio de inserción. (Figueroa Mera, 2020)
Las Enfermedades Renales (incluida la ERC debida a Diabetes mellitus e Hipertensión Arterial) se
encuentran entre las principales causas de mortalidad y carga de enfermedad en la región de las
Américas para el año 2019. Los países con las tasas de mortalidad más alta fueron: Nicaragua, El
Salvador y Bolivia. Mientras México, es el país con la tasa más alta de Años de Vida vividos con
discapacidad con 298.7 por 100, 000 habitantes. En 2017, en México, la incidencia de ERC fue de
12.2% y el número de muertes por 100,000 habitantes fue de 51.4 por cada 100 000 habitantes. Además,
la enfermedad renal crónica en nuestro país tiene un gran impacto en las finanzas institucionales y la
economía del hogar; en 2014, el costo promedio anual de atención médica por persona a causa de esta
condición se estimó en $8,966 (USD) en la Secretaría de Salud y $9,091 en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, representando para ésta última institución el 15% del gasto total anual de su mayor
pág. 6953
programa, el cual se invirtió en el 0.8 % de la población derechohabiente (población con ERCT).
(Cortés-Sanabria, 2017; Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)., 2020; Tamayo y Orozco, 2016)
En la población de pacientes con ERC, la segunda causa de muerte son las enfermedades infecciosas
de las cuales, una de las principales es la ITS asociada a CVC en pacientes con hemodiálisis, que inciden
en diferentes factores en la patogenia del aprendizaje de la enfermedad, desde el lugar de instalación
hasta variables sociodemográficas, como origen o nivel educativo. Algunos estudios estiman que el
número de pacientes que requieren terapia de reemplazo renal se duplicará cada 10 años.
La Enfermedad Renal Crónica representa un grave problema de salud pública en México y el mundo.
Según la Organización Mundial de la Salud, 62 millones de personas en las Américas padecen diabetes.
México ocupa el sexto lugar a nivel mundial en casos de diabetes en 2021 con 6.4 millones de
mexicanos con Diabetes e insuficiencia renal en sus diferentes etapas. Las infecciones intravasculares
representan el 30% de todas las infecciones nosocomiales, siendo las bacteriemias un problema grave
para el paciente, con aumento de días de hospitalización y una mortalidad elevada, descrita hasta el
40%. (Hidalgo-Blanco, 2023)
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un término general que describe un grupo de enfermedades
heterogéneas que comprometen la estructura y la función renal por un período de tres meses o más,
independientemente de la causa y con implicaciones importantes para la salud. (Organización
Panamericana de la Salud (OPS)., 2021)
La ERC se describe como la enfermedad crónica más olvidada. No obstante, representa un grave
problema de Salud Pública en México y el mundo. (Tamayo y Orozco, 2016) Afecta a más de 750
millones de personas a nivel mundial.
La disponibilidad de datos en relación a la carga de la ERC, tiene variaciones en los diferentes países,
debido a inconsistencias en la recolección de datos. Existen sistemas de recolección de datos para la
Enfermedad Renal Crónica en etapa terminal, (como el United States Renal Data System, el Registro
Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal, y el Australia and New Zealand Dialysis and
Transplant Registry) pero son limitados ya que no cuentan con información de ERC no en diálisis.
(Crespo Montero, 201 C.E.)
pág. 6954
En el año 2015, la OMS y la OPS reconocen una prevalencia mundial del 10% en calidad de “epidemia
silenciosa”. (Crews, 220 C.E.) Un metaanálisis de estudios poblacionales en países desarrollados indica
una prevalencia promedio del 7.2% en individuos mayores de 30 años. El estudio EPIRCE señala que
la Enfermedad Renal Crónica afecta al 10% de la población en España y a más del 20% de los adultos
mayores de 60 años.
(Aldrete-Velazco, 2018)
Para México se describe una prevalencia nacional de ERC secundaria a Diabetes mellitus de 48.5% en
el año 2010, y para el año 2013, una prevalencia de nefropatía hipertensiva de 18 a 25%. Para el año
2017, la incidencia de ERC fue de 12.2% y el número de muertes por 100,000 habitantes fue de 51.4
por cada 100 000 habitantes. (Crews, 220 C.E.; Tamayo y Orozco, 2016)
La enfermedad renal crónica y aguda, pueden ser tratadas con terapia sustitutiva renal extracorpórea
conocida como hemodiálisis y sus terapias afines, tales como hemofiltración, hemodiafiltración.
