PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN ESTADO DE CHOQUE SÉPTICO CON
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
NURSING CARE PROCESS IN A SEPTIC SHOCK
CONDITION WITH IMPAIRED GAS EXCHANGE
Dan Majerle Zentella López
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
MCE.Margarita Magaña Castillo
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
Mtra. Carmen De la Cruz García
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
Dr. Antonio Becerra Hdez
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México
pág. 6892
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i3.18333
Proceso de Atención de Enfermería en Estado de Choque Séptico con
Deterioro del Intercambio de Gases
Dan Majerle Zentella López1
sockhsfd@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1057-7755
División Académica de Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
México
Margarita Magaña Castillo
margarita.magana@ujat.mx
https://orcid.org/0009-0007-0786-357X
Hospital General Villahermosa ISSSTE
División Académica de Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Mexico
Carmen De la Cruz García
Carmita_delacruz@Hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3047-8470
División Académica de Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Mexico
Antonio Becerra Hdez
becerra_antonio@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5112-7608
División Académica de Ciencias de la Salud
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
Mexico
RESUMEN
El presente caso clínico corresponde a un paciente de 38 años la cual se encuentra en unidad de cuidados
intensivos cursando un choque séptico secundario a sepsis abdominal, derivado de una herida
dehiscente grave posterior a una colecistectomía abierta. El choque séptico es una condición crítica que
resulta de una respuesta inflamatoria sistémica ante una infección grave, generando una alteración
profunda en la perfusión tisular, principalmente a nivel de la microcirculación. Esto produce
hipovolemia, disfunción orgánica, depresión miocárdica y, frecuentemente, la muerte si no se detecta y
trata oportunamente. Su alta incidencia y mortalidad lo convierten en una de las principales causas de
fallecimiento en unidades de cuidados intensivos, especialmente en América Latina, donde los datos
son alarmantes. El objetivo es describir, a partir de la evidencia científica, los cuidados de enfermería
necesarios para el manejo del shock séptico en pacientes adultos hospitalizados en unidad de cuidados
intensivos (UCI). Entre los cuidados destacan la vigilancia constante de signos vitales, el
reconocimiento precoz de síntomas, el uso correcto de diagnósticos enfermeros (NANDA), y la
aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) para mejorar el pronóstico, este enfoque
también busca fortalecer el vínculo con el paciente y su entorno, mejorando así la calidad del cuidado
en situaciones de alta complejidad clínica.
Palabras clave: choque séptico, cuidados de enfermería, proceso de atención de enfermería, unidad de
cuidados intensivos
1
Autor principal
Correspondencia: sockhsfd@gmail.com
pág. 6893
Nursing Care Process in a Septic Shock Condition with Impaired Gas
Exchange
ABSTRACT
This clinical case refers to a 38-year-old patient in the intensive care unit suffering from septic shock
secondary to abdominal sepsis, resulting from a severe dehiscent wound following an open
cholecystectomy. Septic shock is a critical condition that arises from a systemic inflammatory response
to a severe infection, causing a profound alteration in tissue perfusion, mainly at the microcirculatory
level. This leads to hypovolemia, organ dysfunction, myocardial depression, and frequently, death if
not detected and treated promptly. Its high incidence and mortality make it one of the leading causes of
death in intensive care units, especially in Latin America, where the data is alarming. The objective is
to describe, based on scientific evidence, the essential nursing care required for managing septic shock
in adult patients hospitalized in intensive care units (ICU). Among the key interventions are continuous
monitoring of vital signs, early recognition of symptoms, proper use of nursing diagnoses (NANDA),
and the implementation of the Nursing Care Process (NCP) to improve prognosis. This approach also
aims to strengthen the relationship with the patient and their environment, thereby enhancing the quality
of care in highly complex clinical situations.
Keywords: septic shock, nursing care, nursing care process, intensive care unit
Artículo recibido 05 abril 2025
Aceptado para publicación: 15 mayo 2025
pág. 6894
INTRODUCCIÓN
El choque séptico es un estado de hipoperfusión tisular definido como “una subcategoría de la sepsis
en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas para
aumentar considerablemente la mortalidad”; afecta principalmente la microcirculación, los elementos
más pequeños del sistema circulatorio, y se encarga de suplir los nutrientes y oxígeno necesarios para
el metabolismo aerobio. En el choque séptico ocurre un daño endotelial cuando los leucocitos
interactúan con el endotelio y los mediadores inflamatorios (prostaglandinas, especies reactivas de
oxígeno o proteasas) provocando aumento de la permeabilidad capilar, disminución del tono vascular
por dilatación, hipovolemia, inadecuada perfusión de los órganos, depresión miocárdica, choque y
muerte (Didier Francisco Ake Canul, 2023).
