Complicaciones
en pacientes gestantes SARS-CoV-2 positivo ingresadas a un hospital general de
la ciudad de Quito - Ecuador, durante junio 2020 a marzo 2021
Jhoanna Medina (1),
Universidad Central del Ecuador � Facultad de Ciencias M�dicas,
Escuela de Obstetricia; Interno Rotativo
�del Hospital Pablo Arturo Suarez.
Amanda Lara (1),
Universidad Central del Ecuador �
�Facultad de Ciencias M�dicas, Escuela de Obstetricia;
Interno Rotativo del Hospital Pablo Arturo Suarez.
�Romel Puentestar (1),
Universidad Central del Ecuador �
Facultad de Ciencias M�dicas, Escuela de Obstetricia;
Interno Rotativo del Hospital Pablo Arturo Suarez.
Diego Noboa (2)
[email protected]
Universidad Central del Ecuador �
Facultad de Ciencias M�dicas, Escuela de Obstetricia;
Interno Rotativo del Hospital Pablo Arturo Suarez.
Coordinador de Docencia e Investigaci�n
RESUMEN
El coronavirus es un virus ARN de la familia Coronaviridae, cuyo g�nero de mayor �ndice de letalidad en la �ltima d�cada, es el g�nero Betacoronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV); en diciembre 2019 en la ciudad de Wuhan, China, se identifica el primer caso de un nuevo Betacoronavirus denominado SARS-CoV-2 y desde entonces �ste, se ha diseminado por todo el mundo. En Ecuador el 29 de febrero del 2020 fue identificado el primer caso de s�ndrome respiratorio agudo severo causado por coronavirus y desde entonces el incremento de casos ha sido inminente.
El presente estudio busca la relaci�n del embarazo y la presencia de complicaciones por SARS-CoV-2, desde aquellas mujeres que presentan un estadio asintom�tico, hasta aquellas mujeres sintom�ticas que pueden ir de un estadio leve hasta severo, la mayor parte de estos casos, son de una intensidad leve. Datos actuales no describen mayor evidencia sobre riesgo de aborto o malformaciones cong�nitas, sin embargo, la complicaci�n perinatal asociada con mayor frecuencia al SARS-CoV-2 es la prematuridad.
El servicio de Ginecolog�a y Obstetricia del Hospital General Provincial Pablo Arturo Suarez ha atendido a pacientes infectadas con el virus SARS-CoV-2, quienes presentaron m�ltiples complicaciones como amenaza de parto pret�rmino, parto pret�rmino, embarazo prologado, ruptura de membranas (a t�rmino y pret�rmino), aborto e incluso el �bito fetal, identificadas en la presente revisi�n.
Palabras clave: coronavirus; embarazo; malformaciones cong�nitas; prematuridad.
Complications in SARS-CoV-2 positive pregnant patients admitted to a general hospital in the city of Quito - Ecuador,
during June 2020 to March 2021
ABSTRACT
The coronavirus is an RNA virus from the Coronaviridae, Betacoronavirus (SARS-CoV and MERS-CoV) is the genus that presents the highest rates of mortality; in December 2019 in the city of Wuhan, China the first case of a new Betacoronavirus denominated SARS-CoV-2 is identified, and since its appearance has spread throughout the world. In Ecuador on the 29th of February the first case of Severe Acute Respiratory Syndrome caused by Coronavirus is identified and since then the rise in cases is imminent.
The present study searches for the cprrelation between pregnancy and the presence of complications from SARS-CoV-2, from women who were asyntomatic, to those who were symptomatic, symptoms ranged from mild to severe, the majority of the cases presented were of mild intensity. Recent data does not describe major evidence about the risk of abortion or congenital malformations, however, the perinatal complications associated with SARS-CoV-2 more frequently is prematurity.
