Revisi�n de antecedentes
investigativos y marco te�rico referencial sobre pacientes con insuficiencia
renal cr�nica
�����������
Paola Maricela Machado Herrera
Dra. Gregoriana Mendoza
Universidad de Zulia
Rep�blica Bolivariana de Venezuela
RESUMEN
El prop�sito de este art�culo de revisi�n es presentar los antecedentes de investigaciones anteriores, elaborar un marco te�rico referencial y analizar estrategias metodol�gicas implementadas en la l�nea de trabajo, dada la lectura de documentos producidos en espa�ol con periodos de la actualidad a la antig�edad de 5 a�os, relacionadas a la categor�a del fen�meno que corresponde al paciente con insuficiencia renal cr�nica y la categor�a que antecede como lo son, los cuidados espirituales en el marco de la realizaci�n de la Tesis Doctoral en Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia.
Palabras clave: revisi�n; insuficiencia renal; pacientes cr�nicos.
Review of research background and referential theoretical framework on patients with chronic kidney failure
ABSTRACT
The purpose of this review article is to present the background of previous research, develop a theoretical framework and analyze methodological strategies implemented in the line of work, given the reading of documents produced in Spanish with periods from the present to the antiquity of 5 years. , related to the category of the phenomenon that corresponds to the patient with chronic renal failure and the category that precedes it, such as spiritual care in the framework of the completion of the Doctoral Thesis in Health Sciences of the Faculty of Medicine of the University from Zulia.
Keywords: review; renal failure; chronic patients.
Art�culo recibido:� 15 enero 2022
Aceptado para publicaci�n: 08 febrero 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
INTRODUCCI�N
Uno de los primeros documentos analizados corresponde a una investigaci�n en M�xico, a�o 2019 titulado �Obst�culos y estrategias de afrontamiento en la atenci�n renal: estudio ecualitativo en j�venes con enfermedad renal cr�nica en di�lisis peritoneal� cuyo objetivo fue identificar los obst�culos que enfrentan individuos j�venes en tratamiento de di�lisis peritoneal, as� como examinar las estrategias de afrontamiento que utilizan en la atenci�n renal. Es un estudio cualitativo, dise�o etnogr�fico en la Zona Metropolitana de Guadalajara, con la perspectiva te�rica, cr�tico-interpretativa, que permite vincular la realidad microsocial y subjetiva con la dimensi�n macrosocial, es decir, aquella que incluye las estructuras econ�micas y sociales que rodean a los individuos enfermos (Diaz B, 2019).
En este estudio, se emple� un muestreo de bola de nieve, seleccion�ndose 12 j�venes, siete hombres y cinco mujeres, entre 17 y 29 a�os con diagn�stico de insuficiencia renal; incluy�ndose aquellos que iniciaron con la enfermedad durante la adolescencia o la juventud y se encuentran en tratamiento de di�lisis peritoneal continua ambulatoria durante el estudio. Tres estuvieron casados o vivieron con su pareja, solo una mujer segu�a viviendo con su esposo durante el estudio; el resto viv�a con sus padres; cuatro trabajan y dos estudian, los seis restantes realizan actividades en casa; seis terminaron la escuela secundaria, tres la preparatoria y la licenciatura.
La investigaci�n se desarroll� en tres momentos: por un lado, se llev� a cabo la observaci�n en las casas de los participantes, con notas de campo y despu�s entrevistas narrativas, utilizando una gu�a de entrevista con preguntas abiertas. Finalmente, se explor� su participaci�n en las redes sociales virtuales en torno a su padecimiento (chats de Facebook y WhatsApp). Se identific� un segmento, en el que hac�a referencia a los obst�culos que percib�an o a las estrategias que empleaban para su manejo, se le seleccionaba y colocaba una etiqueta para identificarlo, con c�digos que fueron clasificados en cuatro ejes tem�ticos:
El primero es: enfrentando dificultades econ�micas, ya que requieren comprar los medicamentos, pagar las consultas m�dicas, realizar ex�menes de laboratorio, aunado a los gastos de la alimentaci�n y el transporte al acudir a consulta. Tambi�n deben construir o adaptar un cuarto especial para la di�lisis a fin de llevar a cabo el tratamiento en casa; el segundo: viviendo las deficiencias de los servicios de salud, al no disponer de la infraestructura necesaria para atender a sus demandas; el tercero: interferencias en la comunicaci�n con los profesionales sanitarios, utilizando expresiones como: Me dice [el m�dico] �ahorita te vas a piso porque tus ri�ones no te funcionan. Vas a entrar a un tratamiento que se llama di�lisis�. Pero nadie me dijo que era una di�lisis. Entonces voy, recojo unas cosas a mi casa, me interno y todav�a no sab�a que era una di�lisis, no sab�a� lo qu� estaba pasando conmigo� Me ponen mi cat�ter, me empiezan a hacer la primera di�lisis; yo pens� que era algo temporal, no pens� que fuera a vivir con eso; percibiendo un trato distante y de poco apoyo por parte de ellos, por lo que no tienen confianza para acercarse a aclarar sus dudas, sinti�ndose que los profesionales no les brindan informaci�n detallada de su enfermedad o tratamiento y utilizan t�rminos que les resultan incomprensibles y el trato de m�dicos y enfermeras no amable, ya que suelen molestarse con facilidad. Por �ltimo: la b�squeda permanente de estrategias, utilizando expresiones como: Ahorita ya me siento mejor porque ya me di la resignaci�n de que voy a estar as�. Pero pienso que ya me van a trasplantar y ya me vuelvo a poner
m�s bien, m�s fuerte, m�s feliz. Digo �ya me faltan unos estudios y me hablan y ya me trasplantan y van a ser m�s bien las cosas. Voy a andar mejor, trabajando, saliendo m�s, sin estar ah� pegado a la maquina o a estarme dializando�.
Esta investigaci�n es pertinente para �ste estudio, pues se identifica que los pacientes que padecen de una enfermedad cr�nica presentan una serie de obst�culos durante la enfermedad, sea de tipo econ�mico, por deficiencia de los servicios de salud e� interferencia en la comunicaci�n con los profesionales sanitarios en lo que el personal de enfermer�a debe intervenir con los cuidados espirituales dirigido al paciente con Insuficiencia renal cr�nica seleccionando las estrategias apropiadas para que el paciente renal reciba un trato humanizado que promueva su existencia como ser humano. (Diaz B, 2019)
En segundo lugar, un estudio realizado en Espa�a, a�o 2016 sobre �Investigaci�n e innovaci�n educativa en espiritualidad y cuidados de enfermer�a�, con el objetivo de mejorar la percepci�n del estudiante de enfermer�a sobre el cuidado espiritual y, por otro, valorar sus recursos y competencias para detectar, explorar y atender las necesidades espirituales del paciente.
La metodolog�a se fundament� en la participaci�n activa en red del personal docente e investigador de las asignaturas vinculadas. Se dise�� y aplic� una actividad docente (grupo de discusi�n y cuestionamiento abierto) sobre la atenci�n espiritual en la pr�ctica de enfermer�a utilizando una muestra disponible de 185 estudiantes matriculados en las asignaturas vinculadas al proyecto. La efectividad de la actividad docente se valor� mediante un cuestionario autoadministrado de 25 �tems. Los resultados encontrados han puesto de manifiesto un cambio positivo y significativo en los conocimientos y actitudes de los estudiantes participantes en el estudio como resultado de la intervenci�n educativa en espiritualidad.
Incluye la existencia de un material dise�ado sobre conocimientos b�sicos y espec�ficos relacionados con la espiritualidad con la finalidad de que el alumnado sea capaz de:
� reconocer la dimensi�n espiritual en el cuidado de enfermer�a
� ser consciente de la propia espiritualidad
� entender el significado de lo espiritual y las posibilidades de trabajo en la pr�ctica cl�nica
� tomar conciencia de situaciones y perspectivas en torno a la espiritualidad
� adquirir actitudes y competencias espec�ficas necesarias para la prestaci�n de cuidado espiritual.
