PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO EN UN
ADULTO MAYOR CON LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VÍAS AÉREAS
NURSING CARE PROCESS IN AN OLDER ADULT WITH
INEFFECTIVE AIRWAY CLEARANCE
Jorge Alberto Camarillo Becerra
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Rocío Sastré Rodríguez
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Patricia Román Santa María
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Manuel Pérez Ramírez
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
pág. 6614
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i3.18292
Proceso de Atención Enfermero en un adulto mayor con Limpieza ineficaz
de las vías aéreas
Jorge Alberto Camarillo Becerra1
camarillo-99-@outlook.com
https://orcid.org/0009-0003-3634-7049
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Rocío Sastré Rodríguez
rocio.sastre@ujat.mx
https://orcid.org/0000-0002-8549-5545
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Patricia Román Santa María
patyromansantamaria@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0520-3435
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Manuel Pérez Ramírez
manuel.perez@ujat.mx
https://orcid.org/0000-0003-0120-2846
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método sistemático y estructurado utilizado por el
profesional de enfermería, para brindar cuidados efectivos y personalizados a las personas. El presente
estudio de caso, es de tipo observacional, descriptivo y transversal, aplicado a una femenina de 73 años
de edad, con respuesta conductal pricipal de secuelas de Evento Vascular Cerebral (EVC). Se utilizó el
PAE como método de intervención del cuidado enfermero y el Modelo de Adaptación de Roy (MAR)
como marco teórico disciplinar. En base a la valoración de conductas y estímulos se identificaron
diagnósticos de enfermería, atendiéndose de acuerdo a la prioridad según su nivel de afección basado
en el modelo de necesidades de Abraham Maslow. Para la identificación de los diagnósticos enfermeros,
se utilizó la Taxonomía NANDA-l. El diagnóstico priorizado fue Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Para establecer objetivos y diseñar las intervenciones de enfermería, se utilizaron las taxonomías:
Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC), previo a las
intervenciones de enfermería, la persona presentaba un nivel de adaptación comprometido, posterior a
la implementación de las intervenciones, la persona pasó a un nivel integral, cumpliendo con las metas
establecidas.
Palabras clave: proceso de atención de enfermería, limpieza ineficaz de las vías respiratorias y nivel de
adaptación
1 Autor principal.
Correspondencia: camarillo-99-@outlook.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i3.18292
Proceso de Atención Enfermero en un adulto mayor con Limpieza ineficaz
de las vías aéreas
Jorge Alberto Camarillo Becerra1
camarillo-99-@outlook.com
https://orcid.org/0009-0003-3634-7049
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Rocío Sastré Rodríguez
rocio.sastre@ujat.mx
https://orcid.org/0000-0002-8549-5545
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Patricia Román Santa María
patyromansantamaria@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0520-3435
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Manuel Pérez Ramírez
manuel.perez@ujat.mx
https://orcid.org/0000-0003-0120-2846
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método sistemático y estructurado utilizado por el
profesional de enfermería, para brindar cuidados efectivos y personalizados a las personas. El presente
estudio de caso, es de tipo observacional, descriptivo y transversal, aplicado a una femenina de 73 años
de edad, con respuesta conductal pricipal de secuelas de Evento Vascular Cerebral (EVC). Se utilizó el
PAE como método de intervención del cuidado enfermero y el Modelo de Adaptación de Roy (MAR)
como marco teórico disciplinar. En base a la valoración de conductas y estímulos se identificaron
diagnósticos de enfermería, atendiéndose de acuerdo a la prioridad según su nivel de afección basado
en el modelo de necesidades de Abraham Maslow. Para la identificación de los diagnósticos enfermeros,
se utilizó la Taxonomía NANDA-l. El diagnóstico priorizado fue Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Para establecer objetivos y diseñar las intervenciones de enfermería, se utilizaron las taxonomías:
Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC), previo a las
intervenciones de enfermería, la persona presentaba un nivel de adaptación comprometido, posterior a
la implementación de las intervenciones, la persona pasó a un nivel integral, cumpliendo con las metas
establecidas.
Palabras clave: proceso de atención de enfermería, limpieza ineficaz de las vías respiratorias y nivel de
adaptación
1 Autor principal.
Correspondencia: camarillo-99-@outlook.com
pág. 6615
Nursing Care Process in an older adult with ineffective airway clearance
ABSTRACT
The Nursing Care Process (NCP) is a systematic and structured method used by nursing professionals
to provide effective and personalized care method for every person. This case study is observational,
descriptive, and cross-sectional in nature. It was apllied to a 73 years old female patient, whose main
behavior response was due to the afterefflects of a cerebrovascular Accident (CVA). The NCP was used
as the nursing care intervention method, and Roy’s Adaptation Model (RAM) served as a theoretical
framework. Based on the assssment of behaviors and stimuli, nursings diagnoses were identified and
prioritized according to the level of impact, using Abraham Maslow’s hierarchy of needs as a guide.
The primary diagnosis using the NANDA-I Taxonomy was Ineffective Airway Clearance. The goals
and plan of nursing interventions where based on the Nursing Outcomes Classification (NOC) and
Nursing Interventions Classification (NIC). Before the nursing interventions, the patient showed a
compromised level of adaptation of the activitys. After implementing the interventions, the patient
reached a holistic level of adaptation, successfully reaching the established goals
Keywords: nursing care process, ineffective airway clearance and level of adaptation
Artículo recibido 03 mayo 2025
Aceptado para publicación: 07 junio 2025
Nursing Care Process in an older adult with ineffective airway clearance
ABSTRACT
The Nursing Care Process (NCP) is a systematic and structured method used by nursing professionals
to provide effective and personalized care method for every person. This case study is observational,
descriptive, and cross-sectional in nature. It was apllied to a 73 years old female patient, whose main
behavior response was due to the afterefflects of a cerebrovascular Accident (CVA). The NCP was used
as the nursing care intervention method, and Roy’s Adaptation Model (RAM) served as a theoretical
framework. Based on the assssment of behaviors and stimuli, nursings diagnoses were identified and
prioritized according to the level of impact, using Abraham Maslow’s hierarchy of needs as a guide.
The primary diagnosis using the NANDA-I Taxonomy was Ineffective Airway Clearance. The goals
and plan of nursing interventions where based on the Nursing Outcomes Classification (NOC) and
Nursing Interventions Classification (NIC). Before the nursing interventions, the patient showed a
compromised level of adaptation of the activitys. After implementing the interventions, the patient
reached a holistic level of adaptation, successfully reaching the established goals
Keywords: nursing care process, ineffective airway clearance and level of adaptation
Artículo recibido 03 mayo 2025
Aceptado para publicación: 07 junio 2025
pág. 6616
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la American Nurses Association (ANA) la disciplina de enfermería se centra en la
atención holística del ser humano, esta considera las necesidades físicas, emocionales, sociales y
espirituales, así como su enfoque en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades,
restauración de la salud y la rehabilitación de los individuos, familias y/o comunidades (ANA, 2020).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Evento Vascular Cerebral (EVC) es una de las
principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo (OMS, 2019). Por lo tanto, los
cuidados de enfermería en la atención de pacientes con secuelas de EVC son fundamentales, ya que
requieren una atención integral y personalizada para abordar sus necesidades físicas, emocionales y
sociales, así como prevenir complicaciones, promover la recuperación y mejorar la calidad de vida
(ANA, 2020).