La sepsis y el shock séptico son el resultado de la respuesta inadecuada del huésped a una infección que
ocasiona disfunción de uno o más órganos. La respuesta inflamatoria en la mayoría de los individuos
es adaptativa y contribuye a controlar la infección. Sin embargo, en la sepsis se produce un desequilibrio
entre los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios. La progresión de esta condición se
caracteriza por la aparición sucesiva de estadios clínicos que son el resultado de la respuesta
inflamatoria sistémica secundaria a la activación de diferentes mediadores inflamatorios que conducen
a disfunción orgánica. Esto incluye diferentes procesos fisiológicos, como la activación de diferentes
líneas celulares (monocitos, macrófagos, neutrófilos, células endoteliales, plaquetas), la producción
local y sistémica de citocinas, la estimulación de la cascada de proteínas plasmáticas (como el sistema
del complemento), la activación de las vías de coagulación intrínseca (sistema de contacto) y extrínseca
y el sistema fibrinolítico, la producción de mediadores lipídicos y la activación de la vía del óxido
nítrico (NO), la producción de radicales libres, la estimulación de los linfocitos B y T y sus productos
y fenómenos de proteólisis (Luis Chiscano-Camón, 2022).
A nivel mundial, el choque séptico ocupa el segundo lugar como causa de muerte no coronaria en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con una incidencia anual del 10%, y con una mortalidad
hospitalaria de 18 a 35%. Esta patología se desencadena por complicaciones entre el 30 y 50% de los
pacientes que ingresan al servicio de urgencias por una sepsis bacteriana o por una infección adquirida
durante la estancia hospitalaria, de estos, aproximadamente un 46% fallecen por choque séptico.
pág. 6895
La sepsis y el shock séptico es la patología más frecuente que se presentan en unidades de terapia
intensiva, a nivel mundial tiene una tasa de mortalidad elevada en los países que están en desarrollo, se
presenta a una edad de 30 a 65 años, las vías de infección más frecuente que se dan son por vía
respiratoria, vía urinaria y abdominal, las personas que contraen fácilmente son adultos mayores y
aquella persona con tratamiento de quimioterapia o los inmunodeprimidos (Vela, 2024).
El shock se define por la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular. En la sepsis normalmente existe
un aumento en el consumo y, por ende, en la demanda de oxígeno (VO2). El estado de shock se produce
cuando el sistema circulatorio no es capaz de satisfacer esta mayor demanda con un aumento
proporcional del transporte de oxígeno (DO2). Este desbalance DO2 / VO2 determina disoxia tisular,
la cual puede ocurrir a nivel global o regional. A nivel global la hipoperfusión puede darse aun cuando
el DO2 esté aumentado respecto a los valores basales, e incluso sin presencia de hipotensión. A nivel
regional la hipoperfusión puede comprometer selectivamente algunos órganos debido a redistribución
de flujos desde la circulación esplácnica y periférica hacia otros territorios, o puede comprometer
selectivamente a algunos tejidos o células cuando existe una alteración en la microcirculación (Bruhn
C. Alejandro, 2011).
El tercer consenso internacional de definición de sepsis y choque séptico publicado en el año 2016
introduce una nueva definición de sepsis, entendida como la “disfunción multiorgánica causada por una
respuesta desregulada del huésped a una infección”, producida por una sobre activación (aumento de la
inflamación) o supresión de la respuesta inmune (inmunosupresión). El nuevo concepto hace énfasis en
la disfunción orgánica, eliminando el término “sepsis severa” empleado en guías anteriores.
