Intoxicaci�n
por plomo y su impacto en la pr�ctica cl�nica:
art�culo de revisi�n
Barajas Calder�n H�lix Iv�n [1]
Paola Hern�ndez-C�rabes[2]
Ariana Julissa Padilla-S�nchez3
Sandoval Guti�rrez Jos� �ngel El�4
Mora V�zquez Carlos Alejandro5
�RESUMEN
Existen registros del uso del plomo desde hace ya varios milenos, su exposici�n representa actualmente uno de los problemas m�s notables a escala mundial en la salud p�blica, siendo as� que la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) estima cerca de 1,06 millones de muertes cada a�o debido a su intoxicaci�n. A pesar de que esto es conocido, el plomo sigue siendo ampliamente utilizada en la industria para la fabricaci�n de productos. No existe una concentraci�n s�rica segura de plomo, sin embargo, los efectos t�xicos tienden a aparecer cuando el plomo en sangre supera los 10 μg/dL en los adultos, mientras que en ni�os la intoxicaci�n se puede presentar con concentraciones s�ricas mucho m�s bajas. La presentaci�n cl�nica es demasiado inespec�fica, por lo que hay que tener un alto nivel de sospecha para poder realizar el diagnostico. Las manifestaciones cl�nicas tras la exposici�n aguda al plomo van desde irritabilidad, cefalea, Dolor abdominal, dolor articular, fatiga, hasta lesi�n renal aguda y encefalopat�a que puede provocar delirio, convulsiones y coma. En cambio, la intoxicaci�n Cr�nica puede ocasionar Hipertensi�n Arterial, Enfermedad Renal Cr�nica, anemia y d�ficits neurocognitivos.
Palabras clave: intoxicaci�n; plomo; ni�os; saturnismo; plumbosis
Lead poisoning and its impact on clinical practice: review article
ABSTRACT
There have been records of the use of lead for several millennia, its exposure currently represents one of the most notable problems in public health on a global scale, with the World Health Organization (WHO) estimating about 1.06 million deaths each year due to their poisoning. Despite this is know, lead is still used in the industry for the manufacture of products. There is no safe lead blood level, toxicity appears when seric concentration exceed 10 mg / kg in adults, while in children the poisoning can be present at lower lead blood level. The clinical presentation it is unspecific, so it is necessary to have a high index of suspicion for diagnosis. The Symptoms and signs of acute lead toxicity include the following: irritability, headache, abdominal pain, joint pain, fatigue, to acute kidney injury and encephalopathy that can induce delirium, seizures, and coma. Chronic poisoning can cause Arterial Hypertension, Chronic Kidney Disease, anemia and neurocognitive deficits.
�Keywords: intoxication; lead; children; lead poisoning; plumbosis
Art�culo recibido:� 15 enero 2022
Aceptado para publicaci�n: 08 febrero 2022
Correspondencia: [email protected]
Conflictos de Inter�s: Ninguna que declarar
INTRODUCCI�N
Los metales son sustancias que poseen alta conductividad el�ctrica, maleabilidad y brillo. (J�rup, 2003) Cuando su densidad supera los 5 g/cm3 y afectan de manera negativa al medio ambiente y los organismos vivos, se denominan metales pesados. (Jaishankar, Tseten, Anbalagan, Mathew y Beeregowda, 2014) �
El plomo (Pb) es un metal pesado de color gris azulado que tiene una alta maleabilidad, ductilidad y baja conductilidad. Se reconoce como el segundo metal m�s t�xico, solo despu�s del ars�nico, y comprende el 0.002% de la corteza terrestre, siendo su nivel natural <50 mg/kg. (Wani, Ara y Usmani, 2015)
Este art�culo examina las fuentes de contaminaci�n, los efectos t�xicos en el organismo, la evaluaci�n diagn�stica m�s recomendada, as� como el tratamiento actual de elecci�n en casos de envenenamiento.
MATERIALES Y METODOS
Se realiz� una revisi�n narrativa por medio de una b�squeda en la literatura en diversas bases de datos entre las que se encuentra PubMed, SciELO, Elsevier, Cochrane, con la finalidad de encontrar estudios que reporten epidemiologia, diagnostico, manifestaciones cl�nicas y tratamiento de la intoxicaci�n por plomo. Se utilizaron varias combinaciones de los siguientes t�rminos de b�squeda: Intoxication, Lead, Children, Lead poisoning, plumbosis. Se encontraron cerca de 7000 art�culos, de los cuales se incluyeron 30. Los art�culos fueron elegidos por su relevancia para el prop�sito de la revisi�n con base en la experiencia cl�nica y de investigaci�n de los autores. Los textos utilizados para la elaboraci�n de este art�culo de revisi�n incluyen revisiones narrativas y sistem�ticas, Gu�as de pr�ctica cl�nica, reportes de caso y libros de car�cter nacional e internacional.