(Lorenzo Sellarés, 2023)
Hacía la década de 1960, la insuficiencia renal aguda era mal conocida en nuestro país. Por ende, los
tratamientos eran casi nulos. En 1962, el Hospital de Enfermedades de la Nutrición en México
implementó el primer programa de hemodiálisis crónica del país y posiblemente de Latinoamérica,
utilizando dos riñones artificiales Travenol para atender a cuatro pacientes. Para fines del Siglo XX y a
inicios del Siglo XXI, el 90 % de la población en terapia de sustitución renal, lo estaba en Diálisis
Peritoneal Crónica Ambulatoria (DPCA), y solo el 10% en Hemodiálisis (HD), mientras que en otros
países el tratamiento de elección era la HD. Ya en el transcurso de estas primeras dos décadas del siglo
XXI, la terapia con HD tuvo un importante incremento, ya que los pacientes abandonaban la DPCA por
diversas complicaciones. Esto obligó al Instituto Mexicano del Seguro Social a subrogar pacientes y
dar inicio a las unidades de hemodiálisis externas, las cuáles cobraron importancia a partir del año 2005.
(Tamayo y Orozco, 2016)
El Acceso Vascular (AV) para ejecutar la terapia de hemodiálisis es necesario e indispensable para el
paciente con Enfermedad Renal Crónica avanzada y así adecuar esta modalidad a sus necesidades. Por
el contrario, las complicaciones relacionadas a este acceso, siguen teniendo un impacto muy importante
en la morbimortalidad en el enfermo renal. (Hidalgo-Blanco, 2023)
pág. 6955
Lograr un AV sin complicaciones se mantiene como un objetivo primordial en la atención del paciente
nefrópata. Sin embargo, más del 15 % de los ingresos hospitalarios en pacientes con hemodiálisis, se
deben a complicaciones relacionadas con el acceso vascular. (Hidalgo-Blanco, 2023)
El primer acceso vascular para realizar hemodiálisis se obtenía mediante la disección de una arteria y
una vena en una de las extremidades, donde se insertaba una cánula o un catéter entre ambos vasos. Al
finalizar la sesión, estos dispositivos eran retirados. Si el paciente precisaba sesiones periódicas, el
dispositivo se dejaba de manera permanente, impregnándolos de solución salina y heparina. Estos
catéteres presentaban múltiples complicaciones, debidas principalmente a trombosis venosa, infección
y déficit de flujo sanguíneo. (Organización Panamericana de la Salud (OPS)., 2021)
En el año de 1960, Quinton y Scribner, implementaron el “shunt” arterio-venoso externo, el cual
consistía en una cánula de politetrafluoroetileno (PTFE, Teflon®) con buena compatibilidad para la
sangre, que se colocaba en una arteria y vena. Este acceso vascular marcó el primer paso para la diálisis
crónica en pacientes con Enfermedad Renal Crónica, y las mejoras implementadas lograron cifras
adecuadas de supervivencia. En 1962, se realizó la primera fístula de 2 mm entre una arteria y una vena
por Cimino JE y Brescia, consiguiendo de esta manera que el flujo arterial pase por el lecho venoso
permitiendo la punción la punción de la vena distendida (Fístula Arteriovenosa Interna o FAVI). Esta
técnica permitió resolver de manera definitiva el problema del AV en HD. (Organización Panamericana
de la Salud (OPS)., 2021)
La fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es el acceso vascular preferido para la hemodiálisis, ya que
presenta una menor tasa de infección y complicaciones, además de ofrecer una mayor permeabilidad a
largo plazo en comparación con la fístula arteriovenosa protésica (FAVp) y los catéteres. (Hidalgo-
Blanco, 2023)
En 1997 la National Kidney Foundation publica las Guías KDOQI (Kidney Disease Outcome Initiative)
debido a la baja prevalencia de FAVn en E.U.A y en 2003 se aprueba la National Vascular Access
Improvement Initiative (iniciativa fístula first) Con el objetivo de aumentar la prevalencia de la fístula
arteriovenosa nativa (FAVn) al menos al 50% en pacientes incidentes y al 40% en pacientes prevalentes.
