MIELITIS TRANSVERSA LONGITUDINALMENTE
EXTENSA POST - DENGUE: UN REPORTE DE CASO
Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
LONGITUDINALLY EXTENSIVE TRANSVERSE MYELITIS
POST-DENGUE
Miguel Alberto Quiñones Nuñez
Hospital Guillermo Almenara, Perú
Hebert Isaac Puente Vila
Hospital Guillermo Almenara, Perú
Olga Joselín Manco Guzmán
Hospital Guillermo Almenara, Perú
Luis Manuel Cáceres Pachas
Hospital Guillermo Almenara, Perú
pág. 2741
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i2.17088
Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa Post - Dengue:
Un Reporte de Caso y Revisión Bibliográfica
Miguel Alberto Quiñones Nuñez1
miquino09@gmail.com
quinonezn@unmsm.edu.pe
https://orcid.org/0000-0002-0127-3313
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Hebert Isaac Puente Vila
https://orcid.org/0000-0003-1047-7534
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Olga Joselín Manco Guzmán
omancog@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-4170-2614
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Luis Manuel Cáceres Pachas
luis_caceres1@usmp.pe
https://orcid.org/0009-0001-9601-0291
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
RESUMEN
Se presenta el caso de un adulto con diagnóstico de Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa
luego de haber presentado una infección viral por Dengue, un arbovirus de la familia Flaviviridae que
se transmite entre humanos a través de un agente vector, el mosquito Aedes aegyptil, caracterizado por
fiebre, cefalea pulsátil moderada intensidad asociada a dolor retroocular, astenia, dolor osteoarticular,
náuseas, vómitos y dolor abdominal, dando positivo en las pruebas inmunológicas de la enfermedad
de Dengue(NS1), Alrededor del 10.8% de los pacientes, puede presentar diversas manifestaciones
neurológicas del sistema nervioso central y periférico como: encefalopatía, encefalitis, meningitis,
enfermedad cerebrovascular, miositis, parálisis periódica hipokalémica, polineuropatía y Síndrome de
Guillain-Barré o Miller Fisher (3 - 5). Las complicaciones neurológicas más comunes del dengue, la
encefalopatía y la encefalitis presentan una incidencia estimada del 0,5 y el 6,2 % (1), que cursó 10 días
después con trastorno esfinteriano que requirió, uso de sonda foley se agrega una paraplejía flácida y
alteración sensitiva (manifestado como nivel sensitivo). Motivo por el cual fue internado en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú; con el diagnostico de mielitis transversa, y después
de las imágenes se consideró una mielitis transversa longuitudinalmente extensa, La afección medular
inflamatoria (mielitis) es una complicación poco frecuente del Dengue y se puede presentar como
mielitis transversa (MT) o mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE). (6) La MT se
caracteriza por alteración sensitivo-motora desde el nivel medular afectado hacia caudal y compromiso
esfinteriano; por otra parte, MTLE implica afección de 3 o más niveles medulares continuos. (6, 7),
dicho paciente durante la estancia hospitalaria, desde su ingreso a emergencia, recibió 05 pulsos de
Metilprednisolona, luego de 72 horas, al no tener respuesta clínica, se inició 05 ciclos de
Inmunoglobulina intravenosa, que fue bien aceptada por el paciente, además de terapia física. Con dicho
manejo médico, el paciente tuvo una evolución favorable de la función motora y sensitiva, siendo
referido al Hospital San Isidro Labrador para continuar terapia física y reeducación vesical.
Palabras clave: dengue, mielitis transversa longitudinalmente extensa, paraplejia flácida,
metilprednisolona, inmunoglobulina intravenosa
1 Autor principal
Correspondencia: quinonezn@unmsm.edu.pe
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i2.17088
Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa Post - Dengue:
Un Reporte de Caso y Revisión Bibliográfica
Miguel Alberto Quiñones Nuñez1
miquino09@gmail.com
quinonezn@unmsm.edu.pe
https://orcid.org/0000-0002-0127-3313
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Hebert Isaac Puente Vila
https://orcid.org/0000-0003-1047-7534
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Olga Joselín Manco Guzmán
omancog@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-4170-2614
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
Luis Manuel Cáceres Pachas
luis_caceres1@usmp.pe
https://orcid.org/0009-0001-9601-0291
Servicio de Neurologia
Hospital Guillermo Almenara
Perú
RESUMEN
Se presenta el caso de un adulto con diagnóstico de Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa
luego de haber presentado una infección viral por Dengue, un arbovirus de la familia Flaviviridae que
se transmite entre humanos a través de un agente vector, el mosquito Aedes aegyptil, caracterizado por
fiebre, cefalea pulsátil moderada intensidad asociada a dolor retroocular, astenia, dolor osteoarticular,
náuseas, vómitos y dolor abdominal, dando positivo en las pruebas inmunológicas de la enfermedad
de Dengue(NS1), Alrededor del 10.8% de los pacientes, puede presentar diversas manifestaciones
neurológicas del sistema nervioso central y periférico como: encefalopatía, encefalitis, meningitis,
enfermedad cerebrovascular, miositis, parálisis periódica hipokalémica, polineuropatía y Síndrome de
Guillain-Barré o Miller Fisher (3 - 5). Las complicaciones neurológicas más comunes del dengue, la
encefalopatía y la encefalitis presentan una incidencia estimada del 0,5 y el 6,2 % (1), que cursó 10 días
después con trastorno esfinteriano que requirió, uso de sonda foley se agrega una paraplejía flácida y
alteración sensitiva (manifestado como nivel sensitivo). Motivo por el cual fue internado en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú; con el diagnostico de mielitis transversa, y después
de las imágenes se consideró una mielitis transversa longuitudinalmente extensa, La afección medular
inflamatoria (mielitis) es una complicación poco frecuente del Dengue y se puede presentar como
mielitis transversa (MT) o mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE). (6) La MT se
caracteriza por alteración sensitivo-motora desde el nivel medular afectado hacia caudal y compromiso
esfinteriano; por otra parte, MTLE implica afección de 3 o más niveles medulares continuos. (6, 7),
dicho paciente durante la estancia hospitalaria, desde su ingreso a emergencia, recibió 05 pulsos de
Metilprednisolona, luego de 72 horas, al no tener respuesta clínica, se inició 05 ciclos de
Inmunoglobulina intravenosa, que fue bien aceptada por el paciente, además de terapia física. Con dicho
manejo médico, el paciente tuvo una evolución favorable de la función motora y sensitiva, siendo
referido al Hospital San Isidro Labrador para continuar terapia física y reeducación vesical.