HISTORIA
El conocimiento del potencial t�xico del Pb data del siglo II a.C, cuando Nikander, un reconocido m�dico griego, describi� por primera vez el cuadro cl�nico producido tras el envenenamiento por Pb. (Needleman, 2003) Sin embargo, su uso prevaleci� y durante el siglo V d.C, era empleado como edulcorante en el vino y cada litro conten�a cerca de 20 mg de Pb. (Gilfillan, 1965) Esta concentraci�n provoc� cuadros de demencia y psicosis entre la aristocracia, y se cree que fue un factor detonante en la ca�da del Imperio Romano.
El brote de intoxicaci�n por ingesta de vino contaminado se expandi� por Europa hasta el siglo XVI cuando Eberhar Gockel, un m�dico alem�n, detect� el origen. Posterior a esto, el Duque Ludwig prohibi� que el Pb se usara en la elaboraci�n del vino- (Needleman, 2003) �
Los primeros informes de intoxicaci�n en ni�os se remontan a 1892, donde se reportan cuadros de d�ficit de atenci�n y disminuci�n del coeficiente intelectual en infantes que tuvieron contacto con pintura que conten�a Pb, por lo que se anul� su uso en 1920.
El envenenamiento persisti� hasta la Segunda Guerra Mundial, en esta ocasi�n asociado a las tuber�as fabricadas a base de Pb. En 1960 se descontinuaron para abrir paso a los sistemas actuales de tuber�a de cobre- (Moore, 1977)
EPIDEMIOLOG�A
En 2014 el Centro para el Control y prevenci�n de Enfermedades (CDC) report� que exist�an cerca de 444.5 ni�os por cada mill�n entre 1-4 a�os que pose�an concentraciones elevadas de Pb en sangre. Las tasas en los adultos son mucho m�s bajas, sucediendo las intoxicaciones en 20.4 adultos por cada 100 000 mayores de 16 a�os- (Halmo y Nappe, 2021)
En M�xico no se tienen estimaciones exactas, pero se reconoce como un pa�s de alto riesgo ocupacional. Representa al quinto mayor productor de Pb a escala mundial, con una productividad de 5.6 millones de toneladas por a�o. Actualmente existen 13 minas donde se procesa el Pb, siendo las ubicadas en Sonora, Zacatecas, San Luis potos� y Chihuahua, las m�s importantes. (Caravanos� y Dowling, 2014)
Es indudable que en la actualidad el envenenamiento por Pb representa un notable problema dentro de la salud p�blica, produciendo 1,06 millones de muertes cada a�o seg�n los datos reportados por la OMS. (Azcona, Ramirez y Vicente, 2015)
MECANISMO DE INTOXICACI�N
Debido a las �ptimas propiedades del plomo, sigue siendo un impedimento el abandono de su uso, dado que se encuentra en diversos productos como juguetes, medicinas, platos de cer�mica, tuber�as y cosm�ticos.
La exposici�n laboral es la fuente m�s com�n de intoxicaci�n por plomo en adultos. Seg�n los datos reportados por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), m�s de 3 millones de trabajadores est�n expuestos potencialmente a una intoxicaci�n en su lugar de trabajo. (Alarcon, 2016)� El programa ABLES (Adult Blood Lead Epidemiology and Surveillance), un sistema de vigilancia estatal que se encarga de estimar la prevalencia de intoxicaci�n por plomo en Estados Unidos, reporta que la exposici�n laboral a plomo, a pesar de ir reduciendo su presentaci�n de manera paulatina, continua siendo el principal mecanismo de intoxicaci�n por plomo. (Ritcher, Bishop, Wang y Swahn, 2009) Aquellos que presentan un mayor riesgo son los empleados de industrias que funden Pb o elaboran cer�mica, pinturas, tuber�as o bater�as a base de Pb.
Otra fuente menos com�n es la ingesta de frutas y verduras cultivadas en suelos con niveles de Pb elevados.
