FALLA HEPÁTICA AGUDA REVERSIBLE
SECUNDARIA A TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
EN PACIENTE PEDIÁTRICO: REPORTE DE CASO
ACUTE REVERSIBLE LIVER FAILURE SECONDARY TO
DRUG TOXICITY IN A PEDIATRIC PATIENT: CASE REPORT
Dra. Díaz Cedeño Helen Irina
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Fuentes Muñoz Lissette Nathalie
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Caicedo Freire María Lissette
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dr. Pedro David Méndez Cordero
Universidad Católicas Santiago de Guayaquil
Dra. Idrovo Alvarado Verónica Alexandra
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
pág. 5321
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i2.17298
Falla Hepática Aguda Reversible Secundaria a Toxicidad Medicamentosa
en Paciente Pediátrico: Reporte de Caso
Dra. Helen Irina Díaz Cedeño1
dra.irinadiazc@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-6285-4679
Médico Residente del Posgrado de Pediatría
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Lissette Nathalie Fuentes Muñoz
lissnathali@gmail.com
https://orcid.org/0009-0007-3331-0362
Médico Residente del Posgrado de Pediatría
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. María Lissette Caicedo Freire
lissettecaicedo@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-6151-2825
Médico Residente del Posgrado de Pediatría
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dr. Pedro David Méndez Cordero
pmendezczs5@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3741-8916
Médico Residente del Posgrado de Pediatría,
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde /
Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Dra. Verónica Alexandra Idrovo Alvarado
vidrovo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0084-1657
Médico Tratante de Pediatría
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
RESUMEN
La insuficiencia hepática aguda en pediatría es un síndrome clínico complejo, de causa multifactorial y
manejo dinámico. Su etiología varía dependiendo de la edad, la sintomatología y la ubicación geográfica
del paciente, siendo los virus hepatótropos y tóxicos las principales causas. El manejo inicial es de
soporte hasta definir la causa específica desencadenante, pero en ocasiones requiere trasplante hepático
de emergencia por su gravedad. Presentamos el caso de una paciente pediátrica de 3 años de edad que
acudió al servicio de Emergencia con un cuadro clínico de ictericia progresiva, acolia, coluria,
distensión y dolor abdominal de intensidad moderada, medicada con producto herbolario, con el
antecedente de haber presentado 4 semanas previas, cuadro catarral con tos y rinorrea, medicada con
antibióticos y analgésicos a dosis altas. Se añade compromiso neurológico con periodos alternantes de
irritabilidad y somnolencia, con exámenes de laboratorio que reportan hipertransaminasemia e
hiperamonemia y alteración de la coagulación, mientras que la ecografía reveló hepatomegalia por lo
que se aborda con los diagnósticos de falla hepática aguda, encefalopatía hepática grado II e
hiperamonemia, con manejo de soporte con vitamina K, medidas antimonio y hemocomponentes
durante 20 días en las cuales se observó mejoría clínica.
Palabras clave: falla hepática aguda, intoxicación por plantas, encefalopatía hepática
1
Autor principal
Correspondencia: dra.irinadiazc@gmail.com
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Acute Reversible Liver Failure Secondary to Drug Toxicity in a Pediatric
Patient: Case Report
ABSTRACT
Pediatric acute liver failure is a complex clinical syndrome, with multifactorial causes and dynamic
management. Its etiology varies depending on the age, symptoms and geographical location of the
patient, with hepatotropic and toxic viruses being the main causes. Initial management is supportive
until the specific triggering cause is defined, but sometimes requires an emergency liver transplant due
to its severity. We present the case of a 3-year-old pediatric patient who attended the Emergency Service
with a history of progressive jaundice, acholia, choluria, distension and abdominal pain of moderate
intensity, medicated with herbal products, with a history of having presented 4 weeks previously, with
a catarrhal picture with cough and rhinorrhea, medicated with high-dose antibiotics and analgesics.