Palabras clave: dengue, mielitis transversa longitudinalmente extensa, paraplejia flácida,
metilprednisolona, inmunoglobulina intravenosa
1 Autor principal
Correspondencia: quinonezn@unmsm.edu.pe
pág. 2742
Longitudinally Extensive Transverse Myelitis Post-Dengue
ABSTRACT
We present the case of an adult diagnosed with Longitudinally Extensive Transverse Myelitis after
having presented a viral infection by Dengue, an arbovirus of the Flaviviridae family that is transmitted
between humans through a vector agent, the Aedes aegyptil mosquito, characterized by fever, moderate
pulsatile headache associated with retroocular pain, asthenia, osteoarticular pain, nausea, vomiting and
abdominal pain, testing positive for Dengue disease (NS1), About 10.8% of patients may present
various neurological manifestations of the central and peripheral nervous system such as:
encephalopathy, encephalitis, meningitis, cerebrovascular disease, myositis, hypokalemic periodic
paralysis, polyneuropathy and Guillain-Barré or Miller Fisher syndrome (3 - 5). The most common
neurological complications of dengue, encephalopathy and encephalitis have an estimated incidence of
0.5 and 6.2% (1), which occurred 10 days later with sphincter disorder that required the use of a foley
catheter in addition to flaccid paraplegia and sensory alteration (manifested as sensory level). For this
reason, he was admitted to the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, Lima-Peru; with the
diagnosis of transverse myelitis, and after imaging it was considered a long-extensive transverse
myelitis, The inflammatory spinal cord condition (myelitis) is a rare complication of Dengue and can
present as transverse myelitis (TM) or longitudinally extensive transverse myelitis (MTLE). (6) TM is
characterized by sensory-motor alteration from the affected medullary level to caudal and sphincter
involvement; on the other hand, MTLE involves involvement of 3 or more continuous spinal cord levels.
(6, 7), during the hospital stay, since his admission to the emergency room, he received 05 pulses of
Methylprednisolone, after 72 hours, as he had no clinical response, 05 cycles of intravenous
immunoglobulin were initiated, which was well accepted by the patient, in addition to physical therapy.
With this medical management, the patient had a favorable evolution of motor and sensory function,
being referred to the San Isidro Labrador Hospital to continue physical therapy and bladder re-
education.
Keywords: dengue, longitudinally extensive transverse myelitis, flaccid paraplegia,
methylprednisolone, intravenous immunoglobulin
Artículo recibido 03 marzo 2025
Aceptado para publicación: 25 marzo 2025
Longitudinally Extensive Transverse Myelitis Post-Dengue
ABSTRACT
We present the case of an adult diagnosed with Longitudinally Extensive Transverse Myelitis after
having presented a viral infection by Dengue, an arbovirus of the Flaviviridae family that is transmitted
between humans through a vector agent, the Aedes aegyptil mosquito, characterized by fever, moderate
pulsatile headache associated with retroocular pain, asthenia, osteoarticular pain, nausea, vomiting and
abdominal pain, testing positive for Dengue disease (NS1), About 10.8% of patients may present
various neurological manifestations of the central and peripheral nervous system such as:
encephalopathy, encephalitis, meningitis, cerebrovascular disease, myositis, hypokalemic periodic
paralysis, polyneuropathy and Guillain-Barré or Miller Fisher syndrome (3 - 5). The most common
neurological complications of dengue, encephalopathy and encephalitis have an estimated incidence of
0.5 and 6.2% (1), which occurred 10 days later with sphincter disorder that required the use of a foley
catheter in addition to flaccid paraplegia and sensory alteration (manifested as sensory level). For this
reason, he was admitted to the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, Lima-Peru; with the
diagnosis of transverse myelitis, and after imaging it was considered a long-extensive transverse
myelitis, The inflammatory spinal cord condition (myelitis) is a rare complication of Dengue and can
present as transverse myelitis (TM) or longitudinally extensive transverse myelitis (MTLE). (6) TM is
characterized by sensory-motor alteration from the affected medullary level to caudal and sphincter
involvement; on the other hand, MTLE involves involvement of 3 or more continuous spinal cord levels.
(6, 7), during the hospital stay, since his admission to the emergency room, he received 05 pulses of
Methylprednisolone, after 72 hours, as he had no clinical response, 05 cycles of intravenous
immunoglobulin were initiated, which was well accepted by the patient, in addition to physical therapy.
With this medical management, the patient had a favorable evolution of motor and sensory function,
being referred to the San Isidro Labrador Hospital to continue physical therapy and bladder re-
education.
