OSTEOPOROSIS EN EL ENFERMO RENAL
CRÓNICO, PERSPECTIVAS DE MANEJO FRENTE A
UN PROBLEMA CLÍNICO COMPLEJO
OSTEOPOROSIS EN EL ENFERMO RENAL CRÓNICO,
PERSPECTIVAS DE MANEJO FRENTE A UN PROBLEMA
CLÍNICO COMPLEJO
Angie daniela Pedraza Jaimes
Universidad de Santander UDES
Wendy Katherine Rey Vega
Universidad de Santander UDES
Aura Michell Pacheco Quintero
Universidad Metropolitana
José Miguel Barón Martínez
Universidad del Sinu
Carlos Javier Navarro Peñaranda
Universidad de Santander UDES
Luciana Sofía Uscategui Blanco
Universidad de Pamplona
Jenner Samir Quintero Manzano
Universidad de Pamplona
María Alejandra Velásquez Quiroga
Universidad Industrial de Santander
Andrea Valentina López Acevedo
Universidad Autonoma de Bucaramanga
pág. 11553
DOI:
Osteoporosis en el Enfermo Renal Crónico, Perspectivas de Manejo Frente
a un Problema Clínico Complejo
Angie Daniela Pedraza Jaimes1
Apedraza210@unab.edu.co
https://orcid.org/0009-0005-3796-7519
Medico general
Universidad de Santander UDES
Wendy Katherine Rey Vega
Wendy_17_03@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8852-8920
Medico general
Universidad de Santander UDES
Aura Michell Pacheco Quintero
https://orcid.org/0000-0003-3449-7273
amipaqui@hotmail.com
Médico general
Universidad Metropolitana
José Miguel Barón Martínez
jbaronmartinez99@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8425-9989
Medico general
Universidad del Sinu
Carlos Javier Navarro Peñaranda
navarrocarlosnp@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-9159-0113
Medico general
Universidad de Santander UDES
Luciana Sofía Uscategui Blanco
lucianauscategui@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0222-0595
Medico general
Universidad de Pamplona
Jenner Samir Quintero Manzano
Jennerquintero17@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0487-4149
Medico general
Universidad de Pamplona
Andrea Valentina López Acevedo
Universidad Autonoma de Bucaramanga
María Alejandra Velásquez Quiroga
maleja.velasquez444@gmail.com
https://orcid.org/0009-0002-6649-9150
Medico general
Universidad Industrial de Santander
RESUMEN
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con osteoporosis coexistente se están volviendo
comunes. Se sabe que muchos de los agentes terapéuticos utilizados para tratar la osteoporosis se ven
afectados por la función renal. En general, se piensa que la osteoporosis en pacientes con ERC G1 a G3
se puede tratar como en pacientes sin ERC con osteoporosis. Sin embargo, en pacientes con ERC en
etapa 4 o más avanzada y pacientes con ERC en diálisis con osteoporosis, los bisfosfonatos deben usarse
con precaución, teniendo en cuenta el desarrollo potencial de trastornos tales como la enfermedad ósea
adinámica. El uso de preparados de vitamina D en dosis bajas es relativamente seguro. En mujeres
posmenopáusicas, el raloxifeno debe administrarse con precaución. Cuando se utilice denosumab, las
concentraciones séricas de calcio deben controlarse cuidadosamente para prevenir el desarrollo de
hipocalcemia, y deben administrarse concomitantemente preparaciones activas de vitamina D. El
presente artículo proporciona una visión general del manejo de la osteoporosis en pacientes con ERC.