Otro aspecto de inter�s es la elaboraci�n de materiales did�cticos que promuevan la integraci�n de la espiritualidad en los contenidos interdisciplinares de las asignaturas y faciliten el aprendizaje activo y significativo, desarroll�ndose la intervenci�n educativa �Espiritualidad y Cuidados de Enfermer�a�. El dise�o de la intervenci�n, as� como los propios contenidos formativos, han generado en los estudiantes una reestructuraci�n conceptual en las siguientes categor�as: la espiritualidad como dimensi�n distinta de la religiosidad; el cuidado espiritual como competencia enfermera indiscutible e imprescindible; o que la atenci�n a, y el cultivo de, la propia espiritualidad resulta ser un requisito imprescindible para una atenci�n espiritual de calidad de cara al futuro profesional.
Entre los principales resultados se puede destacar que en lo que se refiere al cuidado espiritual como competencia profesional espec�fica de enfermer�a, los resultados sugieren que los estudiantes de enfermer�a consideran que las cuestiones de espiritualidad son de la incumbencia profesional de la labor de enfermer�a, ya que la intervenci�n educativa ha producido un cambio importante y significativo (t=-12.9; p>0,001). Los resultados encontrados han puesto de manifiesto un cambio positivo y significativo en los conocimientos y actitudes de los estudiantes participantes en el estudio como resultado de la intervenci�n educativa en espiritualidad.
Como conclusi�n indica que el dise�o de la intervenci�n, as� como los propios contenidos formativos, han generado en los estudiantes una reestructuraci�n conceptual en las siguientes categor�as: la espiritualidad como dimensi�n distinta de la religiosidad; el cuidado espiritual como competencia enfermera indiscutible e imprescindible; o que la atenci�n a, y el cultivo de, la propia espiritualidad resulta ser un requisito imprescindible para una atenci�n espiritual de calidad de cara al futuro profesional (Roit-Vila et al., 2016).
Es por ello que �sta investigaci�n es pertinente ya que sustenta la categor�a: cuidados espirituales, sabiendo que la espiritualidad es �nica para cada persona, siendo un constructo m�s amplio de las creencias o afiliaciones religiosas; ya que implica una conexi�n con uno mismo, con los dem�s, con la naturaleza y/o con un poder superior; asoci�ndose a la necesidad de encontrar sentido a la vida. Es por ello que con este estudio se pretende analizar como los cuidados espirituales dirigido al paciente con Insuficiencia renal cr�nica promover� su existencia como ser humano ya que en el momento que el paciente reciba cuidados espirituales podr�a constituir un recurso importante para trascender el sufrimiento, superar obst�culos y limitaciones, encontrando paz y serenidad.
En tercer lugar, se menciona un estudio realizado en Barcelona, a�o 2015 titulado �Las necesidades espirituales como elementos en el bienestar del paciente paliativo� con el objetivo de registrar la frecuencia de las verbalizaciones espontaneas relativas a aspectos espirituales y clasificarles en los dominios y subdominios espirituales a partir de la taxonom�a descrita en el estudio de Pay�s y cols. Adem�s, identificar las necesidades espirituales de los pacientes y clasificarlas seg�n la taxonom�a descrita por el grupo de trabajo de Espiritualidad de la Sociedad Espa�ola de Cuidados Paliativos en la Gu�a de Acompa�amiento Espiritual en Cuidados Paliativos.
Es un estudio prospectivo exploratorio, longitudinal con metodolog�a cuantitativa sobre la detecci�n de necesidades espirituales cubiertas y no cubiertas en el paciente ingresado en la Unidad de Cuidados paliativos. Se incluyeron pacientes hospitalizados y el 85.1% en la Unidad de Cuidados paliativos con diagn�stico de c�ncer en fase avanzada terminal. Se incluyeron los pacientes atendidos por primera vez por nuestro equipo entre noviembre de 2009 y mayo de 2010 por la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, tanto en situaci�n de ingreso como en consulta ambulatoria. Se incluyeron tambi�n pacientes que estaban ingresados en otras unidades y a los que se atend�a a trav�s de interconsulta. Todos los pacientes hab�an sido diagnosticados de c�ncer y se encontraban en fase avanzada-terminal. Se consider� como criterio de exclusi�n la presencia de deterioro cognitivo.
Durante el per�odo del estudio (6 meses) el equipo de cuidados paliativos atendi� a 276 pacientes oncol�gicos nuevos. La muestra final de pacientes que expresaron verbalizaciones espirituales espont�neas est� compuesta por 86 pacientes (31.2%). De estos pacientes, 50 eran hombres (58%) y 36 mujeres (42%) siendo la edad media de los participantes de 68,8 a�os (SD = 13,7). De los 190 pacientes restantes que no formaron parte de la muestra 120 (63%) eran hombres y 70 (36�8%) eran mujeres siendo la media de edad de 73 a�os. (Rufino-Castro, 2015)
Los miembros del equipo (m�dicos, enfermeras, auxiliares de enfermer�a, psic�loga) registraron textualmente todos los comentarios que los pacientes expresaban espont�neamente a cualquiera de ellos y que pudiera tener referencias espirituales. No se dise�� ninguna intervenci�n espec�fica para la obtenci�n de los comentarios. En las reuniones interdisciplinares diarias el equipo consensuaba si el comentario registrado era o no espiritual y se clasificaba en el dominio y subdominio espiritual correspondiente, siguiendo la clasificaci�n realizada por Pay�s y cols. (Pay�s Puigarnau A, 2008)
Como resultados se puede destacar que durante el per�odo del estudio (6 meses) el equipo de cuidados paliativos atendi� a 276 pacientes oncol�gicos nuevos detectando que 86 (31.2%) verbalizaron comentarios con referencias espirituales. Las expresiones espirituales se clasificaron en los 3 dominios espirituales descritos en Pay�s et al., (2008) El dominio en el que m�s pacientes han hecho referencia es el intrapersonal (67.4%), como subdominio m�s expresado con un 41.8% es el que hace referencia a la desesperanza y al deseo de morir. El 17.4% refieren comentarios en relaci�n al sentido y prop�sito del sufrimiento, enfermedad y muerte y el 12.7% en relaci�n con las preocupaciones y miedos sobre el sufrimiento, enfermedad y la muerte.
Las necesidades espirituales m�s expresadas por los pacientes fueron la necesidad de encontrar sentido a la existencia y el devenir: la b�squeda de sentido (25,5%) y la necesidad de volver a leer su vida (22%). Y las que menos son la necesidad de liberarse de la culpabilidad, de perdonarse (0,9%) y la necesidad de reconciliaci�n, de sentirse perdonado (0,9%).
Se observa que el personal de enfermer�a y el m�dico son los que registran mayor n�mero de comentarios con referencias espirituales no habiendo diferencias entre ambos. El personal de enfermer�a es el que m�s tiempo pasa con el paciente y con el que a menudo se establece un estrecho v�nculo. Los m�dicos son los que mantienen el primer contacto con el paciente y ya es en esa primera visita, con un enfoque de atenci�n integral, donde el paciente pod�a comenzar a expresar sus inquietudes espirituales.
Se puede concluir que, tal y como se ha comentado anteriormente, el ser humano tiene inherentemente necesidades espirituales que puede no ser consciente de ellas hasta el momento de su muerte. En base a la experiencia de la investigadora del estudio, el recorrido vital de la persona podr� influir en esa toma de consciencia.
Probablemente, cuando la persona sea consciente de esas necesidades y las tenga cubiertas o sepa que las pueda cubrir obtenga una percepci�n de bienestar espiritual. Pero cuando sea consciente de esas necesidades y de no tenerlas cubiertas o sepa que no las va a cubrir podr�a darle lugar a una percepci�n de sufrimiento espiritual.