The Gynecology and Obstetrics Ward of the Hospital General Provincial Pablo Arturo Suarez has attended patients infected with the SARS-CoV-2, which presented multiple compliucations such as threat of preterm birth, preterm birth, prolonged gestation, membrane ruptura (at term and preterm), abortion and including stillbirth, identified in the present revision. �
Keywords: coronavirus: pregnancy; congenital malformations; prematurity.
Art�culo recibido:� 02 enero 2022
Aceptado para publicaci�n: 28 enero 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
INTRODUCCI�N
El 7 de enero del 2020, se identific� un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, identificado como agente causal del brote originado en Wuhan, China. La r�pida diseminaci�n de la infecci�n por SARS-CoV-2, ha generado un gran problema sanitario, denominado como pandemia por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), con una tasa de mortalidad que est� por encima del 2% con el potencial de infectar a m�s de 1.800.000 personas durante el brote. (M. Herrera, J. Arenas, M. Rebolledo, J. Baron, 2020)
El 29 de febrero del 2020 inicia el gran reto sanitario en el pa�s, con el primer caso de SARS-CoV-2 confirmado; el Ministerio de Salud P�blica, inform� a trav�s de un comunicado a todo el pa�s sobre dicho suceso y de manera progresiva, reorganizaba su sistema de atenci�n sanitaria para enfrentar una condici�n cl�nica totalmente desconocida. (Ministerio de Salud P�blica, 2020)
Ante la aparici�n de esta nueva enfermedad, se da una gran incertidumbre a nivel del sistema sanitario, en especial, sobre los protocolos de atenci�n hospitalaria.
El desconocimiento acerca de este virus genera mucha indecisi�n; ya que, al enfrentarnos a una pandemia mundial, la misma, que ha afectado, a ni�os, j�venes y adultos mayores, ha generado, un cambio dr�stico, en la manera de vivir de toda la poblaci�n. La aparici�n de este virus nos ha mostrado, que, a nivel de la salud, estamos muy poco preparados para enfrentar, una pandemia; y, que hay tanto, por mejorar, en temas de prevenci�n y cuidado de la salud de los habitantes.
La presente investigaci�n, se refiere, al estudio de una parte de la poblaci�n ecuatoriana, en espec�fico, de las mujeres embarazadas, las mismas que, por su estado, fisiol�gicamente est�n m�s predispuestas a complicaciones respiratorias de etiolog�a viral, debido a los cambios en sus sistemas inmunitarios y respiratorios. La tasa de letalidad de la infecci�n por SARS-CoV2 entre mujeres embarazadas es del 25%, sin embargo, no hay evidencia de que las mujeres embarazadas sean m�s susceptibles a la infecci�n por SARS-CoV-2 o que aquellas con infecci�n por SARS-CoV-2 sean m�s propensas a desarrollar neumon�a grave, pero los datos existentes son limitados. (Francisco Javier D�az-Castrill�n, Ana Isabel Toro-Montoya, 2020)
Es preciso se�alar que, las mujeres embarazadas infectadas por SARS-CoV-2, como el resto de las personas, pueden padecer estas comorbilidades y presentar s�ntomas, como fiebre, tos y dificultad para respirar. Los problemas respiratorios aparecen cuando la infecci�n afecta a los pulmones y causa una neumon�a at�pica. (Ranferi Arag�n-Nogales, Iv�n Vargas-Almanza, Mar�a Guadalupe Miranda-Novales, 2020)
En el caso de mujeres embarazadas, a�n no se conoce el potencial patog�nico de la infecci�n, pero por el comportamiento del SARS-CoV y MERS-CoV, se cree que puedan tener mayor riesgo por complicaciones severas tanto maternas como perinatales. (M. Herrera, J. Arenas, M. Rebolledo, J. Baron, 2020)
En esta investigaci�n se presentan, los hallazgos obtenidos de los estudios y an�lisis realizados en mujeres embarazadas diagnosticadas con SARS-CoV-2, quienes fueron atendidas en el Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo junio 2020 � marzo 2021, y, de esta manera, identificar las complicaciones y repercusiones presentadas en su salud, al contraer esta enfermedad.
