pág. 1
HISTORIA, PRESENTE Y FUTURO DE LA
ABLACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR:
REVISIÓN SISTEMATICA DE UNA
INDICACIÓN DE ALTA COMPLEJIDAD
HISTORY, PRESENT, AND FUTURE OF ABLATION IN
ATRIAL FIBRILLATION: SYSTEMATIC REVIEW OF A
HIGH-COMPLEXITY INDICATION
Rosa Ines Rueda Amaya
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Daniel Jesús Gil Sierra
Universidad de Santander
Manuel Fernando Cruz Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Fredy Alexander García Molina
Universidad Nacional de Colombia
María Alejandra vivas Prada
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Yirena Duarte Morales
Universidad de Santander
Laritza Johana Perez Ardila
Universidad de Santander
pág. 7247
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i3.18357
Historia, Presente y Futuro de la Ablación en Fibrilación Auricular:
Revisión Sistematica de una Indicación de Alta Complejidad
Rosa Ines Rueda Amaya1
rruedaines@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-2398-7052
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Daniel Jesús Gil Sierra
Danijgil577@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1988-8575
Universidad de Santander (UDES)
Manuel Fernando Cruz Acosta
mafcruzac@unal.edu.com
https://orcid.org/0009-0000-2749-4117
Universidad Nacional de Colombia
Fredy Alexander García Molina
freagariamol@unal.edu.com
https://orcid.org/0009-0001-6630-933X
Universidad Nacional de Colombia
María Alejandra vivas Prada
Mvivas462@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-4719-6244
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Yirena Duarte Morales
yirenauni@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-0754-4223
Universidad de Santander
Laritza Johana Perez Ardila
Laritzap22@gmail.Com
https://orcid.org/0009-0008-5908-8947
Universidad de Santander
RESUMEN
La fibrilación auricular (FA) es la más común de todas las arritmias cardíacas y afecta aproximadamente
al 1% de la población general en el mundo occidental. Se prevé que la incidencia de FA se duplique
para 2050. La mayoría de los pacientes con FA se tratan con medicamentos orales y solo
aproximadamente el 4 % de los pacientes con FA se tratan con técnicas intervencionistas, incluida la
ablación con catéter y la ablación quirúrgica. La creciente prevalencia y la morbilidad/mortalidad
asociadas con la FA justifican un enfoque más agresivo de su tratamiento. El propósito de este editorial
invitado es describir las direcciones pasadas, presentes y futuras anticipadas de la terapia
intervencionista de la FA y cristalizar los problemas que quedan.
Palabras clave: fibrilación auricular, mapeo electrofisiológico, ablación con catéter, procedimiento de
laberinto
1
Autor principal.
Correspondencia: rruedaines@gmail.com
pág. 7248
History, Present, and Future of Ablation in Atrial Fibrillation: Systematic
Review of a High-Complexity Indication
ABSTRACT
Atrial fibrillation (AF) is the most common of all cardiac arrhythmias, affecting roughly 1% of the
general population in the Western world. The incidence of AF is predicted to double by 2050. Most
patients with AF are treated with oral medications and only approximately 4% of AF patients are treated
with interventional techniques, including catheter ablation and surgical ablation. The increasing
prevalence and the morbidity/mortality associated with AF warrants a more aggressive approach to its
treatment. It is the purpose of this invited editorial to describe the past, present, and anticipated future
directions of the interventional therapy of AF, and to crystallize the problems that remain.
Keywords: atrial fibrillation, electrophysiologic mapping, catheter ablation, maze procedure
Artículo recibido 22 mayo 2025
Aceptado para publicación: 30 junio 2025
pág. 7249
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es una epidemia mundial que afecta a unos 33 millones de pacientes, un
número que se espera que se duplique en las próximas dos o tres décadas ( 1 , 2 , 3 , 4 ). Solo el 3% de
todas las FA están asociadas con otras afecciones cardíacas (FA concomitante) que requieren cirugía
cardíaca, como un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), reparación o reemplazo de la
válvula mitral (RVM) y reemplazo de la válvula aórtica (AVR) . En estos pacientes, mucho menos de
la mitad de ellos reciben en realidad ablación concomitante de la FA. La gran mayoría del 97 % restante
de los pacientes con FA (“FA independiente”) son tratados con medicamentos. Si bien se estima que
aproximadamente el 30% de esos pacientes podrían beneficiarse de la terapia intervencionista, solo el
9% de ellos actualmente son tratados con catéter o ablación quirúrgica combinada. El impacto de la
cirugía para la FA es insignificante en términos de su impacto general en esta epidemia de FA (Figura
2) ( 5 ) y la ablación con catéter es solo marginalmente mejor. Aunque la cirugía se asocia con una
mayor morbilidad que la ablación con catéter, esta última no está exenta de riesgos (tabla 1) ( 6 ).
Tabla 1: Tasas de complicaciones específicas por indicación de ablación con catéter de 2000 a 2013
( 6 ).
FA
AFL
Vermont
TSV
Procedimientos de ablación con catéter (no
ponderados)
39,562
25,723
9642
33,346
Procedimientos de ablación con catéter
(ponderados)
190,398
123,163
46,495
159,895
≥1 complicación
7.21
3.91
9.90
3.29
Mortalidad
0.24
0.20
1.82
0.12
Accidente cerebrovascular posprocedimiento o
TIA
0.31
0.19
0.38
0.14
Infección posprocedimiento
0.26
0.32
1.07
0.18
Complicaciones cardíacas
1.15
0.53
1.24
0,68
Complicaciones pericárdicas
2.02
0.41
2.47
0.81
Complicaciones vasculares
1.09
0,64
2.08
0.48
Hemorragia
3.64
2.04
3.67
1.37
Hemorragia que requiere transfusión
0,69
0.37
0.86
0.18
Parálisis del diafragma
0.11
0.05
0.02
0.04
Neumotórax o hemotórax
0.14
0.09
0.04
0.15
pág. 7250
Duración de la estancia
2,63 ±
0,06
3,18 ±
0,05
4,7 ±
0,09
2,22 ±
0,04
Los valores son % o media ± SEM. p < 0,05 considerado significativo. a Incluye bloqueo cardíaco
posoperatorio, infarto de miocardio, paro cardíaco e insuficiencia cardíaca congestiva. FA = fibrilación
auricular; AFL = aleteo auricular; TSV = taquicardia supraventricular; AIT = ataque isquémico
transitorio; TV = taquicardia ventricular.
Quizás porque la FA es la más común de todas las arritmias cardíacas y ocurre predominantemente en
los ancianos, a menudo se considera menos peligrosa que otras enfermedades. Sin embargo, la tasa de
supervivencia a 5 años para la FA ocuparía el puesto número 11 si se clasificara en una lista de los 25
cánceres más mortales en los EE. UU., muy por encima del cáncer de colon, el melanoma, el cáncer de
mama y otros 12 (figura 3) ( 7 , 8 , 9 ). Además, la FA es mucho más letal en mujeres que en hombres
(Figura 4) ( 10 ). La prevalencia creciente y la morbilidad/mortalidad asociadas con la FA justifican un
enfoque más agresivo de su tratamiento, incluido el uso de terapia intervencionista. El propósito de este
editorial invitado es describir las direcciones pasadas, presentes y futuras anticipadas de la terapia
intervencionista de la FA y cristalizar los problemas que quedan.
Intervención quirúrgica de la fibrilación auricular
El primer "procedimiento de laberinto" quirúrgico para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA)
se realizó el 25 de septiembre de 1987 ( 11 ). Dio como resultado la restauración del ritmo sinusal
normal y el paciente permaneció libre de FA y sin medicamentos antiarrítmicos durante 19 años, 11
meses y 1 semana. Desde entonces, el procedimiento de laberinto ha pasado por múltiples iteraciones
que lo han hecho menos invasivo, más rápido y más seguro, manteniendo su estatus como el estándar
de oro para el tratamiento intervencionista de la fibrilación auricular.
Unos 11 años después de que se realizó el primer procedimiento de laberinto, se introdujeron técnicas
basadas en catéteres de radiofrecuencia (RF) menos invasivas ( 12 ) y rápidamente se convirtieron en
el modo preferido de terapia intervencionista. En las últimas décadas, nuevas y sofisticadas técnicas de
mapeo han aclarado aún más la electrofisiología subyacente de la FA y el enfoque terapéutico
intervencionista óptimo para pacientes individuales se ha vuelto más claro, aunque persisten algunos
puntos de controversia.
pág. 7251
Mapeo electrofisiológico de la fibrilación auricular
La ablación intervencionista de la FA no fue factible hasta que fue posible correlacionar la anatomía
auricular tridimensional con los mapas eléctricos tridimensionales de la fibrilación auricular a mediados
de la década de 1980. Antes de 1980, la electrofisiología de la fibrilación auricular se estudiaba
principalmente en corazones animales aislados utilizando modelos de perfusión de Langendorff,
hiperestimulación de los nervios vagos o aconitina tópica, una solución irritante que provocaba la
fibrilación de las aurículas. En un esfuerzo por desarrollar un modelo de FA más clínicamente relevante
que pudiera usarse para evaluar técnicas ablativas potenciales, en 1980 se diseñó un modelo canino de
FA secundaria a insuficiencia valvular mitral crónica ( 13 ). Durante la creación de la insuficiencia
mitral experimental se tuvo mucho cuidado de no causar ningún tipo de cicatrización auricular o
adherencias pericárdicas porque podrían alterar artificialmente la electrofisiología de la FA. Por lo tanto,
bajo condiciones quirúrgicas estériles, se realizó una toracotomía izquierda en perros y se colocó una
sutura en bolsa de tabaco en la vena pulmonar superior izquierda (LSPV) en el espacio pleural izquierdo
externo al pericardio. Se insertó un catéter de presión Millar de alta fidelidad a través de esta sutura en
bolsa de tabaco y se pasó a la aurícula izquierda (AI) para el control continuo de la presión de la AI.