(Organización Panamericana de la Salud (OPS)., 2021)
pág. 6956
Al realizar un análisis de estos resultados, se consideraron las siguientes causas para explicar tal
fenómeno:
• Diferencias demográficas entre las poblaciones de los diferentes centros hospitalarios que
proporcionaban el servicio de HD (como el incremento en la esperanza de vida del paciente renal,
así como la presencia de cada vez más comorbilidades, sobre todo la Diabetes mellitus tipo 2).
• Diferencias entre la experiencia de los cirujanos en la creación de fístulas.
• Tiempo de espera para la evaluación prequirúrgica.
Tasa de fallo primario de las FAV. En la actualidad, los tres tipos de accesos vasculares más utilizados
en hemodiálisis son:
• Fistula arteriovenosa nativa (FAVn)
• Injerto o fístula arteriovenosa protésica (FAVp)
• Catéter venoso central (CVC)
Se continúa considerando a la FAVn como el acceso vascular de elección, ya que es el que se acerca
más al acceso ideal y seguro. Sin embargo, también presenta ciertas complicaciones. Los CVC no están
recomendados como acceso vascular de primera elección, sin embargo, se continúan utilizando
ampliamente en los pacientes en Hemodiálisis. (Hidalgo-Blanco, 2023)
Aunque esté aceptado que la FAVn, es el acceso vascular de elección, la realidad es que el uso de CVC
continúa aumentando de manera progresiva, especialmente en adultos mayores con comorbilidades
asociadas.
Actualmente los CVC de dividen en tunelizados o no tunelizados, siendo éstos últimos para pacientes
que requieren una HD aguda, o bien, en pacientes crónicos que necesitan un AV transitorio para realizar
el procedimiento. A pesar de esto, se utilizan de manera continuada como AV definitivo.
Los CVC tunelizados (CVCt) para hemodiálisis se desarrollaron como una alternativa para la FAV. Las
principales complicaciones de los CVCt incluyen las infecciones relacionadas con el catéter, la
disfunción del catéter, y la estenosis de la vena central. (Allon, 2019; Hidalgo-Blanco, 2023;
Organización Panamericana de la Salud (OPS)., 2021) Se ha relacionado la utilización de los CVC con
altas tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con la fistula como AV de HD.
pág. 6957
En el caso de los criterios para confirmar o descartar una Infección del Torrente Sanguíneo, en el
Breviario para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y control de las IAAS del IMSS en su edición
2021 se establece lo siguiente:
Definición de ITS: reportar ITS relacionada a catéter cuando un paciente tiene antecedentes de
instalación de catéter central dentro de las 48 horas previas al inicio de los síntomas y la presencia de
1 o más de los siguientes signos, síntomas y o datos de laboiratorio, fiebre, distermia o hipotermia,
calosfríos , hipotensión , taquicardia, taquipnea (>a 20 RPM), PCO2 < 32mmHG, Leucocitosis(>12.000
leucocitos/ml), leucopenia(< 4.000 leucocitos7ml),recuento de neutrófilos inmaduros en sangre
periférica (bandas)>10%.
Bacteriemia no demostrada: reportar bacteriemia no demostrada a los pacientes con los criterios clínicos
y de laboratorio de infección del torrente sanguíneo, en quienes no se aísla el microorganismo, y
presentan respuesta positiva al tratamiento antimicrobiano.
Hidalgo y colaboradores (2023) en Barcelona, España. Destacó la bacteriemia como la complicación
más grave, afectando al 75 % de los casos, con un tiempo medio de aparición de 452 días y un aumento
notable a los 6 meses desde la instalación del CVC. Además, se identificó un mayor riesgo de infección
en catéteres colocados en la vena femoral en comparación con la yugular o la subclavia (p<0.0001).
(Hidalgo-Blanco, 2023)
Ibañez Franco et al en el 2022, identificaron riesgos asociados al uso de CVC en hemodiálisis. Los
factores de riesgo identificados, como el desconocimiento del intervalo de curación del catéter (OR =
9.66), la ubicación femoral del catéter (OR = 6.51) y la colonización por Staphylococcus aureus (OR =
15.6), muestran una correlación estadísticamente significativa (p < 0.05) con el aumento del riesgo de
infecciones y otras complicaciones. Estos hallazgos subrayan la necesidad de reforzar las medidas
preventivas y el seguimiento riguroso del manejo de CVC, favoreciendo el uso de alternativas más
seguras como la fístula arteriovenosa (FAV) (Ibañez Franco, 2022).