Palabras clave: hueso adinámico, bisfosfonato, denosumab, osteoporosis
1
Autor principal
Correspondencia: Apedraza210@unab.edu.co
pág. 11554
Osteoporosis en el Enfermo Renal Crónico, Perspectivas de Manejo Frente
a un Problema Clínico Complejo
ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD) patients with coexisting osteoporosis are becoming common. Many of
the therapeutic agents used to treat osteoporosis are known to be affected by the renal function. It is
generally thought that osteoporosis in G1 to G3 CKD patients can be treated as in non-CKD patients
with osteoporosis. In stage 4 or more advanced CKD patients and CKD patients on dialysis with
osteoporosis, however, bisphosphonates must be used with caution, bearing in mind the potential
development of such disorders as adynamic bone disease. The use of vitamin D preparations in low
doses is relatively safe. In postmenopausal women, raloxifene must be administered with caution. When
using denosumab, the serum calcium concentrations should be monitored carefully to prevent the
development of hypocalcemia, and active vitamin D preparations should be administered
concomitantly. The present article provides an overview of the management of osteoporosis in CKD
patients.
Keywords: adynamic boné, bisphosphonate, denosumab, osteoporosis
Artículo recibido 05 febrero 2025
Aceptado para publicación: 28 febrero 2025
pág. 11555
INTRODUCCION
Debido al rápido envejecimiento de la población, el número de pacientes con osteoporosis ha aumentado
anualmente a nivel global (Yoshimura et al., 2009). Las mujeres posmenopáusicas son particularmente
propensas a sufrir fracturas óseas como fracturas vertebrales y de cadera; por lo tanto, el tratamiento de
la osteoporosis representa un importante tema clínico actual. Además, la creciente prevalencia de
enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con trastornos subyacentes relacionados con el estilo de
vida, como hipertensión y diabetes mellitus, también se ha convertido en un problema epidemiológico
y social importante(Japanese Society of Nephrology, 2009) .
En pacientes con ERC el trastorno óseo mineral (MBD) se desarrolla en asociación con
hiperparatiroidismo secundario debido a la acumulación de fósforo (P) en el plasma circulante, lo que
lleva a un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y fractura ósea(Chen & Moe, 2015). Se
ha informado que el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con ERC influye en la progresión de la
aterosclerosis, incluida la calcificación vascular, en el sentido de que la sobrecarga de calcio (Ca) o la
hipercalcemia, junto con la consiguiente supresión del recambio óseo, dan lugar a una
hipercalcemia(Bover et al., 2016). Dado que una proporción notable de pacientes de edad avanzada con
osteoporosis tienen ERC, se considera de vital importancia seleccionar los fármacos y las estrategias de
tratamiento apropiados con el objetivo de evitar las alteraciones de Calcio y fosforo asi como el
recambio óseo excesivamente alto o bajo concomitante en el tratamiento de estos pacientes
Debido a las alteraciones en la farmacocinética de los fármacos para pacientes con función renal
disminuida, debemos prestar especial atención a la hora de administrar medicamentos para la
osteoporosis en pacientes con ERC.
Definición
Un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó sus criterios para el
diagnóstico de osteoporosis por la densidad mineral ósea (DMO) en individuos que aún no han sufrido
una fractura por fragilidad(NIH, 2001). Según los criterios de la OMS, la osteoporosis se define como
“una enfermedad caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido
óseo, lo que conduce a una mayor fragilidad ósea y al consiguiente aumento del riesgo de fracturas”.
pág. 11556
La osteoporosis se define como una puntuación T de densidad mineral ósea (DMO) de -2,5 o menos”
en los estudios de densitometría ósea (Schipper et al., 2015). Este punto de corte se eligió en función
de la relación entre el riesgo de fractura de cadera a lo largo de la vida en mujeres caucásicas y la
puntuación T promedio de mujeres de 50 a 85 años, que es -2,5 en la cadera(Paul D. Miller, 2014a).
Los criterios diagnósticos para la osteoporosis primaria se establecieron y revisaron previamente(Orimo
et al., 2001).