En el servicio de medicina interna, los pacientes con secuelas de EVC requieren una atención
especializada y coordinada entre los miembros del equipo de salud para abordar sus necesidades
complejas (Society of Hospital Medicine, 2020). La atención de enfermería en este contexto, debe
centrarse en la evaluación y manejo de los síntomas, la prevención de complicaciones, la promoción de
la autonomía y la calidad de vida, y la coordinación con otros profesionales de la salud para garantizar
una atención integral y continua (Roy, 2022).
Los profesionales de enfermería cuentan con diversos instrumentos y marcos teóricos que guían la
práctica clínica en una atención de calidad y segura para los usuarios, siendo el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) el método científico que permite brindar cuidados de manera racional, lógica y
sistemática (Sánchez et al., 2019).
El PAE es un método sistemático, racional y estructurado que permite a los profesionales de enfermería
planificar y proporcionar cuidados efectivos y personalizados a pacientes con necesidades específicas.
El PAE consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación
(Carpenito-Moyet, 2017), su propósito principal es identificar las necesidades de la persona, así como
sus problemas de salud reales y potenciales, con el fin de establecer planes de cuidado que aborden las
necesidades detectadas y aplicar intervenciones de enfermería efectivas que cubran estas necesidades
(Gómez, et al. 2020).
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la American Nurses Association (ANA) la disciplina de enfermería se centra en la
atención holística del ser humano, esta considera las necesidades físicas, emocionales, sociales y
espirituales, así como su enfoque en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades,
restauración de la salud y la rehabilitación de los individuos, familias y/o comunidades (ANA, 2020).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Evento Vascular Cerebral (EVC) es una de las
principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo (OMS, 2019). Por lo tanto, los
cuidados de enfermería en la atención de pacientes con secuelas de EVC son fundamentales, ya que
requieren una atención integral y personalizada para abordar sus necesidades físicas, emocionales y
sociales, así como prevenir complicaciones, promover la recuperación y mejorar la calidad de vida
(ANA, 2020).
En el servicio de medicina interna, los pacientes con secuelas de EVC requieren una atención
especializada y coordinada entre los miembros del equipo de salud para abordar sus necesidades
complejas (Society of Hospital Medicine, 2020). La atención de enfermería en este contexto, debe
centrarse en la evaluación y manejo de los síntomas, la prevención de complicaciones, la promoción de
la autonomía y la calidad de vida, y la coordinación con otros profesionales de la salud para garantizar
una atención integral y continua (Roy, 2022).
Los profesionales de enfermería cuentan con diversos instrumentos y marcos teóricos que guían la
práctica clínica en una atención de calidad y segura para los usuarios, siendo el Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) el método científico que permite brindar cuidados de manera racional, lógica y
sistemática (Sánchez et al., 2019).
El PAE es un método sistemático, racional y estructurado que permite a los profesionales de enfermería
planificar y proporcionar cuidados efectivos y personalizados a pacientes con necesidades específicas.
El PAE consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación
(Carpenito-Moyet, 2017), su propósito principal es identificar las necesidades de la persona, así como
sus problemas de salud reales y potenciales, con el fin de establecer planes de cuidado que aborden las
necesidades detectadas y aplicar intervenciones de enfermería efectivas que cubran estas necesidades
(Gómez, et al. 2020).
pág. 6617
El Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy (MAR), es un modelo teórico que se centra en la
adaptación de la persona a su entorno y condiciones. Este enfoque implica la recopilación de datos de
la persona a través de una entrevista y la exploración física, lo que permite formular diagnósticos
enfermeros precisos, posteriormente, se realiza la planificación de las intervenciones de enfermería
necesarias para satisfacer las necesidades de salud del individuo (Rivas Acuña, 2018).
Este estudio muestra la evolución que la persona obtuvo tras la aplicación del PAE y la implementación
de las intervenciones de enfermería, durante su larga estancia hospitalaria (51 días) en el Centro de
Especialidades Médicas ISSET (CEMI), “Dr. Julián A. Manzur Ocaña” en la ciudad de Villahermosa
Tabasco, México, y posteriormente a su alta hospitalaria se dio seguimiento en su domicilio
(aproximadamente ocho meses). Con las intervenciones y actividades llevadas a cabo, la persona pasó
de un nivel de adaptación comprometido a un nivel de adaptación integrado, dando cumpliendo a los
objetivos planteados.
La valoración de conductas y estímulos de la persona con respuesta conductual de secuela de EVC
permitió la identificación de distintos diagnósticos de enfermería que abarcaban sus necesidades
comprometidas; necesidades básicas y complejas de acuerdo con el modelo de Roy, los cuales se
priorizaron según su nivel de afección basados en el modelo de necesidades de Abraham Maslow.
Implementando como recurso la Taxonomía NANDA-l. El diagnóstico priorizado fue la Limpieza
ineficaz de las vías aéreas, siendo este el que compromete en mayor medida a la persona. Las
taxonomías: Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC); se
emplearon para establecer objetivos y diseñar las intervenciones correspondientemente en el Plan de
Cuidados de Enfermería (PLACE).
METODOLOGÍA
Estudio de caso de tipo observacional, descriptivo y transversal, se utilizó como marco conceptual
disciplinar el Modelo de Adaptación de Roy (MAR), y para la obtención de datos la guía de valoración
de los cuatro modos adaptativos de Callista Roy. A través de la entrevista y la exploración física, se
identificaron conductas y estímulos en una persona con respuesta conductual de secuelas de EVC,
identificando diagnósticos enfermeros, priorizados de acuerdo al modelo de necesidades de Abraham
Maslow. La valoración se llevó a cabo en el servicio de medicina interna (MI) del Centro de
El Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy (MAR), es un modelo teórico que se centra en la
adaptación de la persona a su entorno y condiciones. Este enfoque implica la recopilación de datos de
la persona a través de una entrevista y la exploración física, lo que permite formular diagnósticos
enfermeros precisos, posteriormente, se realiza la planificación de las intervenciones de enfermería
necesarias para satisfacer las necesidades de salud del individuo (Rivas Acuña, 2018).