Anualmente, más de 18 millones de personas en el mundo sufren de sepsis, con una incidencia de 66 a
300 casos por 100,000 habitantes en países desarrollados
La incidencia va en aumento debido al envejecimiento de la población (60 % de los pacientes sépticos
tienen edad mayor o igual a 65 años), a comorbilidades propias de la edad y al uso de tratamientos
inmunosupresores con una mortalidad calculada entre el 27 % y 36 %. Por año se presentan alrededor
de 5 millones de muertes a pesar de los avances en el entendimiento de la enfermedad, y la mortalidad
promedio es mayor del 30 %.
pág. 6896
Lograr las metas de reanimación en sepsis y choque séptico se ha asociado con descenso en los índices
de mortalidad; la presión arterial media (PAM) < 65 mmhg y la no respuesta a la reanimación con
líquidos se ha asociado a un incremento en los desenlaces fatales (Marlon Adrián Laguado-Nieto, 2019).
Objetivo
Describir a partir de la producción científica disponible los cuidados de enfermería para el manejo del
shock séptico del paciente adulto en el servicio de unidad de cuidados intensivos.
METODOLOGÍA
El presente estudio adopta un enfoque cuantitativo con un diseño cuasi-experimental de tipo
exploratorio. La población fue seleccionada en función del diagnóstico clínico presentado en ese
momento, correspondiendo a una paciente de sexo femenino, de 38 años de edad, con diagnóstico de
choque séptico secundario a sepsis abdominal.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) consiste en la aplicación del método científico en la
práctica asistencial de enfermera, también es conocido como Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de
Cuidados de Enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de
forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Este método permite a las enfermeras
prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Como todo método, el PAE configura un
número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí (Hormazábal, 2025).
La investigación clínica debe adherirse a principios éticos fundamentales que salvaguarden los derechos
y el bienestar del participante. Estos principios incluyen la autonomía, que garantiza la capacidad de los
individuos para tomar decisiones informadas sobre su participación; la beneficencia, que busca
maximizar los beneficios y minimizar los riesgos para el participante; y la justicia, que asegura una
selección equitativa de los participantes y una distribución justa de los beneficios y cargas de la
investigación. La implementación efectiva de estos principios requiere una evaluación ética rigurosa y
la aprobación de comités de ética en investigación (María Guadalupe Miranda-Novales, 2019).
En el contexto de la investigación con poblaciones vulnerables, como menores de edad o personas con
capacidades cognitivas limitadas, se obtuvo un consentimiento informado adecuado.
pág. 6897
Este proceso debe ser claro, comprensible y voluntario, asegurando que los participantes comprendan
los objetivos, procedimientos, riesgos y beneficios del estudio. Además, se debe garantizar la
confidencialidad de la información y el derecho de los participantes a retirarse del estudio en cualquier
momento sin repercusiones negativas (Ángeles Fuentes, 2023).
La implementación de las cinco fases del proceso de Enfermería se realizó con diferentes marcos de
referencia y taxonomías. La recolección de datos se realizó mediante la Guía de Valoración por Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon, complementada con los formatos correspondientes para el
desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Esta metodología permitió organizar y
sistematizar la información obtenida, facilitando una valoración integral de la paciente y una
comprensión más precisa y relevante de su estado de salud y evolución clínica. La Guía de Valoración
por Patrones Funcionales de Salud, desarrollada por la enfermera y académica Marjory Gordon en 1982,
es una herramienta fundamental en el ámbito de la enfermería para realizar una valoración integral del
paciente. Esta guía se basa en la identificación de 11 patrones funcionales que abarcan diversos aspectos
de la salud humana, permitiendo a los profesionales de la salud obtener una visión holística del paciente
(IFSES, 2024). Para identificar los problemas de salud del paciente se utilizó la taxonomía NANDA, el
diseño de planes de cuidados se realizó a través de las taxonomías NOC y NIC, la ejecución se realizó
en la unidad de cuidados intensivos, aplicando los conocimientos, habilidades y actitudes en cada
intervención y finalmente se evaluaron los resultados esperados.
RESULTADOS
Valoración de Enfermería por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
▪ Patrón nutricional metabólico
La paciente presenta un peso de 98 kg y una talla de 1.60 m, con un índice de masa corporal (IMC) de
38.3, lo que corresponde a obesidad grado II. Su temperatura corporal es de 36.5°C y registra una
glucemia capilar de 135 mg/dl. A la inspección, se observa mucosa oral bien hidratada, encías íntegras
sin alteraciones visibles, labios y lengua sin lesiones, y dentición completa en buen estado. En cuanto a
sus hábitos alimenticios, refiere el familiar acompañante consumir regularmente carnes blancas y rojas
(pollo y res), así como frutas y verduras variadas.
pág. 6898
No presenta restricciones alimentarias específicas y manifiesta ingerir aproximadamente 2 litros de agua
al día. Sin embargo, de acuerdo con la indicación médica vigente, actualmente se encuentra en ayuno
absoluto.