Keywords: dengue, longitudinally extensive transverse myelitis, flaccid paraplegia,
methylprednisolone, intravenous immunoglobulin
Artículo recibido 03 marzo 2025
Aceptado para publicación: 25 marzo 2025
pág. 2743
INTRODUCCIÓN
El Dengue es una infección viral sistémica causada por el virus del Dengue (DENV), un arbovirus de
la familia Flaviviridae que se transmite entre humanos a través de un agente vector, el mosquito Aedes
aegyptil. (1) Se estima que anualmente 96 millones de personas presentan infecciones sintomáticas. (2)
Respecto del cuadro clínico, los síntomas y signos más comunes incluyen fiebre, cefalea, mialgia,
náuseas, vómitos, artralgia y exantema pruriginoso. Alrededor del 10.8% de los pacientes, puede
presentar diversas manifestaciones neurológicas del sistema nervioso central y periférico como:
encefalopatía, encefalitis, meningitis, enfermedad cerebrovascular, miositis, parálisis periódica
hipokalémica, polineuropatía y Síndrome de Guillain-Barré o Miller Fisher (3 - 5). Las complicaciones
neurológicas más comunes del dengue, la encefalopatía y la encefalitis presentan una incidencia
estimada del 0,5 y el 6,2 %.(1)
La afección medular inflamatoria (mielitis) es una complicación poco frecuente del Dengue y se puede
presentar como mielitis transversa (MT) o mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE). (6)
La MT se caracteriza por alteración sensitivo-motora desde el nivel medular afectado hacia caudal y
compromiso esfinteriano; por otra parte, MTLE implica afección de 3 o más niveles medulares
continuos. (6, 7) No se encuentra estudio que haya establecido la incidencia o prevalencia de MT; sin
embargo, Solomon et al. reportaron 2 casos de entre 21 pacientes con complicaciones neurológicas,
Ferreira et al. reportaron 2 casos de entre 41 pacientes con complicaciones y Sohler et al. reportaron 2
casos de entre 13 pacientes con complicaciones neurológicas. (8 - 10)
El daño a la médula espinal (mielitis) después de la infección puede ocurrir durante la infección
(parainfecciosa) a través de la invasión directa, o después de la infección (postinfecciosa) a través de
un proceso inflamatorio inmunomediado. (3, 4, 11)
En Perú, la incidencia anual calculada el 2021 fue de 46.27 casos por 100 mil habitantes. Hasta la
Semana Epidemiológica 14 del 2022, se notificaron 26 045 casos de dengue con 31 fallecidos. (12) No
se encontraron reportes de caso o series de caso de mielitis relacionada a infección por Dengue en Perú.
Presentamos un caso de Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa tras infección por dengue.
INTRODUCCIÓN
El Dengue es una infección viral sistémica causada por el virus del Dengue (DENV), un arbovirus de
la familia Flaviviridae que se transmite entre humanos a través de un agente vector, el mosquito Aedes
aegyptil. (1) Se estima que anualmente 96 millones de personas presentan infecciones sintomáticas. (2)
Respecto del cuadro clínico, los síntomas y signos más comunes incluyen fiebre, cefalea, mialgia,
náuseas, vómitos, artralgia y exantema pruriginoso. Alrededor del 10.8% de los pacientes, puede
presentar diversas manifestaciones neurológicas del sistema nervioso central y periférico como:
encefalopatía, encefalitis, meningitis, enfermedad cerebrovascular, miositis, parálisis periódica
hipokalémica, polineuropatía y Síndrome de Guillain-Barré o Miller Fisher (3 - 5). Las complicaciones
neurológicas más comunes del dengue, la encefalopatía y la encefalitis presentan una incidencia
estimada del 0,5 y el 6,2 %.(1)
La afección medular inflamatoria (mielitis) es una complicación poco frecuente del Dengue y se puede
presentar como mielitis transversa (MT) o mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE). (6)
La MT se caracteriza por alteración sensitivo-motora desde el nivel medular afectado hacia caudal y
compromiso esfinteriano; por otra parte, MTLE implica afección de 3 o más niveles medulares
continuos. (6, 7) No se encuentra estudio que haya establecido la incidencia o prevalencia de MT; sin
embargo, Solomon et al. reportaron 2 casos de entre 21 pacientes con complicaciones neurológicas,
Ferreira et al. reportaron 2 casos de entre 41 pacientes con complicaciones y Sohler et al. reportaron 2
casos de entre 13 pacientes con complicaciones neurológicas. (8 - 10)
El daño a la médula espinal (mielitis) después de la infección puede ocurrir durante la infección
(parainfecciosa) a través de la invasión directa, o después de la infección (postinfecciosa) a través de
un proceso inflamatorio inmunomediado. (3, 4, 11)
En Perú, la incidencia anual calculada el 2021 fue de 46.27 casos por 100 mil habitantes. Hasta la
Semana Epidemiológica 14 del 2022, se notificaron 26 045 casos de dengue con 31 fallecidos. (12) No
se encontraron reportes de caso o series de caso de mielitis relacionada a infección por Dengue en Perú.
Presentamos un caso de Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa tras infección por dengue.
pág. 2744
El paciente de 33 años, de sexo masculino, con antecedente de COVID-19 leve hace 3 años y Hepatitis
B curada, fue hospitalizado en el servicio de Neurología del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen (Lima-Perú) por paraplejia flácida, trastornos sensitivos y de esfínteres.
Reporte el caso
Varón de 33 años procedente de zona urbana de Lima, Perú, con antecedente de COVID-19 leve hace
3 años y Hepatitis B curada. Inició cuadro clínico 11 días antes de ingreso caracterizado por fiebre,
cefalea pulsátil moderada intensidad asociada a dolor retroocular, astenia, dolor osteoarticular, náuseas,
vómitos y dolor abdominal, por lo que acudió a Clínica Particular donde le administran analgésicos y
antipiréticos, además le realizaron prueba inmunologica NS1 siendo reactiva.