Sin embargo, por un lado, tambi�n es posible que haya personas que no quieran ser conscientes de ellas a modo de estrategia de protecci�n pues el conectar con ellas podr�a generales sufrimiento. Y, por el otro, que no sean conscientes de sus necesidades espirituales y no tengan percepci�n de sufrimiento alguno. (Rufino-Castro, 2015)
Este estudio es pertinente ya que permiti� analizar que, los pacientes expresaron vivencias, pero se clasific� y se le asign� en frecuencia y porcentaje sin ver la profundidad del ser que sufre en fase terminal. Es por ello que en esta investigaci�n se analizar� como los cuidados espirituales dirigido al paciente con Insuficiencia renal cr�nica promover� su existencia como ser humano. Tomando adem�s en consideraci�n que el enfermero/a es la persona que pasa m�s tiempo en contacto con el paciente, sin embargo, �stas necesidades a�n no pueden ser satisfechas en los pacientes que lo necesitan.
En cuarto lugar en Espa�a, a�o 2015, otra investigaci�n con el t�tulo �Discapacidad y riesgo de exclusi�n social en la enfermedad renal cr�nica�, plante�ndose los siguientes� objetivos: describir c�mo la discapacidad y el riesgo de exclusi�n social afectan al ciclo vital de los pacientes con Enfermedad renal cr�nica (ERC), determinar la relaci�n entre estas situaciones de discapacidad y riesgo de exclusi�n social, en funci�n del tratamiento sustitutivo de la funci�n renal y elaborar una propuesta de recursos de apoyo necesarios para hacer frente a esas limitaciones, a partir de un an�lisis de las �reas m�s afectadas y de evidencias encontradas en la bibliograf�a existente.
Los principales objetos de estudio se refieren a la discapacidad, que hace referencia a las repercusiones psicosociales que una persona afectada por la ERC padece a lo largo de su enfermedad, siendo de especial inter�s el momento del ciclo vital del paciente en que a consecuencia de la enfermedad deba iniciar la terapia sustitutiva de la funci�n renal y el otro objeto de estudio fue, riesgo de exclusi�n en la enfermedad renal cr�nica, ya que se califica la situaci�n de un paciente como �un problema social�, que se encontrar�an en situaciones relacionadas con la pobreza y exclusi�n social; pacientes a los que se consideran que debido a sus carencias pueden tener mayores complicaciones durante el tratamiento y la enfermedad.
Efectivamente, los problemas sociales van a repercutir en la adherencia al tratamiento sustitutivo de la funci�n renal, puesto que este complejo tratamiento, trae consigo una serie de obligaciones a las que las personas y tambi�n sus familias deber�n adaptarse con �xito para sobrevivir. Pacientes sin recursos econ�micos con dificultades para llegar a fin de mes, pacientes inmigrantes en situaci�n irregular y sin apoyo familiar, j�venes con escasa formaci�n y m�nimas expectativas de mantener un empleo y pacientes de edad avanzada con dependencia de otras personas para hacer las actividades b�sicas del d�a a d�a, conforman un entramado de problem�ticas sociales, que inevitablemente van a influir de manera negativa en el desarrollo de la ERC.
La poblaci�n fue pacientes renales en tratamiento de di�lisis o que hab�an sido trasplantados y que resid�an en la provincia de Ourense y de Pontevedra entre el 1 de mayo de 2014 y 30 de octubre de 2014; los centros de procedencia fueron un hospital p�blico y cuatro centros privados concertados de hemodi�lisis. Con una muestra aleatoria en funci�n de criterios de inclusi�n y exclusi�n para cada tipo de tratamiento. De tal manera, como criterios de inclusi�n, fue la edad comprendida entre los 18 y 75 a�os, que llevasen al menos 3 meses en el tratamiento y no presenten deterioro cognitivo que dificulte la comprensi�n de los cuestionarios; el acceso a la muestra de pacientes en hemodi�lisis se realizaba en funci�n de las visitas regulares a sus centros de referencia del tratamiento.
El acceso a pacientes de di�lisis peritoneal y trasplante renal era algo m�s complejo, debido a que sus visitas al hospital eran menos frecuentes que en el caso de hemodi�lisis. En algunos casos para mantener la entrevista se contact� con ellos por tel�fono y en otros en las consultas programadas. As�, del total de entrevistas el 70% fueron realizadas de manera presencial y el 30% restante mediante entrevista telef�nica. Nuestro inter�s era entrevistar al mayor n�mero de pacientes de cada modalidad de tratamiento, contando siempre con la colaboraci�n de los responsables m�dicos de cada uno de ellos. De este modo el inter�s principal se centr� en entrevistar al mayor n�mero de pacientes en un periodo limitado de 6 meses.
Finalmente, un total de 130 pacientes fueron contactados, de los que 124 aceptaron colaborar de manera voluntaria y firmaron el consentimiento informado. Se obtuvo un �ndice de respuesta del 95%. La muestra final qued� integrada por 78 pacientes en hemodi�lisis, 23 en di�lisis peritoneal y 23 pacientes trasplantados renales. Aproximadamente se mantuvieron 5 entrevistas de evaluaci�n a la semana, con una duraci�n media de 40 minutos.
Para el primer objetivo se realiz� un dise�o descriptivo para mostrar de manera c�mo eran ambas situaciones, discapacidad y riesgo de exclusi�n social, en la muestra total de pacientes renales y en cada tratamiento. El inter�s tambi�n se centr� en realizar comparaciones entre los sujetos de la muestra y poblaciones relevantes, para establecer diferencias entre ellos. Para el segundo objetivo, de encontrar por una parte diferencias significativas entre discapacidad y por otra parte diferencias en riesgo de pobreza y exclusi�n social en funci�n de los tratamientos se plante� un dise�o cuasi-experimental de grupos no equivalentes, siendo estos grupos DP, HD y TR.
Para valorar las diferencias entre ellos, se tomaron como variables dependientes, la discapacidad y el riesgo de exclusi�n social y como variable independiente el tipo de tratamiento. Posteriormente se hicieron comparaciones intergrupos para ver c�mo eran las diferencias entre ellos. Para valorar qu� dominios y �reas de funcionamiento presentaban mayores dificultades se dise�� una tabla descriptiva en funci�n de las puntuaciones medias y otra tabla con la propuesta de recursos y servicios de apoyo al paciente renal.
Los instrumentos utilizados fueron en primer lugar para valorar la discapacidad y en segundo lugar para medir el riesgo de pobreza y exclusi�n social: Versi�n Espa�ola del Cuestionario para la Evaluaci�n de la Discapacidad 2.0 de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule); el siguiente es una versi�n espa�ola del indicador de tasa de riesgo de pobreza y exclusi�n social (ERPE) m�s conocido por sus siglas en ingl�s AROPE (at risk of poverty and exclusion), que toma en consideraci�n la pobreza econ�mica, privaci�n o carencia material severa, muy baja intensidad de trabajo.
Como principales resultados se encontr� que la discapacidad global de los pacientes renales valorados mediante el cuestionario de evaluaci�n de la discapacidad WHODAS 2.0 es leve y de car�cter moderado en algunos dominios relacionados con su estado f�sico y participaci�n social. Los pacientes renales en comparaci�n con otros pacientes con problemas f�sicos o mentales, presentan en general menores limitaciones.
Los pacientes en tratamiento de hemodi�lisis presentan de manera significativa una mayor discapacidad global y en diversos dominios de funcionamiento, frente a los pacientes en di�lisis peritoneal y trasplante renal. Entre estos �ltimos no se aprecian diferencias significativas. Los pacientes renales sobre todo en tratamiento de hemodi�lisis presentan un alto riesgo de pobreza y exclusi�n social en comparaci�n con la poblaci�n gallega y espa�ola. La principal causa de este riesgo est� motivada por la baja intensidad de empleo de sus hogares (Santos, 2015).