El envenenamiento con agua potable de tuber�as con Pb deber�a de considerarse infrecuente en la actualidad debido a su prohibici�n desde 1986, sin embargo, se estima que hasta 10 millones de hogares reciben servicio de l�neas con Pb. (Halmo y Nappe, 2021)
Finalmente, es importante resaltar que seg�n los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) realizada entre 1999-2004, se encontr� que los fumadores poseen niveles m�s altos de Cd y Pb que los no fumadores. (Ritcher, Et al., 2015) El riesgo se incrementa si adem�s consumen cigarros falsificados, que elevan notablemente el Pb en el organismo en comparaci�n a los genuinos. (He, Von Lampe, Wood y Kurt, 2015)
TOXICOCIN�TICA
Se conocen dos v�as principales de envenenamiento. La inhalaci�n es la v�a m�s com�n, los adultos absorben 40% del metal, mientras que los ni�os, al inhalar m�s aire en relaci�n con su tama�o corporal, absorben entre 40-50%. Adem�s se puede intoxicar con la ingesta de Pb, y en este caso la absorci�n en adultos es del 10-15% y en ni�os del 40-50%. Tiene una relaci�n con el estado nutricional, pues la absorci�n ser� mayor en personas con deficiencia concomitante de hierro, calcio o cinc. (Halmo y Nappe, 2021)
Una vez absorbido se distribuye r�pidamente por el torrente sangu�neo y se almacena en huesos (85-90%), sistema nerviosos central (SNC), coraz�n, h�gado, ri��n y bazo.
Tiene una vida media en sangre de 40 d�as, tarda 2 a�os en eliminarse por completo del tejido cerebral y puede durar hasta 30 a�os en tejido �seo. (Kumar, 2020)
La excreci�n es en mayor medida v�a renal (90%), y en peque�as cantidades a trav�s de la bilis, cabello, u�as, sudor y leche materna.
EFECTOS T�XICOS EN EL ORGANISMO
El cuadro cl�nico provocado por la exposici�n al Pb se explica debido a su afinidad por los grupos sulfhidrilo, que le permite unirse y afectar una amplia gama de prote�nas, y adem�s por su enorme similitud al calcio y cinc, por lo que interfiere en los mecanismos celulares regulados por estos cationes. Las manifestaciones var�an de acuerdo con la dosis y cronicidad de la exposici�n, estado nutricional del paciente y ante todo, su edad.� Aunque si bien afecta a todos los tejidos, el SNC se considera la diana principal. (Bergerson, 2008) �En la exposici�n aguda los s�ntomas m�s precoces son la irritabilidad, cefalea, dificultad para concentrarse, dolor abdominal parox�stico.� Mientras que en la exposici�n cr�nica lo m�s frecuente es la p�rdida de la memoria y de la coordinaci�n, par�lisis, debilidad, entumecimiento de las extremidades, enfermedad renal cr�nica e hipertensi�n arterial sistemica. Se debe recordar que el Pb se considera cancer�geno (GRUPO 2B) en los humanos. (Kumar, 2020)
Efecto en Sistema Nervioso Central
Altera el proceso sin�ptico normal e interfiere con la liberaci�n de neurotransmisores, en particular el �cido gamma aminobut�rico (GABA), lo que ocasiona cambios cognitivos y de comportamiento. Las manifestaciones neurol�gicas m�s graves que se pueden presentar son convulsiones y coma, las cuales se presentan debido a una encefalopat�a aguda secundaria a cambios en el endotelio cerebral que conduce a edema y elevaci�n de la presi�n intracraneal.� La neuropat�a perif�rica es una manifestaci�n com�n, pero su mecanismo subyacente es poco conocido. (Mitra, Sharma, Purohit y Sharma, 2017)
Efecto Hematol�gico
Provoca anemia microc�tica al interferir con enzimas involucradas en la s�ntesis del grupo hemo y enzimas encargadas de la integridad de la membrana celular del eritrocito. Un dato cl�sico es el punteado bas�filo en frotis de sangre perif�rica, que suele aparecer dentro de los primeros 3 a 4 d�as posteriores a la exposici�n, mismo que suele aumentar de manera fragosa dentro de los siguientes 1 a 3 d�as despu�s de las manifestaciones gastrointestinales. (Halmo y Nappe, 2021) Normalmente se presenta cuando la concentraci�n s�rica supera los 25 μg/dL y 50 a 60 μg/dL, en ni�os y adultos, respectivamente. (Bent, 2017)
Efecto a nivel Renal
Induce disfunci�n del t�bulo proximal que aparenta un s�ndrome de Fanconi. Adem�s, al competir con el �cido �rico hace que se acumule en las articulaciones y se produzca la conocida �gota saturnina�. (Merill, Morton, y Soileau, 2007) �Produce un aumento en la concentraci�n y actividad de la renina s�rica, que conduce a hipertensi�n arterial sist�mica y enfermedad cardiovascular, con incremento en la morbimortalidad. (Navas, Guallar, Silbergeld, y Rothenber, 2007)
Efecto cardiovascular
La EHP reporta dentro de una revisi�n sistem�tica, que m�s all� de la hipertensi�n, se sugiere que existe una asociaci�n positiva entre la exposici�n al plomo con resultados cardiovasculares desfavorables tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria y evento cerebrovascular. Sin embargo, se requiere m�s evidencia para poder inferir una relaci�n causal. (Navas, Et al., 2007)
POBLACI�N DE RIESGO
Como se coment� previamente, los infantes tienen manifestaciones cl�nicas a dosis de exposici�n mucho menores que los adultos debido a su alta tasa de absorci�n. Pueden presentar desde irritabilidad, estre�imiento y dolor abdominal, hasta encefalopat�a aguda que produce comportamiento inusual, ataxia, v�mitos y convulsiones con da�os que pueden resultar irreversibles.
