Objetivo: Demostrar que el tratamiento endovascular es la mejor opci�n terap�utica en pacientes con aneurisma de aorta abdominal y ri��n en herradura. Adem�s de revisar que estas patolog�as asociadas son poco frecuentes, encontr�ndose en el 0.12 % de los pacientes tratados. Esta asociaci�n incrementa la dificultad t�cnica de reparaci�n abierta. Descripci�n del caso: Se analiza a una paciente femenina adulta mayor que acude a centro particular por dolor abdominal, al examen f�sico: abdomen distendido, doloroso a la palpaci�n en epigastrio y mesogastrio con masa puls�til, se realiza tomograf�a abdominal evidenci�ndose incidentalmente un aneurisma de aorta abdominal y ri��n en herradura por lo que se solicit� valoraci�n por el servicio de cirug�a vascular. En conclusi�n: El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal se presenta como la mejor alternativa en pacientes con ausencia de insuficiencia renal, anatom�a favorable y arterias accesorias renales menores a 3 mm.

Palabras clave: aneurisma de aorta abdominal; ri��n en herradura; reparaci�n endovascular de aneurisma.

Endovascular repair in a patient with abdominal aortic aneurysm and horseshoe kidney. Case report and literature review

ABSTRACT

Objective: To demonstrate that endovascular treatment is the best therapeutic option in patients with abdominal aortic aneurysm and horseshoe kidney. In addition to reviewing that these associated pathologies are rare, being found in 0.12% of treated patients. This association increases the technical difficulty of open repair. Description of the case: An elderly female patient who attends a private center due to abdominal pain is analyzed. On physical examination: distended abdomen, painful on palpation in the epigastrium and mesogastrium with a pulsatile mass. Abdominal tomography is performed, incidentally evidencing an abdominal aortic aneurysm. and horseshoe kidney, for which assessment was requested by the vascular surgery service. In conclusion: Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm is presented as the best alternative in patients with no renal insufficiency, favorable anatomy and renal accessory arteries smaller than 3 mm.

Keywords: abdominal aortic aneurysm; horseshoe kidney; endovascular aneurysm repair.

Art�culo recibido:� 02 enero 2022

Aceptado para publicaci�n: 28 enero 2022

Correspondencia: [email protected]

Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar

1. INTRODUCCI�N.

El ri��n en herradura es una de las malformaciones renales m�s frecuentes y suele cursar con funci�n renal normal, con un predominio en el sexo masculino de 2 a 1. (Senarriaga et al., 2009).

Con respecto a la edad no hay diferencias entre hombres y mujeres. En las mujeres se encontr� m�s frecuentemente antecedentes de hipertensi�n, diabetes mellitus, dislipidemia y enfermedad renal cr�nica que en los hombres. En promedio de los tiempos operatorios para fumadores fueron m�s altos que para los no fumadores. (Gonzalez-Urquijo et al, 2021)

Esta ocasionado por la fusi�n de dos masas renales, a nivel del polo inferior en un 95 %, situadas verticalmente, que suelen localizarse a nivel de la bifurcaci�n a�rtica. La vascularizaci�n anormal y la presencia de arterias accesorias se da en un 80 % de los casos, cerca del 30 % presenta 1 arteria renal, 70 %, 2 o 3 arterias, que difieren en su origen y di�metro.Su etiolog�a es desconocida. A nivel embrionario, esta anomal�a se produce entre la 4 y 6 semana de gestaci�n. La alteraci�n de la posici�n de los vasos umbilicales, pelvianos, mesent�ricos superiores y el desarrollo an�malo de la pelvis renal podr�an determinar que se fusionen (Merino et al., 2012).

Se asocia a 1- 5/1.000 aneurismas de aorta abdominal que precisan correcci�n quir�rgica. La presencia del AAA y el ri��n en herradura, aumenta la dificultad t�cnica en la cirug�a convencional, sea hecha v�a transperitoneal o extraperitoneal, las complicaciones postquir�rgicas se incrementan (Kaplan DB, Kwon CC, Marin ML, Hollier LH, 1999).