Neurological compromise is added with alternating periods of irritability and drowsiness, with
laboratory tests that report hypertransaminasemia and hyperammonemia and coagulation alteration,
while the ultrasound revealed hepatomegaly, which is why it is addressed with the diagnoses of acute
liver failure, grade II hepatic encephalopathy and hyperammonemia, with supportive management with
vitamin K, antimony measures and blood components for 20 days in which clinical improvement was
observed.
Keywords: acute liver failure, plant poisoning, hepatic encephalopathy
Artículo recibido 10 marzo 2025
Aceptado para publicación: 15 abril 2025
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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia hepática aguda pediátrica (IHA) es un síndrome clínico complejo, caracterizado por
disfunción hepática aguda debido a etiologías heterogéneas y progresión rápida con una mortalidad que
oscila entre el 24% y el 53%. (1)
La falla hepática aguda (FHA) es una afección grave caracterizada por la rápida disfunción del hígado
en pacientes previamente sanos, con alteraciones en la coagulación y encefalopatía hepática en ausencia
de enfermedad hepática crónica subyacente. En población pediátrica, la FHA puede tener diversas etio-
logías, siendo la toxicidad medicamentosa una de las causas más relevantes. La exposición a fármacos
hepatotóxicos puede inducir un daño hepático significativo, el cual, en algunos casos, puede ser rever-
sible si se interrumpe el agente causal y se implementa un manejo adecuado. Sin embargo, la FHA
inducida por medicamentos representa un desafío clínico debido a su variabilidad en la presentación,
los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y la necesidad de un diagnóstico precoz para evitar la
progresión a insuficiencia hepática irreversible.
El hígado juega un papel clave en el metabolismo de fármacos, los cuales pueden inducir hepatotoxici-
dad a través de diferentes mecanismos, como el daño directo a los hepatocitos, la disrupción de las
mitocondrias, el estrés oxidativo o la activación de respuestas inmunitarias adversas. Algunos fármacos
ampliamente utilizados en pediatría, como el paracetamol, los antibacterianos (amoxicilina-clavulánico,
rifampicina, isoniazida), los anticonvulsivantes (valproato, fenitoína, carbamazepina) y los antiinflama-
torios no esteroideos, han sido asociados con hepatotoxicidad y, en algunos casos, con desarrollo de
FHA. La susceptibilidad a la hepatotoxicidad farmacológica puede estar influenciada por factores ge-
néticos, edad, estado nutricional y presencia de comorbilidades.
Los mecanismos genéticos juegan un papel clave en la predisposición a la toxicidad hepática inducida
por fármacos. Se han identificado polimorfismos en genes que codifican enzimas del metabolismo he-
pático, como el citocromo P450, glutatión S-transferasas y transportadores hepáticos, que pueden au-
mentar el riesgo de acumulación de metabolitos tóxicos y daño celular. En particular, las mutaciones
en el gen POLG han sido asociadas con disfunción mitocondrial y hepatotoxicidad severa inducida por
ácido valproico, lo que sugiere la importancia de la genética en la farmacocinética y farmacodinámica
de los medicamentos en poblaciones pediátricas.
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El diagnóstico de FHA secundaria a toxicidad medicamentosa se basa en una combinación de antece-
dentes clínicos, hallazgos bioquímicos y pruebas de función hepática. La presencia de una elevación
marcada en las transaminasas, acompañada de alteraciones en la coagulación (prolongación del tiempo
de protrombina/INR) y encefalopatía hepática, orienta el diagnóstico. La identificación temprana del
agente causal y su suspensión inmediata son esenciales para mejorar el pronóstico del paciente. En
algunos casos, se requiere la administración de terapias específicas, como el uso de N-acetilcisteína en
la toxicidad por paracetamol o la utilización de medidas de soporte hepático en unidades especializadas.
