pág. 4977
ERITEMA MULTIFORME: ETIOLOGÍA Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ERYTHEMA MULTIFORME: ETIOLOGY AND CLINICAL
MANIFESTATIONS
Ana Cristina Oscuez Mayorga
Médico general e investigador independiente
Karen Lissbeth Espinosa Feijoó
Médico general e investigador independiente
Jonathan Guillermo Villacís Castro
Cirujano General
Carla Doménica Montalvo Izurieta
Médico general e investigador independiente
pág. 4978
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i4.19135
Eritema multiforme: etiología y manifestaciones clínicas
Ana Cristina Oscuez Mayorga1
anitaoscuez@gmail.com
Médico general e investigador independiente
Karen Lissbeth Espinosa Feijoó
karenlissbethespinosa@hotmail.com
Médico general e investigador independiente
Jonathan Guillermo Villacís Castro
guillojg@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1212-7491
Cirujano General
Carla Doménica Montalvo Izurieta
carladmontalvoi@hotmail.com
Médico general e investigador independiente
RESUMEN
El eritema multiforme (EM) es una reacción cutánea aguda mediada inmunológicamente, se
caracteriza por presentar lesiones típicas en diana o iris que afectan principalmente la piel y, en
ocasiones, las mucosas. Su patogenia involucra una respuesta inmunitaria tipo hipersensibilidad que
provoca daño en la epidermis mediado por linfocitos T citotóxicos, posiblemente desencadenada por
agentes patógenos o fármacos. Entre las causas infecciosas más comunes se encuentran el virus herpes
simple (VHS), siendo el principal desencadenante, y en la actualidad, el SARS-CoV-2 debido a que se
ha reportado como un agente etiológico emergente asociado con casos de EM, probablemente debido a
la activación inmune tras la infección o vacunación. Las manifestaciones cutáneas clásicas del EM
incluyen máculas y pápulas eritematosas con distribución acral y simétrica que evolucionan a lesiones
en diana con tres zonas concéntricas; estas lesiones muchas veces producen prurito o ardor. En casos
severos, las mucosas también se ven afectadas, generando erosiones dolorosas. El reconocimiento del
EM es importante para determinar cuál es el agente patógeno que lo produce debido a que la
presentación clínica es variada, por ende, es importante manejar una terapéutica adecuada y evitar
complicaciones.
Palabras claves: eritema multiforme, virus herpes simple, sars-cov-2, máculas, pápulas
1 Autor principal
Correspondencia: anitaoscuez@gmail.com
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i4.19135
Eritema multiforme: etiología y manifestaciones clínicas
Ana Cristina Oscuez Mayorga1
anitaoscuez@gmail.com
Médico general e investigador independiente
Karen Lissbeth Espinosa Feijoó
karenlissbethespinosa@hotmail.com
Médico general e investigador independiente
Jonathan Guillermo Villacís Castro
guillojg@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1212-7491
Cirujano General
Carla Doménica Montalvo Izurieta
carladmontalvoi@hotmail.com
Médico general e investigador independiente
RESUMEN
El eritema multiforme (EM) es una reacción cutánea aguda mediada inmunológicamente, se
caracteriza por presentar lesiones típicas en diana o iris que afectan principalmente la piel y, en
ocasiones, las mucosas. Su patogenia involucra una respuesta inmunitaria tipo hipersensibilidad que
provoca daño en la epidermis mediado por linfocitos T citotóxicos, posiblemente desencadenada por
agentes patógenos o fármacos. Entre las causas infecciosas más comunes se encuentran el virus herpes
simple (VHS), siendo el principal desencadenante, y en la actualidad, el SARS-CoV-2 debido a que se
ha reportado como un agente etiológico emergente asociado con casos de EM, probablemente debido a
la activación inmune tras la infección o vacunación. Las manifestaciones cutáneas clásicas del EM
incluyen máculas y pápulas eritematosas con distribución acral y simétrica que evolucionan a lesiones
en diana con tres zonas concéntricas; estas lesiones muchas veces producen prurito o ardor. En casos
severos, las mucosas también se ven afectadas, generando erosiones dolorosas. El reconocimiento del
EM es importante para determinar cuál es el agente patógeno que lo produce debido a que la
presentación clínica es variada, por ende, es importante manejar una terapéutica adecuada y evitar
complicaciones.