Luego se insertó una aguja de biopsia de Cope a través de la misma sutura en bolsa de tabaco en el
LSPV extrapericárdico y se pasó a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo. Tambien se
utilizó la aguja de biopsia para seccionar las cuerdas tendinosas individuales de la válvula mitral de
forma secuencial hasta que la presión de la AI aumentó desde su valor normal de 2-3 mm Hg a
aproximadamente 20 mm Hg. Luego se retiraron el catéter Millar y la aguja de biopsia, se aseguró la
sutura en bolsa de tabaco y se cerró la toracotomía izquierda. Durante las siguientes semanas, la AI se
agrandó significativamente, aunque ninguno de los animales desarrolló FA espontánea.
En tiempos que variaban de 3 meses a 3 años después de la creación de la insuficiencia mitral, los
animales eran sumamente sensibles a la inducción eléctrica de la FA, que a menudo seguía a un solo
estímulo prematuro de las aurículas. Además, mientras que los corazones caninos normales pueden
mantener la FA durante solo unos segundos, si es que lo hacen, las aurículas agrandadas en nuestro
modelo normalmente mantuvieron la FA indefinidamente hasta que se cardiovirtió, lo que permitió
realizar un mapeo eléctrico prolongado de la FA. Se utilizaron exploraciones de imágenes de resonancia
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magnética (IRM) sincronizadas para crear modelos anatómicos tridimensionales de las aurículas ( 14 )
y conjuntos de electrodos de silastic tridimensionales que contienen hasta 256 electrodos bipolares
individuales luego se aplicaron directamente a las superficies epicárdica y endocárdica de ambas
aurículas para mapear los episodios prolongados de FA. Se desarrollaron programas informáticos para
registrar los 256 electrogramas de forma simultánea y continua, proporcionando los primeros mapas
electrofisiológicos tridimensionales de la fibrilación auricular. Durante este mismo período, la
fibrilación auricular humana se cartografió con 156 conjuntos de electrodos bipolares en el quirófano
de pacientes sometidos a cirugía por el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el 30 % de los cuales
también tenían episodios de fibrilación auricular clínica ( 15 ).
Desarrollo del Procedimiento Maze para la Fibrilación Auricular
La información clave que proporcionaron estos estudios experimentales y clínicos fue que la fibrilación
auricular se caracterizaba por la presencia de múltiples circuitos grandes de macrorreentrada de 5 a 6
cm de diámetro en una o ambas aurículas ( 16 ). Si solo estaba presente uno de esos circuitos, el ritmo
era aleteo auricular. Sin embargo, si ocurría más de un circuito de macrorreentrada simultáneamente en
una o ambas aurículas, el ritmo era fibrilación auricular. Esta observación de que los episodios
establecidos tanto de FA experimental como de FA clínica se caracterizaban por la presencia de
múltiples circuitos grandes de macrorreentrada presentaba la posibilidad de que la interrupción
quirúrgica de esos circuitos pudiera eliminar la fibrilación auricular.
Quedó claro a partir de los estudios experimentales de Moe a principios de la década de 1960 ( 17) que
dividir las aurículas en pequeños segmentos podría eliminar la FA experimental. El hecho de que los
subsegmentos individuales de la aurícula dejaran de fibrilar demostró que la FA no estaba sustentada
por mecanismos focales; de lo contrario, los segmentos individuales más pequeños habrían continuado
fibrilando. Sin embargo, tal compartimentación de las aurículas en pequeños segmentos aislados fue
inútil clínicamente porque impediría la capacidad de activación de los segmentos auriculares aislados
no contiguos al nódulo sinoauricular (SA). Por lo tanto, era evidente que si se iban a usar lesiones de
bloqueo de conducción (cicatrices) creadas quirúrgicamente para interrumpir los circuitos
macrorreentrantes responsables de la FA, no deberían dar lugar específicamente a la compartimentación
de las aurículas en múltiples segmentos aislados. Además, es esencial que después de la ablación de la
pág. 7253
FA, ambas aurículas deben ser capaces de ser activadas por un impulso generado en el nodo SA,
dictando que todo el miocardio auricular debería permanecer eléctricamente contiguo. La única forma
de lograr este resultado fue colocar las lesiones quirúrgicas en un patrón de laberinto con las lesiones
lo suficientemente cerca como para impedir el desarrollo de circuitos macrorreentrantes mientras se
dejaba el miocardio auricular contiguo al nódulo SA y al nódulo AV para asegurar la función auricular
posoperatoria y sincronía AV electromecánica del corazón.
Se imaginó un patrón de laberinto de lesiones auriculares y se aplicó inmediatamente a las aurículas de
los modelos caninos de fibrilación auricular descritos anteriormente. En términos de ablación de la FA,
este llamado "procedimiento de laberinto" tuvo éxito en todos los experimentos. Sin embargo, debido
a la preocupación de que las múltiples lesiones auriculares del procedimiento pudieran desvascularizar
las aurículas o dañar su capacidad de contracción posoperatoria, se llevó a cabo una evaluación
experimental exhaustiva. Afortunadamente, esos experimentos documentaron que las aurículas no
fueron desvascularizadas por el procedimiento de laberinto y que la función de transporte de ambas
aurículas permaneció intacta después de la operación. Luego, el procedimiento del laberinto se aplicó
clínicamente en el primer paciente mencionado anteriormente, y luego en un paciente cada 6 meses
durante los siguientes 3 años hasta que se concedió la aprobación institucional para realizarlo cuando
estuviera clínicamente indicado.
Cronología del Laberinto-I al Laberinto-IV. Procedimientos para la Fibrilación Auricular
Después de la publicación inicial de los detalles del procedimiento de laberinto original en 1991, se
realizó de forma rutinaria en varios centros médicos líderes en todo el mundo, pero debido a su
complejidad, la mayoría no lo aceptó como un procedimiento de intervención factible para el
tratamiento de la FA. cirujanos y cardiólogos. De hecho, durante los primeros 3 o 4 años de la década
de 1990, los únicos dos cirujanos en el mundo que realizaron el procedimiento del laberinto de manera
rutinaria fueron el autor principal (JLC) en el Hospital Barnes/Universidad de Washington en St. Louis,
donde se desarrolló. y el primer autor (PMM) entonces en la Clínica Cleveland. Entre septiembre de
1987 y abril de 1992, se utilizaron dos iteraciones separadas del patrón de lesiones del laberinto original
(laberinto-I), lo que eventualmente resultó en el patrón final del procedimiento del laberinto-III, en
1997, ( 18 ).
pág. 7254
Tanto el procedimiento de corte y sutura original, que se realizó a través de una esternotomía mediana,
como el procedimiento totalmente crioquirúrgico que se realizó a través de una minitoracotomía en el
cuarto espacio intercostal derecho, fueron procedimientos de laberinto III con patrones de lesión
idénticos. Debido a que los patrones de lesión permanecieron sin cambios, el procedimiento
crioquirúrgico mínimamente invasivo no se designó con otro número romano como procedimiento
"laberinto-IV" por temor a causar confusión. El procedimiento maze-IV actual fue introducido en 2002
por Damiano y asociados ( 19 ), y difiere del maze-III solo en la forma en que se rodean las venas
pulmonares. La principal ventaja del procedimiento maze-IV sobre el procedimiento maze-III es que,
en manos de la mayoría de los cirujanos, el procedimiento maze-IV se puede realizar con tiempos de
pinzamiento aórtico más cortos.
Ablación con catéter para la fibrilación auricular
Los estudios de mapeo clínico y experimental del procedimiento pre-laberinto descritos anteriormente
documentaron que una vez que se genera un episodio de FA, es sostenido por múltiples circuitos de
macrorreentrada auricular que se perpetúan a sí mismos. Este concepto a menudo se ha interpretado
como el mismo que la antigua y desacreditada "teoría de ondículas múltiples" de la fibrilación auricular,
aunque el concepto de macrorreentrada no tiene nada que ver con las "ondas múltiples" errantes. El
éxito clínico del procedimiento de laberinto quirúrgico en los últimos más de 30 años, que está diseñado
específicamente para impedir o interrumpir los múltiples circuitos de macrorreentrada responsables de
mantener la FA, confirma la validez de este concepto electrofisiológico de cómo se mantiene la
fibrilación auricular. Sin embargo, esos estudios iniciales no lograron detectar la presencia de los
disparadores auriculares que inducían los episodios de FA.
Evolución de los objetivos terapéuticos de la ablación con catéter para la FA
En 1998, Haissaguerre et al. ( 12) informó que cada episodio individual de fibrilación auricular
paroxística es inducido por "desencadenantes" auriculares y que el 90% de esos desencadenantes se
localizan en las venas pulmonares. Su estudio también mostró que la frecuencia de aparición de los
episodios paroxísticos de FA podría reducirse drásticamente o eliminarse por completo aislando estos
factores desencadenantes del resto de la aurícula mediante una nueva técnica de intervención,
aislamiento de venas pulmonares (AVP) con catéter de radiofrecuencia (RF), que fue mucho menos
pág. 7255
invasivo que el procedimiento de laberinto quirúrgico, que requiere un bypass cardiopulmonar incluso
cuando se realiza mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Por lo tanto, el artículo seminal
de Haissaguerre proporcionó una comprensión más completa de la electrofisiología de la FA y una
forma mucho menos invasiva de tratar su forma paroxística (FAP ).
