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CRISIS HEMOLÍTICA REFRACTARIA
SECUNDARIA A INFECCIÓN POR VIRUS
EPSTEIN BARR Y CITOMEGALOVIRUS:
REPORTE DE CASO
REFRACTORY HEMOLYTIC CRISIS SECONDARY TO
EPSTEIN BARR VIRUS AND CYTOMEGALOVIRUS
INFECTION: CASE REPORT
Dra. Fuentes-Muñoz Lissette Nathalie
Instituto Mexicano del Seguro Social Tlaxcala, México
Dra. Díaz Garay María Yuliana
Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 2 Apizaco, Tlaxcala México
Dra. Melissa Paola Rojas León
Autor independiente
Dr. Méndez Cordero Pedro David
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
pág. 1012
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i3.17688
Crisis hemolítica refractaria secundaria a infección por virus Epstein Barr y
citomegalovirus: Reporte de caso
Dra. Fuentes-Muñoz Lissette Nathalie1
lissnathali@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-3331-0362
Médico Residente del Posgrado de Pediatría,
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Díaz Garay María Yuliana
yulianadiazg@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-5436-4390
Médico Tratante de Hematología, Hospital de
niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Melissa Paola Rojas León
Mely_rojas@hotmail.com.
https://orcid.org/0009-0000-7632-5467
Autor independiente
Dr. Méndez Cordero Pedro David
pmendezczs5@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3741-8916
Médico Residente del Posgrado de Pediatría,
Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
RESUMEN
La anemia hemolítica es un trastorno hematológico caracterizado por la destrucción acelerada de los
glóbulos rojos, lo que conduce a una disminución de la concentración de hemoglobina en sangre y a
diversas complicaciones clínicas, tales como fatiga, ictericia, y en casos graves, insuficiencia orgánica.
Esta condición puede ser provocada por diversas etiologías, incluyendo infecciones virales. En
particular, los virus Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) se han asociado con la inducción de
trastornos autoinmunes que afectan tanto a la función hematológica como a otros sistemas orgánicos. El
EBV es conocido por su capacidad para inducir una respuesta inmune alterada, lo que puede dar lugar
a la producción de anticuerpos que atacan los glóbulos rojos, mientras que el CMV también puede
desencadenar procesos inflamatorios que contribuyen a la hemólisis. Presentamos el caso de un paciente
con infección simultánea por EBV y CMV, quien desarrolló una anemia hemolítica severa con test de
Coombs negativo, lo que sugiere un mecanismo autoinmune no convencional. A pesar de múltiples
intentos de tratamiento con terapias de primera línea y transfusiones sanguíneas, la anemia persistió,
convirtiéndose en un caso refractario. Finalmente, la esplenectomía resultó ser una intervención exitosa,
con la resolución de la anemia y la normalización de los parámetros hematológicos. Este caso subraya
la importancia de considerar las infecciones virales como una causa potencial de crisis hemolítica
refractaria, especialmente en pacientes con antecedentes de trastornos autoinmunes asociados.
Palabras clave: anemia hemolítica, infecciones por virus de epstein-barr, citomegalovirus, pediatría
1
Autor principal
Correspondencia: lissnathali@hotmail.com
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Refractory hemolytic crisis secondary to Epstein Barr virus and
cytomegalovirus infection: Case report
ABSTRACT
Hemolytic anemia is a hematological disorder characterized by the accelerated destruction of red blood
cells, leading to a decrease in blood hemoglobin concentration and various clinical complications, such
as fatigue, jaundice, and in severe cases, organ failure. This condition can be caused by various
etiologies, including viral infections. In particular, Epstein-Barr virus (EBV) and cytomegalovirus
(CMV) have been associated with the induction of autoimmune disorders that affect both hematological
function and other organ systems. EBV is known for its ability to induce an altered immune response,
which can lead to the production of antibodies that attack red blood cells, while CMV can also trigger
inflammatory processes that contribute to hemolysis. We present the case of a patient with a
simultaneous infection by EBV and CMV, who developed severe hemolytic anemia with a negative
Coombs test, suggesting an unconventional autoimmune mechanism. Despite multiple attempts at
treatment with first-line therapies and blood transfusions, the anemia persisted, becoming refractory.
Ultimately, splenectomy proved to be a successful intervention, resulting in the resolution of anemia
and the normalization of hematological parameters. This case highlights the importance of considering
viral infections as a potential cause of refractory hemolytic crisis, particularly in patients with a history
of associated autoimmune disorders.