Este estudio muestra la evolución que la persona obtuvo tras la aplicación del PAE y la implementación
de las intervenciones de enfermería, durante su larga estancia hospitalaria (51 días) en el Centro de
Especialidades Médicas ISSET (CEMI), “Dr. Julián A. Manzur Ocaña” en la ciudad de Villahermosa
Tabasco, México, y posteriormente a su alta hospitalaria se dio seguimiento en su domicilio
(aproximadamente ocho meses). Con las intervenciones y actividades llevadas a cabo, la persona pasó
de un nivel de adaptación comprometido a un nivel de adaptación integrado, dando cumpliendo a los
objetivos planteados.
La valoración de conductas y estímulos de la persona con respuesta conductual de secuela de EVC
permitió la identificación de distintos diagnósticos de enfermería que abarcaban sus necesidades
comprometidas; necesidades básicas y complejas de acuerdo con el modelo de Roy, los cuales se
priorizaron según su nivel de afección basados en el modelo de necesidades de Abraham Maslow.
Implementando como recurso la Taxonomía NANDA-l. El diagnóstico priorizado fue la Limpieza
ineficaz de las vías aéreas, siendo este el que compromete en mayor medida a la persona. Las
taxonomías: Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC); se
emplearon para establecer objetivos y diseñar las intervenciones correspondientemente en el Plan de
Cuidados de Enfermería (PLACE).
METODOLOGÍA
Estudio de caso de tipo observacional, descriptivo y transversal, se utilizó como marco conceptual
disciplinar el Modelo de Adaptación de Roy (MAR), y para la obtención de datos la guía de valoración
de los cuatro modos adaptativos de Callista Roy. A través de la entrevista y la exploración física, se
identificaron conductas y estímulos en una persona con respuesta conductual de secuelas de EVC,
identificando diagnósticos enfermeros, priorizados de acuerdo al modelo de necesidades de Abraham
Maslow. La valoración se llevó a cabo en el servicio de medicina interna (MI) del Centro de
pág. 6618
Especialidades Médicas ISSET (CEMI), “Dr. Julián A. Manzur Ocaña” en la ciudad de Villahermosa
Tabasco, México, a una persona del género femenino de 73 años de edad, con un total de 51 días de
estancia hospitalaria, de los cuales, permanció, un día en urgencias, 28 en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y 22 días en MI. Posterior a su egreso hospitalario se continúa brindando cuidados de
enfermería en su domicilio en el municipio de Cárdenas, Tabasco, México.
Las consideraciones éticas utilizadas fueron: la Ley General de Salud, Titulo segundo, Art. 13, Art. 20,
la Declaración de Helsinki principios 14º, 31º, el Código de éticas para enfermeras y enfermeros
mexicanos y el Código institucionnal de ética para la investigacion de la Universidad Juárez Autónoma
de Tabasco (UJAT) capítulo 2, sección 1, protección a las personas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Historia clínica
Femenina de 73 años de edad, ingresa al área de choque del servicio de urgencias del CEMI “Dr. Julián
A. Manzur Ocaña” en Villahermosa, Tabasco, México el día 31 de enero del 2024, presentando los
siguientes signos vitales: T/A 200/120 mm Hg, FC 110 x´, FR 28 x´, temperatura 36°C, y SpO2 97%;
sus familiares refieren que la persona inicia su padecimiento a las 07:00 horas con cefalea intensa, cifras
de tensión arterial elevadas (no especificada), presencia de emesis en múltiples ocasiones, así como
pérdida del estado de alerta. Su esposo como médico jubilido, brinda los primero auxilios
administrando nifedipino (dosis no especificada), posteriormente es trasladada al CEMI.
Durante sus primeras horas de estancia hospitalaria se le realizó Angio TAC simple de cráneo,
observándose partes blandas y estructuras óseas sin alteraciones, sin embargo, presenta Hemorragia
Subaracnoidea (HSA) de predominio en regiones parietales. Los dastos anteriores confirmaron la
conducta principal de la persona como EVC de tipo hemorrágico. Durante su estancia en la UCI, se le
realizó procedimiento quirúrgico de ventriculostomía y colocación de válvula de derivación
ventriculoperitonal (VVP) izquierdo, así como traqueostomía; tras valoración médica, pasa al área
de medicina interna por máximo beneficio, con pronóstico malo para la vida y la función.
En el servicio de MI la persona continua con deterioro cognitivo y neurológico, teniendo puntuación
de 8 en la escala de Glasgow, espasticidad generalizada, con dispositivos invasivos: cánula de
traqueostomía, sonda por gastrostomía, catéter venoso central (CVC) subclavio izquierdo.
Especialidades Médicas ISSET (CEMI), “Dr. Julián A. Manzur Ocaña” en la ciudad de Villahermosa
Tabasco, México, a una persona del género femenino de 73 años de edad, con un total de 51 días de
estancia hospitalaria, de los cuales, permanció, un día en urgencias, 28 en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y 22 días en MI. Posterior a su egreso hospitalario se continúa brindando cuidados de
enfermería en su domicilio en el municipio de Cárdenas, Tabasco, México.
Las consideraciones éticas utilizadas fueron: la Ley General de Salud, Titulo segundo, Art. 13, Art. 20,
la Declaración de Helsinki principios 14º, 31º, el Código de éticas para enfermeras y enfermeros
mexicanos y el Código institucionnal de ética para la investigacion de la Universidad Juárez Autónoma
de Tabasco (UJAT) capítulo 2, sección 1, protección a las personas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Historia clínica
Femenina de 73 años de edad, ingresa al área de choque del servicio de urgencias del CEMI “Dr. Julián
A. Manzur Ocaña” en Villahermosa, Tabasco, México el día 31 de enero del 2024, presentando los
siguientes signos vitales: T/A 200/120 mm Hg, FC 110 x´, FR 28 x´, temperatura 36°C, y SpO2 97%;
sus familiares refieren que la persona inicia su padecimiento a las 07:00 horas con cefalea intensa, cifras
de tensión arterial elevadas (no especificada), presencia de emesis en múltiples ocasiones, así como
pérdida del estado de alerta. Su esposo como médico jubilido, brinda los primero auxilios
administrando nifedipino (dosis no especificada), posteriormente es trasladada al CEMI.
Durante sus primeras horas de estancia hospitalaria se le realizó Angio TAC simple de cráneo,
observándose partes blandas y estructuras óseas sin alteraciones, sin embargo, presenta Hemorragia
Subaracnoidea (HSA) de predominio en regiones parietales. Los dastos anteriores confirmaron la
conducta principal de la persona como EVC de tipo hemorrágico. Durante su estancia en la UCI, se le
realizó procedimiento quirúrgico de ventriculostomía y colocación de válvula de derivación
ventriculoperitonal (VVP) izquierdo, así como traqueostomía; tras valoración médica, pasa al área
de medicina interna por máximo beneficio, con pronóstico malo para la vida y la función.