Desafortunadamente, muchos lectores parecen pasar por alto el hecho de que casi la mitad de los
pacientes con fibrilación auricular sufren de fibrilación auricular prolongada, no intermitente, y no de
episodios paroxísticos de fibrilación auricular. Sin embargo, no había ninguna sugerencia en el artículo
de Haissaguerre de que la AVP sola debería aplicarse para cualquier tipo de FA excepto del tipo
paroxístico (FAP ) o que los desencadenantes de las venas pulmonares fueran responsables de mantener
la FA en pacientes en sus formas más prolongadas y persistentes. Sin embargo, después del artículo de
Haissaguerre, tanto los electrofisiólogos intervencionistas como los cirujanos comenzaron de inmediato
a realizar AVP con catéter para todos los tipos de FA, incluida la FA persistente de larga data, y nuestros
colegas rápidamente se prepararon para crear dispositivos quirúrgicos que tenían un solo propósito:
rodear las venas pulmonares (20). Además, la inadecuación de la AVP sola como tratamiento óptimo
para los tipos de FA más prolongados y sostenidos se hizo evidente rápidamente. Como resultado, las
áreas objetivo para la ablación con catéter en la aurícula izquierda se extendieron más allá de los
orificios de las VP para incluir el "antro" del miocardio de la aurícula izquierda que rodea los orificios
de las VP ( 21 ). Este agrandamiento de las áreas diana auriculares resultó en una mejora en las tasas de
éxito para la ablación de la FA, pero se abandonó en gran medida un intento de abarcar aún más la pared
posterior de la AI debido a un aumento en la lesión esofágica que causó lesiones atrioesofágicas (EA)
letales como lo son las fístulas ( 22). Los electrofisiólogos intervencionistas finalmente decidieron
realizar AVP que incluyeran la mayor cantidad posible de áreas antrales circundantes sin riesgo de
lesión esofágica. Se utilizaron varias medidas para disminuir la probabilidad de lesión esofágica durante
la ablación con catéter, incluido el "desplazamiento" manual del esófago durante el procedimiento con
una sonda esofágica permanente ( 23 ). Otros enfoques han incluido dispositivos de enfriamiento
esofágico intraluminales ( 24 ).
pág. 7256
La importancia, o la falta de ella, del mapeo de FA en tiempo real
Es de destacar que durante esta evolución de dos décadas en los objetivos terapéuticos específicos que
deben alcanzarse durante la ablación con catéter de la FA, el único objetivo constante ha sido el
aislamiento de las venas pulmonares, un procedimiento que se basa en la anatomía, no en la
electrofisiología. Durante el mismo período, han evolucionado ingeniosas técnicas de mapeo
electrofisiológico que han mejorado nuestra comprensión de la fibrilación auricular, pero en la mayoría
de los casos, se han utilizado principalmente para documentar la integridad de las lesiones por ablación
con catéter en y alrededor de las venas pulmonares. Sin embargo, más recientemente, algunos
investigadores clínicos han intentado posicionar las lesiones ablativas auriculares sobre la base de
mapas electrofisiológicos auriculares en tiempo real y extirpar áreas específicas de la aurícula que
exhiben actividad eléctrica fraccionada continua ("ablación CFAE") (25 ), así como pequeños "rotores"
independientes de actividad eléctrica que se cree que son responsables de mantener la FA en sus formas
más persistentes ( 26 ).
La pregunta persistente es si los procedimientos intervencionistas para extirpar la fibrilación auricular
pueden ser "guiados por mapa" como lo son para arritmias menos complejas como el síndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW), la taquicardia de reentrada del nódulo AV, la taquicardia auricular
automática y muchos tipos de Arritmias ventriculares isquémicas y no isquémicas. Hasta ahora, la
respuesta parecería ser “no”. A diferencia de otras arritmias más simples, el intento de "adaptar" los
procedimientos intervencionistas al tratamiento de hallazgos electrofisiológicos específicos en
diferentes pacientes ha demostrado ser frustrante en el mejor de los casos e inútil en el peor. Por lo
tanto, los únicos dos procedimientos intervencionistas que han demostrado ser consistentemente
óptimos para el tratamiento de la FA durante las últimas tres décadas son: (1) AVP para la FA
paroxística y (2) el procedimiento de laberinto para todos los tipos de FA (27 ). Esto no pretende sugerir
que se deban abandonar los intentos de guía por mapa de la FA, sino más bien señalar que, a pesar de
nuestra capacidad para mapear la fibrilación auricular de la manera más elegante y detallada actual, el
impacto de la guía por mapa en su función específica el tratamiento intervencionista sigue siendo
insignificante.
pág. 7257
Quizás la principal diferencia entre la fibrilación auricular y todas las demás arritmias cardíacas es que
sus patrones electrofisiológicos son inestables, a menudo de naturaleza fugaz, y pueden cambiar en
relación con la anatomía subyacente de un instante a otro. De hecho, datos recientes no publicados en
los que se registraron secuencialmente mapas separados de la superficie corporal en los mismos
pacientes con FA con 10 días de diferencia mostraron diferencias dramáticas en los patrones
electrofisiológicos de la FA en el mismo paciente en diferentes intervalos de tiempo ( 28 ). Dado que la
ablación de sitios auriculares específicos que muestran anomalías electrofisiológicas (sitios CFAE,
pequeños rotores locales, etc.) cambian de ubicación anatómica con el tiempo, es probable que su
ablación focal en el momento del mapeo sea ineficaz porque simplemente pueden reaparecer más tarde
en algún otro sitio anatómico. Tal es la naturaleza diabólica de la fibrilación auricular persistente, lo
que hace que sea problemático "guiar en un mapa" su tratamiento intervencionista. Este problema se
reconoció por primera vez a mediados de la década de 1980 y fue la razón principal por la que, en lugar
de tratar de "guiar en un mapa" el tratamiento quirúrgico de la FA, como era habitual en ese momento
para todas las demás arritmias menos complejas, un Se siguió un enfoque en el que todos los pacientes
con FA recibieron la misma intervención quirúrgica basada en la anatomía, el procedimiento de
laberinto.
Problemas fundamentales de la ablación con catéter para la FA
Un concepto erróneo de la ablación con catéter que siempre ha causado confusión es la discrepancia
entre los sitios de ablación previstos y los sitios de ablación real. Esto a menudo ha dado lugar a que se
extraigan conclusiones inexactas con respecto a la relación entre la anatomía auricular y la
electrofisiología de la FA. Por ejemplo, se ha demostrado repetidamente que el hecho de no aislar las
VP de forma permanente no significa necesariamente que se producirá una FA recurrente. Por ejemplo,
se ha documentado una alta incidencia de “reconexión” de venas pulmonares dentro de un año después
de un procedimiento de AVP con catéter ( 29). Esto llevó a muchos a concluir que el aislamiento
completo y permanente de las VP podría no ser esencial para el éxito del tratamiento de la FAP como
si, de alguna manera, el aislamiento parcial de las PV fuera suficiente. Sin embargo, una explicación
alternativa es que el procedimiento de AVP tiene éxito en tales pacientes porque en realidad no es un
procedimiento de aislamiento, sino más bien un procedimiento de ablación, en el que las lesiones en la
pág. 7258
AI eliminan inadvertidamente la mayoría de los disparadores auriculares cerca de las VP en lugar de
que aislarlos. No hay nada intrínsecamente malo con ese enfoque involuntario, pero la ablación de los
desencadenantes en lugar de aislarlos conduce a conceptos erróneos sobre cómo funciona realmente la
ablación con catéter para librar a los pacientes de FAP y esos conceptos erróneos pueden tener
consecuencias no deseadas (discusión de STAR-AF II).
Este concepto de que la AVP con catéter es tanto un procedimiento de ablación como un procedimiento
de aislamiento está respaldado por la ubicación y distribución de las cicatrices de RF endocárdicas
auriculares reales que los cirujanos pueden ver fácilmente en pacientes después de la ablación con
catéter que requieren una cirugía posterior de FA. Los cirujanos comúnmente describen el interior de
la AI en tales pacientes como si hubiera sido "bombardeado con alfombras" debido a la ubicación
aleatoria de las cicatrices de la ablación en toda la parte posterior de la AI. Es innegable que las cicatrices
endocárdicas auriculares terminan localizándose donde realmente se aplicó la energía de RF
endocárdica auricular. Estas lesiones típicamente no son contiguas entre sí ni uniformemente
transmurales. Nuevamente, esta discrepancia llevó a muchos a la conclusión de que la
transmuralidad/contigüidad completa de las lesiones por ablación no es esencial para el bloqueo de
conducción a largo plazo, una noción que es completamente inconsistente con los principios anatómico-
electrofisiológicos probados. Por ejemplo, sabemos desde hace más de 50 años que una única vía
accesoria (que en realidad es una hebra de músculo auricular) responsable de la taquicardia recíproca
asociada con el síndrome de WPW solo necesita tener el tamaño de un cabello humano para conducir
la actividad eléctrica. Otros han demostrado que solo 1 mm de miocardio auricular conducirá actividad
eléctrica. Por lo tanto, cualquier "brecha" que quede entre las lesiones de ablación con catéter
individuales o las lesiones endocárdicas no transmurales que el miocardio auricular subepicárdico
viable por encima de una lesión endocárdica permanente dará como resultado con toda seguridad una
conducción eléctrica a través de cualquier "línea" prevista de lesiones de ablación con catéter
endocárdica. Además, hasta donde sabemos, ningún cirujano ha identificado nunca ninguna
combinación de lesiones del catéter de radiofrecuencia que formen una “línea” real dentro de la AI
después de la ablación con catéter para la FA. Como dijo una vez el mismo Haissaguerre a uno de los
autores (JLC), “Tratar de crear una línea en el atrio con la punta de un catéter es como tratar de cortar
pág. 7259
la esquina de una hoja de papel con un alfiler, es posible , pero es muy difícil”. Tanto el sistema
Stereotaxis (30 ) y el sistema robótico Hansen ( 31 ) se diseñaron para facilitar la creación de lesiones
de RF auricular individuales en una línea contigua, pero ninguno mejoró significativamente los
resultados de la ablación con catéter para la FA.
Incluso si se puede crear una "línea" de lesiones de RF con mayor precisión utilizando estos sistemas,
ninguno de ellos aborda el problema de la falta de transmuralidad de las lesiones de RF endocárdicas.