Keywords: hemolytic anemia, epstein-barr virus infections, cytomegalovirus, pediatrics
Artículo recibido 15 marzo 2025
Aceptado para publicación: 15 abril 2025
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INTRODUCCIÓN
La anemia hemolítica es, sin duda, uno de los desafíos más complejos en hematología pediátrica. Este
trastorno se define por la destrucción acelerada de los eritrocitos, lo que lleva a una disminución notable
de la hemoglobina y, con ello, a un conjunto de manifestaciones clínicas que pueden ir desde síntomas
tan sutiles como una fatiga persistente, hasta signos alarmantes como ictericia intensa, coluria e
insuficiencia multiorgánica. La etiología de la hemólisis es amplia, y entre las causas infecciosas, los
virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) ocupan un lugar especial por su capacidad de
desencadenar respuestas inmunológicas anómalas. Estos virus, miembros de la familia Herpesviridae,
tienen una habilidad notable para alterar la respuesta inmune del hospedero, provocando no solo
mononucleosis infecciosa —que suele ser autolimitada— sino también complicaciones severas que
pueden ser devastadoras.
El VEB, en particular, es conocido por infectar a más del 95% de la población adulta a lo largo de su
vida, generalmente en forma de infecciones subclínicas durante la infancia (2). Sin embargo, cuando se
manifiesta clínicamente, lo hace típicamente como mononucleosis infecciosa, caracterizada por fiebre
persistente, linfadenopatías dolorosas, faringitis exudativa, esplenomegalia y, en ocasiones, petequias
palatinas y hepatomegalia (3,4). La mayoría de los pacientes se recuperan con medidas de soporte, pero,
en ciertos individuos, especialmente en pacientes pediátricos con predisposición inmunológica, la
infección puede tomar un giro inesperado y peligroso. La anemia hemolítica secundaria a infección por
VEB es rara, aunque sumamente relevante por la gravedad de las complicaciones asociadas (5,6). En
estos casos, la producción de anticuerpos dirigidos contra los eritrocitos, activación del complemento o
incluso mecanismos hemofagocíticos pueden llevar a hemólisis masiva, a veces con test de Coombs
negativos, lo que añade un reto diagnóstico adicional (7,8).
Por otro lado, el CMV —otro virus herpes— es temido por sus complicaciones en individuos
inmunocomprometidos, pero también tiene un papel como desencadenante de hemólisis en pacientes
inmunocompetentes, aunque menos frecuente (10,11). Cuando ambos virus coexisten, la verdad es que
el panorama clínico puede complicarse de manera dramática, llevando al paciente a un estado de
hemólisis refractaria que no responde a las terapias inmunosupresoras de primera línea ni a las
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transfusiones sanguíneas múltiples. En estas situaciones, la esplenectomía, aunque considerada como
último recurso, se convierte en una herramienta de salvamento.
En este reporte, presentamos el caso de un paciente pediátrico con una crisis hemolítica severa y
refractaria secundaria a coinfección por VEB y CMV, que finalmente fue resuelta mediante
esplenectomía de urgencia. Este caso nos invita a reflexionar sobre la importancia de mantener una
mente abierta y considerar causas infecciosas virales en cuadros de anemia hemolítica atípica,
especialmente cuando los tratamientos convencionales fallan. Y es que, como veremos, entender los
mecanismos inmunológicos detrás de esta rara asociación puede marcar la diferencia entre un desenlace
favorable y una evolución fatal.
Caso clínico
Paciente masculino de 2 años acude a urgencias por clínica de 1 semana con irritabilidad, palidez,
vómitos, coluria e ictericia progresiva, manejado previamente en otra institución donde por reporte de
anemia severa (hemoglobina 3,3 g/dl) recibe transfusión de concentrado eritrocitario en dos ocasiones,
sin resolución del cuadro. A su llegada con signos de síndrome anémico por palidez, taquicardia y
llenado capilar prolongado, además febril, se realizan laboratorios que reportan biometría con anemia
macrocítica hipocrómica arregenerativa
Tabla 1. Biometría hemática de ingreso
Hemoglobina
3,3
g/dl
Hematócrito
9,2
%
Volumen corpuscular medio
87,6
fl
Hemoglobina corpuscular media
31,4
pg
Ancho de distribución eritrocitaria
44,1
fl
Plaquetas
157
x10³/ul
Volumen medio plaquetario
9,2
fl
Leucocitos
5,99
x10³/ul
Neutrófilos
3,22
x10³/ul
Linfocitos
2,27
x10³/ul
Monocitos
0,42
x10³/ul
LDH incrementado, hiperbilirrubinemia indirecta, test de coombs directo negativo, se toma frotis de
sangre periférica con reporte de macrocitosis y presencia de linfocitos atípicos, se decide programar
aspirado de médula ósea con reporte de hiperplasia eritroide, no células malignas. Ante el hallazgo de
anemia macrocítica, test de coombs directo negativo, se transfunde concentrado eritrocitario y se inicia
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manejo con hidroxocobalamina por sospecha de anemia por deficiencia de vitamina B12, sin mejoría.