La mucosa oral se encuentra bien hidratada, sin signos de sequedad o lesiones. Según la escala de Godet,
se observa una edematización de +++, lo que indica una presencia significativa de edema en la región
evaluada, sugiriendo acumulación de líquido en los tejidos blandos.
A la inspección se observa piel con presencia de vesículas generalizadas, algunas de ellas con costras
melicéricas, compatibles con el diagnóstico de varicela zóster. El cuero cabelludo presenta cabello
íntegro, limpio y sin presencia de lesiones o costras. Las uñas se encuentran en buen estado, sin signos
de onicomicosis ni traumatismos. Se identifica una herida abierta localizada en el flanco derecho, de
aproximadamente 6 cm de longitud, con drenaje tipo Saratoga en sitio, lo que indica un manejo
postoperatorio activo. La herida presenta signos inflamatorios leves, sin exudado purulento visible al
momento de la valoración.
▪ Patrón de eliminación
La paciente presenta una presión arterial de 160/100mmhg, por lo cual está siendo monitorizada a través
de un sondaje de drenaje urinario de calibre 16 Fr. Se observa una orina de color amarillo turbio, con
una diuresis en las últimas 24 horas de 837 ml. Además, la paciente se encuentra con sonda orogástrica
a libre drenaje, permitiendo la evacuación adecuada de contenido gástrico.
En cuanto a la eliminación fecal, la paciente no ha presentado heces, pero su peristaltismo es normal y
los ruidos intestinales son audibles, lo que indica que no hay alteraciones significativas en la función
intestinal en este momento.
▪ Patrón actividad/ejercicio
La paciente se encuentra actualmente bajo sedación, lo que impide que pueda moverse por sí misma.
Se observa un tono muscular flácido, lo que contribuye a la falta de movilidad activa. El personal de
enfermería le proporciona movilidad de manera constante, ayudando a mantener la circulación y
prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad. La paciente permanece en cama hospitalaria desde
hace una semana.
pág. 6899
El pulso de la paciente se encuentra dentro de los parámetros normales, con un ritmo adecuado y un
llenado capilar de 3 segundos, lo que indica una adecuada perfusión periférica. En cuanto a la función
respiratoria, la paciente está siendo asistida con un tubo orotraqueal No. 7.5, conectado a ventilación
mecánica. Los parámetros actuales de la ventilación son los siguientes: FIO2: 30%, PEEP: 8 cmh2o, y
FR: 20 respiraciones por minuto. Las secreciones broncopulmonares son escasas a moderadas y se están
manejando a través de la vía oral. La evaluación del tórax muestra simetría, y se escucha un murmullo
vesicular a la percusión, sin la presencia de crépitos ni sibilancias, lo que sugiere que no hay signos
evidentes de obstrucción o afecciones pulmonares graves en este momento.
▪ Patrón cognitivo/perceptual
De acuerdo con la escala de Ramsay, la paciente obtuvo una puntuación de 6, lo que indica un nivel de
sedación adecuado. Se valoraron pupilas isocóricas, con un diámetro de 2-2, y no se presenta dolor en
este momento. La paciente se encuentra bajo sedación, recibiendo una infusión continua de midazolam
a una concentración de 100 mg en 100 ml de solución fisiológica, a razón de 3 ml/h.
Los patrones psicosociales no son valorables por el estado crítico de la paciente y porque está bajo
efectos de sedación.