Gómez y colaboradores en un estudio transversal efectuado en Bogotá, Colombia en el año 2018,
describe una prevalencia de ITS asociada a CVC de 5.62%, el germen más común fue S. aureus
metilcilino sensible en el 61.1% de los casos. De los pacientes con ITS el 26.82% eran diabéticos.
pág. 6958
Calderón Rodríguez (2018), en Colombia y México se observó que los pacientes con CVC presentaron
un riesgo incrementado de ITS, con una Hazard Ratio (HR) de 10.588 (IC 95% 1.396-80.33, p = 0.022)
en la Unidad A y de 6.597 (IC 95% 1.645-26.462p = 0.008) en la Unidad B.
(Calderón Rodríguez, 2018)
METODOLOGÍA
Se utilizo la técnica de muestreo no probabilístico por casos consecutivos, utilizando como marco
muestral el Listado de pacientes con colocación de acceso vascular de primera vez, siendo el total de
pacientes que reciben terapia de sustitución renal con hemodiálisis del año 2017 al año 2022 del
Hospital General de Zona No. 46. Siendo un estudio Observacional, de Cohorte, Retrospectivo,
Retrolectivo Analítico en el Hospital General de Zona No. 46 del IMSS Villahermosa, Tabasco,
México. Del 1 de enero del 2017 al 31 de diciembre del 2022. Con 694 pacientes con Enfermedad Renal
Crónica en Terapia de Sustitución Renal. Con una Población de 169 pacientes con Enfermedad Renal
Crónico en Hemodiálisis, atendidos en el H.G.Z No 46 que al aplicar los criterios de inclusión y
exclusión quedan 158 pacientes con una muestra de 83 pacientes con Enfermedad Renal Crónica en
Hemodiálisis que presentaron la infección del torrente sanguíneo.
Se aplicaron los siguientes criterios de selección:
Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores de 20 años de edad con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en terapia de
sustitución renal con hemodiálisis que tengan CVC tunelizado o no tunelizado como acceso
vascular en el periodo 2017-2022.
• Pacientes mayores de 20 años de edad con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en terapia de
sustitución renal con hemodiálisis que tengan FAV como acceso vascular en el periodo 2017-2022.
Criterios de exclusión:
• Pacientes mayores de 20 años de edad con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en terapia de
sustitución renal con hemodiálisis que tengan CVC o FAV como acceso vascular en el periodo
2017-2022 que tengan información incompleta en el expediente clínico.
• Pacientes mayores de 20 años con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en terapia de
sustitución renal con DPA o DPCA.
pág. 6959
Criterios de Eliminación:
• Pacientes mayores de 20 años con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica en terapia de
sustitución renal con hemodiálisis que tengan CVC o FAV como acceso vascular y que fallecieron,
migraron o perdieron derechohabiencia en el periodo 2017-2022.
Figura 1. Diagrama de población de estudio
Fuente: Elaboración propia
En el diagrama se muestra la población de estudio, en total se tienen 694 pacientes con ERC en TSR,
de los cuales se excluyen 487 de las modalidades de DPA y DPCA, resultando en 207 pacientes,
excluyéndose 38 que pertenecen a otra unidad hospitalaria, quedando 169 pacientes, de donde se
excluyen 11 por tener registros incompletos, quedándonos 158, excluyendo 14 defunciones,
quedándonos un total de 144 pacientes; de los cuales 14 reingresan a seguimiento ya que se les realiza
cambio de acceso vascular (de CVC a FAVi), resultando un total de 158 pacientes, 83 que presentaron
ITS y 75 que no la desarrollaron (muestreo no probabilístico de tipo consecutivo)
Procedimientos:
Se solicitó carta de no inconveniente a la directora del Hospital General de Zona No. 46 para el
desarrollo de la investigación, la cual sigue fines académicos con la correspondiente excepción de
consentimiento informado al Comité de Ética, realizando la recolección de información mediante la
pág. 6960
revisión de expedientes clínicos y su integración en una base de datos en el software Excel Microsoft