Coexistencia entre enfermedad renal crónica y Osteoporosis
La frecuencia de ERC y osteoporosis coexistentes aumenta con la edad, y las tasas de morbilidad de
ambos trastornos. Un informe reciente mostró que los pacientes con ERC tenían un marcado aumento
en el riesgo de fractura de cadera, con una incidencia informada de hasta el 5,2 %(Nickolas et al., 2006).
Se ha informado que los pacientes con ERC G5 tienen un riesgo de fracturas 4,4 veces mayor que la
población general(Alem et al., 2000). Una amplia gama de estados fisiopatológicos pueden explicar el
aumento del riesgo de fractura en pacientes con ERC, incluidos: (i) hiperparatiroidismo secundario, (ii)
hueso adinámico, (iii) amiloidosis asociada a hemodiálisis, (iv) deficiencia de vitamina D, (v)
hipocalcemia, (vi) cambios en la arquitectura ósea, (vii) alteraciones nutricionales y (viii) aumento del
estrés oxidativo. El hiperparatiroidismo y el recambio metabólico óseo acelerado asociado con la
disfunción renal comienzan a desarrollarse en pacientes con ERC G3 con una tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) de <60 ml/min/1,73 m2. El hiperparatiroidismo da lugar a un aumento del
riesgo de fractura de cadera y de antebrazo(Khosla & Melton, 2002). El riesgo de fractura de cadera en
mujeres aumenta en un 16 % con cada elevación de 1 DE de la cistatina C sérica, incluso después de
que se hayan realizado ajustes para los factores de riesgo clásicos relacionados con las fracturas por
fragilidad(Fried et al., 2007). El aumento de la tasa de caídas debido a una alteración de la función
visual, hipoglucemia y alteración de la función motora provocada por enfermedades coexistentes como
diabetes, hipertensión e infarto cerebral puede influir fuertemente en el aumento de la tasa de fracturas
por DMO, dado el aumento de la tasa de diabetes e hipertensión como causas de la ERC.
Además, se ha informado a partir de un estudio de cohorte de casos de mujeres ≥65 años de edad con
fracturas de cadera o cuerpo vertebral que el riesgo de fractura trocantérea aumentó entre 5 y 3,5 veces
en pacientes con eGFR entre 45 y 49 ml/ min/1,73 m2, en comparación con mujeres con eGFR ≥60
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ml/min/1,73 m2(Ensrud et al., 2007). Un estudio transversal en hombres y mujeres mayores reveló un
mayor riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y radiales en aquellos con un aclaramiento de creatinina
(Ccr) de <65 ml/min según lo estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault(Dukas et al., 2005). La DMO
determinada por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) no sirve necesariamente como un
identificador de riesgo de fracturas en pacientes con ERC. Sin embargo, artículos de revisión recientes
han demostrado que la DMO predijo fracturas en todo el espectro desde ERC G3a hasta G5 (Iimori
et al., 2012), (Yenchek et al., 2012), (Naylor et al., 2015),(Sarah L. West et al., 2015). Un metaanálisis
reciente de estudios en pacientes en hemodiálisis reveló una relación significativa entre una DMO baja
en la columna lumbar y el cuello femoral y el riesgo de fractura ósea (Jamal, Hayden, et al., 2007). Esto
está respaldado por otro metanálisis bien conocido sobre la asociación entre la DMO y el riesgo de
fractura entre la ERC G3-G5 (Bucur et al., 2015). Sin embargo, también ha habido un informe que
pretende demostrar que los hallazgos de la tomografía computarizada cuantitativa periférica (pQCT) no
reflejan disminuciones en la masa ósea de los huesos corticales, lo que sugiere que los cambios en el
hueso cortical debido a la hipersecreción de hormona paratiroidea (PTH) en ERC puede no ser capaz
de ser detectado por DXA (Sarah L. West & Jamal, 2012).