El pronóstico de la FHA inducida por fármacos depende de diversos factores, incluyendo la precocidad
en el reconocimiento, la severidad del daño hepático y la capacidad de regeneración hepática. Mientras
que en algunos casos la función hepática se restablece completamente tras la eliminación del fármaco
y el soporte adecuado, en otros puede progresar a insuficiencia hepática fulminante, requiriendo tras-
plante hepático. Por ello, es fundamental mejorar la vigilancia farmacológica, identificar factores de
riesgo individuales y desarrollar estrategias para minimizar la toxicidad de los fármacos en poblaciones
vulnerables como la pediátrica.
Reporte de caso
Se trata de paciente femenino de 3 años que es traída al servicio de emergencia en el mes de agosto
2024, por cuadro clínico de 4 semanas que inicia con tos y rinorrea, medicada con amoxicilina,
trimetoprim/sulfametoxazol, cefuroxima, y paracetamol 272mg cada 4 horas por 8 dosis
(128mg/kg/36h) posterior a lo cual presenta ictericia progresiva que se acompaña de acolia, coluria,
distensión y dolor abdominal de intensidad moderada para lo que administran infusión de Silybum
marianum (conocida como cardo mariano); 48 horas previo a su hospitalización se agrega edema de
extremidades, lesiones urticariformes en palmas-plantas y compromiso neurológico con períodos
alternantes de irritabilidad y somnolencia. Al examen físico destaca hepatomegalia 5cm por debajo de
reborde costal, edema y lesiones habonosas en extremidades. Sus análisis de laboratorio iniciales
reportan biometría normal, transaminasas elevadas (ALT 987U/L, AST 2156U/L) Bilirrubina total 28.7
mg/dl, bilirrubina directa 19mg/dl, bilirrubina indirecta 9.7mg/dl, LDH 367U/L, Fosfatasa alcalina
188U/L, tiempos de coagulación prolongados (TP 26seg, TTP 51seg, INR 2,6), hiperamonemia
(137ug/dL), proteínas totales 4.5g/dL Albúmina 3.9g/dL, Urea 12mg/dl, Creatinina 0.28mg/dl.
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Se aborda con los diagnósticos de falla hepática aguda, encefalopatía hepática grado II e
hiperamonemia. Se realiza ultrasonido doppler eje espleno-portal con reporte de hepatomegalia sin
lesiones focales, con bazo y páncreas normales, vesícula biliar parcialmente distendida (Figura 1). Se
solicitan estudios en búsqueda de causas infecciosas (Hepatitis A, B y C negativos, HIV no reactivo,
PCR para EBV, Herpes 6 y CMV no detectado, serología para salmonella, lesptospira, parvovirus y
enterovirus negativas). Se realiza manejo de soporte con vitamina K, medidas antimonio y
hemocomponentes. En cuanto a los Criterios de King´s College (tabla 1) para indicación de trasplante
hepático, la paciente contaba con 4 criterios de mal pronostico: edad < 10 años; Bilirrubina total > 17;
causa desconocida , probable toxicidad, hepatitis A y B negativos, e inicio de la encefalopatía hepática
después de más de siete días de iniciada la ictericia, se inician trámites para transplante hepático por la
gravedad de sus síntomas, pero, tras 10 días con manejo de soporte experimenta descenso de
transaminasas (ALT 231U/L, AST 489U/L), 30 días posterior se observa descenso de bilirrubinas (total
12.7mg/dl, directa 9.66mg/dl, indirecta 3.04mg/dl) y normalización de tiempos de coagulación (TP:
11.1 seg, TPT 23.9 seg, INR 1.03), por lo que ante la mejoría clínica y sospecha de falla hepática aguda
secundaria a tóxicos, se mantiene conducta expectante
Tabla 1.: Criterios del KING´S COLLEGE
A. Fracaso hepático agudo grave por paracetamol
- pH <7.3 ó
- IRN >7.7 + creatinina >3.5 + Encefalopatía grado III-IV
B. Fracaso hepático agudo grave por otras causas
- INR >7.7
Ó 3 de las siguientes:
- INR >3.85
- Bilirrubina >17mg/dl
- Edad >10 años o <40 años
- Causa desconocida
- Secundaria a tóxicos, virus hepatitis NA-NB
- Intervalo encefalopatía – ictericia > 7 días
Fuente: O'Grady JG. Acute liver failure.