La tomograf�a computarizada (TC) es la principal prueba diagn�stica. La correcci�n endovascular se ha convertido en un abordaje com�n para el reparo de AAA y representa una alternativa v�lida en pacientes seleccionados con AAA y anomal�as renales cong�nitas concomitantes (Saadi EK, Dussin LH, Moura L, Zago AJ, 2008).

2. METODOLOG�A.

En el presente reporte de caso se circunscribe a un estudio de tipo observacional descriptivo basado en el tratamiento en pacientes con coexistencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) y ri��n en herradura. Para esto se realiz� la b�squeda bibliogr�fica y an�lisis del tratamiento en este tipo de pacientes con la reparaci�n endovascular.

3. PRESENTACI�N DE CASO.

Paciente femenina con aneurisma de aorta abdominal y ri��n en herradura que fue intervenida en nuestro hospital mediante EVAR.

Se realiz� la b�squeda de la literatura en Pubmed/ Medline, mediante los t�rminos:� Horseshoe Kidney , endovascular,� aneurysm ,y� EVAR. Nosotros identificamos 25 casos en la base de datos desde 1997 hasta la fecha actual. (Tabla 1)�

Tabla 1. Casos reportados de asociaci�n de pacientes con ri��n en herradura y aneurisma de aorta abdominal intervenidos con tratamiento endovascular.

Caso cl�nico

Se trata de una paciente femenina de 71 a�os de edad, con antecedentes de hipertensi�n arterial y gastritis cr�nica, que present� cuadro de 8 d�as de evoluci�n de dolor abdominal tipo transfictivo localizado en epigastrio con irradiaci�n a la espalda de moderada intensidad. Fue atendida en un centro particular donde realizaron tomograf�a abdominal que evidenci� incidentalmente un aneurisma de aorta abdominal y motiv� su transferencia al servicio de cirug�a vascular.

A su llegada presenta los siguientes signos vitales: TA 146/100 mmHg; FC: 77 por min; FR: 20 por min. Al examen f�sico: Cardiopulmonar: normal. Abdomen: distendido, doloroso a la palpaci�n en epigastrio y mesogastrio, con masa puls�til a este nivel. Pulsos tronculares y distales presentes. Laboratorios: Creatinina de 0.8 mg/dl.

Figura 1. Aneurisma de aorta abdominal asociado a ri��n en herradura.

Se inici� inmediatamente tratamiento antihipertensivo con atenolol y se realiz� de forma urgente una angiotomograf�a que revel� un aneurisma de aorta abdominal infra renal fusiforme de 7.53 cm x 6.5 cm, con trombo mural y placa de ateroma. (Fig.1) El aneurisma inicia a 4.07 cm de la arteria renal derecha, con una longitud de 10.6 cm, que se extiende a la arteria iliaca primitiva izquierda, hasta la bifurcaci�n con di�metro de 1.7 cm a nivel de iliaca interna. (Fig. 2). Hallazgo asociado con ri��n en herradura tipo II (seg�n la clasificaci�n de Eisendrath).

Figura 2. Reconstrucci�n tomogr�fica y visualizaci�n de las arterias renales

4. RESULTADOS

El caso fue tratado: con el paciente bajo anestesia general con correcci�n endovascular que se realiz� en sala de operaciones, ambas arterias femorales fueron disecadas. Se utiliz� una endopr�tesis Zenith de 24 x 111mm (Cook ZSLE-13-122-ZT Inc.).� El cuerpo principal bifurcado Zenith fue colocado y desplegado a trav�s de una gu�a r�gida desde la ingle derecha. Posteriormente se despleg� ambas, una extensi�n iliaca contralateral de 13� x 122mm y una rama iliaca ipsilateral de 20 x 74 mm, previa embolizaci�n de la arteria hipog�strica izquierda.