La imposibilidad de estar seguros de que una determinada lesión endocárdica del catéter de
radiofrecuencia es transmural ha sido un problema para los electrofisiólogos intervencionistas desde el
advenimiento de la ablación con catéter para la FA. Si bien las "pruebas" eléctricas intraprocedimiento
pueden mostrar un aislamiento completo de la VP en el momento del procedimiento de ablación, no
significa necesariamente que todas las lesiones permanecerán transmurales una vez que se hayan
curado. Las lesiones pueden parecer transmurales poco después de que se crean porque la conducción
eléctrica no puede ocurrir a través del tejido lesionado irreversiblemente o del tejido viable que se ha
vuelto temporalmente no conductor debido a la lesión subletal temporal de algunas de las células
miocárdicas adyacentes. Una vez que la curación posterior permite que el miocardio lesionado pero
viable reanude la conducción eléctrica, el procedimiento falla. El problema de la falta de transmuralidad
se abordó de manera más agresiva con la introducción de puntas de catéter de "fuerza de contacto" que
pueden medir la fuerza ejercida sobre el endocardio por la punta del catéter de ablación ( 32 ). Esto
mejoró el porcentaje de lesiones transmurales después de la ablación con catéter, pero inicialmente se
acompañó de un aumento de las fístulas EA ( 33). Ese problema se superó en gran medida al evitar la
creación de lesiones auriculares cerca del esófago, pero la incapacidad de crear lesiones transmurales
lineales contiguas y uniformes en las aurículas con un catéter sigue siendo uno de los principales
obstáculos para lograr una eficacia óptima.
El problema de interpretar los resultados de la ablación con catéter causados por estas deficiencias fue
quizás más evidente en el ensayo STAR-AF II ( 34) en el que la adición de "líneas" creadas por catéter
al aislamiento de la vena pulmonar (AVP) no tuvo ningún efecto sobre el éxito de la ablación de la FA.
El estudio ignoró por completo el hecho de que, como dijo Haissaguerre, es extremadamente difícil
crear una línea transmural contigua y uniforme en la aurícula con la punta de un catéter. Además, se
pág. 7260
puede estar relativamente seguro de que el interior de la aurícula izquierda en los tres grupos
comparados (AVP solo, AVP con ablación CFAE y AVP con “líneas” adicionales) se veía muy similar
una vez que las lesiones sanaron, lo que sugiere que los tres los grupos en el estudio tenían
esencialmente el mismo procedimiento ablativo. Por lo tanto, la falla fatal en la prueba STAR-AF II se
introdujo con su diseño inicial, que supuso erróneamente que todas las "líneas" auriculares eran
uniformemente contiguas y no transmurales. Esta suposición errónea negó automáticamente la validez
de comparar el AVP con y sin “líneas”. Los resultados de este famoso e impactante ensayo llevaron a
la conclusión contraria a la intuición y totalmente indefendible de que "menos es más" en la ablación
con catéter de la fibrilación auricular.
Resultados de la ablación con catéter para la fibrilación auricular
Hay pocos desarrollos en cardiología clínica en los últimos 50 años, si es que hay alguno, que sean más
impresionantes que el éxito que ahora se puede lograr mediante la ablación con catéter para
prácticamente todas las arritmias cardíacas, excepto las formas persistentes de fibrilación auricular. El
hecho de que la ablación con catéter sea extremadamente exitosa para el síndrome de WPW (que antes
les tomaba a los cirujanos varias horas de cirugía a corazón abierto), la taquicardia por reentrada del
nódulo AV, la taquicardia auricular automática, la taquicardia ventricular isquémica (que antes les
tomaba a los cirujanos todo el día para lograrlo con cirugía de muy alto riesgo), no se puede negar la
taquicardia ventricular no isquémica, el aleteo auricular y la fibrilación auricular paroxística. Además,
también es sorprendente que las ablaciones múltiples con catéter también tengan éxito (a los 5 años) en
casi la mitad de todos los pacientes con FA persistente de larga data (35 ). Ese sería un resultado
inaceptable para la cirugía cardíaca, pero para un procedimiento que es mínimamente invasivo, como
la ablación con catéter, es nada menos que notable. No obstante, todavía hay mucho margen de mejora,
que casi con seguridad llegará con el desarrollo de las herramientas adecuadas para la ablación con
catéter de estas formas más complejas de fibrilación auricular. Mientras tanto, nos quedamos con el
estado actual de la ablación con catéter para la FA.
Cuando se analiza el efecto de cualquier procedimiento intervencionista para la FA, es fundamental
separar los resultados en FAP y no FAP (FA persistente y persistente de larga duración) y es útil dividir
aún más estos últimos en FA persistente y persistente de larga duración. Sin embargo, la mayoría de los
pág. 7261
estudios, incluidos los que informan sobre la ablación con catéter y la ablación quirúrgica, no lo han
hecho. Además, los resultados de la ablación con catéter de FA y los estudios quirúrgicos se han
informado con demasiada frecuencia como resultados de 1 año. Eso es muy parecido a informar los
resultados de 1 año de la cirugía para el cáncer de páncreas, que es bastante bueno al año pero pésimo
a los 3 años. Además, los estudios de resultados están publicados o en curso para evaluar las estrategias
de ablación relacionadas con las fuentes de energía y los conjuntos de lesiones en poblaciones
específicas para adaptar aún más el tratamiento del paciente (36 , 37 , 38 , 39 ). Finalmente, la ablación
con catéter por lo general no se usa en pacientes con agrandamiento grave de la aurícula izquierda.
Fibrilación auricular paroxística: en 2017, Takagawa et al. informó un metanálisis de los resultados
de la ablación con catéter para FAP ( 40 ). Los resultados mostraron tasas de éxito para la ablación con
un solo catéter para FAP del 59 % y para ablaciones con múltiples catéteres del 79 % a los 6 años. Por
lo tanto, la tasa de éxito generalmente aceptada para la ablación con catéter de FAP es de
aproximadamente 80%.
Fibrilación auricular persistente: en base a la electrofisiología conocida de la fibrilación auricular,
hay pocas razones para pensar que la AVP por sí sola sería óptima para el tratamiento de la FA
persistente o persistente de larga duración. Sin embargo, en 2017, un metanálisis de 14 estudios de 956
pacientes mostró una tasa de éxito de 1 año del 66,7 % después de realizar solo una AVP para la FA
persistente ( 41 ). En 2018, Akkaya et al. informó una tasa de éxito de 1 año para AVP utilizando el
criobalón de segunda generación del 76,2 % y una tasa de éxito de 5 años del 67,9 % para FA persistente
en 218 pacientes ( 42 ). Por lo tanto, la tasa de éxito generalmente aceptada para la ablación con catéter
de la FA persistente es de aproximadamente 67%.
Poblaciones mixtas de FAP y no FAP: en 2006, el grupo de Calkins informó los resultados de 2 años
de ablación con catéter para un grupo mixto de pacientes ("todos los participantes"), el 48 % de los
cuales tenían FAP y el 52 % de los cuales no tenían -FAP ( 43 ). Las tasas de éxito a los 2 años fueron
del 28 % para la ablación con un solo catéter y del 68 % para la ablación con múltiples catéteres. Los
primeros resultados generales a 5 años para la ablación con catéter de la FA fueron informados por el
grupo de Haissaguerre en 2011 ( 44). Demostraron que en una serie de "todos los participantes" con FA
(48 % FAP , 52 % sin FAP ), la tasa de éxito a los 5 años después de una ablación con un solo catéter
pág. 7262
fue del 29 % y después de ablaciones con múltiples catéteres fue del 63 %. Tondo y los investigadores
del proyecto STOP del Servicio Clínico demostraron que en 486 pacientes de varios centros, las tasas
de éxito de una sola AVP con criobalones en pacientes con FA persistente y persistente de larga
duración fueron del 63,9 % al año y del 51,5 % a los 18 meses ( 45 ). En 2019, un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico de ablación por radiofrecuencia con fuerza de contacto y dos regímenes
diferentes de ablación con criobalón no mostró diferencias en la eficacia terapéutica de la FA al cabo
de 1 año (46). Por lo tanto, la tasa de éxito actual generalmente aceptada para la ablación con catéter de
"todos los interesados" con un diagnóstico de fibrilación auricular es de aproximadamente 60%.
Curiosamente, este número no ha cambiado en 20 años.
Fibrilación auricular persistente de larga duración: el principal estudio de ablación con catéter para
la FA persistente de larga duración con un seguimiento de 5 años fue del grupo de Kuch, que informó
los resultados del ensayo de Hamburgo en 2012 ( 35 ). Las tasas de éxito a los 5 años fueron del 20 %
para la ablación con un solo catéter y del 45 % para las ablaciones con múltiples catéteres, con una tasa
de éxito del 40 % para las ablaciones con múltiples catéteres a los 6 años. Por lo tanto, la tasa de éxito
generalmente aceptada para la ablación con catéter de la FA persistente de larga duración es de
aproximadamente el 40%.
Por lo tanto, a pesar de los múltiples avances en tecnología de catéteres y capacidades de mapeo
introducidos en los últimos 20 años, millones de pacientes tratados y miles de millones de dólares
gastados en el problema, la ablación con catéter ha demostrado ser el procedimiento de elección para
FAP, pero aún falla. en aproximadamente la mitad de los pacientes sin FAP, lo que representa casi la
mitad de todos los pacientes con fibrilación auricular.
Estado actual de la ablación quirúrgica para la FA concomitante
Con pocas excepciones, los cirujanos cardíacos se ocupan casi exclusivamente de la fibrilación auricular
asociada con otras afecciones cardíacas que requieren cirugía, incluidos pacientes sometidos a
reemplazo o reparación mitral (RVM), injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), reemplazo
de válvula aórtica (RVA), o alguna combinación de estos procedimientos. Este tipo de FA se ha
denominado "FA concomitante" y debe diferenciarse de la denominada "FA independiente" en la que
la FA se produce en ausencia de anomalías cardíacas asociadas que justifiquen la cirugía. La FA
pág. 7263
independiente se trata de forma intervencionista principalmente mediante ablación con catéter, aunque
rara vez los cirujanos cardíacos también la tratan de forma independiente, mientras que la FA
concomitante es tratada únicamente por cirujanos cardíacos.