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Figura 1
Fuente: tomada de la historia clínica de la paciente.
Hígado de morfología normal y dimensiones aumentadas con una longitud aproximada de 130mm
(rango máximo normal para su edad 104mm), de contornos lobulados, parénquima heterogéneo por la
presencia de patrón en cielo estrellado, bazo de dimensiones normales, de contornos regulares, sin
alteraciones en su espesor.
DISCUSIÓN
Los términos “insuficiencia hepática aguda” e “insuficiencia hepática fulminante” a menudo se usan
indistintamente para describir la aparición repentina y grave de disfunción de las células hepáticas, que
conduce a una coagulopatía no corregida en todos los grupos de edad. El reconocimiento oportuno de
la IHA previene complicaciones y mejora los resultados. (1,3)
El diagnóstico de IHA en niños puede ser un desafío porque es difícil evaluar con precisión la
encefalopatía en los pacientes pediátricos, particularmente en las primeras etapas. La IHA se define
como (i) coagulopatía de base hepática definida como un tiempo de protrombina (TP) ≥15 segundos o
un índice internacional normalizado (INR) ≥1,5 no corregido con vitamina K en presencia de
encefalopatía hepática (EH) clínica o un TP ≥20 segundos o INR ≥2,0 independientemente de la
presencia o ausencia de EH clínica, (ii) evidencia bioquímica de lesión hepática aguda y (iii) ninguna
evidencia conocida de enfermedad hepática crónica. (2) Mundialmente, el espectro etiológico de la IHA
varía con la edad y la ubicación geográfica. (4)
En países desarrollados, la lesión hepática inducida por fármacos es la causa identificada con mayor
frecuencia y una proporción considerable (30% a 50%) pertenece a causas indeterminadas. (5)
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En las causas infecciosas encontramos virus hepatótropos como Hepatitis A, E y C, Epstein-Barr virus,
Parvovirus B19, Citomegalovirus, varicela, adenovirus o dengue, bacterias como Salmonella o sepsis
de cualquier etiología. Fármacos como acetaminofén, isoniacida, rifampicina, pirazinamida, ácido
valproico, fenitoína, carbamazepina, antivirales. También causas como hepatitis autoinmune,
vasculares como síndrome de Budd-Chiari, hepatitis isquémica o infiltrativas como leucemia o linfoma.
(4)
Uno de los factores genéticos más relevantes es la mutación en el gen POLG, que codifica la ADN
polimerasa gamma mitocondrial. Estas mutaciones pueden aumentar la susceptibilidad a la
hepatotoxicidad inducida por fármacos como el ácido valproico, un antiepiléptico ampliamente
utilizado. En niños con mutaciones en el gen POLG, la exposición al ácido valproico puede
desencadenar una disfunción mitocondrial severa, llevando a una falla hepática aguda (15)
Además, la toxicidad hepática puede ser resultado de reacciones idiosincrásicas mediadas por
mecanismos inmunoalérgicos. En estos casos, metabolitos de fase I de ciertos medicamentos se unen a
proteínas hepáticas, formando neoantígenos que desencadenan una respuesta inmune en individuos
susceptibles. Fármacos como la minociclina, metildopa, diclofenaco, azitromicina, amoxicilina,
valproato, fenitoína, lamotrigina e isoniazida han sido asociados con este tipo de reacciones.