Palabras claves: eritema multiforme, virus herpes simple, sars-cov-2, máculas, pápulas
1 Autor principal
Correspondencia: anitaoscuez@gmail.com
pág. 4979
Erythema multiforme: etiology and clinical manifestations
ABSTRACT
Erythema multiforme (EM) is an acute immunologically mediated skin reaction characterized by the
presence of classic target or iris lesions that primarily affect the skin and, in some cases, the mucous
membranes. Its pathogenesis involves a hypersensitivity-type immune response that leads to epidermal
damage mediated by cytotoxic T lymphocytes, possibly triggered by pathogens or drugs. Among the
most common infectious causes is the herpes simplex virus (HSV), the principal trigger, and more
recently, SARS-CoV-2 has emerged as an etiological agent associated with EM cases, likely due to
immune activation following infection or vaccination. The classic cutaneous manifestations of EM
include erythematous macules and papules with an acral and symmetrical distribution that evolve into
target lesions with three concentric zones; these lesions often cause itching or burning. In severe cases,
the mucous membranes may also be affected, resulting in painful erosions. Recognition of EM is
important to identify the causative pathogen, as the clinical presentation is variable; therefore,
appropriate therapeutic management is essential to prevent complications.
Keywords: erythema multiforme, herpes simplex virus, sars-cov-2, macules, papules
Artículo recibido 05 julio 2025
Aceptado para publicación: 25 julio 2025
Erythema multiforme: etiology and clinical manifestations
ABSTRACT
Erythema multiforme (EM) is an acute immunologically mediated skin reaction characterized by the
presence of classic target or iris lesions that primarily affect the skin and, in some cases, the mucous
membranes. Its pathogenesis involves a hypersensitivity-type immune response that leads to epidermal
damage mediated by cytotoxic T lymphocytes, possibly triggered by pathogens or drugs. Among the
most common infectious causes is the herpes simplex virus (HSV), the principal trigger, and more
recently, SARS-CoV-2 has emerged as an etiological agent associated with EM cases, likely due to
immune activation following infection or vaccination. The classic cutaneous manifestations of EM
include erythematous macules and papules with an acral and symmetrical distribution that evolve into
target lesions with three concentric zones; these lesions often cause itching or burning. In severe cases,
the mucous membranes may also be affected, resulting in painful erosions. Recognition of EM is
important to identify the causative pathogen, as the clinical presentation is variable; therefore,
appropriate therapeutic management is essential to prevent complications.
Keywords: erythema multiforme, herpes simplex virus, sars-cov-2, macules, papules
Artículo recibido 05 julio 2025
Aceptado para publicación: 25 julio 2025
pág. 4980
INTRODUCCIÓN
El eritema multiforme (EM) es una reacción inflamatoria aguda de afectación cutánea que se
caracteriza por la aparición de lesiones en diana, generalmente simétricas y localizadas en las
extremidades. Esta reacción inflamatoria pertenece al grupo de enfermedades mucocutáneas, por lo
que se considera como una manifestación de hipersensibilidad que puede provocar casos leves
afectando las membranas mucosas, hasta formas más graves que las grandes superficies corporales.
Aunque el eritema multiforme se presenta en todas las edades, es más frecuente en jóvenes adultos,
con una mayor incidencia en el caso del sexo masculino1.
La frecuencia del EM en la población general es relativamente baja, estimándose en aproximadamente
1 a 2 casos por cada millón de personas al año. Sin embargo, esta cifra puede estar subestimada debido
a la naturaleza autolimitada de muchos de los casos leves, los cuales no siempre llegan a atención
médica especializada. Las formas menores del eritema multiforme suelen resolverse sin
complicaciones, mientras que las formas mayores, que pueden confundirse con otras entidades como
el síndrome de Stevens-Johnson, requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico más complejo2.