Por consiguiente, se puede destacar que al encontrarse en cualquier tratamiento sustitutivo renal dificulta que las personas sean activas laboralmente, a�adiendo que la duraci�n de su tratamiento es de m�nimo 4 horas conlleva a que el paciente presente cansancio y permanezca en su domicilio descansando en la espera del siguiente d�a y adem�s que en muchas ocasiones requiere la necesidad de un cuidador para su ayuda en los cuidados de la vida diaria que puede desencadenar un impacto psicosocial en su calidad de vida. Por lo que ser�a importante que con el presente estudio se analice como los cuidados espirituales dirigido al paciente con Insuficiencia renal cr�nica promover� su existencia como ser humano.
Por consiguiente, se podr� brindar una atenci�n individualizada al paciente con obtenci�n del reconocimiento oficial de la discapacidad y con ello los pacientes puedan presentar beneficios y ventajas en las acciones de inserci�n social y una adecuada interacci�n familiar y social.
En quinto lugar, otro estudio realizado en Brasil, a�o 2014 titulada �Calidad de los cuidados de enfermer�a y satisfacci�n del paciente atendido en un hospital de ense�anza� con el objetivo de evaluar la calidad de los cuidados de enfermer�a, la satisfacci�n del paciente y la correlaci�n entre ambos. Estudio trasversal, con la participaci�n de 275 pacientes internados en las unidades de Cl�nica M�dica, Cl�nica Ortop�dica y de Cirug�a Pl�stica y Cl�nica Tropical de un hospital de ense�anza de la regi�n Centro-Oeste de Brasil. Los criterios de inclusi�n fueron: poseer edad igual o superior a 18 a�os; estar internado desde hace m�s de 48 horas y estar en condiciones cl�nicas favorables para responder los instrumentos de recolecta de datos. Para aquellos pacientes considerados elegibles, y que aceptaron la invitaci�n para participar en la investigaci�n, les fue solicitada la firma del T�rmino de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE).
Los datos fueron recolectados entre noviembre del 2012 y enero del 2013 mediante entrevistas con los pacientes, utiliz�ndose tres instrumentos, aplicados al mismo tiempo, que fueron preguntas que permitieron identificar las caracter�sticas sociodemogr�ficas de la poblaci�n, el segundo instrumento utilizado, denominado �Gui�n de Entrevista del Cuidado de Enfermer�a para Paciente Internado�, evalu� la calidad de los cuidados prestados por el equipo de enfermer�a, en base a la Teor�a de las Necesidades Humanas B�sicas, organizado en nueve �tems y 40 sub-�tems seg�n la necesidad afectada, y validado en el Hospital Universitario Regional del Norte de Paran�. El tercer instrumento utilizado fue la versi�n brasile�a del Patient Satisfaction Instrument, denominado �Instrumento de Satisfacci�n del Paciente� (ISP), con el objeto de conocer la satisfacci�n de los pacientes con la atenci�n de enfermer�a prestada.
Entre los principales resultados destaca que ning�n de los cuidados de enfermer�a alcanz� el nivel deseable de atenci�n de enfermer�a, y que s�lo dos fueron considerados seguros � higiene y confort f�sico y nutrici�n e hidrataci�n � ambos pertenecientes a las NHB psico-biol�gicas. Esa conclusi�n muestra que los profesionales tienen dificultad en ampliar el alcance de sus cuidados, no se incluye las necesidades emocionales y psico-espirituales de los pacientes. La enfermer�a, al brindar su cuidado a personas con problemas de salud, debe tener sus acciones dirigidas a las demandas biol�gicas, sociales, espirituales y ps�quicas del ser humano.
Para estimular y ayudar las personas a satisfacer sus necesidades espirituales, el profesional puede valerse de algunas intervenciones, tales como: ofrecimiento de apoyo a la necesidad espiritual o religiosa, facilitaci�n de la pr�ctica de una religi�n, aconsejarles espiritualmente, contactar un consejero espiritual y ayudar en la resoluci�n entre el tratamiento y las creencias.
Para tanto, se debe prestar el cuidado en enfermer�a de forma humana y hol�stica y a la luz de una aproximaci�n integrada, sin excluir el cuidado espiritual, m�s comprensivo y personalizado a sus clientes, vislumbrando una atenci�n de calidad. (Santana J, 2014)
�ste estudio es primordial ya que revela la importancia de que la atenci�n a los pacientes por parte del personal de enfermer�a debe ser humanizada y hol�stica, en el que debe abarcar cuidados en higiene y confort f�sico, actividad f�sica, sue�o y reposo, seguridad f�sica, nutrici�n e hidrataci�n, eliminaciones, necesidades emocionales, espirituales y sociales. Es por ello que para atender integralmente todas las necesidades que posee el paciente, se pretende analizar como los cuidados espirituales dirigido al paciente con Insuficiencia renal cr�nica promover� su existencia como ser humano.
Y por �ltimo un estudio realizado en Colombia, a�o 2016, con el t�tulo �Competencia para el cuidado (CUIDAR) en el hogar de personas con enfermedad renal cr�nica en hemodi�lisis� con el objetivo de describir la competencia para el cuidado en el hogar (CUIDAR) de personas con enfermedad cr�nica que se encuentran en hemodi�lisis.
Estudio cuantitativo, descriptivo, prospectivo y de corte transversal, con una muestra de 131 pacientes en hemodi�lisis que asisten a un centro de atenci�n en terapia renal de la ciudad de Bogot�. Se emplearon los instrumentos "Encuesta de caracterizaci�n para el cuidado de una persona con enfermedad cr�nica" y "Competencia para cuidar en el hogar GCPC-UN-CPC, versi�n paciente".
Entre los resultados se destaca que, en cuanto al estado civil, se reconoce que un alto porcentaje de enfermos renales cr�nicos cuentan con una relaci�n estable por matrimonio o v�nculo de uni�n libre. El hecho de contar con una pareja es un factor de ayuda para muchos pacientes, cuando se deben tomar decisiones dif�ciles. En la relaci�n entre esposos, cuando uno de los miembros de la pareja sufre un deterioro de la salud y necesita ayuda para sus actividades de la vida diaria, el cuidador principal suele ser el de mejor salud, pero en el proceso puede terminar deterior�ndose19.
Los hallazgos del estudio evidencian que las personas con ERC que asisten a la IPS Dialyser son en su mayor�a de estratos socioecon�micos bajos y medios, situaci�n que se relaciona estrechamente con la zona de residencia de los usuarios, la ocupaci�n y el nivel de escolaridad. Se identifica un grupo mayoritario de personas que llevan de 0 a 5 a�os con ERC. Las diferencias de percepciones cambian en los diferentes periodos, sin embargo, las variaciones m�s importantes se presentan en los primeros seis meses. Ratific�ndose la necesidad de realizar un abordaje educativo integral por parte del equipo interdisciplinario, con especial �nfasis en los primeros meses de la terapia.
Ahora bien, la satisfacci�n negativa con el soporte social, el tama�o de la red de apoyo, y el estado funcional son predictores significativos de soledad. Para muchos el apoyo emocional es m�s importante que el apoyo instrumental. En ausencia de acontecimientos estresantes, una amplia red social puede promover la salud. En la presencia de estr�s, el soporte funcional puede ser importante para mejorar las tensiones. El apoyo instrumental y emocional est� alto e inversamente relacionado con la depresi�n y los s�ntomas de ansiedad. Existe un efecto amortiguador moderado entre la participaci�n familiar y los s�ntomas psicol�gicos que se relacionan con la capacidad de los sujetos para afrontar el deterioro cognitivo y las enfermedades cr�nicas.
Los pacientes que tienen un elevado nivel de satisfacci�n con el soporte social, por parte de la familia, los amigos y los profesionales, bien sea emocional o instrumental, experimentan menos efectos negativos de las crisis. Por el contrario, la soledad y la falta de apoyo, generan sufrimiento19.