Al décimo día de enfermedad, presenta compromiso esfinteriano, por la mañana y posteriormente en la
tarde dificultad para caminar hasta quedar postrado, motivo por el cual es ingresado a emergencia del
hospital Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), evaluado en triaje y se hace la derivación a
neurología, siendo evaluado por neurólogo de guardia, al examen: en silla de ruedas, despierto,
orientado, lenguaje conservado, oculomotores conservados, Nervios craneales conservados, paraparesia
(2/5) con tono disminuido, respuesta cutáneo-plantar (RCP) indiferente bilateral, nivel sensitivo T4,
portador de sonda foley (SF) (Tabla 1).
Se realizó TAC holo-vertebral sin evidencia de lesión extradural ni extramedular. Luego, se realizó
Punción Lumbar (PL): Líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto cristal de roca, goteo rápido, presión
de apertura 21 cmH2O, 36 células/mm3 (100% MN), glucosa 44 mg/dL (HGT 112), proteínas 103
mg/dL, ADA 10, Cultivo Gérmenes comunes y Hongos negativo, RPR negativo; seguidamente se inició
Pulsos de Metilprednisolona (MTP) 1g EV C/24h.
Al día siguiente se hospitalizó en el servicio de Neurología, al examen físico del ingreso: Portador de
SF, despierto, orientado, Nervios craneales conservados, Tono: flacidez en miembros inferiores,
adecuado rango articular, Fuerza Muscular: paraplejía (0/5), ROT: rotuliano derecho 1/3, izq 1/3,
Sensibilidad: Hipoestesia en silla de montar, Hipopalestesia en MMII, nivel sensitivo T4, no signos
meníngeos ni radiculares. Se realizó estudio serológicos: HEMOGRAMA: Hb 15mg/dL, Leucocitos 6
000, Plaquetas 335 000,
El paciente de 33 años, de sexo masculino, con antecedente de COVID-19 leve hace 3 años y Hepatitis
B curada, fue hospitalizado en el servicio de Neurología del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen (Lima-Perú) por paraplejia flácida, trastornos sensitivos y de esfínteres.
Reporte el caso
Varón de 33 años procedente de zona urbana de Lima, Perú, con antecedente de COVID-19 leve hace
3 años y Hepatitis B curada. Inició cuadro clínico 11 días antes de ingreso caracterizado por fiebre,
cefalea pulsátil moderada intensidad asociada a dolor retroocular, astenia, dolor osteoarticular, náuseas,
vómitos y dolor abdominal, por lo que acudió a Clínica Particular donde le administran analgésicos y
antipiréticos, además le realizaron prueba inmunologica NS1 siendo reactiva.
Al décimo día de enfermedad, presenta compromiso esfinteriano, por la mañana y posteriormente en la
tarde dificultad para caminar hasta quedar postrado, motivo por el cual es ingresado a emergencia del
hospital Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), evaluado en triaje y se hace la derivación a
neurología, siendo evaluado por neurólogo de guardia, al examen: en silla de ruedas, despierto,
orientado, lenguaje conservado, oculomotores conservados, Nervios craneales conservados, paraparesia
(2/5) con tono disminuido, respuesta cutáneo-plantar (RCP) indiferente bilateral, nivel sensitivo T4,
portador de sonda foley (SF) (Tabla 1).
Se realizó TAC holo-vertebral sin evidencia de lesión extradural ni extramedular. Luego, se realizó
Punción Lumbar (PL): Líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto cristal de roca, goteo rápido, presión
de apertura 21 cmH2O, 36 células/mm3 (100% MN), glucosa 44 mg/dL (HGT 112), proteínas 103
mg/dL, ADA 10, Cultivo Gérmenes comunes y Hongos negativo, RPR negativo; seguidamente se inició
Pulsos de Metilprednisolona (MTP) 1g EV C/24h.
Al día siguiente se hospitalizó en el servicio de Neurología, al examen físico del ingreso: Portador de
SF, despierto, orientado, Nervios craneales conservados, Tono: flacidez en miembros inferiores,
adecuado rango articular, Fuerza Muscular: paraplejía (0/5), ROT: rotuliano derecho 1/3, izq 1/3,
Sensibilidad: Hipoestesia en silla de montar, Hipopalestesia en MMII, nivel sensitivo T4, no signos
meníngeos ni radiculares. Se realizó estudio serológicos: HEMOGRAMA: Hb 15mg/dL, Leucocitos 6
000, Plaquetas 335 000,
pág. 2745
TP 9 INR 0.8; RFA: pcr <7; perfil hepático: alb 3.4 bt 0.8 ggt/fa 67/51 tgo/tgp 47/99; perfil renal:
creatinina 0.6 urea 26.1; electrolitos: na 134 k 4.1; marcadores tumorales: psa 0.56, cea 1.1, cyfra21.1
0.8, ca19.9 4.4, afp 2.8, bhcg <1.2; perfil hepatitis: hbsag neg hbsab 450 hbcab pos(7) hbeab pos
hepatitis c neg; perfil torch: neg, sífilis neg, htlv i-ii neg, e baar neg, hiv: negativo; perfil autoinmune:
ana/fr neg anca neg; vitaminas: vit b12 246, ac folico 8.6; recuento linfocitario: cd3 total 295, cd4+ 99,
cd8+ 169, continuando con segundo día de uso de metilprenisolona.
Al término del 5to Pulso de MTP no se encontró mejoría de fuerza muscular en miembros inferiores:
MID: PROXIMAL 1/5 DISTAL 1/5, MII: PROXIMAL 1/5 DISTAL 1/5, Hipoestesia e Hipopalestesia
en MMII, nivel sensitivo T4. Además, luego de 48 horas se realizó PL control: LCR de aspecto cristal
de roca, goteo lento, presión de apertura 14 cmH2O, 02 células/mm3 (100% MN), glucosa 56 mg/dL
(HGT 103), proteínas 33 mg/dL (Tabla 2). Al no encontrarse mejoría clínica esperada en mas 72horas,
se procedió a iniciar ciclos de Inmunoglobulinas por vía Intravenosa (IVIG) 2mg/kg/d C/24h, con
evolución favorable de fuerza muscular y sensibilidad. En el 2do día de manejo con IVIG, se realizó
RMN HOLOMEDULAR: Focos de alteración de señal en cordón medular entre D2 y D7 (Imagen 1).