MATERIAL Y M�TODOS
Dise�o: El presente estudio es de tipo observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo, cuantitativo; se realiz� una b�squeda de historias cl�nicas y se seleccionaron 140 archivos ingresados en el Servicio de Ginecolog�a del Hospital Pablo Arturo Suarez, desde junio del 2020 a marzo del 2021 donde se seleccion� la informaci�n que fue incluida en la presente revisi�n.
Estrategia de B�squeda: La b�squeda de la informaci�n se realiza en las historias cl�nicas del servicio de Ginecolog�a y Obstetricia ingresados desde junio del 2020 a marzo del 2021, en donde se seleccion� informaci�n de pacientes en estado gestante con prueba r�pida de SARS-CoV-2 positivo, que ingresaron a hospitalizaci�n o recibieron atenci�n en la emergencia obst�trica, tambi�n se realiz� b�squedas bibliogr�ficas en p�ginas como Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Redalyc, Medicina Fetal Barcelona con los siguientes t�rminos; SARS-CoV-2 en el embarazo, coronavirus y gestaci�n, complicaciones en madres gestantes con Covid 19, embarazo e infecci�n por coronavirus, Covid-19 y embarazo, enfermedad por SARS-CoV-2 en el embarazo, transmisi�n vertical de SARS-CoV-2 en el embarazo, desde el a�o 2019 hasta el a�o 2021.
Criterios de exclusi�n e inclusi�n: Se incluyeron todas las historias cl�nicas de mujeres en estado gestante, de 15 a 45 a�os, que incluya una prueba cuantitativa o PCR de SARS-CoV-2 con resultado positivo, mujeres en estado gestante sin otras complicaciones y como principal criterio de exclusi�n no se tomaron en cuenta historias cl�nicas de mujeres en estado gestante con prueba r�pida cuantitativa de SARS-CoV-2 con resultado negativo o con otras patolog�as como preeclampsia, hipertensi�n gestacional, eclampsia, s�ndrome de HELLP, infecciones del tracto genitourinario.
DISCUSI�N
El SARS-CoV-2 o COVID 19, es un virus clasificado seg�n el comit� internacional de taxonom�a de los virus, como del reino Ribovirie de la familia Coronaviridae; siendo un RNA de cadena simple trenzado o enrollado con envoltura simple que fue identificado en enero del 2020, en pacientes con complicaciones respiratorias y se denomin� SARS-CoV-2.� (Flasog, 2020)
Las cifras actualizadas del avance del SARS-CoV-2 a nivel mundial registran 3,2 millones de fallecidos y m�s de 154,6 millones de personas infectadas. En Ecuador se registran 391.242 casos confirmados con prueba PCR y 18.863 fallecidos, tambi�n se contabiliza 329.564 de personas recuperadas y 40.583 altas hospitalarias. (Estad�sticas, 2021)
Los mecanismos principales de transmisi�n son por gotas respiratorias se da por un paciente infectado que al ser expelidas por tos o estornudo siembran el in�culo infeccioso en mucosas oral, nasal o conjuntival de aquellas personas que se encuentren a menos dos metros de su entorno.� (Kampf G, 2020)
El virus est� constituido por una cadena simple de RNA con polaridad positiva, con secuencias g�nica ya determinadas, consistente en 29.811 nucle�tidos. El virus invade la c�lula, libera la nucleoc�pside por la prote�na S y el ARN con la prote�na L, que empieza su replicaci�n hasta lesionar la c�lula hu�sped esta se rompe y libera m�s virus infectante. (Ministerio de Sanidad Espa�ol,2020)
El SARS-CoV-2 en una mujer gestante no atraviesa la membrana placentaria, aunque se ha sospechado de transmisi�n vertical hasta el momento no se ha confirmado. (Ministerio de Sanidad Espa�ol,2020)
Las complicaciones en la gestante suelen ser similares a las de la poblaci�n general e incluyen: fiebre (83-100 %), tos (59-82 %), mialgias (11-35 %), cefalea (7-8 %) y diarrea (2-10 %). Algunas pacientes pueden presentar congesti�n nasal, odinofagia o hemoptisis. (Rasmumen.S, 2020)