En relaci�n con la carga percibida se identifica que un porcentaje significativo de las personas con ERC perciben ser una carga alta para su familia, en este sentido se puede inferir que el manejo de la enfermedad por parte del paciente conlleva a una restricci�n de su vida social. A menor funcionalidad, mayor carga y sentimientos de depresi�n lo cual termina repercutiendo en la diada persona con enfermedad cr�nica y su cuidador familiar19. Se ha encontrado que la percepci�n de carga de la persona enferma se asocia a su bienestar espiritual22; tambi�n que el bienestar emocional predice el pron�stico a largo plazo de la enfermedad f�sica.
En cuanto a la competencia para el cuidado en el hogar (CUIDAR) se identifica que la mayor parte de los participantes se encuentran en rangos bajo y medio, hallazgo que es similar al reportado en un estudio de car�cter nacional desarrollado con personas que presentan enfermedad cr�nica, siendo evidente la heterogeneidad en los niveles encontrados de CUIDAR, los cuales no llegan a ser �ptimos24.
Respecto a las dimensiones, se identifica que las que reportan los niveles m�s bajos son disfrutar (Bienestar) y Unicidad. El componente de unicidad (condiciones personales) corresponde a las caracter�sticas tanto internas como de personalidad, base fundamental para que se afronte de una u otra forma la enfermedad cr�nica y el rol como persona enferma o cuidador. De estas condiciones se conciben todas aquellas formas y herramientas con las que se cuenta para hacer frente a problemas, retos y desaf�os, as� como mecanismos de afrontamiento para superarlos de la mejor manera.
En la dimensi�n disfrutar (bienestar) se indaga sobre el grado de bienestar que se tiene para comprender como se asume la responsabilidad del cuidado en casa en aspectos b�sicos de la vida cotidiana, as� como la satisfacci�n personal relacionada con la calidad de vida percibida. La competencia para el cuidado en el hogar (CUIDAR) de los pacientes con ERC en hemodi�lisis es diversa, y dista de manera importante de ser adecuado para asumir el rol de cuidado garantizando calidad y seguridad en el mismo. (Aldana E, 2016)
Este estudio es importante ya que se relaciona con la categor�a que antecede, cuidados espirituales, donde el cuidador informal asume un rol importante en el cuidado del paciente, percibiendo como propia la satisfacci�n de las necesidades espirituales.
Concepciones te�ricas contempladas como marco referencial.
En primer lugar, se disertar� la teor�a �Sobre el Duelo y El Dolor, de Kubler-Rose Elisabeth y Kessker David�, a�o 2006 para darle respuesta a la categor�a fen�meno; en segundo lugar la teor�a El Ser y el Tiempo del ont�logo Heidegger, a�o 2009 y por �ltimo la Teor�a fenomenol�gica Cuidados espirituales como innovaci�n educativa de Mendoza Gregoriana, a�o 2014.
2.2.1 Insuficiencia renal cr�nica
La Insuficiencia renal cr�nica (IRC), se define como da�o renal con un periodo de tiempo superior a tres meses, como anomal�as funcionales del ri��n con o sin disminuci�n de la tasa de filtraci�n glomerular (TFG). La IRC es un t�rmino que expresa un conjunto de enfermedades heterog�neas que afectan la estructura y funci�n renal en el que, su prevalencia se incrementa por el envejecimiento de la poblaci�n, por la existencia de factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, la DM, la HTA o la obesidad y por el diagn�stico precoz de la misma. (Bencomo, 2015)
Durante la �ltima d�cada, el reconocimiento de la IRC en Nefrolog�a ha transcurrido, de una especialidad que atend�a patolog�as de baja incidencia como las enfermedades nefrol�gicas cl�sicas, a centralizarse en un importante problema de salud p�blica asociado a una mortalidad prematura, siendo de origen cardiovascular, con importantes implicaciones sociales y econ�micas. Todo ello hace necesario no s�lo su diagn�stico y detecci�n precoz, por pruebas habituales de laboratorio, sino tambi�n acrecentar su grado de conocimiento y el trabajo interdisciplinario y entre distintos niveles asistenciales. (Bencomo, 2015)
Factores de riesgo
En las etapas in�ciales de la IRC los s�ntomas y signos cl�nicos generalmente no son evidentes. La presencia temprana de marcadores de da�o renal se identifica mediante la b�squeda activa, prioritariamente en la poblaci�n de riesgo. La enfermedad puede evolucionar subcl�nica y ser evidente cuando ya ha progresado a la insuficiencia renal cr�nica. Dentro de los factores de riesgo est�n, los no modificables como son grado de funci�n renal, raza, g�nero, edad y factores gen�ticos y los modificables. Los factores de riesgo de mayor relevancia en la enfermedad renal cr�nica incluyen la hipertensi�n arterial y la diabetes mellitus de las cuales se deben conocer conceptos b�sicos de estas patolog�as que se puede ver a continuaci�n.
Clasificaci�n
La National Kidney Foundation propone en las gu�as de pr�ctica cl�nica K/DOQI la definici�n y una clasificaci�n de la ERC con la finalidad de unificar criterios el diagn�stico precoz de la enfermedad independientemente de la causa original, as� como la nueva clasificaci�n aprobada por la KDIGO
Tabla 1 Estadios de la ERC seg�n KDIGO
|
Estadio |
Descripci�n |
TFG (ml/min/1,73 m2) |
|
|
Riesgo aumentado de la ERC |
≥ 60 con FR |
|
1 |
Da�o renal con TFG normal o alta |
≥ 90 |
|
2 |
Da�o renal con leve o baja TFG |
60 � 89 |
|
3 |
Disminuci�n moderada de la TFG |
30 � 59 |
|
4 |
Disminuci�n severa de la TFG |
15 � 29 |
|
5 |
Falla renal |
< 15 O di�lisis |
TFG: Tasa de filtraci�n glomerular, FR: Factores de riesgo
La IRC se divide en una serie de estadios que toman como referencia la p�rdida de reserva funcional del ri��n, siendo esta clasificaci�n de importancia, porque es determinante en la actuaci�n terap�utica que se realice con el paciente. El estadio I est� representado por la p�rdida de un ri��n, bien por agenesia, en aquellos casos de donaci�n para trasplante renal, o por alguna otra causa. Aunque la p�rdida funcional es del 50%, el filtrado glomerular se sit�a entre 80-100 ml/min/71,73m2. En este caso no se puede hablar de insuficiencia renal y este estadio no tiene repercusi�n cl�nica ni requiere tratamiento.
En el estadio II la p�rdida de reserva funcional baja hasta un 25-30%, el filtrado glomerular es igual o inferior a 50 ml/min/1,73m2 y s�lo suele haber repercusi�n bioqu�mica sin apenas cl�nica, aunque en el caso de los ni�os puede observarse una p�rdida de crecimiento. El estadio III representa una ca�da de la reserva funcional hasta un 12-15%, con valores de filtrado glomerular cercanos a 10 ml/min/1,73m2. Este estadio representa un grado de IRC avanzada con gran repercusi�n, tanto bioqu�mica como hormonal y cl�nica.
Por �ltimo, cuando la reserva funcional cae hasta un 5-10%, el filtrado glomerular se sit�a por debajo de 10 ml/min/1,73m2; es lo que consideramos el estadio IV y no es posible mantener al enfermo con un tratamiento conservador, teniendo que recurrir a las t�cnicas de depuraci�n extrarrenal y/o trasplante. El tratamiento conservador se dirige fundamentalmente a los estadios II y III. (Soriano, 2004)
Manifestaciones cl�nicas
�La presencia e intensidad de las caracter�sticas cl�nicas depende del grado de insuficiencia renal y de la rapidez con que se decline la funci�n renal, de tal forma, hasta que la reducci�n del filtrado glomerular alcanza al 30-40% de lo normal no se evidencia la sintomatolog�a en los pacientes. Los pacientes disminuyen el peso progresivamente y es habitual la inapetencia y el cansancio. El color de la piel es p�lido-amarillento y suele existir sequedad y prurito generalizado de la misma. Se desarrolla hipertensi�n y la sobrecarga cr�nica del sistema circulatorio puede desembocar en insuficiencia cardiaca. (Discapnet, 2019)
Adem�s, los huesos pierden el correcto equilibrio metab�lico por el d�ficit de vitamina D no son infrecuentes las fracturas ante traumatismos leves, por otra parte, el d�ficit de eritropoyetina hace que disminuya la formaci�n de gl�bulos rojos en la m�dula �sea, desarroll�ndose anemia y as�, progresivamente hasta producir fallo de casi todos los �rganos del cuerpo, desde el sistema nervioso hasta el sistema inmunitario y alteraciones electrol�ticas, evidenci�ndose anomal�as en los niveles de diferentes electrolitos como el potasio y el bicarbonato, estas alteraciones ocurren en fases avanzadas de la insuficiencia renal.