Y se tomó muestra sérica de AQP4: NEGATIVO.
Al culminar 5to ciclo de IVIG, se encontraron los siguientes hallazgos en el examen físico: Portador de
SF, despierto, orientado, Nervios craneales conservados, Tono: flacidez en MMII. FM: MID: proximal
4-/5, distal 3/5, MII: proximal 4-/5, distal 3/5, ROT: rotuliano 2/3 bilateral con aumento del área
reflexógena, Sensibilidad: heminivel derecho sensitivo T5, heminivel sensitivo izquierdo T7,
sensibilidad: hipoestesia e hipopalestesia en MMII a predominio de MI izquierdo, no signos meníngeos
ni radiculares, marcha no evaluable.
Tras evolución favorable de fuerza muscular y sensibilidad, se realizó transferencia al Hospital San
Isidro Labrador para continuar terapia física y reeducación vesical.
DISCUSIÓN
La mielitis transversa longitudinalmente extensa está muy relacionada al NMOSD; aunque, también
puede presentarse en relación a otras entidades autoinmunes sistémicas, paraneoplásicas, vasculares,
metabólicas, para-infecciosas y MOGAD. (13, 14)
TP 9 INR 0.8; RFA: pcr <7; perfil hepático: alb 3.4 bt 0.8 ggt/fa 67/51 tgo/tgp 47/99; perfil renal:
creatinina 0.6 urea 26.1; electrolitos: na 134 k 4.1; marcadores tumorales: psa 0.56, cea 1.1, cyfra21.1
0.8, ca19.9 4.4, afp 2.8, bhcg <1.2; perfil hepatitis: hbsag neg hbsab 450 hbcab pos(7) hbeab pos
hepatitis c neg; perfil torch: neg, sífilis neg, htlv i-ii neg, e baar neg, hiv: negativo; perfil autoinmune:
ana/fr neg anca neg; vitaminas: vit b12 246, ac folico 8.6; recuento linfocitario: cd3 total 295, cd4+ 99,
cd8+ 169, continuando con segundo día de uso de metilprenisolona.
Al término del 5to Pulso de MTP no se encontró mejoría de fuerza muscular en miembros inferiores:
MID: PROXIMAL 1/5 DISTAL 1/5, MII: PROXIMAL 1/5 DISTAL 1/5, Hipoestesia e Hipopalestesia
en MMII, nivel sensitivo T4. Además, luego de 48 horas se realizó PL control: LCR de aspecto cristal
de roca, goteo lento, presión de apertura 14 cmH2O, 02 células/mm3 (100% MN), glucosa 56 mg/dL
(HGT 103), proteínas 33 mg/dL (Tabla 2). Al no encontrarse mejoría clínica esperada en mas 72horas,
se procedió a iniciar ciclos de Inmunoglobulinas por vía Intravenosa (IVIG) 2mg/kg/d C/24h, con
evolución favorable de fuerza muscular y sensibilidad. En el 2do día de manejo con IVIG, se realizó
RMN HOLOMEDULAR: Focos de alteración de señal en cordón medular entre D2 y D7 (Imagen 1).
Y se tomó muestra sérica de AQP4: NEGATIVO.
Al culminar 5to ciclo de IVIG, se encontraron los siguientes hallazgos en el examen físico: Portador de
SF, despierto, orientado, Nervios craneales conservados, Tono: flacidez en MMII. FM: MID: proximal
4-/5, distal 3/5, MII: proximal 4-/5, distal 3/5, ROT: rotuliano 2/3 bilateral con aumento del área
reflexógena, Sensibilidad: heminivel derecho sensitivo T5, heminivel sensitivo izquierdo T7,
sensibilidad: hipoestesia e hipopalestesia en MMII a predominio de MI izquierdo, no signos meníngeos
ni radiculares, marcha no evaluable.
Tras evolución favorable de fuerza muscular y sensibilidad, se realizó transferencia al Hospital San
Isidro Labrador para continuar terapia física y reeducación vesical.
DISCUSIÓN
La mielitis transversa longitudinalmente extensa está muy relacionada al NMOSD; aunque, también
puede presentarse en relación a otras entidades autoinmunes sistémicas, paraneoplásicas, vasculares,
metabólicas, para-infecciosas y MOGAD. (13, 14)
pág. 2746
El caso presentado, fue enfocado inicialmente como una mielitis transversa posiblemente
inmunomediada por Dengue (confirmado por prueba inmunologica NS1). Para descartar otras entidades
etiológicas se realizó un extenso estudio, donde se descartaron enfermedades autoinmunes sistémicas,
presencia de neoplasias personalizadas a grupo etario y sexo, metabólicas y otras infecciones
relacionadas. Tras Resonancia Magnética holomedular se actualiza diagnóstico a MTLE
inmunomediada por Dengue debido al tiempo de inicio del cuadro medular posterior a la fase virémica.
El hallazgo de MLTE, obligó a descartar NMOSD a través de la realización de examen serológico para
Anticuerpos anti-AQP4 el cual resultó negativo, ratificando el diagnóstico previamente planteado. En
una revisión sistemática realizada por Badat et al. 2.3% de pacientes con Dengue sintomático
presentaron MT; respecto de MTLE, los casos son menos frecuentes, J. Comtois et al. reportaron 14
casos tras una búsqueda extensa de la literatura, de los cuales 3 casos cumplieron criterios de
NMOSD.(6) Se sabe que NMOSD es una astrocitopatía inmunomediada humoral que inicia con la
entrada periférica de AQP4-IgG en el SNC a través de una barrera hematoencefalica (BHE) alterada.