Herramientas diagnósticas en la valoración
Diagnósticos de Enfermería
Tabla 1
Dominio
Clase
Etiqueta
diagnóstica
4 Actividad /
Reposo
4 Respuesta
Cardiovasculares /
Pulmonares
Riesgo de
disminución del
gasto cardiaco
11 seguridad /
protección
2 lesión física
Riesgo de lesión
por presión en
adultos
2 Nutrición
5 Hidratación
Exceso de
volumen de
líquidos
11 Seguridad /
Protección
2 Lesión física
Limpieza ineficaz
de las vías aéreas
pág. 6900
3 Eliminación
e Intercambio
4 Función
respiratoria
Deterioro del
intercambio de
gases
11 Seguridad /
Protección
2 Lesión física
Retraso en la
recuperación
quirúrgica
Dominio: 4
actividad /
reposo
Clase: 2 actividad
/ ejercicio
Deterioro de la
movilidad en la
cama
Dominio: 4
actividad /
reposo
Clase: 5
autocuidado
Síndrome de
disminución de la
capacidad de
autocuidado
Redacción de Diagnósticos de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería priorizados
Tabla 2
Dominio: 2 nutrición
00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos regulatorios
comprometidos evidenciado por edema, alteración de la presión arterial
Clase: 5 hidratación
Dominio: 3 Eliminación
e Intercambio
00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con Desequilibrio
ventilación-perfusión evidenciado por Patrón respiratorio anormal, disnea
Clase: 4 Función
respiratoria
Dominio: 11 seguridad /
protección
00100 Retraso en la recuperación quirúrgica relacionado con contaminación de la
incisión quirúrgica evidenciado por evidencia de interrupción de la curación de la
herida quirúrgica, tiempo requerido para la curación excesivo
Clase: 2 Lesión física
Dominio: 11 seguridad /
protección
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva
evidenciado por presencia de vía aérea artificial, infección
Clase: 2 Lesión física
Dominio: 11 seguridad /
protección
00304 Riesgo de lesión por presión en adultos relacionado con presión sobre
prominencia ósea, fuerzas de cizallamiento, fricción en la superficie,
inmovilización
Clase: 2 Lesión física
Dominio: 4 actividad /
reposo
00240 Riesgo de disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la
frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco
Clase: 4 Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Dominio: 4 actividad /
reposo
00091 Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con dificultad para
cambios de posiciones en cama evidenciado por respiración artificial, enfermedad
critica, sedación
Clase: 2 actividad /
ejercicio
Dominio: 4 actividad /
reposo
00331 Síndrome de disminución de la capacidad de autocuidado relacionado con
deterioro de la movilidad física, inactividad física evidenciado por heridas y
lesiones
Clase: 5 autocuidado
pág. 6901
Tabla 3. Diseño de plan de cuidados 1
Diagnóstico de
enfermería:
00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos regulatorios comprometidos
evidenciado por edema, alteración de la presión arterial
Dominio: 2 nutrición
Clase: 5 hidratación
Dominio: (noc)
Resultado (noc):
601 Equilibrio hídrico
Escala de medición
2 salud fisiológica
Escala:
1: Gravemente comprometido
2: Sustancialmente comprometido
3: Moderadamente comprometido
4: Levemente comprometido
5: No comprometido
Calificación total pre-intervención:
15
Calificación total post-intervención:
30
Indicadores
1
2
3
4
5
Pre-
int
Post-
int
Pre-
int
Post-
int
Pre-
int
Post-
int
Pre-
int
Post-
int
Pre-
int
Post-
int
Presión arterial.
X
X
Presión arterial
media.
X
X
Entradas y
salidas diarias
equilibradas.
X
X
Peso corporal
estable.
X
X
Hidratación
cutánea.
X
X
Humedad de
membranas
mucosas
X
X
Edema
periférico
X
X
Clase:
G líquidos y electrólitos
pág. 6902
Intervenciones de enfermería
Evaluación
4130 Monitorización de líquidos
Actividades
▪ Exploración del relleno capilar manteniendo la mano del paciente a la altura del corazón
y presionando la uña del dedo medio durante 5 segundos
▪ Exploración de la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido cutáneo
▪ Monitorización de las mucosas
4120 Manejo de líquidos
Actividades
▪ Peso diario y controlar la evolución.
▪ Registro preciso de entradas y salidas.
▪ Vigilancia del estado de hidratación
▪ Monitorización de los signos vitales
▪ Evaluación de la ubicación y extensión del edema
▪ Distribuir la ingesta de líquidos en 24 hora
▪ Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
▪ Explorar relleno capilar
▪ Explorar turgencia cutánea
Posterior a la ejecución de las actividades planificadas y realizadas en tiempo y
forma, se evidenció una mejoría progresiva en el estado clínico de la paciente,
particularmente en relación con el edema generalizado que presentaba al ingreso. Se
realizó con éxito el control diario del peso corporal, observando una disminución
constante del mismo, lo cual reflejó una respuesta positiva al tratamiento instaurado.