En el servicio de MI la persona continua con deterioro cognitivo y neurológico, teniendo puntuación
de 8 en la escala de Glasgow, espasticidad generalizada, con dispositivos invasivos: cánula de
traqueostomía, sonda por gastrostomía, catéter venoso central (CVC) subclavio izquierdo.
pág. 6619
Valoración de conductas y estímulos a través del Modelo de Adaptación de Callista Roy
Modo Fisiológico
Necesidad de oxigenación
Conductas ineficaces: La persona presenta deterioro de la ventilación espontánea, requiriendo de
entubación endotraqueal y ventilación mecánica en modalidad asistido controlado durante su
estancia en la UCI, posteriormente se le realizó traqueostomía.
En el servicio de MI se realiza valoración del sistema respiratorio de la persona, la cual requiere de
oxigeno suplementario a dos L/min a través de mascarilla para traqueostomía, manteniendo SpO2 de
100%. Sin embargo se observa intolerancia al retiro del oxígeno suplementario, presentando disnea (3
en la Escala de disnea de Borg), y una SpO2 de hasta 90%, con respiraciones forzadas utilizando
moderadamente los músculos accesorios como el esternocleidomastoideo e intercostales, con presencia
de estertores, tos con esputo de características amarillentas, viscosas y abundantes. La persona no cuenta
con la capacidad de expulsar las secresiones broncopulmonares por sí misma, por lo cual requiere de
aspiración a través de la traqueostomía.
Estímulos: Focal: Agentes patógenos Contextual: Cuerpo extraño en las vías aéreas, esputo viscoso y
abundante, Residual: Secuelas de EVC
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Necesidad de actividad y reposo
Conductas ineficaces: al momento de la valoración la persona cuenta con una estancia hospitalaria de
30 días, se mantiene postrada en cama, con pocos movimientos voluntarios durante la mayor parte del
día, en un estado de espasticidad en la Escala de Ashworth (nivel 3), presencia de disminución de la
masa y control muscula. De acuerdo a la escala de Barthel, la persona presenta un nivel de dependencia
total, ya que no es capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria. Durante la movilización en
cama, presentó deslizamiento y fricción, así como cizallamiento y presión sobre las prominencias óseas.
Se valora la escala de Braden de 11 = Riesgo alto de lesión por presión.
Estímulos: Focal: Deterioro neuroesquelético Contextual: Presión sobre las prominencias óseas,
Inmovilidad física.
Valoración de conductas y estímulos a través del Modelo de Adaptación de Callista Roy
Modo Fisiológico
Necesidad de oxigenación
Conductas ineficaces: La persona presenta deterioro de la ventilación espontánea, requiriendo de
entubación endotraqueal y ventilación mecánica en modalidad asistido controlado durante su
estancia en la UCI, posteriormente se le realizó traqueostomía.
En el servicio de MI se realiza valoración del sistema respiratorio de la persona, la cual requiere de
oxigeno suplementario a dos L/min a través de mascarilla para traqueostomía, manteniendo SpO2 de
100%. Sin embargo se observa intolerancia al retiro del oxígeno suplementario, presentando disnea (3
en la Escala de disnea de Borg), y una SpO2 de hasta 90%, con respiraciones forzadas utilizando
moderadamente los músculos accesorios como el esternocleidomastoideo e intercostales, con presencia
de estertores, tos con esputo de características amarillentas, viscosas y abundantes. La persona no cuenta
con la capacidad de expulsar las secresiones broncopulmonares por sí misma, por lo cual requiere de
aspiración a través de la traqueostomía.
Estímulos: Focal: Agentes patógenos Contextual: Cuerpo extraño en las vías aéreas, esputo viscoso y
abundante, Residual: Secuelas de EVC
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Necesidad de actividad y reposo
Conductas ineficaces: al momento de la valoración la persona cuenta con una estancia hospitalaria de
30 días, se mantiene postrada en cama, con pocos movimientos voluntarios durante la mayor parte del
día, en un estado de espasticidad en la Escala de Ashworth (nivel 3), presencia de disminución de la
masa y control muscula. De acuerdo a la escala de Barthel, la persona presenta un nivel de dependencia
total, ya que no es capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria. Durante la movilización en
cama, presentó deslizamiento y fricción, así como cizallamiento y presión sobre las prominencias óseas.
Se valora la escala de Braden de 11 = Riesgo alto de lesión por presión.
Estímulos: Focal: Deterioro neuroesquelético Contextual: Presión sobre las prominencias óseas,
Inmovilidad física.
pág. 6620
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Necesidad de protección
Conductas ineficaces: A la valoración, la persona contaba con diversos dispositivos médicos invasivos
como: sonda vesical, catéter venoso central, sonda de gastrostomía y cánula de traqueostomía.
Presentaba alteración de la integridad de la piel, secundario a dos estomas (gastrostomía y
traqueostomía), así como herida quirúrgica en proceso de cicatrización por colocación de la VVP, de
tres centímetros en el cuadrante inferior izquierdo y en el área frontoparietal izquierdo de
aproximadamente cinco centímetros, sin presencia de indicios de infección, fluidos, inflamación,
enrojecimiento o calor en la zona. La persona se encontraba con antibioticoterapia (Cefepime 1gr/12 h).
Los resultados de laboratorios correspondientes al día 23 de febrero, son los siguientes:
• Eritrocitos: 4.08
• Leucocitos: 5,400.0
• Neutrófilos: 3.26
• Linfocitos: 31.5
• Monocitos: 31.5
• Plaquetas: 444,100
• Hemoglobina: 12.4 g/dl
Estos resultados muestran una elevación en el recuento de plaquetas (trombocitosis), la cual se puede
deber a causa de la inflamación provocada por la HSA.
Estímulos: Focal: Traqueostomía Contextual: Cánula endotraqueal
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Función neurológica
Conductas ineficaces: La persona presentó pérdida del estado de conciencia el día 31 de enero del 2024,
debido a una elevación de los valores tensionales (200/120 mm Hg), lo cual desencadenó un EVC
hemorrágico (hemorragia subaracnoidea). Por su condición actual, la persona se encuentra en un estado
de dependencia total. Presenta mutismo orgánico, como secuela del EVC, puntuación de 8 (4-1-3) en la
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Necesidad de protección
Conductas ineficaces: A la valoración, la persona contaba con diversos dispositivos médicos invasivos
como: sonda vesical, catéter venoso central, sonda de gastrostomía y cánula de traqueostomía.
Presentaba alteración de la integridad de la piel, secundario a dos estomas (gastrostomía y
traqueostomía), así como herida quirúrgica en proceso de cicatrización por colocación de la VVP, de
tres centímetros en el cuadrante inferior izquierdo y en el área frontoparietal izquierdo de
aproximadamente cinco centímetros, sin presencia de indicios de infección, fluidos, inflamación,
enrojecimiento o calor en la zona. La persona se encontraba con antibioticoterapia (Cefepime 1gr/12 h).