Varias patologías pueden causar eritemas, sin embargo, la mayoría de los casos son el resultado de una
reacción inmunológica desencadenada por agentes infecciosos, principalmente el virus del herpes
simple tipo 1 (VHS-1), responsable de más del 90 % de los casos asociados a infecciones. Otras
causas incluyen infecciones por Mycoplasma pneumoniae, virus como el citamegalovirus o Epstein-
Barr, así como reacciones adversas medicamentosas, aunque estas últimas son más producen
frecuentemente el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET)3-4.
Desde el punto de vista patogénico, el EM involucra una respuesta inmunitaria de tipo mucocutánea
que se desencadena debido a una infección, generalmente está mediada por células T citotóxicas, que
reconocen antígenos de huéspedes o fármacos presentados por queratinocitos en la epidermis. De
dicha interacción inicia la cascada inflamatoria que culmina en apoptosis de células epidérmicas y
formación de las características lesiones en diana. Pese a ser considerada como una dermatosis
inmunológica, el EM no se considera como una enfermedad autoinmune clásica, más bien, es descrita
como una reacción de hipersensibilidad específica a antígenos exógenos, que se presentan con
frecuencia en pacientes predispuestos4-5.
INTRODUCCIÓN
El eritema multiforme (EM) es una reacción inflamatoria aguda de afectación cutánea que se
caracteriza por la aparición de lesiones en diana, generalmente simétricas y localizadas en las
extremidades. Esta reacción inflamatoria pertenece al grupo de enfermedades mucocutáneas, por lo
que se considera como una manifestación de hipersensibilidad que puede provocar casos leves
afectando las membranas mucosas, hasta formas más graves que las grandes superficies corporales.
Aunque el eritema multiforme se presenta en todas las edades, es más frecuente en jóvenes adultos,
con una mayor incidencia en el caso del sexo masculino1.
La frecuencia del EM en la población general es relativamente baja, estimándose en aproximadamente
1 a 2 casos por cada millón de personas al año. Sin embargo, esta cifra puede estar subestimada debido
a la naturaleza autolimitada de muchos de los casos leves, los cuales no siempre llegan a atención
médica especializada. Las formas menores del eritema multiforme suelen resolverse sin
complicaciones, mientras que las formas mayores, que pueden confundirse con otras entidades como
el síndrome de Stevens-Johnson, requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico más complejo2.
Varias patologías pueden causar eritemas, sin embargo, la mayoría de los casos son el resultado de una
reacción inmunológica desencadenada por agentes infecciosos, principalmente el virus del herpes
simple tipo 1 (VHS-1), responsable de más del 90 % de los casos asociados a infecciones. Otras
causas incluyen infecciones por Mycoplasma pneumoniae, virus como el citamegalovirus o Epstein-
Barr, así como reacciones adversas medicamentosas, aunque estas últimas son más producen
frecuentemente el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET)3-4.
Desde el punto de vista patogénico, el EM involucra una respuesta inmunitaria de tipo mucocutánea
que se desencadena debido a una infección, generalmente está mediada por células T citotóxicas, que
reconocen antígenos de huéspedes o fármacos presentados por queratinocitos en la epidermis. De
dicha interacción inicia la cascada inflamatoria que culmina en apoptosis de células epidérmicas y
formación de las características lesiones en diana. Pese a ser considerada como una dermatosis
inmunológica, el EM no se considera como una enfermedad autoinmune clásica, más bien, es descrita
como una reacción de hipersensibilidad específica a antígenos exógenos, que se presentan con
frecuencia en pacientes predispuestos4-5.
pág. 4981
METODOLOGÍA
Para la elaboración del artículo de revisión bibliográfica, se realizó una investigación de la literatura
científica con el objetivo de analizar las principales características clínicas, etiológicas y patogénicas
del EM. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas importantes como
Scopus, PubMed, SciELO y Google Scholar. Se seleccionaron artículos científicos publicados en
inglés y español durante los últimos cuatro años (2021–2024), con el fin de garantizar la actualización
y relevancia de la información recopilada. Se tomaron en consideración los estudios de casos clínicos,
revisiones sistemáticas y artículos originales que abordaran tanto la fisiopatología como la
presentación clínica y los factores desencadenantes de esta patología. Como única excepción a la
restricción temporal, se incluyó el libro de texto Dermatología de Bolognia, por su valor académico y
su reconocimiento como fuente de referencia en la especialidad.