Clínicamente, estos casos pueden presentar autoanticuerpos y, al reintroducir el fármaco, la
sintomatología reaparece rápidamente, lo que dificulta su diferenciación de la hepatitis autoinmune
(15,16)
Los mecanismos de lesión hepática se pueden resumir en dos categorías. La primera donde el patógeno
o la sustancia tóxica daña directamente los orgánulos celulares o desencadena una vía en cascada
intracelular que causa necrosis/apoptosis de los hepatocitos. Y la segunda, en la que la respuesta inmune
desencadena mecanismos que convergen en muerte celular mediante apoptosis y necrosis. (6) Los
monocitos y macrófagos, después de activarse por la exposición a patrones moleculares asociados al
daño (DAMP) y patrones moleculares asociados al patógeno (PAMP), secretan grandes cantidades de
citocinas proinflamatorias conocidas como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
causando daño posterior a otros órganos. (7)
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La marcada elevación de las transaminasas, acompañados del síndrome clínico se debe interpretar en
base a posibles desencadenantes. Los síntomas prodrómicos inespecíficos podrían orientar a virus
hepatotrópicos como la etiología, la exposición a fármacos hepatotóxicos como paracetamol, fármacos
antituberculosos, antiepilépticos, medicinas complementarias y alternativas apuntan hacia toxicidad.
(8) La historia de muerte de un hermano, retraso del desarrollo y convulsiones pueden ser señales de
alerta de una enfermedad hepática metabólica subyacente. Una historia de coluria indica hemólisis
intravascular, que se puede ver en la enfermedad de Wilson fulminante o infección por el virus de la
hepatitis A (VHA) con glucosa-6-fosfato deshidrogenasa subyacente.(9)
Es importante destacar que, aunque algunas plantas como el cardo mariano pueden estar involucradas
en casos de intoxicación hepática, las causas de la falla hepática aguda en niños son diversas y no
siempre están relacionadas con la herbolaria. Entre las causas tratables y potencialmente reversibles de
la falla hepática aguda en pacientes pediátricos se encuentran la intoxicación por medicamentos,
particularmente los fármacos hepatotóxicos, las infecciones virales como la hepatitis aguda y las
enfermedades metabólicas que afectan el metabolismo hepático.
La insuficiencia cardíaca congestiva también se ha identificado como una causa reversible en algunos
niños, especialmente en aquellos con afecciones cardíacas subyacentes que pueden afectar el flujo
sanguíneo hepático. La alta tasa de mortalidad en IHA es atribuible a la falla multiorgánica, sepsis,
edema cerebral y sangrado. La insuficiencia hepática hiperaguda y un hígado palpable en la
presentación generalmente indican un mejor pronóstico. (12,13)
El manejo de la IHA es un desafío debido a la afectación multiorgánica que requiere un enfoque
multidisciplinario y el potencial de un deterioro rápido. La identificación y manejo tempranos de estas
condiciones subyacentes pueden permitir la recuperación completa de la función hepática en muchos
casos, lo que subraya la importancia de una intervención clínica rápida. El pronóstico depende en gran
medida de la edad, y los neonatos y lactantes tienen un mayor riesgo de malos resultados a menos que
reciban atención médica rápida y una derivación oportuna a un centro con instalaciones de trasplante
hepático. (14)
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CONCLUSIONES
La comprensión de la falla hepática aguda en pacientes pediátricos es esencial debido a la velocidad
con la que esta condición puede progresar y comprometer la vida del paciente. El tratamiento de soporte
es fundamental hasta que se identifique la etiología subyacente de la lesión hepática. Aunque el uso de
la medicina natural es frecuente en diversas culturas, se debe tener precaución con los posibles efectos
adversos de los remedios herbales, que, si no se administran adecuadamente, pueden contribuir a la
toxicidad hepática. El paracetamol, un analgésico comúnmente utilizado, pero que en dosis elevadas
puede inducir daño hepático severo debido a la acumulación de un metabolito tóxico, la N-acetil-p-
benzoquinona imina (NAPQI), que agota los niveles de glutatión hepático y causa daño celular. En este
caso, la paciente presentó una dosis alta de paracetamol, lo que probablemente contribuyó al desarrollo
de IHA. La prevención de intoxicaciones, tanto por medicamentos como por el uso inapropiado de
remedios naturales, debe seguir siendo una prioridad, particularmente en poblaciones pediátricas
vulnerables.
En conclusión, aunque las causas de IHA en niños pueden ser diversas y complejas, un enfoque
multidisciplinario y el tratamiento oportuno son fundamentales para optimizar los resultados y prevenir
complicaciones graves.
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