Los resultados de laboratorios correspondientes al día 23 de febrero, son los siguientes:
• Eritrocitos: 4.08
• Leucocitos: 5,400.0
• Neutrófilos: 3.26
• Linfocitos: 31.5
• Monocitos: 31.5
• Plaquetas: 444,100
• Hemoglobina: 12.4 g/dl
Estos resultados muestran una elevación en el recuento de plaquetas (trombocitosis), la cual se puede
deber a causa de la inflamación provocada por la HSA.
Estímulos: Focal: Traqueostomía Contextual: Cánula endotraqueal
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
Función neurológica
Conductas ineficaces: La persona presentó pérdida del estado de conciencia el día 31 de enero del 2024,
debido a una elevación de los valores tensionales (200/120 mm Hg), lo cual desencadenó un EVC
hemorrágico (hemorragia subaracnoidea). Por su condición actual, la persona se encuentra en un estado
de dependencia total. Presenta mutismo orgánico, como secuela del EVC, puntuación de 8 (4-1-3) en la
pág. 6621
escala de Glasgow, pupilas derecha/izquierda: 3/3 mm. La persona no se encuentra orientada en sus tres
esferas (persona, tiempo, lugar), es incapaz de tomar decisiones por sí misma, así como realizar
actividades de la vida diaria. Presenta disminución de la fuerza muscular, somnolencia e imposibilidad
de movilización por su propia cuenta.
Estímulos: Focal: EVC
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
A continuación se describen los PLACE de los diagnósticos identificados según el oden de prioridad
basados en el modelo de necesidades de Abraham Maslow.
Tabla 1. Plan de cuidados de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Dominio: 11
Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física Código de diagnóstico: 00031
Definición: Capacidad reducida para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-
2026).
Formulación del diagnóstico: Limpieza ineficaz de las vías
aéreas Relacionado por Mucosidad excesiva, Cuerpo extraño
en las vías aéreas, Esputo espeso, C.A. Enfermedad crítica
Evidenciado por Cantidad excesiva de esputo, Uso de los
músculos accesorios de la respiración, Sonidos respiratorios
adventicios, Alteración del ritmo respiratorio.
Meta: Mantener la
permeabilidad de las vías
aéreas, SpO2 mayor a 95%
durante el cuidado de la
persona.
Clasificación de los resultados NOC: Función respiratoria: permeabilidad de las vías aéreas
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria
- Capacidad de eliminar secreciones
- Profundidad de la inspiración
- Tos eficaz
- Disnea
Escala de medición:
- Desviación leve del rango normal 4
- Desviación sustancial del rango normal
2
- Desviación leve del rango normal 4
escala de Glasgow, pupilas derecha/izquierda: 3/3 mm. La persona no se encuentra orientada en sus tres
esferas (persona, tiempo, lugar), es incapaz de tomar decisiones por sí misma, así como realizar
actividades de la vida diaria. Presenta disminución de la fuerza muscular, somnolencia e imposibilidad
de movilización por su propia cuenta.
Estímulos: Focal: EVC
Proceso de afrontamiento: Subsistema regulador
Nivel de adaptación: Comprometido
A continuación se describen los PLACE de los diagnósticos identificados según el oden de prioridad
basados en el modelo de necesidades de Abraham Maslow.
Tabla 1. Plan de cuidados de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Dominio: 11
Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física Código de diagnóstico: 00031
Definición: Capacidad reducida para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-
2026).
Formulación del diagnóstico: Limpieza ineficaz de las vías
aéreas Relacionado por Mucosidad excesiva, Cuerpo extraño
en las vías aéreas, Esputo espeso, C.A. Enfermedad crítica
Evidenciado por Cantidad excesiva de esputo, Uso de los
músculos accesorios de la respiración, Sonidos respiratorios
adventicios, Alteración del ritmo respiratorio.
Meta: Mantener la
permeabilidad de las vías
aéreas, SpO2 mayor a 95%
durante el cuidado de la
persona.
Clasificación de los resultados NOC: Función respiratoria: permeabilidad de las vías aéreas
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria
- Capacidad de eliminar secreciones
- Profundidad de la inspiración
- Tos eficaz
- Disnea
Escala de medición:
- Desviación leve del rango normal 4
- Desviación sustancial del rango normal
2
- Desviación leve del rango normal 4
pág. 6622
- Uso de músculos accesorios
- Secreciones en las vías respiratorias
- Desviación sustancial del rango normal
2
- Moderado 3
- Moderado 3
- Sustancial 2
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 20; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 45; Nivel de adaptación: Integrado
Clasificación de las intervenciones (NIC): Aspiración de las vías aéreas.
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración,
según corresponda.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
- Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para
extraer las secreciones (80-120 mm Hg para los adultos).
- Monitorizar la presencia de dolor.
- Monitorizar el estado el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
- Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
- Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal, según corresponda.
- Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente
experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares o desaturación.
- Uso de músculos accesorios
- Secreciones en las vías respiratorias
- Desviación sustancial del rango normal
2
- Moderado 3
- Moderado 3
- Sustancial 2
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 20; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 45; Nivel de adaptación: Integrado
Clasificación de las intervenciones (NIC): Aspiración de las vías aéreas.
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración,
según corresponda.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
- Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para
extraer las secreciones (80-120 mm Hg para los adultos).
- Monitorizar la presencia de dolor.
- Monitorizar el estado el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
- Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
- Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal, según corresponda.
- Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente
experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares o desaturación.
pág. 6623
Evaluación Cualitativa: Posteriormente a las intervenciones de enfermería, la persona alcanzó un
nivel de adaptación Integrado, manteniendo vías aéreas permeables y una saturación de oxígeno
mayor al 95%.
Tabla 2. Plan de cuidados de enfermería: Deterioro de la movilidad física
Dominio: 4
Actividad/Reposo
Clase: 2 Actividad/Reposo Código de diagnóstico: 00085
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más
extremidades (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-2026).
Formulación del diagnóstico: Deterioro de la movilidad física
Relacionado por Disminución del control muscular, Masa
muscular inadecuada, Fuerza muscular inadecuada, Rigidez
articular, Inmovilidad prolongada, C.A. Deterioro
musculoesquelético Evidenciado por Disminución de las
habilidades motoras finas, Disminución de las habilidades
motoras gruesas, Movimientos espásticos.
Meta: Se recuperará la
movilidad física, a través de la
implementación de las
actividades de enfermería en un
periodo de seis meses.
Clasificación de los resultados NOC: Movilidad
Indicadores:
- Coordinación
- Marcha
- Movimiento muscular
- Mantenimiento de la posición corporal
- Ambulación
- Se mueve con facilidad
Escala de medición:
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Sustancialmente comprometido 2
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 7; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 24; Nivel de adaptación: Compensatorio
Evaluación Cualitativa: Posteriormente a las intervenciones de enfermería, la persona alcanzó un
nivel de adaptación Integrado, manteniendo vías aéreas permeables y una saturación de oxígeno
mayor al 95%.