365. Para el análisis estadístico se utilizaron los paquetes estadísticos de SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) versión 26; empleando la estadística descriptiva, como las medidas de tendencia
central y de dispersión para el estudio de las variables sociodemográficas y clínicas. Se aplicó la prueba
de bondad de ajuste Kolmogórov-Smirnov para establecer si el conjunto de datos presenta una
distribución normal o no, obteniendo un valor de p <0.05 con corrección de Lilliefors concluyendo así
que los datos presentan una distribución no normal. Se analizó el comportamiento de las variables
independientes con las dependientes aplicando la prueba de Chi-cuadrado de Pearson y la Correlación
de Spearman (IC al 95%). Para el análisis multivariado se realiza la Regresión Logística Binaria, ya que
la variable de desenlace es dicotómica (presencia o no de ITS), obteniendo un modelo predictivo que
clasifica correctamente el 69.6 % de los casos, con un Kappa de Cohen de 0.388. Se realiza análisis de
supervivencia por el método de Kaplan Meier mortalidad y ocurrencia de ITS, con la prueba de Log
Rank correspondiente. Para la estimación de riesgos se utiliza el modelo de Regresión de Riesgos
Proporcionales de Cox.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Resultados sociodemográficos. En la tabla se muestran las características sociodemográficas de los
pacientes estudiados de acuerdo a su frecuencia observada
Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes con hemodiálisis del H.G.Z No. 46
Grupo de edad
f
%
20 a 24
3
1.9
25 a 44
35
22.2
45 a 49
13
8.2
50 a 59
44
27.8
60 a 64
29
18.4
65 y más
34
21.5
Sexo
Masculino
73
46.2
Femenino
85
53.8
Ocupación
Laboralmente activo
71
44.9
Laboralmente activo no activo
87
55.1
pág. 6961
Escolaridad
Primaria
57
36.1
Bachillerato
52
32.9
Técnico
20
12.7
Licenciatura
16
10.1
Ninguna
11
7.0
Maestría
2
1.3
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Análisis Univariado
En la población estudiada, se encontraron como tipos de Infección del Torrente Sanguíneo a 47
pacientes que presentaron ITS asociada a CVC (57%), 35 pacientes con Bacteriemia no demostrada
(42%), y 1 paciente que presentó Endocarditis (1%)
Tabla 2. Tipo de Infección del Torrente Sanguíneo
Tipo de Infección
ITS Asociada CVC
Bacteriemia no demostrada
Endocarditis
Total
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
La localización de acceso vascular más frecuente fue la vena yugular interna derecha con 46.2%, sin
embargo, en los pacientes que presentaron ITS, el acceso vascular más frecuente es el CVCt colocado
en las venas subclavias con un 32%. La localización de acceso vascular con menos episodios de ITS es
el colocado en las venas femorales con 4% para el CVCt y 1% para el CVCnt. Los pacientes con FAVi
no presentaron ITS durante el periodo de estudio.
Tabla 3. Localización del acceso vascular
Localización de acceso vascular
Presenta Infección del Torrente
Sanguíneo
Total
%
Si
%
No
%
CVCt Venas subclavias
36
43
15
20
51
32
CVCt vena yugular interna
derecha
33
40
40
53
73
46
CVCt Vena yugular interna
izquierda
9
11
3
4
12
8
pág. 6962
CVCt venas femorales
4
5
3
4
7
4
CVCnt Vena femoral
1
1
0
0
1
1
FAVN Radio cefálica en muñeca
0
0
1
1
1
1
Radio cefálica en antebrazo
0
0
7
9
7
4
Fosa antecubital
0
0
1
1
1
1
FAV humero basílica
0
0
5
7
5
3
Total
83
100
75
100
158
100
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Los 3 gérmenes identificados más frecuente en los hemocultivos de los casos de ITS fueron S. aureus
34 (71%), S. epidermidis 5 (10%) K. pneumoniae 4(8%)
Tabla 4. Agente causal identificados en hemocultivos de pacientes con ITS
Agente causal
f
%
S.aureus
34
71%
S.epidermidis
5
10%
K.pneumoniae
4
8%
E.cloacae
2
4%
S.haemolyticus
1
2%
Estafilococo coagulasa negativo
1
2%
Brevibacterium spp
1
2%
Total
48
100.0
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
En cuanto a la sensibilidad reportada en los hemocultivos de los casos de ITS se encontró que 29 (60%)
son BLEE negativos,8 (17%) son sensibles a la ampicilina, a la Penicilina G 4 (8%), a Cefepime 3 (6%),
a Ceftarolina 2 (4%) a Ceftriaxona 1 (2%) y a ciprofloxacino 1 (2%).