En 2002, Damiano y sus colegas describieron el procedimiento maze-IV en el que las lesiones del
procedimiento maze se realizan con una combinación de radiofrecuencia y criocirugía ( 19 ) El patrón
de lesión del procedimiento maze-IV difiere del procedimiento maze-III ( 47 ) únicamente en cómo se
aislan las venas pulmonares y la “lesión de caja”. Sin embargo, los resultados electrofisiológicos de los
patrones de lesión del laberinto-III y del laberinto-IV son idénticos. Las ventajas propuestas del
procedimiento maze-IV sobre el procedimiento maze-III son que se puede lograr con un tiempo de
pinzamiento aórtico más corto y muchos cirujanos encuentran que es más fácil de realizar que el
procedimiento maze-III. Por esas razones, el procedimiento maze-IV es ahora la operación que se
realiza con mayor frecuencia para la FA concomitante.
Prevalencia de FA en pacientes de cirugía cardiaca y barreras para su tratamiento
Nuestro grupo publicó recientemente un análisis de la prevalencia de FA en pacientes sometidos a
cirugía cardiaca y la frecuencia de ablación concomitante de FA en dichos pacientes ( 48 ). En 79.134
pacientes de Medicare sometidos a cirugía cardíaca, el 28 % tenía fibrilación auricular, pero solo el 22
% de ese 28 % tenía ablación de FA concomitante. Un total del 33 % de los pacientes con FA sometidos
a RVM tuvieron una ablación de FA concomitante, pero solo el 16 % de los pacientes con FA sin cirugía
de válvula mitral tuvieron un procedimiento de ablación concomitante. Las mujeres tenían menos
probabilidades de tener FA concomitante y menos probabilidades de someterse a una ablación
quirúrgica cuando la tenían.
El hecho de que menos de una cuarta parte de todos los pacientes con FA concomitante actualmente
reciban ablación de FA condujo a un estudio posterior de la Red de Ensayos Quirúrgicos
Cardiotorácicos dirigido a identificar las barreras para tratar la FA durante la cirugía de la válvula mitral
e inferencialmente, a su tratamiento en otros tipos de cirugía cardiaca. Se encuestó a cirujanos cardíacos
adultos de dos colaboraciones estatales (Virginia y Michigan) sobre su conocimiento y práctica con
respecto a la ablación de la FA ( 49 ). El 80,3 % de los encuestados informó sentirse “muy cómodo”
con el tratamiento de la FA concomitante, mientras que el 12,1 % no sabía que las directrices de la STS,
pág. 7264
el consenso de expertos de la AATS y el consenso de expertos de la Heart Rhythm Society califican la
recomendación de tratar la FA concomitante como Clase 1, ( 50 , 51, 52 ). Las barreras citadas con más
frecuencia para el tratamiento de la FA concomitante fueron las siguientes:
Sin barreras (40,3%);
Añade tiempo adicional de pinzamiento cruzado aórtico (22,7 %);
“Mis pacientes son de demasiado alto riesgo” (12,9%);
Sin pago adicional por ablación de FA (4,6 %);
No se siente cómodo con la ablación de FA (3,0 %);
Equipo inadecuado (3,0%);
Personal y apoyo inadecuados (3,0%);
Creencia de que la ablación de la FA empeora la FA (3,0 %);
Creencia de que la ablación de FA no funciona (1,5%).
Seguridad de la ablación concomitante de FA en pacientes de cirugía cardíaca
Las barreras anteriores son difíciles de entender en vista de las múltiples publicaciones en la literatura
quirúrgica que responden claramente a todas esas preocupaciones. Las barreras 2 y 3 abordan la
preocupación de que agregar la ablación concomitante de FA a otros procedimientos quirúrgicos
cardíacos aumentará la mortalidad operatoria. Sin embargo, en 2012, Ad et al. mostró que agregar un
procedimiento de laberinto completo no afectó la morbilidad o mortalidad operatoria de los
procedimientos CABG o AVR ( 53 ) y en 2017 Al-Atassi et al ( 54 ) mostró que la ablación
concomitante de la FA no aumentaba el riesgo quirúrgico en pacientes sometidos a CABG aislada, AVR
o CABG y AVR combinados. En 2013, el grupo de Damiano demostró que agregar un procedimiento
maze-IV en pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral no afectó la mortalidad operatoria ( 55).
Badwar et al. posteriormente informó sobre 86 941 pacientes en la base de datos de cirugía cardíaca
para adultos de la STS y mostró que la ablación concomitante de la FA en realidad redujo la mortalidad
operatoria para la cirugía de la válvula mitral sin afectar la morbilidad operatoria ( 5 ). Todos estos
resultados están reconocidos en las directrices STS y en la declaración de consenso de expertos de la
AATS ( 50 , 51 ). Por lo tanto, está claro que las preocupaciones de los cirujanos sobre el riesgo de
agregar un procedimiento de ablación de FA concomitante a alguna reparación valvular.
pág. 7265
Eficacia de la ablación concomitante de FA en pacientes de cirugía cardíaca
Louagie et al. informaron en 2009 que la ablación concomitante de la FA restablece el ritmo sinusal en
más del 90 % de los pacientes ( 56 ). Además, se han realizado siete ensayos controlados aleatorios
prospectivos que evaluaron la eficacia de la ablación de la FA y los siete mostraron niveles
significativamente más altos de ritmo sinusal posoperatorio en pacientes tratados con una variedad de
fuentes de energía en comparación con pacientes no tratados (Tabla 2) ( 27 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 ,
63 ).
Tabla 2: Siete ensayos aleatorios prospectivos que muestran la eficacia de la cirugía de FA
concomitante para convertir a los pacientes en ritmo sinusal normal después de la operación.
Prueba, Año
Número de
puntos
Tecnología
Ritmo sinusal a los 12
meses tratado
Deneke et al., 2002
30
RF refrigerada
unipolar
80% ( p < 0,01)
Schuetz et al., 2003
43
Microondas
80% ( p = 0,036)
Akpinar et al., 2003
67
RF unipolar
93,6% ( p = 0,0001)
Abreu Filho et al.,
2005
70
RF refrigerada
unipolar
79,4% ( p = 0,001)
Doukas et al., 2005
101
RF unipolar
44,4% ( p = 0,001)
Blomström-Lunqvist
2007
69
Crioablación
73,3% ( p = 0,013)
Caballero
2009
43
RF unipolar
57% ( p = 0,004)
Gillínov, 2015
260
Crioablación
63,2% ( p < 0,001)
Efectos beneficiosos de la ablación concomitante de FA en pacientes de cirugía cardíaca
La restauración del ritmo sinusal después de la operación tiene muchos beneficios positivos en
comparación con dejar a los pacientes en FA o realizar un procedimiento de ablación de FA que no
tiene éxito.
Disminución de accidentes cerebrovasculares a largo plazo: en 2003, el grupo de Damiano informó el
seguimiento de 15 años de pacientes que se sometieron a los procedimientos de cortar y coser laberinto-
I, laberinto-II o laberinto-III por parte del autor principal (JLC) ( 64 ). Durante ese período de 15 años,
la ausencia de accidente cerebrovascular a largo plazo fue del 99,3 %. Solo un paciente tuvo un
pág. 7266
accidente cerebrovascular tromboembólico y se diagnosticó como un hallazgo incidental en una
tomografía computarizada cerebral de rutina realizada varios años después de la operación inicial. En
2006, Ito et al. informó una marcada disminución en el accidente cerebrovascular a largo plazo a los 12
años después de la cirugía en la que se extirpó la FA ( 65 ). En 2019, Ad et al. demostraron que la
ausencia a largo plazo de un accidente cerebrovascular después de la ablación de la FA era
independiente de si también se realizaba o no una cirugía de la válvula mitral ( 66). Además, en 2019,
Malaisrie et al., de nuestro grupo, informaron sobre el seguimiento de 6 años de 24,069 pacientes en la
base de datos STS sometidos a CABG ( 67 ). La ablación concomitante de la FA mostró una
disminución significativa de los accidentes cerebrovasculares a largo plazo en comparación con los
pacientes CABG con FA en los que se ignoró la FA. Las directrices de la STS ( 50 ) y la declaración de
consenso de expertos de la AATS ( 51 ) documentan la disminución tanto de los accidentes
cerebrovasculares perioperatorios (Clase IIa, Nivel A) como de los accidentes cerebrovasculares a largo
plazo (Clase IIa, Niveles A, B-NR).
Durante mucho tiempo se ha reconocido que la orejuela auricular izquierda (OAI) es con frecuencia la
fuente de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA, y quizás hasta el 90% de estos accidentes
cerebrovasculares se originan en la OAI (68, 69). Además, estos accidentes cerebrovasculares tienden
a ser más incapacitantes o fatales en comparación con otras fuentes de accidentes cerebrovasculares
(AHA). Por lo tanto, los cirujanos, durante muchos años, han tratado el apéndice extirpándolo,
suturándolo para cerrarlo (ya sea interna o externamente), grapándolo para cerrarlo u ocluyéndolo
externamente con otros dispositivos ( 68 , 69 , 70 , 71 ). Sin embargo, el éxito de estas técnicas a veces
se ha quedado corto con los cierres de sutura reabriendo con el tiempo hasta en un 60% ( 72) y
engrapadoras, suturas o escisión dejando un "muñón" interno de OAI de más de 10 mm que podría
servir potencialmente como otro ( 69 , 72 ). El enfoque actual más exitoso parece ser el cierre con un
dispositivo de clip ( 71 ). En cirugía concomitante se coloca el clip con el corazón vacío, en circulación
extracorpórea, lo que permite al cirujano colocar el clip muy bajo (pero evitando la arteria circunfleja)
y así se evita en casi todos los pacientes un muñón residual mayor de 10 mm.