Tabla 2. Plan de cuidados de enfermería: Deterioro de la movilidad física
Dominio: 4
Actividad/Reposo
Clase: 2 Actividad/Reposo Código de diagnóstico: 00085
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más
extremidades (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-2026).
Formulación del diagnóstico: Deterioro de la movilidad física
Relacionado por Disminución del control muscular, Masa
muscular inadecuada, Fuerza muscular inadecuada, Rigidez
articular, Inmovilidad prolongada, C.A. Deterioro
musculoesquelético Evidenciado por Disminución de las
habilidades motoras finas, Disminución de las habilidades
motoras gruesas, Movimientos espásticos.
Meta: Se recuperará la
movilidad física, a través de la
implementación de las
actividades de enfermería en un
periodo de seis meses.
Clasificación de los resultados NOC: Movilidad
Indicadores:
- Coordinación
- Marcha
- Movimiento muscular
- Mantenimiento de la posición corporal
- Ambulación
- Se mueve con facilidad
Escala de medición:
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Sustancialmente comprometido 2
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 7; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 24; Nivel de adaptación: Compensatorio
pág. 6624
Clasificación de las intervenciones (NIC): Terapia de ejercicios: Control muscular
- Colaboración junto con el fisioterapeuta para la ejecución de un programa de ejercicios
físicos.
- Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de
la terapia específica de ejercicios.
- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y las articulaciones proximales durante la
actividad física.
- Ayudar a colocarse en sedestación o bipedestación para el protocolo de ejercicios según
corresponda.
- Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Ayudar a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y
flexibilidad.
- Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios.
- Animar a practicar ejercicios de manea independiente.
- Monitorizar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional al protocolo de ejercicios.
- Utilizar estímulos de percusión para minimizar el espasmo muscular y calambres.
- Evaluar el progreso en la mejora y el restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
Evaluación Cualitativa: Por medio de la colaboración con el rehabilitador físico, a través de
ejercicios físicos, cuidados de enfermería y el manejo del tratamiento médico prescrito, se logró la
recuperación parcial de la fuerza muscular y la coordinación de los movimientos. Actualmente, la
persona es capaz de controlar sus movimientos, moverse con mayor facilidad dentro de su entorno
y caminar cortas distancias con ayuda de una andadera, teniendo una marcha uniforme y pasos
lentos pero firmes.
Clasificación de las intervenciones (NIC): Terapia de ejercicios: Control muscular
- Colaboración junto con el fisioterapeuta para la ejecución de un programa de ejercicios
físicos.
- Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de
la terapia específica de ejercicios.
- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y las articulaciones proximales durante la
actividad física.
- Ayudar a colocarse en sedestación o bipedestación para el protocolo de ejercicios según
corresponda.
- Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Ayudar a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y
flexibilidad.
- Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios.
- Animar a practicar ejercicios de manea independiente.
- Monitorizar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional al protocolo de ejercicios.
- Utilizar estímulos de percusión para minimizar el espasmo muscular y calambres.
- Evaluar el progreso en la mejora y el restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
Evaluación Cualitativa: Por medio de la colaboración con el rehabilitador físico, a través de
ejercicios físicos, cuidados de enfermería y el manejo del tratamiento médico prescrito, se logró la
recuperación parcial de la fuerza muscular y la coordinación de los movimientos. Actualmente, la
persona es capaz de controlar sus movimientos, moverse con mayor facilidad dentro de su entorno
y caminar cortas distancias con ayuda de una andadera, teniendo una marcha uniforme y pasos
lentos pero firmes.
pág. 6625
Tabla 3. Plan de cuidados de enfermería: Riesgo de lesión por presión en adultos
Dominio: 11
Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física Código de diagnóstico: 00304
Definición: Susceptibilidad de una persona mayor de 18 años de edad a daño localizado en la piel
y/o tejido subyacente, como resultado de la presión o la presión en combinación con el
cizallamiento (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-2026).
Formulación del diagnóstico: Riesgo de lesión por presión en
adultos Relacionado por Presión sobre prominencias óseas,
Cizallamiento, Fricción con la superficie, Deterioro de la
actividad física, Piel seca, C.A. Enfermedad crítica e
Inmovilización.
Meta: Se mantendrá la
integridad de la piel,
implementando acciones de
enfermería para prevenir y
disminuir el riesgo de lesiones
por presión durante la jornada
laboral.
Clasificación de los resultados NOC: Control del riesgo: lesión por presión
Indicadores:
- Identifica los factores de riesgo para el
desarrollo de lesión por presión
- Identifica los signos y síntomas de
lesión por presión
- Reduce la exposición de la piel a la
orina
- Identifica limitaciones de movilidad
- Cambia de posición al menos cada dos
horas
- Mantiene una dieta sana
Escala de medición:
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- A veces demostrado 3
- Raramente demostrado 2
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 9; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 25; Nivel de adaptación: Integrado
Tabla 3. Plan de cuidados de enfermería: Riesgo de lesión por presión en adultos
Dominio: 11
Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física Código de diagnóstico: 00304
Definición: Susceptibilidad de una persona mayor de 18 años de edad a daño localizado en la piel
y/o tejido subyacente, como resultado de la presión o la presión en combinación con el
cizallamiento (Herdman, Kamitsuru, & Takáo, 2024-2026).
Formulación del diagnóstico: Riesgo de lesión por presión en
adultos Relacionado por Presión sobre prominencias óseas,
Cizallamiento, Fricción con la superficie, Deterioro de la
actividad física, Piel seca, C.A. Enfermedad crítica e
Inmovilización.
Meta: Se mantendrá la
integridad de la piel,
implementando acciones de
enfermería para prevenir y
disminuir el riesgo de lesiones
por presión durante la jornada
laboral.
Clasificación de los resultados NOC: Control del riesgo: lesión por presión
Indicadores:
- Identifica los factores de riesgo para el
desarrollo de lesión por presión
- Identifica los signos y síntomas de
lesión por presión
- Reduce la exposición de la piel a la
orina
- Identifica limitaciones de movilidad
- Cambia de posición al menos cada dos
horas
- Mantiene una dieta sana
Escala de medición:
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- Nunca demostrado 1
- A veces demostrado 3
- Raramente demostrado 2
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 9; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 25; Nivel de adaptación: Integrado
pág. 6626
Clasificación de las intervenciones (NIC): Prevención de las lesiones por presión
- Realiza una inspección completa de la piel.
- Identifica los factores de riesgo
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores del
riesgo (escala de Braden).
- Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de lesión
por presión.
- Monitorizar de cerca cualquier área de preocupación.
- liminar la humedad excesiva de la piel.
- Aplicar barreras protectoras (cremas corporales)
- Girar cada 1 o 2 horas o con más frecuencia según convenga.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar camas y colchones especiales.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos una
vez al día.