Tabla 5. Sensibilidad antimicrobiana
Sensibilidad
f
BLEE negativo
29
Ampicilina
8
Penicilina G
4
Cefepime
3
Ceftarolina
2
Ceftriaxona
1
Ciprofloxacino
1
Total
48
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
pág. 6963
En cuanto al perfil de resistencia, el patrón más frecuente es el de BLEE positivo con 22 (46%),
Penicilina G con 9 (19%), Ampicilina con 8 (17%), Ceftriaxona con 4 (8%), Ampicilina – Sulbactam
con 3 (6%), Cefalotina y Nitrofurantoína con 1 (2%) respectivamente.
Tabla 6. Resistencia antimicrobiana
Resistencia
BLEE positivo
Penicilina G
Ampicilina
Ceftriaxona
Ampicilina-Sulbactam
Cefalotina
Nitrofurantoína
Total
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Análisis bivariado
Prueba exacta de Fisher y Chi-cuadrado
Las pruebas de Chi-cuadrado y la exacta de Fisher nos establece la relación entre las variables de
estudio. Existe relación entre el tipo de acceso vascular y el desarrollo de Infección del Torrente
Sanguíneo, obteniendo un valor de p=0.000. para localización del acceso vascular obtuvimos un valor
de p=0,001
Tabla 7. Prueba exacta de Fisher Tipo de AV-Presentó Infección
Tipo de
acceso
vascular
Presento infección
Total
Significancia
asintótica
bilateral
Observado
Esperado
Si
No
Si
No
CVCt
83
61
75,6
68,4
144
0,000
FAVI
0
14
7,4
6,6
14
Total
83
75
83,0
75,0
158
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
pág. 6964
Tabla 8. Chi-cuadrado Localización de AV-Presentó Infección
Localización de acceso vascular
Presento
infección
Total
Significación asintótica
bilateral
Si
No
FAV Radio cefálica en muñeca
0
1
1
0,001
FAV Radio cefálica en antebrazo
0
7
7
FAV Fosa ante cubital
0
1
1
FAV humero basílica
0
5
5
CVCt vena yugular interna derecha
33
40
73
CVCt venas femorales
4
3
7
CVCt Vena yugular interna izquierda
9
3
12
CVCt Venas subclavias
36
15
51
CVCnt Vena femoral
1
0
1
Total
83
75
158
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Análisis multivariado
Regresión Logística Binaria
El modelo es significativo, ya que el R
2
de Cox y Snell es de 0.244 y el R
2
de Nagelkerke es de 0.326,
es decir, con estos valores se explica entre el 24.4 % y el 32.6 % de la variable dependiente, y clasifica
correctamente el 69.6% de los casos con una bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow de 0.764, el cual
se considera estadísticamente significativo (p>0.05). Se obtiene un RR de 1.448 (IC 95% de 1.119-
1.874) para localización del acceso vascular con una kappa de Cohen de 0.388 (p=0.000), es decir el
modelo tiene una capacidad predictiva del 38.8%. En base a esto podemos decir que un paciente que
tiene CVCt cuya localización en venas subclavias tiene 98.16% de probabilidad de desarrollar ITS a los
3 meses de haber iniciado con la TSR con HD y CVC.
Tabla 9. Variables en la ecuación del Modelo de Regresión Logística Binaria
Variables
B
Error
estándar
Wald
Gl
Sig.
Exp(B)
95% C.I. para EXP(B)
Inferior
Superior
Ocupación
-0,724
0,424
2,923
1
0,087
0,485
0,211
1,112
Edad
-0,017
0,015
1,246
1
0,264
0,983
0,955
1,013
Sexo
0,408
0,418
0,953
1
0,329
1,503
0,663
3,408
Escolaridad
0,317
0,175
3,289
1
0,070
1,373
0,975
1,933
Etiología ERC
0,548
0,519
1,111
1
0,292
1,729
0,625
4,786
pág. 6965
Comorbilidades
-0,296
0,528
0,314
1
0,575
0,744
0,264
2,095
Tipo de AV
-19,197
9852,648
0,000
1
0,998
0,000
0,000
Localización
de AV
0,370
0,131
7,943
1
0,005
1,448
1,119
1,874
Constante
14,703
9852,648
0,000
1
0,999
2427874,163
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Análisis de supervivencia
Los pacientes fueron seguidos en el tiempo hasta la aparición del evento (ITS), muerte o hasta la
finalización del estudio el 31 de diciembre del 2022.