(9) A parte de la alteración de la BHE, algunas infecciones virales podrían generar mimetismo
molecular, como por ejemplo: virus Zika, influenza-A, varicella-zoster, herpes simplex y Epstein-Barr.
(c) DENV en cambio, puede afectar directamente a los astrocitos o a la BHE, siendo por tanto
mecanismos potenciales para producir MTLE. (6)
La MTLE se trata de una entidad inmunomediada, requerirá por lo tanto inmunoterapia pudiendo ser
pulsos de metilprednisolona, inmunoglobulina humana endovenosa o recambio plasmático, se pueden
emplear en combinación de ser necesario, con la finalidad de lograr la menor discapacidad neurológica.
(4, 6, 15, 16) En el caso presentado al no evidenciar mejoría clínica tras 5 días de pulsos con
metilprednisolona, se indicó IVIG a dosis de 2gr/Kg dividido en 5 días; obteniéndose respuesta clínica
favorable en los días siguientes.
Actualmente no hay un consenso acordado sobre el manejo de la Mielitis Transversa como
complicación de la infección por dengue. De acuerdo a la revisión sistemática de literatura los hallazgos
mostraron que casi el 80 % de los casos fueron tratados con altas dosis de metilprednisolona a pesar de
la evidencia insuficiente con respecto a la utilidad de los esteroides en el tratamiento de la mielitis
transversa.
El caso presentado, fue enfocado inicialmente como una mielitis transversa posiblemente
inmunomediada por Dengue (confirmado por prueba inmunologica NS1). Para descartar otras entidades
etiológicas se realizó un extenso estudio, donde se descartaron enfermedades autoinmunes sistémicas,
presencia de neoplasias personalizadas a grupo etario y sexo, metabólicas y otras infecciones
relacionadas. Tras Resonancia Magnética holomedular se actualiza diagnóstico a MTLE
inmunomediada por Dengue debido al tiempo de inicio del cuadro medular posterior a la fase virémica.
El hallazgo de MLTE, obligó a descartar NMOSD a través de la realización de examen serológico para
Anticuerpos anti-AQP4 el cual resultó negativo, ratificando el diagnóstico previamente planteado. En
una revisión sistemática realizada por Badat et al. 2.3% de pacientes con Dengue sintomático
presentaron MT; respecto de MTLE, los casos son menos frecuentes, J. Comtois et al. reportaron 14
casos tras una búsqueda extensa de la literatura, de los cuales 3 casos cumplieron criterios de
NMOSD.(6) Se sabe que NMOSD es una astrocitopatía inmunomediada humoral que inicia con la
entrada periférica de AQP4-IgG en el SNC a través de una barrera hematoencefalica (BHE) alterada.
(9) A parte de la alteración de la BHE, algunas infecciones virales podrían generar mimetismo
molecular, como por ejemplo: virus Zika, influenza-A, varicella-zoster, herpes simplex y Epstein-Barr.
(c) DENV en cambio, puede afectar directamente a los astrocitos o a la BHE, siendo por tanto
mecanismos potenciales para producir MTLE. (6)
La MTLE se trata de una entidad inmunomediada, requerirá por lo tanto inmunoterapia pudiendo ser
pulsos de metilprednisolona, inmunoglobulina humana endovenosa o recambio plasmático, se pueden
emplear en combinación de ser necesario, con la finalidad de lograr la menor discapacidad neurológica.
(4, 6, 15, 16) En el caso presentado al no evidenciar mejoría clínica tras 5 días de pulsos con
metilprednisolona, se indicó IVIG a dosis de 2gr/Kg dividido en 5 días; obteniéndose respuesta clínica
favorable en los días siguientes.
Actualmente no hay un consenso acordado sobre el manejo de la Mielitis Transversa como
complicación de la infección por dengue. De acuerdo a la revisión sistemática de literatura los hallazgos
mostraron que casi el 80 % de los casos fueron tratados con altas dosis de metilprednisolona a pesar de
la evidencia insuficiente con respecto a la utilidad de los esteroides en el tratamiento de la mielitis
transversa.
pág. 2747
Por lo tanto, se aconseja que hasta que no se disponga de una evidencia más sólida, la administración
de altas dosis de metilprednisolona intravenosa (IV) sea el primer tratamiento de elección en la Mielitis
Transversa para mejorar las funciones neurológicas. Sin embargo, en aquellos casos muy graves que no
respondieron a Metilprednisolona, posteriormente requirieron inmunoglobulinas, por lo que evaluar la
eficacia de IVIG se vuelve difícil, el cual se ha considerado principalmente como terapia de segunda
línea en pacientes que no se han recuperado de la Mielitis Transversa (4, 17, 18).
El siguiente caso representa el primer caso peruano reportado de MLTE inmuno mediado por DENV
con una buena respuesta clínica y mejoría de los valores de LCR, estos valores de mejoría clínica,
estarían en relación a la acción antiinflamatoria de los corticoides, aunque sin respuesta clínica, pero al
uso de inmunoglobulina humana, si se obtuvo respuesta clínica aunque se reconocen las siguientes
limitaciones: no obtención de prueba sérica o PCR para Dengue en LCR, pero obtención de la prueba
de Aquaporina 4 que salió negativa nos permitió relacionar más el cuadro del paciente con la
enfermedad de Dengue.
Como consecuencia de la experiencia tenida con este paciente, planteamos que aquellos casos que se
relacionan a mielitis transversa el tratamiento inicial deberían ser con pulsos de metilprednisolona como
se ha planteado en la literatura mundial con los casos evaluados y la posibilidad de otras estrategias,
pero en aquellos que presentan mielitis transversa longuitudinalmente extensa se debería iniciarse con
inmunoglobulinas., solo que los pocos casos descrito la mayoría solo se utilizó MTP, con pobre
respuesta clínica, pero con mejoría de los parámetros del líquido cefalorraquídeo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Landais A, Hartz B, Alhendi R, Lannuzel A. Acute myelitis associated with dengue infection.