Otras anomal�as como la hipocalcemia y la hiperfosforemia pueden aparecer cuando la insuficiencia renal es moderada; manifestaciones cardiovasculares: Hipertensi�n arterial, que se encuentra hasta en el ochenta por ciento de los pacientes con insuficiencia renal cr�nica terminal. El mecanismo responsable es doble, alteraciones gastrointestinales: anorexia, n�useas y v�mitos; un signo caracter�stico es el f�tor ur�mico, olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva, es muy caracter�stico tambi�n la presencia de sabor met�lico.
Alteraciones hematol�gicas: Un signo precoz en la evoluci�n de una insuficiencia renal cr�nica es la anemia, producida en gran parte por d�ficit de eritropoyetina (hormona sintetizada en el ri��n y que estimula la generaci�n de gl�bulos rojos) no obstante, influyen otros factores como p�rdidas g�stricas, disminuci�n de la vida media de los gl�bulos rojos por la misma uremia, desnutrici�n o d�ficit de hierro.
En los leucocitos se produce una alteraci�n en su funci�n, provocando un cierto grado de inmunodeficiencia. En lo referente a la coagulaci�n, existe una alteraci�n en la funci�n plaquetaria que se exterioriza con mayor facilidad para el sangrado, sobre todo en piel.
Los trastornos de la coagulaci�n son muy importantes, y en su conjunto establecen la di�tesis hemorr�gica de la uremia. Aunque su origen es multifactorial, la disfunci�n plaquetaria es un factor relevante, ello se debe a alteraciones de la interacci�n trombocito-endotelio por un incremento de la secreci�n de prostaciclinas y por un defecto del factor von Willebrand.
Sistema inmunitario. Los pacientes con deterioro progresivo de la funci�n renal presentan una disfunci�n paralela de su estado inmunol�gico, ambos como consecuencia de un defecto profundo en la respuesta inmunitaria humoral y celular.
Alteraciones neurol�gicas: Es frecuente la aparici�n de la encefalopat�a ur�mica, que se presenta como una alteraci�n cognitiva que va desde una dificultad para concentrarse hasta el coma profundo. Tambi�n puede aparecer una poli neuropat�a que al principio es sensitiva pero que, si avanza, se hace tambi�n motora. El s�ndrome de piernas inquietas (necesidad imperiosa de mover las piernas en reposo y que se acent�a por la noche) es una manifestaci�n sensitiva, as� como la p�rdida de sensibilidad o el propio dolor en extremidades.
Alteraciones osteomusculares (osteodistrofia renal): Se manifiesta por dolores �seos, deformidades (reabsorci�n de falanges d�stales en dedos), fracturas. Su origen se encuentra en la excesiva producci�n de hormona paratiroidea (hormona implicada en el metabolismo �seo), que provoca un aumento de la reabsorci�n o destrucci�n �sea. Este aumento de la hormona paratiroidea est� condicionado por la falta de producci�n de vitamina D por el ri��n, por la Hipocalcemia y por la hiperfosforemia.
Alteraciones dermatol�gicas: El signo caracter�stico es el color pajizo de la piel, producido por la anemia y por el acumulo de urocromos. El prurito es tambi�n muy frecuente y molesto, llegando a provocar lesiones por el rascado; est� originado por la sequedad de la piel y la hiperfosforemia.
Alteraciones hormonales: En la mujer, los valores de hormona foliculostimulante (FSH), estradiol y progesterona est�n fijos como en la fase folicular del ciclo; sin embargo, la hormona luteinizante (LH) est� casi siempre elevada. En cualquier caso, no se producen los picos de concentraci�n que tienen lugar antes de la ovulaci�n. En el var�n se observa un descenso de la testosterona y un incremento sustancial de la LH) Los valores de prolactina se encuentran elevados en ambos sexos de manera sistem�tica, lo cual determina amenorrea en la mujer e impotencia en el var�n, e incluso galactorrea.
La persona que padece IRC puede evidenciar afrontamiento psicol�gico, como lo indica la teor�a �Sobre el Duelo y El Dolor�, autor Kubler-Rose Elisabeth y Kessker David, a�o 2006, que es la que sustenta la categor�a fen�meno.
Teor�a Sobre el Duelo y El Dolor
Duelo anticipatorio
La anticipaci�n agudiza los sentidos e intensifica los cumplea�os, los festejos, las vacaciones. Por desgracia, tambi�n puede magnificar la posibilidad o la realidad de una p�rdida. En alg�n punto de la infancia, nos damos cuenta de que moriremos y no s�lo lo haremos nosotros sino que tambi�n morir�n alg�n d�a las personas que nos rodean. Ah� comienza el duelo anticipatorio: miedo a lo desconocido, al dolor que alg�n d�a sufriremos o al aparecimiento de alguna enfermedad cr�nica que limite la vida diaria de la persona.
Etapas del dolor y el duelo
Negaci�n: La persona que se encuentra en esta etapa est� realizando el duelo por la p�rdida de su rol como padre, madre, profesional a nivel cotidiano, en un paciente en estado cr�nico como insuficiencia renal cr�nica, la negaci�n puede parecer incredulidad. La persona puede seguir viviendo y negar de hecho la existencia de una enfermedad cr�nica. Esto no significa que la persona no conozca de la enfermedad, sino que no puede creer que est� limitada en realizar las actividades cotidianas del d�a a d�a.
Esta primera etapa ayuda a sobrevivir a la p�rdida, la negaci�n y la conmoci�n ayuda a afrontar la situaci�n y a sobrevivir; a dosificar el dolor de la p�rdida. Se concreta en un cuestionamiento de la realidad �es cierto? �ha pasado realmente? �es verdad que ya no est�? La cuesti�n no es olvidarla, sino aprender a vivir con la p�rdida.
Ira: Se manifiesta de muchas formas: ira contra s� mismo, contra su familia, con Dios y con el personal de la salud por su incapacidad para salvar a alguien importante para la persona, etapa necesaria del proceso curativo, surgen las preguntas �d�nde est� Dios?, �d�nde est� su amor?, �su poder?, �su compasi�n? �es �sta realmente su voluntad?
La ira es fuerza y puede anclar, confiriendo temporalmente estructura al vac�o de la p�rdida; significa estar progresando, permitiendo los sentimientos que antes eran simplemente demasiado insoportables para dejarlos aflorar. Afirma que podemos sentir, que hemos amado y que hemos perdido.
Negociaci�n o pacto: �sta va acompa�ada de culpa, el �ojal� induce a criticar y cuestionar lo que se cree se pod�a haber realizado de otra manera, con el fin de no haber adquirido esa enfermedad que lo lleva a la limitaci�n. Se plantea las siguientes preguntas �Y si dedico mi vida a ayudar al pr�jimo? �Podr� entonces despertarme y descubrir que todo esto ha sido solo una pesadilla?, deseando que la vida vuelva a ser como era y retroceder el tiempo; puedo negociar con Dios o con un ser supremo para que me quite la enfermedad, puedo negociar con el m�dico que me prometa que me voy a curar.