En mujeres embarazadas la exposici�n a concentraciones de 25 μg/dL puede ocasionar un parto prematuro, beb�s con bajo peso al nacer o inclusive un aborto espont�neo, Afortunadamente la exposici�n al plomo a disminuido sustancialmente en los �ltimos 40 a�os. (Ettinger, Egan, Homa, Brown, 2020)
DIAGN�STICO
Se han descrito m�ltiples cuestionarios de screening con la finalidad de detectar ni�os que sufrieron envenenamiento por plomo, sin embargo, estos no se recomiendan dado que la gran mayor�a cuenta con una baja sensibilidad y especificidad. (Ossiander, 2013) �El abordaje diagn�stico desafortunadamente no resulta sencillo, debido a que la sintomatolog�a es inespec�fica y depende de las caracter�sticas propias del involucrado, no obstante, como parte del protocolo diagnostico se sugiere realizar cuantificaci�n de Pb s�ricas y concentraciones de cinc-protoporfirina (ZPP), (Renzetti, Et al., 2017) �as� como pruebas de imagen en aquellos individuos que presenten cl�nica que se correlacione directamente con la posible intoxicaci�n. (Bent, 2017) Otra alternativa que ha sido sugerida es la prueba r�pida capilar, sin embargo, recientemente muchas de estas han sido retiradas del mercado por la FDA debido a que existe un riesgo significativo si infraestimar los niveles s�ricos de plomo, por lo que no se recomienda la realizaci�n de este tipo de pruebas como parte del abordaje. (CDC, 2021)
Respecto a los estudios de laboratorio, se prefiere la medici�n s�rica debido a que confirma la exposici�n y sirve para evaluar la conducta terap�utica, mientras que la medici�n de ZPP resulta de utilidad como marcador de da�o hematol�gico. (Valdivia, 2005)
El CDC anteriormente recomendaba sospechar de intoxicaci�n por plomo cuando la concentraci�n s�rica se encuentre por encima de 5 μg/dL en ni�os y de 10 μg/dL en adultos,� sin embargo, recientemente se ha sugerido reducir el punto de corte a 2.5 μg/dL en ni�os menores de 6 a�os dado que en ni�os se corre un mayor riesgo de presentar d�ficits neurocognitivos ante concentraciones s�ricas menores. (Ashizawa, Et al., 2007)
Por otra parte, dentro los estudios de imagen, destaca la radiograf�a abdominal, de utilidad en ni�os para buscar la evidencia de la ingesta oral, (Goldman, 2020) �esperando observar radioopacidad sugestiva del plomo ingerido ya sea por medio de un objeto que lo contenga o por una importante cantidad de ingesta16. Existen otras pruebas adicionales para valorar los efectos de la exposici�n cl�nica, tales como creatinina en suero, examen general de orina y pruebas de hep�tica, mientras que en caso de existir s�ntomas neurol�gicos, resulta de utilidad la realizaci�n de pruebas neuropsicol�gicas, pruebas de conducci�n nerviosa, (Goldman, 2020) �as� como una tomograf�a computarizada de cr�neo o resonancia magn�tica cerebral, las cuales pueden reportar con frecuencia edema cerebral difuso o focal, as� como compresi�n del cuarto ventr�culo e hidrocefalia obstructiva,� siendo estos dos �ltimos menos comunes. (Ossiander, 2013)
TRATAMIENTO
El objetivo principal de la terap�utica es minimizar los efectos que pueda tener la presencia s�rica de Pb a corto y largo plazo, (Goldman, 2020) �por lo que de primera instancia se deber�n identificar las fuentes de exposici�n al metal para en la medida de los posible reducirlas o eliminarlas, seg�n sea el caso. (Kosnett, Et al., 2007)
Se ha relacionado la irrigaci�n intestinal completa con la aceleraci�n de la eliminaci�n gastrointestinal y menos absorci�n de plomo, esto mediante polietilenglicol y electrolitos s�ricos v�a oral. (Ossiander, 2013)