En cuanto a potenciales complicaciones del embarazo se plantea cierto riesgo incrementado de ruptura prematura de membranas, parto prematuro, taquicardia, estado fetal no tranquilizador y oligohidramnios, cuando la infecci�n ocurre en el tercer trimestre del embarazo. (Rasmumen.S, 2020)
En una reciente revisi�n sistem�tica que incluyen a 79 mujeres de las cuales 41 (51,9%) estaban infectadas por COVID-19, 12 (15,2%) por MERS y 26 (32,9%) por SARS. Los s�ntomas m�s comunes fueron fiebre, tos y disnea. Las incidencias obst�tricas fueron aborto espont�neo, parto prematuro, rotura de membranas y retraso de crecimiento fetal. El 84% fueron partos por ces�rea y la tasa de muerte perinatal fue el 11,1%. En ninguno de los 41 reci�n nacidos se demostr� la transmisi�n vertical del virus. (Sociedad Espa�ola de Nefrolog�a, 2021)
No existe evidencia de transmisi�n vertical, por lo que es muy poco probable que la infecci�n por COVID-19 pueda producir defectos cong�nitos. Esta patolog�a est� asociada con aborto espont�neo hasta 2%, restricci�n del crecimiento intrauterino en 10%, esto debido a hipoperfusi�n placentaria asociada a la presencia de receptores para la enzima convertidora de angiotensina 2 en la placenta. El parto pret�rmino se ha reportado en 39%. En relaci�n con la lactancia materna no existe ninguna contraindicaci�n para madres con diagn�stico de COVID-19; sin embargo, se recomiendan medidas estrictas para evitar el contagio por contacto. (Dom�nguez, R. 2021)
Cuando el COVID 19 ocurre en el tercer trimestre de gestaci�n, hay un alto porcentaje de prematuridad (25%), en gran parte por la inestabilidad materna y la decisi�n del grupo tratante de interrumpir; y, adem�s, por una mayor frecuencia de rotura prematura de membranas. La mortalidad perinatal es muy baja. No se ha demostrado aun transmisi�n vertical y los casos de reci�n nacidos reportados como positivos parecen ser por transmisi�n horizontal. (Vigil De Gracia, 2020)
Hasta el momento no se ha evidenciado transmisi�n a trav�s de la leche materna, el riesgo radica en el contacto estrecho madre-hijo, ya que este virus se transmite por gotas y fluidos, que es donde existe el riesgo de transmisi�n. Sugerimos que los beneficios de la lactancia materna superan cualquier riesgo potencial de transmisi�n del virus a trav�s de la leche materna.
Las mujeres que desean lactar deben tomar precauciones para limitar la propagaci�n viral al lactante. (Simon.L, 2020)
RESULTADOS
La presente investigaci�n constituye uno de los pocos estudios realizados en Ecuador que aborda la salud de la embarazada en relaci�n con el SARS-CoV-2, el objetivo del presente estudio es conocer las posibles consecuencias que ocasiona el SARS-CoV-2 durante el embarazo.
Para el diagn�stico del SARS-Cov-2 el hospital cuenta con pruebas r�pidas, pruebas cuantitativas y la prueba confirmatoria que es la de reacci�n en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR) que consiste en tomar una muestra nasofar�ngea y orofar�ngea con hisopo.
De una muestra total de 600 pacientes de 15 a 40 a�os de edad en estado gestante que recibieron atenci�n en el servicio de Ginecolog�a y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suarez en el periodo Junio 2020 a Marzo 2021, 159 pacientes presentaron prueba SARS-Cov-2 positivo, bajo los criterios de inclusi�n y exclusi�n 19 pacientes (16 con Trastorno Hipertensivo del Embarazo y 3 con Infecciones del Tracto Genital Inferior) fueron excluidas de la investigaci�n y 140 pacientes cumplieron con criterios de inclusi�n, de quienes se analizaron complicaciones y caracter�sticas cl�nicos de inter�s en el presente estudio.