Se complet� el procedimiento con angiograf�a de control que revel� la exclusi�n exitosa del aneurisma sin endofugas. Las arterias renales permanecieron permeables. Se emboliz� la arteria hipog�strica izquierda para evitar endofugas. Se retiraron los dispositivos de liberaci�n exitosamente y se realiz� cierre de arteriotom�as y s�ntesis por planos.

Figura.3. Tratamiento endovascular de Aneurisma de aorta abdominal

El paciente curs� con evoluci�n satisfactoria en el postquir�rgico en unidad de terapia intensiva, y fue dado el alta hospitalaria al tercer d�a. Su funci�n renal permaneci� estable con nivel de creatinina de 1.0 mg/dl al alta. Angiotomograf�a de control y seguimiento a los 6 meses revela que la endopr�tesis est� en excelente posici�n; las arterias renales permanecen permeables sin evidencia de endofugas. (Fig,4)

Figura 4. Control post tratamiento endovascular de AAA a los 6 meses.

5. DISCUSI�N

Las anomal�as renales cong�nitas en el contexto de cirug�a de aorta, presenta desaf�os t�cnicos espec�ficos para el cirujano vascular. El ri��n en herradura es la anomal�a cong�nita renal m�s com�n, que se presenta en 0.12% de los procedimientos quir�rgicos a�rticos (Tan T-W & Farber A, 2011). �

Otras anomal�as menos frecuentes incluye la presencia de ri��n ect�pico, anomal�as vasculares renales con arterias renales accesorias o supernumerarias (Yano H, Konagai N, Maeda M, et al., 2003).

El ri��n en herradura se caracteriza por fusi�n medial de los dos ri�ones anteriormente o posteriormente a la aorta abdominal. En m�s del 90% de casos� la fusi�n del par�nquima con conexi�n de las dos pelvis renales, se presenta a nivel de los polos inferiores; sin embargo la fusi�n renal puede ocurrir a cualquier nivel (Tan T-W & Farber A, 2011). �

Esta anomal�a renal es usualmente asintom�tica, asociado con funci�n renal normal y su diagn�stico incidental en ex�menes de imagen es muy frecuente.⁹ Aunque existe una variedad de clasificaciones que describen al ri��n en herradura, la m�s usada es la clasificaci�n de Eisendrath (Fig.5) Nuestro paciente tuvo clasificaci�n tipo II, la cu�l es susceptible de manejo endovascular (Merino et al., 2012).

Figura 5. Tipos de ri��n en herradura atendiendo a la variabilidad en la vascularizaci�n. Modificada de Eisendrath

Se ha documentado previamente, dificultades t�cnicas asociadas a la correcci�n quir�rgica abierta de AAA, con la coexistencia de ri��n en herradura. El primer reto involucra la selecci�n del abordaje quir�rgico. La laparotom�a media provee mejor exposici�n del aneurisma y del ri��n, sin embargo la presencia del istmo renal dificulta la exposici�n y el control proximal a�rtico (Ezzet F, Dorazio R, Herzberg R, 1977).

Existen dos tipos de abordajes para estos casos el transperitoneal y retroperitoneal decritos en tabla 2, las ventajas y desventajas. La diferencia es que el abordaje transperitoneal es m�s adecuado para casos de emergencia de AAA rotos, porque nos permite un control r�pido del cuello del aneurisma. En cambio, un abordaje retroperitoneal izquierdo evita la interferencia con el sistema urinario, de esta manera minimizamos la posibilidad de lesi�n iatrog�nica. (Sachsamanis et al., 2019)

Tabla 2. Abordajes transperitoneal y retroperitoneal en pacientes con aneurisma de aorta y ri��n en herradura (HSK)