Por otra parte, es de elecci�n la quelaci�n con edetato c�lcico dis�dico (EDTA), por v�a intravenosa a dosis de 50 mg/Kg durante un periodo de 5 d�as este favorecer� la disminuci�n de la concentraci�n s�rica y el aumento de la excreci�n urinaria, adem�s se asocia con el alivio sintom�tico y disminuci�n de la mortalidad. (CDC, 2021) La D-penicilamina es una opci�n en casos de menor gravedad o como continuaci�n terap�utica tras la implementaci�n de EDTA, este a raz�n de 1 g/d�a por v�a oral. (Bent, 2017) ��Sin embargo, el tratamiento con EDTA se ha asociado a importantes efectos debido a su redistribuci�n hacia tejido blando y cerebral, lo cual precipita la encefalopat�a pl�mbica, (Goldman, 2020) por lo que en estos pacientes est� indicada la asociaci�n con Dimecarpol (BAL) intramuscular a dosis de 3 mg/kg. (NCBI, 2021)
Existe una alternativa al EDTA y la D-penicilamina, como lo es el �cido 2, 3- dimercaptosucc�nico (DMSA) y el 2, 3 dimercapto -1- propanosulf�nico (DMPS)19, cuya ventaja principal es la no redistribuci�n de plomo al cerebro y la presencia de pocos efectos adversos19, adem�s de su administraci�n por v�a oral a dosis de 10 mg/kg/dosis, distribuidos cada 8 horas durante 5 d�as. (Ashizawa, Et al., 2007)
La CDC recomienda realizar las siguientes pruebas terap�uticas y manejo bas�ndose en los niveles s�ricos de plomo en pacientes pedi�tricos �(Baum, Et al., 2021):
� <3.5 mcg/dL: Si se cuenta con una alta sospecha de intoxicaci�n por plomo, se recomienda repetir concentraciones s�ricas dentro de 6-12 meses. Si el ni�o tiene <12 meses se recomienda repetir prueba en 3 a 6 meses. Realizar evaluaci�n nutricional y orientar a respecto a potenciales fuentes de intoxicaci�n por plomo, con la finalidad de evitarlas.
� 3.5 a 14 mcg/dL: Dar manejo y Realizar cuantificaci�n de plomo s�rico dentro de 1 a 3 meses para corroborar que los niveles no se encuentren en aumento. Evaluaci�n especifica con historia cl�nica. Se debe de brindar asesor�a nutricional relacionada con el calcio y el hierro. Se recomienda comer fruta rica en vitamina C en cada comida con la finalidad de aumentar absorci�n de hierro.
� 15-44 mcg/dL: Realizar los pasos anteriores. Considerar irrigaci�n intestinal si se visualiza cuerpo extra�o con plomo en radiograf�a.� Realizar seguimiento con cuantificaci�n s�rica de plomo a la 1-2 semanas.
� >44 mcg/dL: Realizar pasos anteriores. Repetir cuantificaci�n s�rica de plomo para confirmar diagn�stico. Dar quelantes. Hospitalizar a todo paciente con concentraci�n >69 mcg/dL.
PRON�STICO
La complicaci�n m�s com�n en adultos son las enfermedades cardiovasculares subsecuentes a la HTA por exposici�n cr�nica a Pb. (Halmo y Nappe, 2021)
En la encefalopat�a aguda se ingresa al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), por lo que corren un alto riesgo de infecci�n intrahospitalaria.
En ni�os el pron�stico suele ser desfavorable. Aunque un alto porcentaje se recupera, muchos de ellos presentaran deficiencias cognitivas, atencionales y conductuales graves de por vida. (Wani, et al., 2015)
CONCLUSIONES
La intoxicaci�n por plomo resulta un importante problema de salud p�blica particularmente por los da�os potenciales en los diferentes grupos de edad, incluso a niveles bajos de toxicidad, por lo que resulta de alta importancia el adecuado diagn�stico, manejo y seguimiento de los da�os, independientemente de la progresi�n de estos.
Para lograr lo anteriormente mencionado, es primordial la identificaci�n de los factores de riesgo, as� como los grupos expuestos para la intervenci�n oportuna, tanto en la prevenci�n en la exposici�n laboral como en la exposici�n no intencional por fuentes ambientales.
Las recomendaciones espec�ficas sobre el manejo terap�utico tales como agente, dosificaci�n y seguimiento, deber�n realizarse bajo la supervisi�n de personal m�dico capacitado y experimentado en la medicina ocupacional, ambiental y toxicol�gica. �
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