Patogenia
Actualmente el EM es considerado como una reacción inmunitaria producida por una infección, pero
tiene una baja incidencia debido a que sólo afecta a individuos predispuestos. Existen diversos factores
y patógenos que podrían desencadenar las lesiones dianas, pero el agente que con mayor frecuencia es
vinculado al EM, es el VHS-1, VHS-2, Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein – Barr, parpoxvirus,
Histoplasma capsulatum. El EM en pacientes con histoplasmosis generalmente se presenta con un
eritema nudoso simultáneo. A diferencia de las reacciones mucocutáneas causadas por el SSJ o la
NET, el EM pocas veces se ha asociado al uso de fármacos, causando una reacción sistémica. Se
considera que existen varios factores que pueden desencadenar una EM, así como varios elementos
físicos, entre ellos los traumatismos, cambios térmicos como el frío, y radiación UV. Los
desencadenantes de brotes de EM más frecuentes son los agentes infecciosos, enfermedades sistémicas
y con menor frecuencia, los fármacos. Pese a que en la actualidad no se ha definido la predisposición
genética al desarrollo del EM, varias investigaciones revelan que en los alelos HLA han encontrado
diferentes asociaciones: HLA-DQw3, DRw53 y Aw33, cabe destacar que estas asociaciones del HLA
no están presentes en el SSJ y la NET6-8.
METODOLOGÍA
Para la elaboración del artículo de revisión bibliográfica, se realizó una investigación de la literatura
científica con el objetivo de analizar las principales características clínicas, etiológicas y patogénicas
del EM. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas importantes como
Scopus, PubMed, SciELO y Google Scholar. Se seleccionaron artículos científicos publicados en
inglés y español durante los últimos cuatro años (2021–2024), con el fin de garantizar la actualización
y relevancia de la información recopilada. Se tomaron en consideración los estudios de casos clínicos,
revisiones sistemáticas y artículos originales que abordaran tanto la fisiopatología como la
presentación clínica y los factores desencadenantes de esta patología. Como única excepción a la
restricción temporal, se incluyó el libro de texto Dermatología de Bolognia, por su valor académico y
su reconocimiento como fuente de referencia en la especialidad.
Patogenia
Actualmente el EM es considerado como una reacción inmunitaria producida por una infección, pero
tiene una baja incidencia debido a que sólo afecta a individuos predispuestos. Existen diversos factores
y patógenos que podrían desencadenar las lesiones dianas, pero el agente que con mayor frecuencia es
vinculado al EM, es el VHS-1, VHS-2, Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein – Barr, parpoxvirus,
Histoplasma capsulatum. El EM en pacientes con histoplasmosis generalmente se presenta con un
eritema nudoso simultáneo. A diferencia de las reacciones mucocutáneas causadas por el SSJ o la
NET, el EM pocas veces se ha asociado al uso de fármacos, causando una reacción sistémica. Se
considera que existen varios factores que pueden desencadenar una EM, así como varios elementos
físicos, entre ellos los traumatismos, cambios térmicos como el frío, y radiación UV. Los
desencadenantes de brotes de EM más frecuentes son los agentes infecciosos, enfermedades sistémicas
y con menor frecuencia, los fármacos. Pese a que en la actualidad no se ha definido la predisposición
genética al desarrollo del EM, varias investigaciones revelan que en los alelos HLA han encontrado
diferentes asociaciones: HLA-DQw3, DRw53 y Aw33, cabe destacar que estas asociaciones del HLA
no están presentes en el SSJ y la NET6-8.
pág. 4982
Anatomía patológica:
El EM debe entenderse como un diagnóstico que integra tanto la clínica como los hallazgos
anatomopatológicos, y no se basa únicamente en criterios histológicos. Aunque la histopatología
ofrece datos representativos del proceso, estos no son exclusivos ni patognomónicos, sin embargo,
resultan útiles para descartar otras enfermedades con presentaciones similares, como el lupus
eritematoso (LE) y las vasculitis. En el EM, el blanco principal de la reacción inflamatoria son los
queratinocitos, y uno de los primeros signos reconocibles al microscopio es la apoptosis de
queratinocitos aislados. Conforme la enfermedad progresa, es común identificar una espongiosis
discreta junto con degeneración vacuolar localizada de los queratinocitos basales. Además, pueden
encontrarse signos de edema en la dermis superficial, así como un infiltrado perivascular compuesto
principalmente por linfocitos T, que en algunos casos migran hacia la epidermis (exocitosis)8-10.