Depresi�n: La depresi�n no constituye un s�ntoma de enfermedad mental, sino la respuesta adecuada ante una gran p�rdida, en el que la vida parece no tener sentido. La persona con enfermedad cr�nica presenta signos como, la vida no tiene sentido, salir de la cama puede suponer el mismo esfuerzo que escalar una monta�a, requiere de mucho esfuerzo para ponerse de pie, las actividades que realiza cree que son in�tiles, no siente el gusto ni el deseo de comer y es indiferente a todo lo que le rodea.� El tratamiento de la depresi�n es un acto de equilibrio, debiendo aceptar la tristeza como un paso apropiado y natural de la p�rdida, pero no debiendo permitir que una depresi�n descontrolada y permanente merme su calidad de vida.
Aceptaci�n: Se acepta la realidad de que se tiene la enfermedad y se reconoce la necesidad de recibir tratamiento m�dico, aprender a vivir con ella. Nunca se puede reemplazar lo que se ha perdido, pero se puede establecer nuevos contactos, nuevas relaciones importantes, nuevas interdependencias, nuevas labores y actividades. En lugar de negar los sentimientos se debe escuchar las necesidades.
La persona al conocer el diagn�stico de insuficiencia renal cr�nica crea ansiedad en el que comienza el duelo anticipatorio, que a menudo no hablamos de �l, en el que la persona tiene poca o ninguna participaci�n activa. Por consiguiente, la persona atraviesa las etapas de: negaci�n, ira, negociaci�n o pacto, depresi�n y aceptaci�n; que forman parte del marco en el que aprendemos a aceptar las limitaciones de la enfermedad y le preparar� para vivir mejor y afrontar la condici�n actual.
En segundo lugar, se disertar� la teor�a El Ser y el Tiempo del ont�logo Heidegger, a�o 2009
La noci�n de sujeto, la oposici�n del sujeto al objeto y su relaci�n con �l, la especificidad de �sta relaci�n, irreductible a las relaciones como semejanza, igualdad, acci�n, pasi�n, causalidad caracteriza la filosof�a moderna. Inicialmente, Heidegger distingue entre lo que es, �el ente� y �el ser del ente�. Lo que es, el ente, abarca todos los objetos, todas las personas y en un cierto sentido, a Dios mismo. El ser del ente es el hecho de que todos estos objetos y todas �stas personas son. La comprensi�n del ser es la caracter�stica y el hecho fundamental de la existencia humana, para Heidegger la comprensi�n del ser no es un acto puramente te�rico sino, como veremos, un acontecimiento fundamental donde est� comprometido todo su destino; desde ese momento la diferencia, expl�cita e impl�cita, entre los modos de comprender no es una simple diferencia entre conocimiento claro y confuso; concierne al ser mismo del hombre.�
�sta teor�a se relaciona con el presente estudio ya que estudia la esencia del sujeto, siendo el sujeto m�s que el objeto, que es la persona que est� vivenciado la IRC.
Adem�s, se debe diferenciar entre �el ente� y �el ser del ente� ya que el ente constituye la apariencia de cualquier cosa, todo lo que hay en la naturaleza y �el ser del ente� hace referencia al cuerpo del paciente enfermero, a su ser, viene siendo toda su vida, su conciencia su esp�ritu, siendo un aspecto din�mico y no est�tico; que es una persona que toma decisiones y que se expresa en los quehaceres diarios (m�sica)
Y por �ltimo la Teor�a fenomenol�gica Cuidados espirituales como innovaci�n pedag�gica de Mendoza Gregoriana, a�o 2014.
Teor�a de las necesidades espirituales
Los cuidados espirituales como innovaci�n educativa son un conjunto de enunciados epist�micos caracterizados por sistematicidad sobre el ser, el sentido del ser, la existencia; busca lo que se muestra en la conciencia de la persona humana sobre la vida, el continuo salud-enfermedad, el proceso de morir y la muerte.
Son la motivaci�n intr�nseca que mueve e impulsa todas las etapas de la existencia de la persona humana sana o enferma; como lo indica Mendoza Gregoriana, en la teor�a de fenomenol�gica Cuidados espirituales como innovaci�n educativa, misma que sustenta la categor�a que antecede.
Las necesidades espirituales no tienen un orden de jerarqu�a ni se clasifican, pueden ser vivenciadas en forma simultanea; estas necesidades son:
1. Necesidad de ser reconocido como persona. - Se suscribe en la identidad los nombres y apellidos. Se expresa por ser nombrado e identificado como sujeto y no como objeto (matr�cula, n�mero, c�dula de identidad, apodos) ser amado en su diferencia; al ser aceptado tal cual en la situaci�n en la que se encuentra en su existencia de �ser-ah� ser escuchado expresando libremente su realidad interna, su conciencia, sus actitudes, aprehensiones, sus penas y su amor. Todo lo que amenace la identidad de distinta manera origina un sufrimiento espiritual y ruptura social. La ruptura social donde se privan los roles y responsabilidades de sus compromisos adquiridos conllevando al sujeto a la soledad.
2. Necesidad de volver a leer su vida. � Todos los momentos significativos o adversos colocan al sujeto delante de su propia vida, la existencia; conlleva a la relectura de las etapas de la vida; volver al pasado apreciarlo, vivenciar y apropiarse de existencia. El hablar de su vida pasada, de lo realizado positiva o negativamente es tomar un sentido en la vida.
3. Necesidad de b�squeda de un sentido. - Todo ser humano busca dar raz�n de su existencia, es la extrema necesidad de encontrar un sentido a su propia existencia: el proceso de vivir, de enfermar y morir; en el que se impone a su conciencia para dar un sentido al sufrimiento, para comprender la vida y la muerte.
4. Necesidad de liberarse de la culpabilidad. - Plantearse interrogantes ante las contrariedades, enfermedades y tragedias como �Por qu� a m�?, �Por qu� ahora?, �Qu� es lo que hecho para que Dios me castigue as�?, �Por qu� a m�? Present�ndose un sentimiento de culpa, en el que se debe buscar una verdadera reconciliaci�n consigo mismo y con los dem�s.
5. Necesidad de reconciliaci�n. - Deseo de sentirse perdonado ya que cada ser humano lleva consigo gestos de odio, ruptura y de no exteriorizar sus emociones. La solicitud del perd�n por medio de la confesi�n en busca de la reconciliaci�n consigo mismo, con los otros y con Dios.
6. Necesidad de establecer su vida m�s all� de s� mismo.- Manifestado en dos formas, en la apertura de la trascendencia (donaci�n, amor) y en la necesidad de reencontrar la solidaridad con los semejantes. Existe cuatro motivos de recurso y de apertura a la trascendencia: la naturaleza, que constituye la fuente de recursos de fortaleza, contemplaci�n y paz; el arte, creatividad humana que expresa la belleza de los seres y las cosas, la m�sica; el reencuentro, amor de los amigos, adultos mayores y ni�os y por �ltimo el culto, organizaci�n del espacio para rituales donde expresen los fieles la apertura en el tiempo de la presencia de Dios.
7. Necesidad de continuidad, de un m�s all�. � Las personas buscan situar su existencia en un conjunto m�s extenso, defender la continuidad de valores de fraternidad, justicia, respeto con el deseo de pertenecer a una asociaci�n, grupo de amigos o una iglesia; as� como tambi�n, cuando las relaciones familiares son buenas quieren compartir su ser ah� trascender en ellos.
8. Necesidad de expresi�n religiosa. - Los seres humanos buscan tener relaci�n con un ser superior o ente que explique los acontecimientos de la vida y le proporcione seguridad, protecci�n en su existencia.
El apoyo y relaci�n terap�utica de persona a persona, reduce el sufrimiento espiritual, brindar confianza, seguridad, respeto y amabilidad en un ambiente de di�logo y reflexi�n sobre la existencia donde se ubica tanto la vida, el continuo salud-enfermedad y la muerte. La escucha del profesional de enfermer�a y dirigirse (contacto visual) al paciente en fase terminal llam�ndolo por su nombre es la base de la construcci�n de la relaci�n terap�utica.