Una vez que la ERC ha avanzado más allá de la etapa 3, la excreción urinaria de P disminuye hasta el
punto de que la disminución de la excreción de P no puede compensarse con la excreción urinaria de P
a través del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) secretado por los huesos. Esto da como
resultado una elevación de la concentración sérica de P con el consiguiente aumento de los niveles
séricos de PTH. Además, la función tubular urinaria deprimida y el FGF23 sérico elevado en la ERC
conducen a una menor activación de la vitamina D y una mayor secreción de PTH en condiciones de
deficiencia relativa de Ca, lo que da lugar a hiperparatiroidismo secundario. En relación a las lesiones
óseas, el cuadro se presenta como una osteopatía fibrosa con un alto recambio metabólico óseo, Otras
lesiones óseas asociadas con la ERC incluyen hueso adinámico y osteomalacia (Salam et al., 2014). El
hueso adinámico se caracteriza por una condición en la que el recambio óseo es bajo. Esta condición
ocurre después de la terapia prolongada con dosis altas de vitamina D, el uso de quelantes de fosforo
que contienen calcio y la resistencia a la PTH en pacientes con enfermedad renal cronica avanzada. La
osteomalacia es un aumento de hueso no mineralizado debido a la deposición de aluminio en el hueso.
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Actualmente, esta condición es poco común ya que los antiácidos que contienen aluminio rara vez se
usan como aglutinantes.
La liberación de fosforo de los huesos en la osteoporosis induce hiperparatiroidismo a través de la carga
de fosforo. Dado que P además influye en el daño vascular, también induce arteriosclerosis o deterioro
funcional del riñón, un órgano rico en vasos(Kuro-O, 2013). De hecho, el tratamiento de la osteoporosis
con bisfosfonatos da como resultado la supresión del engrosamiento y la rigidez arterial (Okamoto et al.,
2010), además de reducir la incidencia de infarto de miocardio (Kang et al., 2012). Las anomalías
metabólicas óseas en pacientes con ERC incluyen elementos osteoporóticos además de la osteodistrofia
renal. Con el advenimiento de nuevos agentes terapéuticos para la osteoporosis, como el denosumab y
la hormona paratiroidea recombinante teriparatida, se ha vuelto factible tratar la osteoporosis incluso
en pacientes con ERC. Por lo tanto, también se debe considerar el uso de agentes terapéuticos para la
osteoporosis en pacientes con ERC, además del manejo de las anomalías P y las funciones paratiroideas.
Los marcadores del metabolismo óseo que reflejan directamente el estado del metabolismo óseo son
más útiles que el nivel sérico de PTH como medio para evaluar el metabolismo óseo, ya que la respuesta
de los huesos a la PTH disminuye en el siguiente orden: mujeres posmenopáusicas > mujeres
premenopáusicas > hombres, mostrando diferencias individuales. Es posible utilizar varios marcadores
bioquímicos del recambio óseo para evaluar u orientar la atención de los pacientes con ERC. Como se
muestra en la Tabla 2, varios marcadores metabólicos óseos son independientes de la función renal. La
fosfatasa alcalina ósea (BAP) y el propéptido de procolágeno C tipo I (P1NP) han demostrado ser
marcadores de formación ósea independientes del estado de la función renal, por lo que no muestran
cambios en los valores de referencia. La fosfatasa ácida resistente al ácido tartárico (TRACP-5b) es un
marcador de resorción ósea que no está influenciado por la función renal. Para estos marcadores que
son independientes del estado de la función renal, los valores de referencia en sujetos sanos normales
también pueden aplicarse a pacientes en diálisis, y la interpretación de sus niveles no requiere considerar
la insuficiencia renal relacionada con la edad (Maeno et al., 2009).