Además, el clip conduce a una necrosis gradual de la OAI, que se vuelve eléctricamente silenciosa y no
genera ni propaga la FA ( 73 ). Se están realizando estudios sobre la OAI como objetivo potencial para
pág. 7267
la ablación con catéter en pacientes con FA (ASTRO AF,NCT04056390 ), y estudios previos sugieren
que esto puede ser un beneficio ( 74 ). El ensayo OAIOS III asignó al azar a 4770 pacientes con FA
sometidos a cirugía concomitante al cierre de la OAI frente a ningún cierre. Hubo una reducción
significativa de los accidentes cerebrovasculares en un seguimiento medio de 3,8 años (7,0 % frente a
4,8 %, índice de riesgo 0,67). Para los pacientes con fibrilación auricular que se someten a cirugía
cardíaca, está claro que agregar el cierre de la OAI es un esfuerzo que vale la pena sin aumentar el
riesgo perioperatorio. Actualmente se está investigando más la importancia de la ablación con catéter
de la OAI.
Supervivencia a largo plazo mejorada: en 2012, nuestro grupo de la Universidad Northwestern informó
que la ablación exitosa de la FA concomitante en pacientes sometidos a cirugía de la válvula mitral
mejoró la tasa de supervivencia a 5 años en comparación con la FA no tratada ( 75 ). Además, la tasa
de supervivencia a 5 años en pacientes a los que se les realizó ablación por FA fue prácticamente
idéntica a la de los pacientes que no tenían FA antes de la cirugía. En 2018, el grupo de Damiano
demostró que la ablación de la FA mediante el procedimiento maze-IV mejoró la tasa de supervivencia
a 10 años en comparación con los pacientes en los que se ignoró la FA ( 76). En 2019, se publicaron
dos estudios importantes sobre la mejora de la supervivencia después de la cirugía concomitante de FA.
Suwalski y los investigadores de KROK informaron sobre los resultados del Registro Nacional Polaco
de Procedimientos de Cirugía Cardiaca, que abarcó a 11 381 pacientes con FA que se sometieron a
cirugía de VM entre 2006 y 2017 en 37 centros de Polonia (77). Después de un ajuste riguroso de la
propensión entre la ablación quirúrgica concomitante de la FA y ninguna ablación de la FA, la ablación
quirúrgica se asoció con una mejora de casi el 20 % en la supervivencia a largo plazo. Además, el Grupo
de Estudio de Enfermedades Cardiovasculares del Norte de Nueva Inglaterra informó los resultados de
la ablación concomitante de FA de siete centros diferentes. La ablación concomitante de la FA mejoró
significativamente las tasas generales de supervivencia a 5 años y mejoró las tasas de supervivencia en
tres grupos separados de pacientes, los que se sometieron a CABG aislada, cirugía valvular y
CABG/cirugía valvular combinada ( 78). Estos tres estudios realizados por el grupo de Damiano, el
Registro Polaco de Suwalski y el consorcio de Nueva Inglaterra de Iribarne se publicaron después de
las pautas de la STS de 2017 y la declaración de consenso de expertos de la AATS de 2017, por lo que
pág. 7268
es probable que la falta de recomendaciones de las pautas actuales basadas en una mejor supervivencia
después de la cirugía concomitante de FA cambio en la próxima versión de las directrices.
Nivel de comodidad con la cirugía de ablación de FA
Está claro del estudio mencionado anteriormente que una de las barreras para los cirujanos que realizan
cirugía concomitante de FA es el hecho de que muchos se sienten "incómodos" al realizar cualquier
procedimiento de ablación de FA. Esto enfatiza la necesidad de una mejor capacitación quirúrgica y
una mejor educación quirúrgica. La AATS formalizó el primer reconocimiento de este problema en su
declaración de consenso de expertos de 2017 que decía: "Recomendamos enfáticamente que los
cirujanos que son nuevos en la FA quirúrgica sean supervisados por un cirujano experimentado durante
tres a cinco casos antes de realizar la ablación quirúrgica sola (Clase I, Nivel C)” ( 51). Recomendaron
además que "la optimización de los resultados de los pacientes requiere una combinación de educación
y capacitación formal que incorpore la comprensión de los riesgos de dejar la FA sin tratar, los riesgos
asociados con la ablación quirúrgica, el procedimiento recomendado, incluida la elección del conjunto
de lesiones y las tecnologías de ablación, y la resultados de la ablación quirúrgica.” Es de esperar que,
con este estímulo, el porcentaje de pacientes tratados por FA concomitante aumente en el futuro.
Estado actual de la ablación quirúrgica para la FA independiente
Debido a que la intervención quirúrgica se introdujo clínicamente unos 11 años antes del artículo de
Haissaguerre de 1998 ( 12), la FA independiente se trató inicialmente únicamente con el procedimiento
de laberinto porque era el único procedimiento de intervención disponible entre 1987 y 1998. De hecho,
los primeros 100 o más procedimientos de laberinto se realizaron únicamente para la FA independiente
porque nos preocupaba que agregar un procedimiento de laberinto a la cirugía CABG, RVM o AVR
podría aumentar el riesgo quirúrgico debido al tiempo prolongado de derivación cardiopulmonar y al
tiempo de pinzamiento cruzado aórtico. A principios de la década de 1990, tanto los primeros coautores
(PMM) como (JLC) comenzaron a combinar el procedimiento de laberinto con la cirugía RVM, así
como con otras operaciones cardíacas, y confirmamos por separado que agregar el procedimiento de
laberinto no afectó negativamente morbilidad o mortalidad perioperatoria. Sin embargo, desde la
publicación del artículo de Haissaguerre en 1998,
pág. 7269
Procedimiento mínimamente invasivo CryoMaze-III
Durante las siguientes dos décadas, algunos cirujanos expertos en arritmia continuaron realizando
procedimientos quirúrgicos ocasionales para la FA aislada, especialmente para fallas en la ablación con
catéter. Se introdujeron varios procedimientos quirúrgicos nuevos y menos invasivos para la FA en un
esfuerzo por hacer que la cirugía fuera más atractiva para el tratamiento independiente de la FA, incluido
el procedimiento mínimamente invasivo CryoMaze-III que comenzamos a usar de forma rutinaria en
1997 y se informó por primera vez en 2000 ( 18 ). Las lesiones en el procedimiento mínimamente
invasivo CryoMaze-III fueron idénticas a las del procedimiento previo de laberinto-III cortado y cosido
realizado a través de una esternotomía media y los resultados fueron los mismos. Si bien la morbilidad
asociada con el CryoMaze-III mínimamente invasivo fue menor que la del procedimiento de laberinto
de corte y costura de esternotomía media-III, todavía requirió el uso de derivación cardiopulmonar, que
sigue siendo el principal impedimento para su uso generalizado en la actualidad. Sin embargo,
utilizando esencialmente el mismo procedimiento de laberinto III mínimamente invasivo durante los
últimos 20 años o más. Ad ha logrado un ritmo sinusal del 73 % sin medicación antiarrítmica y un 81
% sin anticoagulación a los 5 años, resultados ejemplares para el tratamiento intervencionista de FA
persistente de larga evolución ( 79). Los resultados de la cirugía para procedimientos independientes
del laberinto de Cox han seguido siendo superiores a la ablación con catéter, pero ha persistido la
resistencia a la expansión de la cirugía para la FA independiente debido a la invasividad de la cirugía
en comparación con la ablación con catéter.
Recientemente, el primer autor (PMM) desarrolló una nueva técnica para realizar el procedimiento
Cryo-Maze-III cuando se emplea concomitantemente con otra cirugía cardíaca ( 80 ). En esta nueva
modificación, se preforma una criosonda larga y flexible para que se puedan lograr múltiples lesiones
del patrón laberinto-III. Esto da como resultado la necesidad de aplicar solo tres criolesiones separadas
en la aurícula izquierda y tres en la aurícula derecha, lo que reduce en gran medida el tiempo requerido
para completar todas las lesiones del procedimiento del laberinto crioquirúrgico-III.
Procedimientos mínimamente invasivos sin bomba
Procedimiento Wolf mini-maze: este procedimiento se informó por primera vez en 2005 como un
tratamiento quirúrgico "sin bomba" para la FA ( 81 ). Su nombre sugería que estaba relacionado con el
pág. 7270
procedimiento del laberinto; era simplemente una AVP más extracción/oclusión con grapas del
apéndice auricular izquierdo (OAI) y no tenía nada que ver con el concepto de usar un patrón de
laberinto de lesiones para tratar la FA. Probó tener resultados similares a los de la ablación con catéter
para la FAP, pero al igual que la IVP con catéter, también fue subóptima para el tratamiento de la FA
persistente y persistente de larga data. Miles de pacientes se sometieron a este procedimiento quirúrgico,
que requirió la apertura de ambos tórax y la realización de dos pericardiotomías separadas para la FA
con resultados similares a los que se pueden lograr con una ablación con catéter RF mucho menos
invasiva.