El abordaje retroperitoneal izquierdo se prefiere debido a que se evita manipular el istmo renal y el tracto urinario, sin embargo, es dif�cil y muy limitado el acceder a la arteria iliaca derecha. El segundo aspecto importante es la decisi�n de preservar o resecar el istmo renal. Aunque la resecci�n podr�a ser necesaria para tener una exposici�n adecuada, el istmo debe ser preservado, si es posible para evitar complicaciones tales como sangrado, y fuga de orina. Finalmente, sobre el 30% de los pacientes con ri��n en herradura tienen una sola arteria renal para cada lado y un ramo adicional que irriga el istmo. Al mismo tiempo pueden identificarse arterias renales que emergen del propio aneurisma. El ligar o reimplantar una arteria renal accesoria que ha menudo se lo hace, es una decisi�n importante �(Stroosma, Kootstra, Schurink, 2001).

La correcci�n endovascular del AAA ha mostrado estar asociado con menor mortalidad perioperatoria y morbilidad. La t�cnica EVAR ha demostrado ser segura y eficaz. El primer caso de AAA con asociaci�n a ri��n en herradura fue reportado por Ferko en 1997. Desde entonces se han publicado algunos reportes exitosos de correcci�n endovascular de AAA en pacientes con ri��n en herradura. Actualmente los cirujanos determinan la selecci�n de EVAR basados en riesgo cl�nico y factores anat�micos (Yano et al., 2003).

Es evidente, que la t�cnica EVAR ofrece una ventaja en evitar la complejidad t�cnica de la correcci�n abierta del aneurisma. El reto del reparo endovascular de AAA es el de manejar las arterias renales aberrantes en el contexto de un ri��n en herradura preexistente. Algunos investigadores, sugieren que la oclusi�n de las arterias renales accesorias durante la correcci�n endovascular EVAR es segura, especialmente cuando su di�metro es menor de 3 mm y no existe da�o renal preexistente (Brechtel K, Kalender G, Heller S, et al., 2009).

Esta consideraci�n se recomienda en pacientes con AAA y Ri��n en herradura Eisendrath tipo I a IV. La angiotomograf�a es muy �til en el planeamiento preoperatorio para EVAR porque permite la medici�n exacta de los di�metros aortoiliaco, longitudes y �ngulos.� Estos par�metros juntos con la determinaci�n de presencia de trombo y enfermedad oclusiva, facilitan la selecci�n apropiada de la endopr�tesis y de la estrategia de desplazamiento espec�fica.Es necesario determinar la localizaci�n y caracterizaci�n del aporte vascular aberrante del ri��n en pacientes con anomal�as renales tales como ri��n en herradura (Brown K, Robinson D, Bray, 2014).

Por �ltimo, se debe tomar la decisi�n de sacrificar una o m�s arterias renales accesorias y esto depender� b�sicamente si se puede obtener una adecuada zona de sellado con la endopr�tesis. Se necesita calcular la zona de liberaci�n prot�sica y tener �ngulos apropiados que permitan la correcta visualizaci�n de las arterias renales y garantizar una perfecta zona de impactaci�n durante el despliegue (Ruppert et al., 2004).

Para planeamiento EVAR la reconstrucci�n angiotomogr�fica o angioresonancia han demostrado ser superior a la angiograf�a convencional. Sus ventajas incluyen mejor medici�n de par�metros, reducci�n del tiempo operatorio, disminuci�n de contraste intravenoso y reducci�n en la exposici�n a radiaci�n. El planeamiento exitoso realizado y la selecci�n apropiada de la endopr�tesis, permiti� la correcta visualizaci�n y salvamiento de la arteria renal accesoria (Stroosma, Kootstra, Schurink, 2001).

6. CONCLUSI�N

El tratamiento endovascular es seguro y factible en pacientes cuidadosamente seleccionados con Aneurisma de Aorta Abdominal y con la coexistencia de anomal�as renales cong�nitas. El planeamiento meticuloso preoperatorio es esencial en el manejo endovascular exitoso en estos pacientes.

7. FINANCIAMIENTO

Fondo propio de los autores

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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