Se realizaron ex�menes de laboratorio a mujeres en estado gestante, donde se reportaron resultados positivos para SARS-CoV-2, 126 pacientes (90%) resultados positivos con prueba cuantitativa y 10 pacientes (10%) resultados positivos por Hisopado.
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suarez
Del universo estudiado, 81 (57,84%) mujeres en estado gestante, no presentaron ninguna complicaci�n durante el periodo de embarazo mientras que 11 (7,8%) presentaron compromiso del bienestar fetal, 9 (6,4%) ruptura de membranas en gestaci�n a t�rmino, 6 (4,2%), ruptura pre t�rmino de membranas, 9 (6,4%) �parto prematuro, 8 (5,71%) amenaza de parto pret�rmino, 5 (3,57%) presentaron aborto (3 abortos espont�neos, 2 abortos diferidos), 3 (2,14%) presentaron embarazo post�rmino, 2 (1,42%) presentaron oligohidramnios,� 2 (1,42%) presentaron restricci�n de crecimiento intrauterino, 2 (1,42%) presentaron �bito fetal, 1 (0,07) presento anemia durante el embarazo y 1 (0,07) presento macrosom�a fetal.
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suarez
Se llev� a cabo una revisi�n sistem�tica r�pida para evaluar la evidencia disponible sobre la presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna de mujeres embarazadas afectadas con COVID-19. Ninguna muestra de leche materna fue positiva para SARS-CoV-2 y no hay evidencia de la presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna de las mujeres embarazadas con SARS-CoV-2. Sin embargo, los datos disponibles todav�a son limitados y la lactancia materna en las mujeres con SARS-CoV-2 sigue siendo un tema controvertido.
Aunque se revela la preocupaci�n sobre la lactancia materna en el contexto de la pandemia, en las neonatales se recomienda que en los hijos de madres con sospecha por COVID-19 confirmada inicien la lactancia materna durante la primera hora de vida, aplicando siempre las medidas de bioseguridad necesarias para prevenir el contagio madre-hijo, pues los beneficios del amamantamiento superan cualquier riesgo potencial de transmisi�n del virus. (Neto,A. 2020)
De la muestra total, 134 (95,7%) mujeres embarazadas no presentaron s�ntomas, mientras que 6 (4,3%) mujeres embarazadas presentaron sintomatolog�a, de los cuales el s�ntoma predominante fue la tos, sin embargo, estas pacientes no necesitaron cuidados intensivos y no se report� ning�n fallecimiento, siendo dadas de alta sin complicaciones a los pocos d�as de ingreso.
Fuente: Hospital Pablo Arturo Suarez
Las complicaciones como amenaza de parto pret�rmino, parto pret�rmino, embarazo prologado, ruptura de membranas (a t�rmino y pret�rmino), aborto e incluso el �bito fetal son complicaciones identificadas en mujeres gestantes de la presente investigaci�n, sin embargo, no existe dentro del grupo de estudio una muestra significativa que permita asociar estas complicaciones a la infecci�n por SARS-CoV-2.
El cuadro asintom�tico es el estado predominante en embarazadas con SARS-CoV-2 positivo, cabe recalcar que la ausencia de gravedad provocada por esta infecci�n en embarazadas es m�nima, por lo tanto� esto contradice de manera significativa la informaci�n publicada respecto al SARS en 2003, donde estudios afirmaron que el SARS fue mucho m�s grave en embarazadas que en no embarazadas, muchos casos fueron reportados como ingresos a UCI e incluso varios de estos reportados como decesos, todo lo contrario de lo que se conoce actualmente del SARS-CoV-2.� En conclusi�n, no existe evidencia de afecci�n o susceptibilidad directa en mujeres que adquirieron SARS-CoV-2 durante el embarazo.
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