Conjunto de lesiones de Dallas: de manera similar, el conjunto de lesiones de Dallas, informado por
primera vez en 2009 ( 82), fue otro procedimiento quirúrgico "sin circulación extracorpórea" para la
FA en el que no se realizaron lesiones en la aurícula derecha y las lesiones combinadas de la línea
mitral/seno coronario del laberinto-III se reemplazaron por una única lesión anterior a través del haz de
Bachmann. Dado que el propósito de las lesiones de la línea mitral/seno coronario es evitar el aleteo
auricular peri-mitral posoperatorio, esto parecía ser una buena idea. Sin embargo, hubo varios
problemas con el Dallas Lesion Set. En primer lugar, dividió el haz de Bachmann, lo que generó la
posibilidad de retrasar la conducción auricular desde la AD hasta la AI, tal como habíamos visto
anteriormente con el procedimiento original del laberinto-I. Si la conducción interauricular se retrasa
hasta 150 mseg, la AI y VI podrían activarse al mismo tiempo, lo que da como resultado que la AI se
contraiga contra una válvula mitral cerrada y elimine cualquier contribución de la AI a la sincronía AV
y al gasto cardíaco anterógrado. Este problema llevó a mover la lesión anterior más lateralmente con su
extremo proximal en la base de la OAI y su extremo distal en el trígono fibroso izquierdo. La colocación
de la lesión anterior más lateralmente en la AI resolvió el problema del retraso en la conducción
interauricular pero introdujo otro problema de tener que realizar una ablación por radiofrecuencia
extensa en la región del trígono fibroso izquierdo en la proximidad inmediata de la arteria coronaria
principal izquierda. Además, la lesión anterior, que tuvo que realizarse epicárdicamente con RF unipolar
en el corazón latiendo, a menudo fallaba, en cuyo caso la lesión incompleta a menudo se volvía
arritmogénica.
pág. 7271
El procedimiento de mini-laberinto de Wolf y el conjunto de lesiones de Dallas fueron los dos métodos
quirúrgicos mínimamente invasivos más utilizados para el tratamiento de la fibrilación auricular
desarrollados en los últimos 20 años. Prácticamente todos los patrones de lesión que uno podría pensar
se usaron en un momento u otro para tratar la FA, ninguno de los cuales tenía una base científica sólida
basada en estudios mecánicos rigurosos. Como resultado de los malos resultados obtenidos con la
ablación con catéter y la decepción con los nuevos procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos,
evolucionó un nuevo concepto de realizar los llamados procedimientos "híbridos" para la FA persistente
prolongada en la que los electrofisiólogos intervencionistas y los cirujanos trabajan juntos para superar
el problema de la FA persistente de larga duración sin necesidad de circulación extracorpórea.
Procedimientos híbridos sin bomba
Cuatro enfoques generales se han popularizado como procedimientos híbridos durante la última década,
cada uno de los cuales se puede realizar como un procedimiento "conjunto" o como un procedimiento
"por etapas". Incluyen:
(1) procedimiento de laberinto toracoscópico (TT) de Muneretto/Bisleri;
(2) procedimiento de laberinto modificado van Putte TT;
(3) procedimiento de laberinto TT de LaMeir basado en el mapeo intraoperatorio;
(4) Procedimiento convergente.
Procedimiento TT híbrido Muneretto/Bisleri: Este procedimiento se realiza a través de tres pequeñas
punzadas en el tórax derecho, una para el toracoscopio y dos para los instrumentos quirúrgicos. Las VP
se rodean con el dispositivo epicárdico Fusion (AtriCure Inc., 7555 Innovation Way, Mason, OH 45040
EE. UU.), que crea una lesión en forma de caja alrededor de las cuatro VP y la pared AI posterior. La
supuesta ventaja del dispositivo Fusion es que puede crear un vacío que "succiona" la pared auricular
hacia el dispositivo para que tanto la RF bipolar como la unipolar puedan usarse para crear la lesión.
Muneretto también extiende las puntas del dispositivo Fusion hacia la pared libre de la aurícula derecha,
donde las cruza para superponerse entre sí. Luego crea una lesión de RF desde la SVC hasta la IVC que
da como resultado el aislamiento de una porción significativa de la pared libre de la AR. 6 semanas
después. En el ensayo prospectivo aleatorizado HISTORIC-AF, la tasa de éxito de 1 año para este
pág. 7272
procedimiento híbrido fue del 88 % en pacientes con FA persistente, independiente y persistente de
larga evolución ( 83 ).
El procedimiento TT híbrido de van Putte: en este enfoque, el cirujano realiza procedimientos
toracoscópicos bilaterales con tres heridas punzantes en cada tórax ( 84 ). Primero se ingresa al tórax
izquierdo y se aíslan las PV con una pinza de RF bipolar. A continuación, se crean lesiones parciales
en el techo y el suelo desde el lado derecho con el lápiz lineal Coolrail unipolar de doble electrodo. En
procedimientos recientes, van Putte agregó dos lesiones en la RA, una entre la SVC y la IVC y otra
desde esta línea intercava a través de la RA inferior y luego curvándola hacia arriba hasta la punta del
apéndice de la RA como se recomienda en el procedimiento de laberinto híbrido ( 84 ). Luego se da
vuelta al paciente y se inserta el toracoscopio en el tórax izquierdo. A través de esta exposición, las VP
izquierdas se aíslan con una abrazadera de RF bipolar y las lesiones del techo y el suelo se completan
con el bolígrafo Coolrail (AtriCure, Inc., 7555 Innovation Way Mason, OH 45040 EE. UU.). Luego, se
extiende una lesión AI anterior para evitar el aleteo auricular peri-mitral (también conocido como
"aleteo auricular izquierdo atípico") desde la lesión del techo hasta el trígono fibroso izquierdo lo más
hacia la izquierda posible para evitar la sección del haz de Bachmann. Debido a que la transmuralidad
es tan difícil de lograr con esta lesión, a menudo es incompleta y se vuelve arritmogénica. Como
resultado, van Putte ha eliminado esta lesión de su técnica. Finalmente, el apéndice AI se ocluye con
un AtriClip epicárdico.
El autor van Putte realiza este procedimiento como un tratamiento definitivo, no como un verdadero
procedimiento híbrido, por lo que la ablación con catéter de seguimiento no es obligatoria. En la
Universidad de Northwestern, insistimos en que el paciente se someta a este estudio de seguimiento con
cualquier “retoque” y/o ablación adicional del catéter que sea necesario. Nuestra experiencia con este
procedimiento de laberinto modificado con TT en los primeros 20 pacientes (67% FA persistente de
larga data) ha sido excelente. Al año, la ausencia de aleteo/fibrilación auricular fue del 95 %. El único
paciente con fibrilación auricular recurrente se negó a someterse al estudio de seguimiento con catéter
y posible ablación. Además, el grupo de van Putte informó recientemente una ausencia general de
arritmias auriculares en 82 pacientes que se sometieron solo al procedimiento toracoscópico del 60 %
después de un seguimiento medio de 4,0 ± 0,3 años ( 85 ).
pág. 7273
Procedimiento híbrido LaMeir TT basado en mapeo intraoperatorio: la cuestión de si cualquier
procedimiento intervencionista puede o no basarse en el mapeo intraoperatorio ha persistido desde el
desarrollo de la cirugía para la FA a mediados de la década de 1980, cuando supimos que la cirugía de
FA no podía ser guiada por mapa . El procedimiento híbrido más utilizado que contrarresta esa
observación ha sido el enfoque popularizado por Mark LaMeir y asociados en Bruselas y Maastricht (
86 ), el grupo de Ámsterdam de De Groot también utiliza el mapeo intraprocedimiento, pero es algo
menos dependiente de él que de la anatomía de la aurícula, en que rutinariamente realizan aislamiento
antral de VP y ablación del plexo ganglionar en todos los procedimientos ( 87). En el enfoque de
LaMeir, el patrón de lesión para cada paciente se basa en los hallazgos del mapeo intraoperatorio en ese
paciente específico y, por lo tanto, los patrones de lesión varían de un paciente a otro ( 86 ). LaMeir
informó que en 72 pacientes con FA persistente, el 75 % estaba libre de arritmias auriculares al cabo de
1 año. DeGroot informó en una carta al editor que el 88 % de sus 66 pacientes estaban en ritmo sinusal
a los 5 años, aunque solo el 55 % de ellos no había experimentado una recurrencia de la FA durante los
5 años de seguimiento. Recientemente, LaMeir ha publicado una técnica híbrida en la que realiza todo
el procedimiento de TT a través del tórax izquierdo ( 88 ). Informa una tasa de éxito del 68,8 % con un
seguimiento medio de 24,9 + 11,8 meses en 51 pacientes.
Procedimiento convergente: el "procedimiento ex-maze" fue la primera técnica que se introdujo y,
aunque ya no se realiza, evolucionó hasta convertirse en lo que ahora se conoce como el "procedimiento
convergente", que se ha vuelto muy popular entre los cirujanos y los profesionales de la salud. El
procedimiento de laberinto original se realizó a través de un abordaje transdiafragmático abdominal (
89 ), mientras que el procedimiento convergente actual se realiza a través de un abordaje subxifoideo (
90 ). Usando la sonda Epi-Sense RF (AtriCure Inc., 7555 Innovation Way, Mason, OH 45040 USA)
epicárdicamente, el cirujano primero realiza la ablación epicárdica de la pared posterior de la aurícula
izquierda a través de una pequeña incisión subxifoidea y pericardiotomía. La oclusión toracoscópica
del apéndice auricular izquierdo con un AtriClip epicárdico (AtriCure Inc., 7555 Innovation Way,
Mason, OH 45040 EE. UU.) puede o no estar incluida.
Recientemente, se informó sobre un ensayo controlado aleatorio prospectivo en el que se comparó el
procedimiento convergente híbrido con la ablación con catéter solo para el tratamiento de la FA
pág. 7274
persistente y persistente ( 91 ). El procedimiento híbrido convergente mostró una eficacia superior en
comparación con la ablación con catéter endocárdico sin arritmias auriculares en ausencia de dosis
nuevas o mayores de fármacos antiarrítmicos de clase I/III que habían fracasado anteriormente del 67,7
% frente al 50,0 %, respectivamente (razón de riesgo, 1,35, p = 0,036), y sin fármacos antiarrítmicos
éxito del 53,5% frente al 32,0%, respectivamente (razón de riesgo, 1,67, p= 0,0128). A los 18 meses,
utilizando la monitorización Holter de 7 días, el 74 % de los sujetos que recibieron el Procedimiento
Convergente híbrido tuvieron al menos una reducción de la carga de FA del 90 % en comparación con
el 55 % con ablación con catéter endocárdico solamente (razón de riesgo, 1,34, p = 0,0395). Este estudio
ha llevado a un resurgimiento en la utilización del Procedimiento Convergente híbrido para tratar la FA
persistente de larga data.