Med Mal Infect [Internet]. 2018;49(4):270–4. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.10.003
2. Bhatt, S.; Gething, P.W.; Brady, O.J.; Messina, J.P.; Farlow, A.W.; Moyes, C.L.; Drake, J.M.;
Brownstein, J.S.; Hoen, A.G.; Sankoh, O.; et al. The global distribution and burden of dengue.
Nature 2013, 496, 504–507.
Por lo tanto, se aconseja que hasta que no se disponga de una evidencia más sólida, la administración
de altas dosis de metilprednisolona intravenosa (IV) sea el primer tratamiento de elección en la Mielitis
Transversa para mejorar las funciones neurológicas. Sin embargo, en aquellos casos muy graves que no
respondieron a Metilprednisolona, posteriormente requirieron inmunoglobulinas, por lo que evaluar la
eficacia de IVIG se vuelve difícil, el cual se ha considerado principalmente como terapia de segunda
línea en pacientes que no se han recuperado de la Mielitis Transversa (4, 17, 18).
El siguiente caso representa el primer caso peruano reportado de MLTE inmuno mediado por DENV
con una buena respuesta clínica y mejoría de los valores de LCR, estos valores de mejoría clínica,
estarían en relación a la acción antiinflamatoria de los corticoides, aunque sin respuesta clínica, pero al
uso de inmunoglobulina humana, si se obtuvo respuesta clínica aunque se reconocen las siguientes
limitaciones: no obtención de prueba sérica o PCR para Dengue en LCR, pero obtención de la prueba
de Aquaporina 4 que salió negativa nos permitió relacionar más el cuadro del paciente con la
enfermedad de Dengue.
Como consecuencia de la experiencia tenida con este paciente, planteamos que aquellos casos que se
relacionan a mielitis transversa el tratamiento inicial deberían ser con pulsos de metilprednisolona como
se ha planteado en la literatura mundial con los casos evaluados y la posibilidad de otras estrategias,
pero en aquellos que presentan mielitis transversa longuitudinalmente extensa se debería iniciarse con
inmunoglobulinas., solo que los pocos casos descrito la mayoría solo se utilizó MTP, con pobre
respuesta clínica, pero con mejoría de los parámetros del líquido cefalorraquídeo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pág. 2748
3. Trivedi S, Chakravarty A. Neurological Complications of Dengue Fever. Curr Neurol Neurosci
Rep [Internet]. 2022 Aug 1 [cited 2023 Jul 23];22(8):515. Available from:
/pmc/articles/PMC9210046/
4. Badat N, Abdulhussein D, Oligbu P, Ojubolamo O, Oligbu G. Risk of Transverse Myelitis
Following Dengue Infection: A Systematic Review of the Literature. Pharmacy. 2019;7(1):11.
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J Pediatr (February [Internet]. 2023 [cited 2023 Jul 26]; Available from:
https://doi.org/10.1007/s12098-022-04394-8
6. Jacynthe Comtois, Carlos R. Gamarra-Lemarroy, Jean K. Mah, et al. Longitudinally extensive
transverse myelitis with positive aquaporin-4 IgG associated with dengue infección: a case report
and systematic review of cases. Multiple Sclerosis and related disorders 55 (2021) 103206.
7. Trebst C, Raab P, Voss EV, Rommer P, Abu-Mugheisib M, Zettl UK, et al. Longitudinal extensive
transverse myelitis-it’s not all neuromyelitis optica. Nat Rev Neurol [Internet]. 2011;7(12):688–
98. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2011.176
8. Adriano Miranda de Sousa, Marina Papais Alvarenga, Regina Maria Papais Alvarenga. A cluster
of Transverse Myelitis following Dengue Virus infection in the Brazilian Amazon Region.
Tropical Medicine and Health Vol. 42 No.3, 2014, 115-120.
9. Sahu R, Verma R, Jain A, Garg RK, Singh MK, Malhotra HS, et al. Neurologic complications in
dengue virus infection: A prospective cohort study. Neurology. 2014;83(18):1601–9.
10. Misra UK, Kalita J, Mani VE, Chauhan PS, Kumar P. Central nervous system and muscle
involvement in dengue patients: A study from a tertiary care center. J Clin Virol [Internet].
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11. Thomas SJ, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. Dengue virus infection: Clinical
manifestations and diagnosis [Internet]. 2023 [cited 2023 Jul 14]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/dengue-virus-infection-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=dengue&source=search_result&selectedTitle=1~109&usage_type=default&dis
play_rank=1#H1088431897
3. Trivedi S, Chakravarty A. Neurological Complications of Dengue Fever. Curr Neurol Neurosci
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4. Badat N, Abdulhussein D, Oligbu P, Ojubolamo O, Oligbu G. Risk of Transverse Myelitis
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98. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2011.176
8. Adriano Miranda de Sousa, Marina Papais Alvarenga, Regina Maria Papais Alvarenga. A cluster
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10. Misra UK, Kalita J, Mani VE, Chauhan PS, Kumar P. Central nervous system and muscle
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11. Thomas SJ, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Kalayanarooj S. Dengue virus infection: Clinical
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pág. 2749
12. MINSA. Centro Nacional de Epidemiologia, Prevenció n y Control de Enfermedades
[Internet].2022. p56. Available from:
https://www.dge.gob.pe/epipublic/uploads/dengue/dengue_202214_18_163701.pdf
13. Jarius S., Franciotta D., Paul F., et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study
of 50 patients. Part2: Eidemiología, clinical presentation, radiological and laboratory features,
treatment responses, and longterm outcome. J. Neuroinflammation 13 (2016) 280.