Se solicitan estudios adicionales con reportes de niveles de ácido fólico, vitamina B12, ecocardiograma,
glucosa 6 fosfato, pruebas tiroideas, dosaje de inmunoglobulinas y complemento todas en rangos
adecuados para la edad. TORCH negativos. PCR para Epstein Barr 4472 copias, Citomegalovirus
158699 copias y Herpes 6 detectado con carga viral baja. El paciente persiste con hemólisis y anemia
en rangos severos a pesar de múltiples transfusiones por lo que se indica bolos de metilprednisolona en
3 dosis y posteriormente inmunoglobulina intravenosa por probable anemia hemolítica autoinmune con
test de coombs directo negativo, sin lograr remisión del cuadro. Además, no cumple criterios para lupus
eritematoso sistémico y su perfil para síndrome antifosfolipídico reporta normal. Ante la persistencia
del cuadro e inestabilidad recurrente en su hemodinamia, se decide realizar esplenectomía de urgencia
por crisis hemolítica persistente que ha sido poli transfundido, extrayéndose un bazo de 20 x 10 cm muy
congestivo, con reporte de biopsia compatible con hiperesplenismo. Tras la resección se logra estabilizar
niveles de hemoglobina.
Tabla 2. Comportamiento de biometrías previo y post-esplenectomía
3,3
6,6
3,8
ESPLENECTOMÍA
15,9
11,2
g/dl
9,2
17,9
9,9
44,1
31,7
%
87,6
84,8
87,6
79,9
82,6
fl
31,4
31,3
33,6
28,8
29,2
pg
44,1
42,8
45,4
38,9
40,7
fl
157
241
366
264
156
x10³/ul
9,2
9,5
9,5
9,2
10
fl
5,99
6,39
13,28
13,34
12,34
x10³/ul
3,22
3,78
8,76
3,87
9,68
x10³/ul
2,27
1,87
2,91
8,37
2,16
x10³/ul
0,42
0,64
0,75
0,62
0,36
x10³/ul
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Se completan estudios ambulatorios con parvovirus B19 IGM negativa, fragilidad osmótica negativa,
electroforesis de hemoglobinas con presencia de Hb S 0.7% no compatible con drepanocitosis, el
diagnostico es compatible con crisis hemolítica grave por coinfección de EBV y CMV.
DISCUSIÓN
La infección por VEB es una entidad ampliamente conocida por los clínicos, principalmente por su
forma clásica: la mononucleosis infecciosa. En pediatría, su presentación incluye fiebre, odinofagia,
linfadenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, además de signos como petequias palatinas y, en
algunos casos, trombocitopenia leve (2,3). La mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas, gracias
a un manejo sintomático con antipiréticos, hidratación y reposo (4). Sin embargo, no podemos olvidar
que detrás de esta apariencia benigna se esconden potenciales complicaciones graves que, aunque raras,
pueden tener consecuencias devastadoras.
Entre las complicaciones hematológicas más llamativas encontramos la anemia hemolítica autoinmune,
que se estima ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes infectados agudamente por VEB (4,5).
El mecanismo más común involucra la producción de autoanticuerpos (fríos o calientes) que se unen a
los eritrocitos, activan el complemento y provocan su destrucción prematura (5,6). Un aspecto que no
deja de sorprender a los clínicos es la posibilidad de que este proceso se presente con un test de Coombs
negativo, lo que, a simple vista, podría desviar el diagnóstico hacia otras causas no autoinmunes (7,8).
Aquí es donde se vuelve fundamental una evaluación clínica exhaustiva y, sobre todo, una alta sospecha
diagnóstica.
El caso que presentamos es particularmente interesante porque, además del VEB, encontramos una
coinfección activa por CMV. Este último virus, aunque generalmente asociado a complicaciones en
pacientes inmunocomprometidos —como hemólisis post-trasplante hepático o hematopoyético—
también puede tener un papel patogénico en pacientes pediátricos previamente sanos (10-12). La verdad
es que, cuando ambos virus están presentes, el impacto sobre el sistema inmune puede ser sinérgico y
potenciar los fenómenos autoinmunes, llevando a hemólisis grave y sostenida.