Finalmente, en 2019, una revisión sistemática y un metanálisis que compararon los procedimientos
híbridos con la ablación con catéter para la FA persistente de larga evolución mostraron una clara
superioridad de los procedimientos híbridos ( 92 ).
Futuro del Tratamiento Intervencionista de la Fibrilación Auricular
Futuro de la ablación con catéter para la fibrilación auricular
Recientemente, se han introducido dos fuentes de energía nuevas y prometedoras para la ablación con
catéter de la FA, la ablación con campo pulsado ( 93 ) y la criotermia ultrabaja ( 94 ).
Ablación de campo pulsado (ACP): este enfoque aprovecha una fuente de energía que se puede
administrar a los tejidos en forma reversible e irreversible. La electroporación reversible se ha usado
para tratar el cáncer aumentando el tamaño de las aberturas naturales en las paredes celulares para
permitir que se inserten en las células pequeñas moléculas de un compuesto deseado (por ejemplo,
fármacos contra el cáncer). Es una fuente de energía no basada en el calor que se puede apagar
simplemente después de la inserción del fármaco deseado en las células, lo que permite que las aberturas
naturales de la pared celular vuelvan a su tamaño normal sin causar daño permanente a las células
mismas. La electroporación irreversible se puede lograr aumentando la fuerza de la energía aplicada,
que destruye las paredes celulares y, por lo tanto, es capaz de crear lesiones permanentes en el tejido
objetivo. Cuando se utiliza para crear lesiones en el miocardio auricular, su principal ventaja es que
parece ser "específico del tejido", evitando así daños colaterales a los tejidos adyacentes, como los
pág. 7275
nervios o el tejido esofágico. La seguridad de la electroporación irreversible (ablación de campo pulsado
o ACP) es la característica más atractiva de esta nueva fuente de energía para crear lesiones auriculares
para tratar la fibrilación auricular.
Hay algunos problemas, sin embargo, con ACP. Primero, a menudo es difícil lograr la penetración de
la pared auricular desde el endocardio a profundidades mayores de 3 a 4 mm. Esto puede deberse a la
"dispersión" de la energía a medida que viaja a través del músculo auricular fibrótico o puede deberse
a la pérdida de gran parte de la energía de la ACP hacia la sangre intracavitaria. Dado que la sangre
tiene una resistencia más baja que el músculo auricular, la mayor parte de la energía de ACP aplicada
al endocardio auricular se pierde en el torrente sanguíneo, como lo demuestran las numerosas "burbujas"
que se ven fácilmente en el eco durante la aplicación de ACP en el endocardio. No obstante, la ACP ha
creado el mayor entusiasmo de cualquier nueva fuente de energía para el tratamiento intervencionista
de la fibrilación auricular desde que se introdujo la ablación con catéter para el tratamiento de la
fibrilación auricular en 1998.
Crioablación ultrabaja (CUB): los únicos dispositivos crioquirúrgicos disponibles desde que se
introdujeron en la cirugía cardíaca a mediados de la década de 1970 han utilizado óxido nitroso que se
expande internamente como criógeno, lo que enfría la criosonda a aproximadamente -600 C. Unos 30
años después, El gas argón, capaz de enfriar la sonda criogénica a aproximadamente -1600 C, se
introdujo como un criógeno que podría usarse en instrumentos quirúrgicos pero no para la ablación con
catéter. Incluso hoy en día, los criocatéteres y crioglobos disponibles siguen utilizando óxido nitroso
como criógeno, aunque los cirujanos pueden elegir entre criosondas quirúrgicas de óxido nitroso y argón
disponibles en el mercado.
Hace tiempo que se sabe que el criógeno más frío de la naturaleza es el nitrógeno líquido, que es capaz
de alcanzar una temperatura de -1960 C. Desafortunadamente, la administración de nitrógeno líquido
requiere sondas y tubos tan grandes que no es factible como herramienta clínica para ablación con
catéter. Sin embargo, hace varios años fue posible suspender el nitrógeno líquido en una fase
denominada “casi crítica” entre el líquido y el gas. Esto proporcionó un criógeno con la viscosidad del
gas que se puede administrar a través de conductos extremadamente pequeños a una temperatura de -
1960 C, lo que lo hace factible como criógeno para su uso en catéteres de ablación. Durante los últimos
pág. 7276
11 años, Adagio Medical, Inc. de Laguna Hills, CA, ha estado desarrollando un sistema de criocatéter
que proporciona no solo la temperatura más baja posible de -1960 C, pero también un catéter que puede
crear una criolesión lineal continua en la aurícula. Debido a la temperatura extremadamente baja, las
lesiones son uniformemente transmurales y contiguas, sin espacios entre las lesiones lineales. Esto
proporciona a los EP una herramienta revolucionaria para crear lesiones confiables de bloqueo de
conducción en cualquier lugar de cualquiera de las aurículas.
Después de años de estudios preclínicos, ahora se han completado dos ensayos clínicos iniciales que
utilizan este sistema. El primero estaba dirigido a crear lesiones CTI para el aleteo auricular clásico y
el segundo ensayo clínico estaba diseñado para tratar la FA persistente y persistente de larga duración.
El tiempo necesario para realizar el aislamiento completo de las VP, incluida la pared posterior de la
LA, la línea mitral y la lesión de CTI, se mide en minutos. Los resultados hasta ahora han sido
espectaculares, pero esperan su publicación en una revista revisada por pares.
Combinación de ACP y CUB (PFCA): finalmente, la misma pequeña empresa de California ha
desarrollado un sistema mediante el cual tanto ACP como CUB pueden administrarse a través del
mismo catéter de ablación para aprovechar las características positivas de ambas fuentes de energía.
Una vez que el catéter de ablación se coloca en la ubicación deseada contra el endocardio auricular, se
inicia la criotermia de bajo nivel para "fijar" el catéter en su posición y formar un aislante alrededor del
propio catéter. Luego, la ACP se puede administrar a través del mismo catéter para aprovechar su
característica "específica de tejido". El aislante de "bola de hielo" alrededor del catéter evita la pérdida
de energía ACP hacia la sangre de la cavidad auricular y permite que toda la energía ACP se dirija
únicamente hacia la pared auricular. Sobre la base de los primeros resultados de los ensayos preclínicos
y clínicos, es probable que PFCA se convierta en la combinación de fuente de energía del futuro, ya
que parece superar las principales limitaciones de las lesiones incompletas y poco confiables que
actualmente crea la punta de los catéteres de ablación disponibles. Los estudios preclínicos y clínicos
que usan PFCA están siendo realizados principalmente por el Dr. Atul Verma.
Futuro de la ablación quirúrgica para la fibrilación auricular
Es probable que la ablación quirúrgica concomitante de la fibrilación auricular en pacientes sometidos
a CABG, RVM y RVA continúe creciendo en un futuro cercano y lejano. Los estudios de los últimos
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10 años han documentado que tratar tanto el problema cardíaco primario como cualquier FA asociada
no aumenta el riesgo quirúrgico y, de hecho, puede disminuir la mortalidad operatoria en comparación
con ignorar la FA. Si bien menos de la mitad de todos estos pacientes ahora reciben ablación de FA
concomitante, las pautas de STS y el consenso de expertos de AATS declararon que la ablación de FA
concomitante es una recomendación de Clase I y Clase IIa en las pautas de válvulas. Por lo tanto, la
renuencia de algunos cirujanos y su falta de comprensión de cuándo y cómo realizar los procedimientos
de ablación concomitantes de la FA pueden superarse mediante la mejora continua en su educación y
comprensión del problema de la FA. Las ventajas de agregar la ablación concomitante de la FA a los
procedimientos CABG, RVM y RVA se han documentado en múltiples publicaciones y los cirujanos
ya no pueden ignorarlas si desean brindar a sus pacientes el estándar de atención que se merecen. Como
mínimo, después del ensayo aleatorizado OAIOS III, el cierre seguro de la OAI debe convertirse en una
recomendación de Clase I e incorporarse en cada operación concomitante cuando sea práctico. Además,
la magnitud del problema de la FA en todo el mundo sugiere que, en el futuro, es probable que la
ablación concomitante de la FA se convierta en una parte importante de la práctica clínica de todos los
cirujanos cardíacos. Esperamos que el uso del conjunto de lesiones de crioablación más eficiente y muy
efectivo que promovimos en Northwestern aborde el aumento de los tiempos de pinzamiento cruzado
y derivación cardiopulmonar del procedimiento maze-IV. Este enfoque más simple también debería
aumentar la adopción, especialmente si la aprobación de la FDA es más amplia para el etiquetado
(Identificador de ClinicalTrials.gov de ICE-AF:NCT03732794 ) está aprobado.
El futuro de la cirugía para la FA aislada también es prometedor. A pesar del desarrollo de catéteres de
ablación más nuevos y efectivos, el problema de la FA crónica presente durante muchos meses o años
en pacientes con aurícula izquierda grande solo aumentará en el futuro a medida que la FA sea más
frecuente. Por lo tanto, el futuro de los enfoques híbridos quirúrgicos/catéter relativamente simples y
no invasivos, como el Procedimiento Convergente, parece brillante, ya que no hay duda de que siempre
será necesario algún grado de intervención quirúrgica, así como la ablación con catéter, para FA
persistente independiente de larga duración. Sin embargo, es probable que a medida que se perfeccionen
estas nuevas tecnologías y técnicas, menos pacientes se someterán al procedimiento maze-III/IV que
requiere circulación extracorpórea.
pág. 7278
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