Asimismo, se mantuvo un registro riguroso de las entradas y salidas de líquidos, así
como de las infusiones administradas, lo que permitió un seguimiento preciso del
balance hídrico. Al monitorear el estado de hidratación, se observó una mejora en el
llenado capilar y en la turgencia cutánea. Estos indicadores clínicos reflejaron una
reducción progresiva del edema, como resultado de la intervención oportuna y del
manejo adecuado de los líquidos corporales.
pág. 6903
Tabla 4. Diseño de plan de cuidados 2
Diagnóstico de
enfermería:
00030 Deterioro del intercambio de gases relacionado con Desequilibrio ventilación-perfusión evidenciado
por Patrón respiratorio anormal, disnea
Dominio: 3 eliminación e intercambio
Clase: 4 función respiratoria
Dominio: (noc)
Resultado (noc):
403 estado respiratorio: ventilación
Escala de medición
2 salud fisiológica
Escala:
1: desviación grave del rango normal
2: desviación sustancial del rango normal
3: desviación moderada del rango normal
4: desviación leve del rango normal
5: sin desviación del rango normal
Calificación total pre-intervención: 11
Calificación total post-intervención: 19
Indicadores
1
2
3
4
5
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Frecuencia respiratoria
X
X
Ritmo respiratorio
X
X
Capacidad vital
X
X
Expansión torácica
asimétrica
X
X
Acumulación de esputo
X
X
Clase:
E cardiopulmonar
pág. 6904
Intervenciones de enfermería
Evaluación
3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
Actividades
▪ Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
▪ Asegurarse de que las alarmas del ventilador están
conectadas.
▪ Explicar al paciente y a la familia las razones y las
sensaciones esperadas asociadas al uso de
respiradores mecánicos.
▪ Comprobar de forma rutinaria los ajustes del
ventilador, incluida la temperatura y la
humidificación del aire inspirado.
▪ Comprobar regularmente todas las conexiones del
ventilador.
▪ Observar si se producen un descenso del volumen
espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
▪ Administrar los agentes paralizantes musculares,
sedantes y analgésicos narcóticos que sean
apropiados.
Gracias al apoyo ventilatorio brindado a la paciente, fue posible identificar de manera más precisa alteraciones
en el patrón respiratorio.
En este contexto, las intervenciones de enfermería se centraron en el manejo adecuado del ventilador mecánico,
asegurando la correcta configuración y activación de las alarmas para optimizar la monitorización continua.
Asimismo, se administraron agentes paralizantes musculares mediante infusión continua, según las
indicaciones médicas establecidas.
Adicionalmente, todas las acciones relacionadas con el uso del ventilador mecánico fueron debidamente
explicadas y comunicadas a los familiares de la paciente en tiempo y forma, garantizando así su comprensión
y participación informada en el proceso de atención. Gracias a ello, fue posible llevar a cabo un destete exitoso
de la ventilación mecánica, sin necesidad de recurrir nuevamente a la reintubación.
pág. 6905
Tabla 5. Diseño de plan de cuidados 3
Diagnóstico de
enfermería:
00100 Retraso en la recuperación quirúrgica relacionado con contaminación de la incisión quirúrgica
evidenciado por evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica, tiempo requerido para la
curación excesivo
Dominio: 11 seguridad / protección
Clase: 2 lesión física
Dominio: (noc)
Resultado (noc):
1102 Curación de la herida: por primera intención
Escala de medición
2 salud fisiológica
Escala:
1: ninguno
2: escaso
3: moderado
4: sustancial
5: extenso
Calificación total pre-intervención:
18
Calificación total post-intervención:
31
Indicadores
1
2
3
4
5
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Pre-
int
Post
-int
Secreción purulenta.
X
X
Eritema cutáneo circundante.
X
X
Edema perilesional.
X
X
Secreción serosanguinolenta
del drenaje.
X
X
Aproximación cutánea
X
X
Aumento de la temperatura
cutánea
X
X
Formación de cicatriz.
X
X
Clase:
L integridad tisular
pág. 6906
Intervenciones de enfermería
Evaluación
3660 Cuidados de las heridas
Actividades
▪ Despegar los apósitos y el esparadrapo.
▪ Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es
necesario.
▪ Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor.
▪ Medir el lecho de la herida, según corresponda.
▪ Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea
necesario.
▪ Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es
necesario.
▪ Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según
corresponda.
▪ Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y
drenaje.
▪ Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio
de vendaje.