A pesar de intentos repetidos con transfusiones y manejo inmunosupresor —incluyendo
metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa, tratamientos recomendados como primera línea en
las anemias hemolíticas autoinmunes severas— nuestro paciente no logró estabilizarse (6,8). Este patrón
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de refractariedad, aunque poco común, ha sido descrito previamente en contextos de hemólisis severa
con mecanismos no convencionales, como en la sensibilización a niveles bajos de IgG no detectables
por los reactivos comerciales (9).
La decisión de realizar una esplenectomía de urgencia no fue tomada a la ligera. El bazo, como sabemos,
es un órgano clave en la destrucción de los eritrocitos sensibilizados y en la amplificación de la respuesta
hemolítica. En casos refractarios, la esplenectomía puede interrumpir este ciclo vicioso y permitir una
recuperación hematológica rápida (7,11). De hecho, tras la intervención quirúrgica, nuestro paciente
experimentó una mejoría clínica sorprendente, con estabilización de la hemoglobina y desaparición de
los signos de hemólisis activa. Este resultado refuerza la idea de que, aunque las guías clínicas sugieren
reservar la esplenectomía para casos extremos, es vital reconocer cuándo hemos alcanzado ese punto y
no demorar una intervención que puede salvar la vida del paciente.
Además, es importante notar que este caso nos invita a considerar la coinfección viral como un factor
agravante en cuadros hematológicos atípicos. En contextos clínicos donde los hallazgos no encajan
completamente en los esquemas diagnósticos clásicos, debemos mantener una perspectiva amplia e
incluir en nuestra batería diagnóstica estudios serológicos y moleculares para virus como VEB y CMV.
Solo así podremos identificar asociaciones inusuales y tomar decisiones terapéuticas basadas en la
fisiopatología real del caso, y no únicamente en algoritmos rígidos.
Finalmente, este reporte subraya la importancia del enfoque multidisciplinario en el manejo de las crisis
hemolíticas refractarias. La colaboración entre infectólogos, hematólogos, inmunólogos y cirujanos
permitió en este caso desarrollar un plan de acción efectivo y oportuno. En última instancia, entender
que cada paciente es único —y que detrás de cada cuadro clínico puede esconderse una fisiopatología
compleja y multifactorial— es lo que nos permite avanzar en el cuidado de nuestros pacientes
pediátricos. Porque, después de todo, no tratamos enfermedades, tratamos niños. Y cada niño merece
que pongamos lo mejor de nuestro juicio clínico, experiencia y corazón en su atención.
CONCLUSIONES
La anemia hemolítica secundaria a infecciones por Epstein-Barr (EBV) y Citomegalovirus (CMV) es
una complicación rara pero grave que puede poner en riesgo la vida del paciente, especialmente cuando
los métodos de diagnóstico convencionales no son suficientes para esclarecer la causa subyacente. En
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muchos casos, los síntomas iniciales, como la palidez, ictericia y la presencia de linfocitos atípicos,
pueden llevar a confusión, dado que estas manifestaciones son comunes en otras patologías
hematológicas, como las membranopatías o las deficiencias vitamínicas. Es fundamental que los
médicos consideren esta posibilidad, especialmente en pacientes pediátricos con cuadros graves de
anemia hemolítica refractaria a tratamientos convencionales.
El diagnóstico de esta condición requiere una evaluación exhaustiva, que incluya no solo análisis
hematológicos y serológicos, sino también una valoración clínica que considere la posibilidad de
coinfección viral, como ocurrió en el caso de nuestro paciente, quien presentó una infección simultánea
por EBV y CMV. La persistencia de la hemólisis a pesar de transfusiones y tratamiento inmunosupresor
debe levantar la sospecha de una anemia hemolítica autoinmune inducida por infecciones virales. La
esplenectomía de urgencia se presenta como una opción terapéutica clave en estos casos, ya que, como
se demostró en este caso clínico, puede resultar en una estabilización clínica significativa y permitir la
continuación de un enfoque diagnóstico más preciso.
Es importante destacar que el manejo de estas complicaciones implica una intervención temprana y
agresiva, dada la rapidez con la que la hemólisis puede progresar y comprometer la función orgánica.
Además, la desregulación inmunitaria inducida por los virus como el EBV y CMV juega un papel crucial
en el desarrollo de la anemia hemolítica, lo que sugiere la necesidad de un enfoque multidisciplinario
que contemple tanto el tratamiento antiviral como la inmunosupresión.
Este caso subraya la relevancia de considerar las infecciones virales como un desencadenante de
hemólisis grave en pacientes pediátricos, especialmente en aquellos con manifestaciones clínicas que
no responden a terapias estándar. La rápida identificación y tratamiento adecuado son fundamentales
para evitar complicaciones adicionales y mejorar los resultados clínicos.
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