14. Zhong, X., Zhou, Y., Lu, T., Wang, Z., Fang, L., Peng, L., Kermode, A.G., Qiu, W., 2018.
Infections in neuromyelitis optica spectrum disorder. J. Clin. Neurosci. 47, 14–19.
15. Fong CY, Hlaing CS, Tay CG, Abdul Kadir KA, Goh KJ, Ong LC. Longitudinal extensive
transverse myelitis with cervical epidural haematoma following dengue virus infection. Eur J
Paediatr Neurol [Internet]. 2016;20(3):449–53. Available from:
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16. Lünemann JD, Quast I, Dalakas MC. Efficacy of Intravenous Immunoglobulin in Neurological
Diseases. Neurotherapeutics. 2016;13(1):34–46.
17. Organización Mundial de la Salud. DENGUE GUIAS PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL. Organ Mund la Salud [Internet].
2009;23(2):109–15. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44188
18. Beh, S.C., Greenberg, B.M.,Frohman, T., Frohman, E.M., 2013 . Transverse myelitis. Neurol Clin
31 (2013) 79–138
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13. Jarius S., Franciotta D., Paul F., et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study
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14. Zhong, X., Zhou, Y., Lu, T., Wang, Z., Fang, L., Peng, L., Kermode, A.G., Qiu, W., 2018.
Infections in neuromyelitis optica spectrum disorder. J. Clin. Neurosci. 47, 14–19.
15. Fong CY, Hlaing CS, Tay CG, Abdul Kadir KA, Goh KJ, Ong LC. Longitudinal extensive
transverse myelitis with cervical epidural haematoma following dengue virus infection. Eur J
Paediatr Neurol [Internet]. 2016;20(3):449–53. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejpn.2016.01.012
16. Lünemann JD, Quast I, Dalakas MC. Efficacy of Intravenous Immunoglobulin in Neurological
Diseases. Neurotherapeutics. 2016;13(1):34–46.
17. Organización Mundial de la Salud. DENGUE GUIAS PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL. Organ Mund la Salud [Internet].
2009;23(2):109–15. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44188
18. Beh, S.C., Greenberg, B.M.,Frohman, T., Frohman, E.M., 2013 . Transverse myelitis. Neurol Clin
31 (2013) 79–138
pág. 2750
ANEXOS
Tabla 1. Evolución clínica del paciente
Días de hospitalización en servicio neurología
Día 1 Día 5 Día 12
Fuerza muscular MMSS 5/5 5/5 5/5
MII 0/5 Proximal 1/5
Distal 1/5
Proximal 4-/5 Distal 3/5
MID 0/5 Proximal 1/5
Distal 1/5
Proximal 4-/5 Distal 3/5
TONO Flacidez Flacidez Flacidez
Reflejos
osteotendinosos
Izq: 1/3 Izq: 2/3 Izq: 2/3
Der: 1/3 Der: 2/3 Der: 2/3
Sensibilidad Termoalgesia Hipoestesia en silla
de montar
Hipoestesia en
MMII A
predominio MII.
Hipoestesia en MMII A
predominio MII.
Palestesia Hipopalestesia en
MMII a predominio
MII
Hipopalestesia
en MMII a
predominio MII
Hipopalestesia en MMII a
predominio MII
Nivel sensitivo T4 T4 Heminivel derecho sensitivo
T5, T7 izquierdo
SNA Reflejo micción Ausente Ausente Disminuido
Tabla 2. Resultados del Líquido Cefalorraquídeo
LCR Ingreso Día 5
Presión de apertura 21 cmH2O 14 cmH2O
Celularidad 36 células/mm3 (100% MN) 02 células/mm3 (100% MN)
Glucosa (hgt) 44 mg/dL (HGT 112) 56 mg/dL (HGT 103)
Proteínas 103 mg/dL 33 mg/dL
Cultivo gc y hongos Negativo Negativo
Imagen 1. RMN Médula Cervicodorsal
Focos de alteración de señal en cordón medular entre D2 Y D7
ANEXOS
Tabla 1. Evolución clínica del paciente
Días de hospitalización en servicio neurología
Día 1 Día 5 Día 12
Fuerza muscular MMSS 5/5 5/5 5/5
MII 0/5 Proximal 1/5
Distal 1/5
Proximal 4-/5 Distal 3/5
MID 0/5 Proximal 1/5
Distal 1/5
Proximal 4-/5 Distal 3/5
TONO Flacidez Flacidez Flacidez
Reflejos
osteotendinosos
Izq: 1/3 Izq: 2/3 Izq: 2/3
Der: 1/3 Der: 2/3 Der: 2/3
Sensibilidad Termoalgesia Hipoestesia en silla
de montar
Hipoestesia en
MMII A
predominio MII.
Hipoestesia en MMII A
predominio MII.
Palestesia Hipopalestesia en
MMII a predominio
MII
Hipopalestesia
en MMII a
predominio MII
Hipopalestesia en MMII a
predominio MII
Nivel sensitivo T4 T4 Heminivel derecho sensitivo
T5, T7 izquierdo
SNA Reflejo micción Ausente Ausente Disminuido
Tabla 2. Resultados del Líquido Cefalorraquídeo
LCR Ingreso Día 5
Presión de apertura 21 cmH2O 14 cmH2O
Celularidad 36 células/mm3 (100% MN) 02 células/mm3 (100% MN)
Glucosa (hgt) 44 mg/dL (HGT 112) 56 mg/dL (HGT 103)
Proteínas 103 mg/dL 33 mg/dL
Cultivo gc y hongos Negativo Negativo
Imagen 1. RMN Médula Cervicodorsal
Focos de alteración de señal en cordón medular entre D2 Y D7