A lo largo de los 60 meses de seguimiento fallecieron 14 pacientes (8.86%), 7 hombres y 7 mujeres, 13
con CVCt y 1 con FAVi. Todos fallecieron en el último año de seguimiento (2022).
Para analizar la supervivencia entre los pacientes con FAVi y los pacientes con CVCt, aunque
fallecieron más pacientes con catéter, se encontraron diferencias significativas asociadas a la fistula
arteriovenosa, ya que el paciente falleció a los 3 días posterior al registro de la fístula como AV
funcional (prueba de Log Rank p=0.000). la media estimada global es de 16.779 meses (para CVC
18.04 y para FAVI 0.3).
Gráfico 1. Función Supervivencia Kaplan Meier para mortalidad asociada a AV
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
pág. 6966
Gráfico 2. Función de riesgo Kaplan Meier para mortalidad asociada a tipo de AV
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
En la estimación por el método de Kaplan Meier para la supervivencia asociada a la presencia de ITS,
se encontraron diferencias significativas asociadas a las comorbilidades (Log Rank p= 0.000),
resaltando la poliquistosis renal con una media de tiempo a ITS de 0.11 meses. Se obtiene una media
global de 11.539 meses para la ocurrencia de la ITS, con un IC al 95% de 8.712-14.366 meses.
Gráfico 3. Función Supervivencia para ITS asociada a HD
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 4
pág. 6967
Gráfico 4. Función de riego para ITS asociada a HD
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Gráfico 5. Función Supervivencia de Kaplan Meier para ITS asociada a HD y comorbilidades
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Gráfico 6. Función de Riesgo de Kaplan Meier para ITS asociada a HD y comorbilidades
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
pág. 6968
Modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox (Regresión de Cox)
En las pruebas para los coeficientes, se obtiene un valor de p=0.003, lo cual es estadísticamente
significativo y se ajusta bien al modelo, con un RR de 23.75 (IC 95% 0.906-623.13) para CVC
(p=0.057). Por medio de este modelo, podemos concluir que a mayor tiempo de exposición al CVCt,
incrementa el riesgo de Infección del Torrente Sanguíneo, obteniendo un Hazard Ratio (HR al IC al
95%) de 1.15 a los 12 meses de inicio con la HD, 1.70 a los 25 meses, 2.79 a los 35 meses y de 4.40 a
los 48 meses.
Tabla 10. Coeficientes del modelo de Regresión de Cox
Logaritmo de
la
verosimilitud
-2
Global (puntuación)
Cambiar respecto al paso
anterior
Cambiar respecto al
bloque anterior
Chi-
cuadrado
df
Sig.
Chi-
cuadrado
df
Sig.
Chi-
cuadrado
df
Sig.
575,112
8,629
1
0,003
15,608
1
0,000
15,608
1
0,000
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Tabla 11. Variables del modelo de Regresión de Cox
Catéter
Venoso
Central
B
SE
Wald
df
Sig.
Exp(B)
95,0% CI para
Exp(B)
Inferior
Superior
3,168
1,667
3,612
1
0,057
23,757
0,906
623,137
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
Gráfico 7. Función Supervivencia Modelo de Cox para ITS asociada a AV
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
pág. 6969
Gráfico 8. Función de riesgo del Modelo de Cox para ITS asociada a tipo de AV
Fuente: Base de datos Acceso Vascular de hemodiálisis del H.G.Z. No. 46
DISCUSIÓN
En el estado de Tabasco no existen otros estudios relacionados para identificar cual es el tipo de acceso
vascular que aumenta el riesgo de infecciones asociadas a la atención de la salud, así mismo cual es el
tipo de acceso vascular considerado de elección para prevenir las infecciones asociadas a catéter.