La herida quirúrgica presentaba signos clínicos de infección en los bordes, por lo que se implementaron
medidas terapéuticas enfocadas en promover su adecuada evolución y prevenir complicaciones. Se realizó
aseo meticuloso de la zona perilesional, incluyendo la eliminación del vello circundante, con el objetivo de
reducir el riesgo de proliferación bacteriana.
Se efectuó limpieza de la herida en cada cambio de turno, acompañada del reemplazo de apósitos utilizando
técnica estéril. Además, se llevó a cabo una evaluación continua de la herida, registrando cambios en
tamaño, coloración, y la posible presencia de exudado purulento o fetidez, como indicadores de evolución
infecciosa.
Se brindaron cuidados específicos al sistema de drenaje colocado, asegurando su funcionamiento adecuado
y la integridad del sitio de inserción, siempre bajo condiciones de asepsia rigurosa.
Este abordaje permitió una evolución favorable de la herida, logrando una mejoría progresiva día con día.
Como resultado, se procedió a retirar el drenaje en el momento clínicamente indicado y, posteriormente, al
cierre adecuado de la herida, garantizando una recuperación segura y efectiva.
pág. 6907
CONCLUSIÓN
El manejo del choque séptico en pacientes críticos, como el descrito en este caso clínico, exige una
intervención de enfermería basada rigurosamente en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE),
utilizando herramientas diagnósticas estandarizadas como NANDA, NOC y NIC, que permiten una
atención sistemática, individualizada y científicamente fundamentada. La implementación de cuidados
centrados en el monitoreo hemodinámico, el soporte ventilatorio y la vigilancia del estado de la herida
quirúrgica, evidenció una mejora clínica progresiva, reflejada en los indicadores de los resultados NOC
seleccionados. Esta evolución valida, desde un enfoque empírico y teórico, la pertinencia de una
práctica enfermera protocolizada.
El caso clínico analizado pone de relieve la complejidad del manejo del choque séptico en la unidad de
cuidados intensivos, una condición caracterizada por una disfunción multiorgánica derivada de una
respuesta inflamatoria desregulada del huésped frente a una infección (Singer, 2016)). En este escenario
clínico, la actuación de enfermería adquiere un papel crucial al integrar valoraciones sistemáticas y
planes de cuidado individualizados que permiten intervenir precozmente sobre las alteraciones
fisiológicas observadas.
Desde el marco teórico, la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), apoyado en la
taxonomía NANDA-NOC-NIC, garantiza un abordaje clínico basado en evidencia. Por ejemplo, el
diagnóstico de “deterioro del intercambio de gases” (NANDA 00030) permitió planificar y ejecutar
intervenciones específicas, como el manejo de la ventilación mecánica y la monitorización continua de
signos respiratorios. Dichas acciones contribuyeron a la estabilización de los parámetros respiratorios,
evidenciada por la mejoría en los indicadores NOC relacionados con el estado ventilatorio.
Asimismo, el diagnóstico de “exceso de volumen de líquidos” (NANDA 00026) fue abordado
eficazmente mediante la intervención estandarizada de manejo de líquidos (NIC 4120), logrando un
balance hídrico adecuado, reducción del edema y mejoría en la perfusión periférica. Estos resultados
no solo reflejan la eficacia del plan de cuidados, sino que reafirman el valor de la vigilancia clínica de
enfermería como medida terapéutica directa.
La evolución favorable de la herida quirúrgica, inicialmente dehiscente e infectada, destaca la
importancia del manejo riguroso de la técnica aséptica y del control de infecciones (NIC 6540).
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La monitorización de los signos locales de inflamación y la documentación continua permitieron
detectar mejoras objetivas, tales como reducción de secreción purulenta y edema perilesional,
contribuyendo al retiro del drenaje y al cierre adecuado de la herida. Este abordaje también evidencia
el impacto del rol enfermero en la recuperación postoperatoria, donde el retraso en la curación
representa un riesgo clínico significativo si no se interviene correctamente (Pérez-Ortiz, 2020).
Finalmente, este caso refuerza la necesidad de mantener una práctica enfermera reflexiva, científica y
fundamentada. Con una adecuada integración de instrumentos como la valoración por patrones
funcionales de Marjory Gordon, que , en conjunto con el juicio clínico y la evidencia, crea un nuevo
estándar que evoluciona la rutina técnica y posiciona a la enfermería como una gran disciplina autónoma
y esencial en el abordaje del paciente crítico.
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