Adem�s, permitirle expresarse libremente sus concepciones filos�ficas, ideol�gicas, inquietudes, emociones, sus miedos, sus angustias, sus penas e interrogantes existenciales en torno a la vida, el proceso de morir, el duelo y la muerte; permanece abierto a las experiencias asistenciales, necesidades sentidas, a las creencias religiosas, a las concepciones filos�ficas y teol�gicas del usuario/a.
Tambi�n Mendoza 2006, refiere que es necesaria la planificaci�n del tiempo para acompa�ar al paciente y a la familia, en primer lugar compartiendo con �l detalles (juegos, m�sica, sonrisas, contacto f�sico), en segundo lugar en la disertaci�n: filos�fica existencialista sobre el �ser-ah� y el �ser-con�, la �existencia�, conciencia imaginativa, conciencia emotiva, conciencia reflexiva, la conciencia prerreflexiva, en la trascendencia: las realidades antropol�gicas con la naturaleza, el arte, el reencuentro con las personas significativas y poner en orden los asuntos de testamento, la herencia.
Esa cualidad especial de la persona humana es su ser espiritual donde se dan: el conocimiento y clasificaci�n de los valores que gu�an la vida, la congruencia entre las acciones y el pensamiento, el encontrar un sentido trascendental a la existencia, la reconciliaci�n, la aceptaci�n, la aut�ntica esperanza y el cierre del ciclo vital de manera armoniosa y serena.
El paciente que padece de insuficiencia renal cr�nica posee sentimientos encontrados por el curso, evoluci�n y pron�stico de la enfermedad, por lo que los cuidados que se brinda al paciente no solo debe estar enfocado a la esfera f�sica sino a la esfera psicol�gica, pudiendo requerir de la satisfacci�n de las necesidades espirituales para que se evidencie en el paciente aspectos como: el deseo de participar en las decisiones, compartir con la familia y la sociedad, encontrar un sentido a la vida, poseer la capacidad de perdonar, entre otros aspectos.��
CONSIDERACIONES FINALES
Este proceso permiti� sentar las bases te�ricas y metodol�gicas para la construcci�n del protocolo de investigaci�n, mediante una revisi�n profunda y cr�tica de antecedentes investigativos, que en su conjunto orientaran los esfuerzos para interpretar y analizar los cuidados espirituales ante la insuficiencia renal cr�nica para mejorar el afrontamiento psicol�gico del dolor y del duelo en pacientes de la Cl�nica Ri�ones Menidyal, de la ciudad de Riobamba, provincia de Chimborazo, Rep�blica del Ecuador.
En cuanto a la metodolog�a m�s adecuada se considera optar por el enfoque cualitativo, que tiene como caracter�stica ser hol�stico, mirando el asunto como un todo, el fen�meno es visto en su contexto, de forma natural�stica, es decir, de la manera como ocurre en la realidad, en el que el investigador mira las relaciones dentro de un sistema, requiriendo encontrar los significados y comprender su din�mica.
Otra caracter�stica es que est� dirigido a las personas �face to face� mediante la interacci�n del investigador con los participantes, considerando la igualdad de los seres humanos, para conocer la realidad desde las experiencias y puntos de vista de los adultos con insuficiencia renal cr�nica y el entendimiento de los significados que �stos asignan a sus acciones, creencias y valores, sumergiendo al investigador en la realidad para comprenderla utilizando el razonamiento inductivo que permitir� una construcci�n te�rica en el contexto de estudio.
Seg�n Mart�nez Migu�lez M (2002) el t�rmino cualitativo se usa bajo dos acepciones, una como cualidad y otra m�s integral y comprehensiva, como cuando nos referimos al �control de calidad� donde la calidad representa la naturaleza y esencia completa, total de un producto.
Cualidad se deriva de qualis (cual, qu�). De modo que a la pregunta por la naturaleza o esencia de un ser: �qu� es? �c�mo es? Se da la respuesta se�alando o describiendo su conjunto de cualidades o la calidad del mismo. De �sta manera, la investigaci�n cualitativa trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su estructura din�mica, aquella que da raz�n plena de su comportamiento y manifestaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aldana E, B. S. (07-09 de 2016). Competencia para el cuidado (CUIDAR) en el hogar de personas con enfermedad renal cr�nica en hemodi�lisis. Obtenido de Competencia para el cuidado (CUIDAR) en el hogar de personas con enfermedad renal cr�nica en hemodi�lisis: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842016000300009
Bencomo, O. (2015). Enfermedad Renal Cr�nica: prevenirla, mejor que tratarla. Obtenido de Enfermedad Renal Cr�nica: prevenirla, mejor que tratarla: http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v31n3/mgi10315.pdf
Castro, M. R. (2015). Las necesidades espirituales como elementos en el bienestar del paciente paliativo. Obtenido de Las necesidades espirituales como elementos en el bienestar del paciente paliativo: https://redib.org/Record/oai_articulo2938138-las-necesidades-espirituales-como-elementos-en-el-bienestar-del-paciente-paliativo
Diaz B, M. F. (01-06 de 2019). Obst�culos y estrategias de afrontamiento en la atenci�n renal: estudio cualitativo en j�venes con enfermedad renal cr�nica en di�lisis peritoneal. Obtenido de https://www.scielo.br/j/sausoc/a/tNtZKLCG6YBYCTgmJzTVVSw/?format=pdf&lang=es
Discapnet. (2019). Insuficiencia Renal. Obtenido de https://www.discapnet.es/areas-tematicas/salud/enciclopedia/insuficiencia-renal
INEC. (2014). Comependio estad�stico 2014. Obtenido de https://www.ecuadorencifras.gob.ec/compendio-estadistico-2014/
MSP . (2015). Programa Nacional de Salud Renal. Obtenido de https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/sigobito/tareas_seguimiento/1469/Presentaci%C3%B3n%20Di%C3%A1lisis%20Criterios%20de%20Priorizaci%C3%B3n%20y%20Planificaci%C3%B3n.pdf
OPS. (11 de 03 de 2014). Crece el n�mero de enfermos renales entre los mayores de 60 a�os con diabetes e hipertensi�n. Obtenido de https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9379:2014-kidney-disease-rising-among-seniors-diabetes-hypertension&Itemid=1926&lang=es
Roit-Vila et al. (2016). Investigaci�n e innovaci�n educativa en espiritualidad y cuidados de enfermer�a. Obtenido de Investigaci�n e innovaci�n educativa en espiritualidad y cuidados de enfermer�a: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/60524
Santana J, B. A. (05-06 de 2014). Calidad de los cuidados de enfermer�a y satisfacci�n del paciente atendido en un hospital de ense�anza. Obtenido de Calidad de los cuidados de enfermer�a y satisfacci�n del paciente atendido en un hospital de ense�anza: https://www.scielo.br/j/rlae/a/jFsJ5q96F8s4bVcmxsFBQpF/?lang=es
Santos, J. L. (10 de 2015). DISCAPACIDAD Y RIESGO DE EXCLUSI�N SOCIAL. Obtenido de DISCAPACIDAD Y RIESGO DE EXCLUSI�N SOCIAL: http://www.investigo.biblioteca.uvigo.es/xmlui/bitstream/handle/11093/512/Discapacidad_y_riesgo_de_exclusi%C3%B3n.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Sociedad Espa�ola de Nefrolog�a. (2018). La Enfermedad Renal Cr�nica en Espa�a 2018. Obtenido de https://prensa.euromediagrupo.es/attachment/977512/
Soriano, S. (2004). Definici�n y clasificaci�n de los estadios de la enfermedad renal cr�nica. Prevalencia. Claves para el diagn�stico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal cr�nica. Obtenido de https://www.revistanefrologia.com/es-definicion-clasificacion-los-estadios-enfermedad-articulo-X0211699504030666