En nuestros resultados, las pruebas de Chi-cuadrado y la exacta de Fisher se muestra la relación entre
el tipo de acceso vascular y el desarrollo de Infección del Torrente Sanguíneo, con un valor de p=0.000,
encontramos en las pruebas para los coeficientes un valor de p=0.003, lo cual es estadísticamente
significativo, con un RR de 23.75 (IC 95% 0.906-623.13) para CVC (p=0.057). Se obtuvo que a mayor
tiempo de exposición al CVCt, incrementa el riesgo de Infección del Torrente Sanguíneo, obteniendo
un Hazard Ratio (HR al IC al 95%) de 1.15 a los 12 meses de inicio con la HD, 1.70 a los 25 meses,
2.79 a los 35 meses y de 4.40 a los 48 meses, lo que es similar a lo encontrado por Ibañez Franco et al
en el 2022, que concluyó que el uso de CVC como vía para hemodiálisis no es recomendado debido a
la alta incidencia de complicaciones asociadas con (OR = 9.66), la ubicación femoral del catéter (OR =
6.51) y la colonización por Staphylococcus aureus (OR = 15.6), muestran una correlación
estadísticamente significativa (p < 0.05) con el aumento del riesgo de infecciones y otras
complicaciones.
Nuestros hallazgos también coinciden con lo descrito por Calderón Rodríguez (2018) que confirma que
el uso de catéteres venosos centrales (CVC) se asocia a un riesgo elevado de infecciones del torrente
pág. 6970
sanguíneo (ITS), ya que observó que los pacientes con CVC presentaron un riesgo incrementado de
ITS, con una Hazard Ratio (HR) de 10.588 (IC 95% 1.396-80.33, p = 0.022).
Además, el análisis mediante regresión logística binaria reveló que la localización del acceso vascular
es un factor de riesgo significativo, con un OR de 1.448 (IC 95%: 1.119-1.874). En este contexto, los
pacientes con acceso vascular en venas subclavias presentan una probabilidad del 98.16% de desarrollar
ITS a los 3 meses de iniciada la TSR con HD, lo que difiere de lo encontrado por Hidalgo y
colaboradores (2023) se identificó un mayor riesgo de infección en catéteres colocados en la vena
femoral en comparación con la yugular o la subclavia (p<0.0001).
Gómez y colaboradores en un estudio transversal efectuado en Bogotá, Colombia en el año 2018,
describe una prevalencia de ITS asociada a CVC de 5.62%, el germen más común fue S. aureus
metilcilino sensible en el 61.1% de los casos. De los pacientes con ITS el 26.82% eran diabéticos. En
nuestro estudio el agente causal más frecuente fue S aureus con un 71 %, de los casos de infección del
torrente sanguíneo, la sensibilidad reportada en los hemocultivos de los casos de ITS se encontró que
29 (60%) son BLEE negativos,8 (17%) son sensibles a la ampicilina, a la Penicilina G 4 (8%), a
Cefepime 3 (6%), a Ceftarolina 2 (4%) a Ceftriaxona 1 (2%) y a ciprofloxacino 1 (2%).
En este período, se observó una mortalidad general del 8.86%, siendo la mayoría de los fallecidos
usuarios de catéter venoso central tunelizado (CVCt), lo que refuerza la evidencia previa sobre los
riesgos asociados al uso prolongado de este tipo de acceso. Lo que es similar a lo descrito por Crespo
Montero en el año 2021 en España donde se describe una mortalidad por CVC del 50%
Estos resultados resaltan la necesidad de priorizar el uso de accesos vasculares más seguros como la
FAVi, pero también de optimizar los procesos de transición y monitoreo en su implementación.
Asimismo, los hallazgos enfatizan la importancia de minimizar la dependencia del CVCt para reducir
el riesgo de complicaciones infecciosas y mejorar la supervivencia.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta las referencias utilizadas en nuestro estudio y los resultados obtenidos en nuestra
investigación concluimos lo siguiente:
La incidencia encontrada en el período de análisis, en cuanto a la infección asociada a dispositivos
intravasculares de hemodiálisis en el HGZ No 46 fue 52.5% por cada 100 pacientes.
pág. 6971
Los pacientes que presentaron infección del torrente sanguíneo fueron los portadores de CVC, con 1
caso de endocarditis asociado a ITS asociado a CVC, siendo así que ningún paciente portador de FAVI
presento infección del torrente sanguíneo.
A lo largo de los 60 meses de seguimiento fallecieron 14 pacientes (8.86%), 7 hombres y 7 mujeres, 13
con CVCt y 1 con FAVi. Todos fallecieron en el último año de seguimiento (2022).
Agradecimientos
Agradezco a los autores que participaron en conjunto para la realización de esta investigación, M.C.S.P:
Dulce Azahar Padilla Sánchez, D. En C: Crystell Guadalupe Guzmán Priego y QF.B. Marliz Andrea
Vázquez Díaz y Mtra. Yolanda Mendoza García
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