Evaluación Cualitativa: Después de poner en acción el plan de cuidados de enfermería, se
consiguió mantener la integridad de la piel con la identificación de los factores de riesgo y la
movilización oportuna de la paciente. Junto con el logro de la meta de “movilidad”, se facilitó que
la persona cooperara por sí misma dentro de su facultad de autodependencia para movilizarse en
su cama y así reducir el riesgo de lesión por presión.
Tabla 5. Plan de cuidados de enfermería: Confusión aguda
Dominio: 5
Percepción/cognición
Clase: 4 Cognición Código de diagnóstico: 00128
Definición: Trastornos reversible de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se
desarrollan en un corto periodo de tiempo que duran menos de tres meses (Herdman, Kamitsuru,
& Takáo, 2024-2026).
Clasificación de las intervenciones (NIC): Prevención de las lesiones por presión
- Realiza una inspección completa de la piel.
- Identifica los factores de riesgo
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores del
riesgo (escala de Braden).
- Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de lesión
por presión.
- Monitorizar de cerca cualquier área de preocupación.
- liminar la humedad excesiva de la piel.
- Aplicar barreras protectoras (cremas corporales)
- Girar cada 1 o 2 horas o con más frecuencia según convenga.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar camas y colchones especiales.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos una
vez al día.
Evaluación Cualitativa: Después de poner en acción el plan de cuidados de enfermería, se
consiguió mantener la integridad de la piel con la identificación de los factores de riesgo y la
movilización oportuna de la paciente. Junto con el logro de la meta de “movilidad”, se facilitó que
la persona cooperara por sí misma dentro de su facultad de autodependencia para movilizarse en
su cama y así reducir el riesgo de lesión por presión.
Tabla 5. Plan de cuidados de enfermería: Confusión aguda
Dominio: 5
Percepción/cognición
Clase: 4 Cognición Código de diagnóstico: 00128
Definición: Trastornos reversible de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se
desarrollan en un corto periodo de tiempo que duran menos de tres meses (Herdman, Kamitsuru,
& Takáo, 2024-2026).
pág. 6627
Formulación del diagnóstico: Confusión aguda Relacionado
por C.A. Enfermedades cerebrovasculares Evidenciado por
pensamientos desorganizados desorientación respecto a la
persona, desorientación respecto al lugar, desorientación
temporal, fluctuaciones de la actividad psicomotriz, deterioro de
la atención, deterioro de la concentración, deterioro de la
memoria.
Meta: Se disminuirá la pérdida
progresiva de la conciencia
mediante la implementación de
técnicas para el manejo de la
memoria en el transcurso de tres
meses.
Clasificación de los resultados NOC: Función Neurológico
Indicadores:
- Conciencia
- Control motor central
- Función autónoma
- Patrón respiratorio
- Orientación cognitiva
- Estado cognitivo
Escala de medición:
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 6; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 26; Nivel de adaptación: Integrado
Clasificación de las intervenciones (NIC): Monitorización Neurológica
- Monitorizar el nivel del estado de conciencia.
- Monitorizar el nivel de orientación.
- Analizar la memoria reciente, el nivel de atención, la memoria pasada, el estado de ánimo,
el afecto y las conductas.
- Monitorizar las características del habla.
- Identificar patrones nuevos en los datos.
Evaluación Cualitativa: Después de llevar a cabo las intervenciones de enfermería, por medio de
ejercicios para mejorar la memoria, la atención y concentración, así como la coordinación, se logró
Formulación del diagnóstico: Confusión aguda Relacionado
por C.A. Enfermedades cerebrovasculares Evidenciado por
pensamientos desorganizados desorientación respecto a la
persona, desorientación respecto al lugar, desorientación
temporal, fluctuaciones de la actividad psicomotriz, deterioro de
la atención, deterioro de la concentración, deterioro de la
memoria.
Meta: Se disminuirá la pérdida
progresiva de la conciencia
mediante la implementación de
técnicas para el manejo de la
memoria en el transcurso de tres
meses.
Clasificación de los resultados NOC: Función Neurológico
Indicadores:
- Conciencia
- Control motor central
- Función autónoma
- Patrón respiratorio
- Orientación cognitiva
- Estado cognitivo
Escala de medición:
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
- Gravemente comprometido 1
Puntuación Diana de los resultados:
Previa intervención: 6; Nivel de adaptación: Comprometido
Posterior a la intervención: 26; Nivel de adaptación: Integrado
Clasificación de las intervenciones (NIC): Monitorización Neurológica
- Monitorizar el nivel del estado de conciencia.
- Monitorizar el nivel de orientación.
- Analizar la memoria reciente, el nivel de atención, la memoria pasada, el estado de ánimo,
el afecto y las conductas.
- Monitorizar las características del habla.
- Identificar patrones nuevos en los datos.
Evaluación Cualitativa: Después de llevar a cabo las intervenciones de enfermería, por medio de
ejercicios para mejorar la memoria, la atención y concentración, así como la coordinación, se logró
pág. 6628
mejorar el estado de cognición de la persona, siendo capaz de razonar por cuenta propia, en
conjunto con el cumplimiento de las otras metas, se alcanzó la autonomía parcial y un nivel de
adaptación integrado.
CONCLUSIONES
La enfermería es una disciplina que se centra en la atención integral del ser humano, considerando sus
necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales, abarca cuidados autónomos así como en
colaboración interdisciplinar para promover la salud, prevenir la enfermedad y cuidar a las personas
enfermas o sanas.
El PAE es fundamental para proporcionar una atención de enfermería de calidad, ya que promueve una
atención centrada en la persona, fomenta la colaboración y la comunicación entre los miembros del
equipo multidisciplinario, ayuda a identificar y abordar los problemas de salud así como las necesidades
de la persona de manera efectiva, y facilita la evaluación y el ajuste del plan de cuidados según sea
necesario.
La implementación de modelos de enfermería, como marco conceptual que guía la práctica, ofrece
numerosos beneficios en la atención de las personas. Los modelos de enfermería permiten una atención
integral y personalizada, que se traduce en una mejor calidad del cuidado, fomentando la autonomía del
personal de enfermería. El abordaje de los modelos de enfermería se relaciona significativamente con
resultados favorables en la mejora de la salud de las personas.
El Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy, se centra en la idea de que los individuos tienen una
capacidad inherente para adaptarse a los cambios y estresores en su entorno. La aplicación del MAR en
una persona con respuesta conductual de secuelas de Evento Vascular Cerebral, permite la valoración
de manera holística, identificando y priorizando las necesidades afectadas, así mismo, la aplicación de
las intervenciones de enfermería formuladas en los planes de cuidados, bajo el Proceso de Atención de
Enfermería, demostró ser efectiva. El cumplimiento de las metas establecidas se logró gracias al
seguimiento integral brindado en el Centro de Especialidades Médicas ISSET "Dr. Julián A. Manzur
Ocaña" y posteriormente, los cuidados proporcionados en su domicilio.