Entonces es factible juzgar el estado del recambio metabólico óseo utilizando los valores de referencia
normales. Por lo tanto, es importante reconocer la frecuencia limitada de las mediciones de marcadores
de resorción ósea y la restricción del mismo tipo de marcadores metabólicos óseos a mediciones únicas
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realizadas al mismo tiempo de acuerdo con las pautas internacionales. Por el contrario, los marcadores
del metabolismo óseo que se acumulan en la circulación como resultado de la depresión de la función
renal demuestran un aumento aparente en los niveles, independientemente del estado real del recambio
metabólico óseo. Debemos tener en cuenta lo anterior a la hora de interpretar los valores en pacientes
con ERC (S. L. West et al., 2015).
Cuando los niveles circulantes de los marcadores que se acumulan en condiciones de disfunción renal
se interpretan aplicando el límite superior del rango de referencia para pacientes con función renal
normal, se tiende a sobrestimar el recambio metabólico óseo. Esto significa entonces que la formulación
de un plan de tratamiento basado en dichos datos puede conllevar un riesgo de supresión excesiva del
recambio metabólico óseo, según el tipo de fármaco utilizado. Cuando los valores de PTH y BAP
sugieran hueso adinámico, se debe evitar el uso de fármacos anti-reabsorción ósea. Cabe destacar que
es razonable realizar una biopsia ósea en varios entornos, incluso antes de la terapia con bisfosfonatos
en pacientes con ERC (S. L. West et al., 2015).
CONCLUSIONES
Generalmente se piensa que el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con ERC G1 a G3 es el
mismo que en pacientes sin ERC, a menos que haya elevación del fosforo sérico y/o PTH (Paul D.
Miller, 2014b). La administración activa de vitamina D es una terapia más fundamental dirigida
principalmente al ajuste de los niveles séricos de calcio y fosforo luego los de PTH. Sin embargo, su
efecto sobre la mejora de la DMO o la supresión de la tasa de fracturas es leve, y el bisfosfonato y el
denosumab son tratamientos intervencionistas más potentes para mejorar la DMO y la tasa de fracturas.
La clase de fármaco más problemática en pacientes con osteoporosis con insuficiencia renal
probablemente sean los bisfosfonatos. Todos los bisfosfonatos, una vez absorbidos en el intestino o
inyectados en la sangre, se excretan por vía renal. Por lo tanto, se sospecha que la acumulación de estos
fármacos en el hueso es más rápida en pacientes con ERC en estadio avanzado que en aquellos con una
función renal normal, posiblemente debido al desarrollo temprano de enfermedad ósea adinámica en
estos pacientes. No hay datos de seguridad clínica a gran escala sobre el uso de bisfosfonatos en
pacientes con ERC G4 o eGFR <35 ml/min/1,73 m2. Por lo tanto, generalmente se evita el uso de
cualquier fármaco bisfosfonato en estos pacientes (S. L. West et al., 2015).
pág. 11560
En ocasiones, el etidronato precipita la elevación del fosforo sérico. Por lo tanto, este medicamento está
contraindicado para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con enfermedad renal. Alendronato
(Jamal, Bauer, et al., 2007) y risedronato (Paul D. Miller et al., 2005) pueden administrarse con
precaución si la Ccr es ≥35 ml/min, pero deben evitarse en pacientes con Ccr <35 ml/min. La inyección
de ibandronato intravenoso en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis mostró niveles de seguridad
comparables a los del alendronato, con solo pequeños cambios en la creatinina sérica (D. Miller et al.,
2011), pero debe administrarse con cuidado a pacientes con eGFR ≤30 ml/min/1,73 m2. El ácido
minodrónico debe usarse con precaución en pacientes con ERC avanzada, así como en aquellos que
reciben terapia de diálisis de mantenimiento (Tanishima & Morio, 2013). El ácido zoledrónico es un
bisfosfonato intravenoso aprobado en todo el mundo para el tratamiento de la osteoporosis primaria o
secundaria (Dhillon, 2016) y está contraindicado en pacientes con ERC y FGe ≤35 ml/min/1,73 m2. En
mujeres ancianas que muestran predilección por el desarrollo de osteoporosis acompañada de
disminución de la masa muscular, es de vital importancia evaluar la función renal con precisión
mediante el cálculo de la filtracion, incluso cuando el nivel de creatinina sérica es normal, antes de
prescribir cualquier fármaco. Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos deben
administrarse con precaución, ya que se ha informado una prolongación de la vida media de eliminación
plasmática en pacientes con ERC(Ishani et al., 2008). No obstante, se cree que estos farmacos
restablecen el recambio metabólico óseo al del estado premenopáusico desde el estado posmenopáusico
y se considera menos probable que los bisfosfonatos para inducir una supresión excesiva del recambio
óseo debido a la acumulación de fármacos en pacientes con enfermedad renal (Melamed et al., 2011).
Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos están contraindicados en pacientes que
tienen o alguna vez tuvieron trombosis venosa como pacientes con ERC, especialmente pacientes
nefróticos que pueden sufrir de trombosis venosa coexistente.
A medida que declina la función renal, disminuye la excreción renal tanto de calcio como de fosforo.
Las preparaciones activas de vitamina D están dotadas de efectos de elevación de calcio y fosforo en
sangre junto con un aumento consiguiente en el producto calcio fosforo, lo que induce fácilmente la
calcificación renal y ectópica. Se debe tener precaución en pacientes con ERC, ya que la elevación del
calcio sérico ocurre sin un aumento concurrente en la excreción urinaria de Ca y se puede provocar una
pág. 11561
hipercalcemia crítica meses después de la administración de vitamina D activa, lo que podría agravar
la función renal en pacientes con ERC en prediálisis e inducir un estado de coma.
Eldecalcitol debe administrarse con precaución a los pacientes con ERC, con una dosis inicial de 0,75
μg/día, ya que este fármaco tiene un efecto elevador de calcio y fosoforo sérico más potente que los
preparados convencionales de vitamina D activa (Kondo et al., 2015). La administración cuidadosa
también es imperativa para la teriparatida parenteral debido al potencial de elevación del Ca sérico(P.
D. Miller et al., 2006).
Denosumab es eficaz para reducir el riesgo de fracturas y la eficacia no está influenciada por la función
renal (Jamal et al., 2011). Sin embargo, este agente puede causar hipocalcemia en pacientes con
insuficiencia renal (Block et al., 2012). La hipocalcemia inducida por denosumab en pacientes con ERC
puede ser un problema crítico y debe evitarse tomando las precauciones adecuadas y administrando de
manera preventiva vitamina D activa a pacientes con ERC elegibles antes de comenzar con denosumab.
Los niveles séricos de Ca suelen alcanzar su punto más bajo alrededor de siete días después de la
administración, con una disminución menos extensa de calcio con la segunda administración de
denosumab. Se considera que esto se debe a que el nivel sérico de calcio se mantiene por la liberación
de este por parte de los huesos a través del aumento del metabolismo óseo como resultado de la
elevación de la PTH. Por lo tanto, con frecuencia se observa una mayor resorción ósea en pacientes con
una respuesta hipocalcémica a la administración de denosumab. Se considera que estos respondedores
representan un grupo de pacientes en los que se puede esperar un aumento de la masa ósea con la
medicación con denosumab. En pacientes con ERC G3 o más avanzada, la concentración sérica de
1,25(OH)2D disminuye linealmente con la disminución de la tasa de filtrado a pesar de la elevación de
la PTH sérica. Por lo tanto, la suplementación con vitamina D3 en forma natural es insuficiente para
obtener una elevación adecuada de los niveles séricos de Ca. La suplementación mínima con vitamina
D3 en forma activa se considera necesaria para prevenir la hipocalcemia en pacientes con ERC en
terapia con denosumab. El tratamiento con denosumab durante cinco años dio como resultado una
calidad ósea normal con un recambio óseo reducido en la extensión del estudio FREEDOM (Brown
et al., 2014).
pág. 11562
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