Las intervenciones se aplicaron de manera adecuada, precisa y oportuna, con el objetivo de mejorar el
mejorar el estado de cognición de la persona, siendo capaz de razonar por cuenta propia, en
conjunto con el cumplimiento de las otras metas, se alcanzó la autonomía parcial y un nivel de
adaptación integrado.
CONCLUSIONES
La enfermería es una disciplina que se centra en la atención integral del ser humano, considerando sus
necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales, abarca cuidados autónomos así como en
colaboración interdisciplinar para promover la salud, prevenir la enfermedad y cuidar a las personas
enfermas o sanas.
El PAE es fundamental para proporcionar una atención de enfermería de calidad, ya que promueve una
atención centrada en la persona, fomenta la colaboración y la comunicación entre los miembros del
equipo multidisciplinario, ayuda a identificar y abordar los problemas de salud así como las necesidades
de la persona de manera efectiva, y facilita la evaluación y el ajuste del plan de cuidados según sea
necesario.
La implementación de modelos de enfermería, como marco conceptual que guía la práctica, ofrece
numerosos beneficios en la atención de las personas. Los modelos de enfermería permiten una atención
integral y personalizada, que se traduce en una mejor calidad del cuidado, fomentando la autonomía del
personal de enfermería. El abordaje de los modelos de enfermería se relaciona significativamente con
resultados favorables en la mejora de la salud de las personas.
El Modelo de Adaptación de Sor Callista Roy, se centra en la idea de que los individuos tienen una
capacidad inherente para adaptarse a los cambios y estresores en su entorno. La aplicación del MAR en
una persona con respuesta conductual de secuelas de Evento Vascular Cerebral, permite la valoración
de manera holística, identificando y priorizando las necesidades afectadas, así mismo, la aplicación de
las intervenciones de enfermería formuladas en los planes de cuidados, bajo el Proceso de Atención de
Enfermería, demostró ser efectiva. El cumplimiento de las metas establecidas se logró gracias al
seguimiento integral brindado en el Centro de Especialidades Médicas ISSET "Dr. Julián A. Manzur
Ocaña" y posteriormente, los cuidados proporcionados en su domicilio.
Las intervenciones se aplicaron de manera adecuada, precisa y oportuna, con el objetivo de mejorar el
pág. 6629
nivel de adaptación de la persona. La colaboración multidisciplinaria entre el rehabilitador físico,
personal de enfermería y médico favoreció la evolución y recuperación de la persona. Se recuperó la
independencia parcial de la persona y la disminución del riesgo de lesiones en la piel, así como la mejora
en el razonamiento resolusion de problemas y toma de decisiones. Este proceso de recuperación tuvo
una duración aproximada de 10 meses, durante los cuales la persona evolucionó de un nivel de
adaptación comprometida a integrada en la mayoría de los modos adaptativos. El modo de actividad y
reposo se mantuvo en un nivel de adaptación compensatorio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alfaro-Lefebre, R. (2017). Enfermería médico-quirúrgica. Elsevier.
American Nurses Association (ANA). (2020). Nursing: Scope and standards of practice. (4ta ed.).
Carpenito-Moyet, L. J. (2017). Diagnósticos de enfermería: Aplicaciones y casos. Elsevier.
González, M. T., & Roy, C. (2020). Modelo de adaptación de Sor Callista Roy: Una guía para la
práctica de enfermería. Revista de Enfermería, 43(2), 10-18.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. & Takao, L.C. (2024). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificación. 2024-2026. (13ª Ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Hood, K., & Ledford, C. J. (2017). Proceso de atención de enfermería. En Enfermería médico-
quirúrgica (pp. 15-35). Elsevier.
Moorhead, S., E. Swanson, & Johnson, M. (2024). Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC): Medición de Resultados en Salud. (7ª Ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2019). Enfermedad vascular cerebral. Recuperado de
https://www.emro.who.int/health-topics/stroke-cerebrovascular-accident/index.html
Roy, C. (2022). El modelo de adaptación: Una teoría de enfermería. En Teorías y modelos de
enfermería (pp. 150-165). Editorial Universitaria.
Sánchez, J., Ramírez, A., Tonguino, A., & Vargas, L. (1 de septiembre de 2019). Conocimiento del
proceso de atención de enfermería por parte de los enfermeros de la Clínica La Inmaculada.
https://revistasanidadmilitar.org/index.php/rsm/article/view/42/43
Society of Hospital Medicine. (2020). Cuidado de pacientes con enfermedad vascular cerebral en el
servicio de medicina interna.
nivel de adaptación de la persona. La colaboración multidisciplinaria entre el rehabilitador físico,
personal de enfermería y médico favoreció la evolución y recuperación de la persona. Se recuperó la
independencia parcial de la persona y la disminución del riesgo de lesiones en la piel, así como la mejora
en el razonamiento resolusion de problemas y toma de decisiones. Este proceso de recuperación tuvo
una duración aproximada de 10 meses, durante los cuales la persona evolucionó de un nivel de
adaptación comprometida a integrada en la mayoría de los modos adaptativos. El modo de actividad y
reposo se mantuvo en un nivel de adaptación compensatorio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alfaro-Lefebre, R. (2017). Enfermería médico-quirúrgica. Elsevier.
American Nurses Association (ANA). (2020). Nursing: Scope and standards of practice. (4ta ed.).
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González, M. T., & Roy, C. (2020). Modelo de adaptación de Sor Callista Roy: Una guía para la
práctica de enfermería. Revista de Enfermería, 43(2), 10-18.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. & Takao, L.C. (2024). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificación. 2024-2026. (13ª Ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Hood, K., & Ledford, C. J. (2017). Proceso de atención de enfermería. En Enfermería médico-
quirúrgica (pp. 15-35). Elsevier.
Moorhead, S., E. Swanson, & Johnson, M. (2024). Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC): Medición de Resultados en Salud. (7ª Ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2019). Enfermedad vascular cerebral. Recuperado de
https://www.emro.who.int/health-topics/stroke-cerebrovascular-accident/index.html
Roy, C. (2022). El modelo de adaptación: Una teoría de enfermería. En Teorías y modelos de
enfermería (pp. 150-165). Editorial Universitaria.
Sánchez, J., Ramírez, A., Tonguino, A., & Vargas, L. (1 de septiembre de 2019). Conocimiento del
proceso de atención de enfermería por parte de los enfermeros de la Clínica La Inmaculada.
https://revistasanidadmilitar.org/index.php/rsm/article/view/42/43
Society of Hospital Medicine. (2020). Cuidado de pacientes con enfermedad vascular cerebral en el
servicio de medicina interna.
pág. 6630
Wagner, C. M., Butcher, H. K, & Clarke, M.F. (2024). Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). (8° Ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Wagner, C. M., Butcher, H. K, & Clarke, M.F. (2024). Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). (8° Ed.). Barcelona, España: Elsevier.