Los estudios de inmunofluorescencia directa, no es la herramienta de elección, porque los hallazgos
encontrados son inespecíficos, pero en algunos casos se han documentado depósitos granulares de
inmunoglobulina M (IgM) y del complemento C3 en los vasos superficiales de la dermis y en áreas
puntuales de la unión dermoepidérmica. Mediante técnicas de inmunofluorescencia también se ha
logrado detectar antígenos del virus del herpes simple (VHS) dentro de los queratinocitos afectados, y
por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha identificado ADN del VHS en muestras
obtenidas por biopsia cutánea. A diferencia del SSJ, el EM presenta un componente inflamatorio
dérmico más evidente, mientras que la necrosis epidérmica en este contexto tiende a ser menos extensa
y mejor delimitada. En el EM, no se observa destrucción completa del espesor epidérmico en áreas
extensas, lo que permite diferenciarlo histológicamente de otras entidades con mayor grado de
necrosis cutánea10-12.
Etiología
La mayoría de los casos de EM están relacionados con infecciones, siendo el virus del herpes simple
tipo 1 el agente más común, seguido por Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad se ha descubierto
que brotes respiratorios vinculados a Mycoplasma pneumoniae y COVID-19 han sido reportados en
niños, lo que podría estar aumentando la incidencia de EM. En los casos asociados a SARS-CoV-2, las
lesiones cutáneas aparecen tras los síntomas clásicos del virus, con escasa afectación mucosa y sin
Anatomía patológica:
El EM debe entenderse como un diagnóstico que integra tanto la clínica como los hallazgos
anatomopatológicos, y no se basa únicamente en criterios histológicos. Aunque la histopatología
ofrece datos representativos del proceso, estos no son exclusivos ni patognomónicos, sin embargo,
resultan útiles para descartar otras enfermedades con presentaciones similares, como el lupus
eritematoso (LE) y las vasculitis. En el EM, el blanco principal de la reacción inflamatoria son los
queratinocitos, y uno de los primeros signos reconocibles al microscopio es la apoptosis de
queratinocitos aislados. Conforme la enfermedad progresa, es común identificar una espongiosis
discreta junto con degeneración vacuolar localizada de los queratinocitos basales. Además, pueden
encontrarse signos de edema en la dermis superficial, así como un infiltrado perivascular compuesto
principalmente por linfocitos T, que en algunos casos migran hacia la epidermis (exocitosis)8-10.
Los estudios de inmunofluorescencia directa, no es la herramienta de elección, porque los hallazgos
encontrados son inespecíficos, pero en algunos casos se han documentado depósitos granulares de
inmunoglobulina M (IgM) y del complemento C3 en los vasos superficiales de la dermis y en áreas
puntuales de la unión dermoepidérmica. Mediante técnicas de inmunofluorescencia también se ha
logrado detectar antígenos del virus del herpes simple (VHS) dentro de los queratinocitos afectados, y
por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha identificado ADN del VHS en muestras
obtenidas por biopsia cutánea. A diferencia del SSJ, el EM presenta un componente inflamatorio
dérmico más evidente, mientras que la necrosis epidérmica en este contexto tiende a ser menos extensa
y mejor delimitada. En el EM, no se observa destrucción completa del espesor epidérmico en áreas
extensas, lo que permite diferenciarlo histológicamente de otras entidades con mayor grado de
necrosis cutánea10-12.
Etiología
La mayoría de los casos de EM están relacionados con infecciones, siendo el virus del herpes simple
tipo 1 el agente más común, seguido por Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad se ha descubierto
que brotes respiratorios vinculados a Mycoplasma pneumoniae y COVID-19 han sido reportados en
niños, lo que podría estar aumentando la incidencia de EM. En los casos asociados a SARS-CoV-2, las
lesiones cutáneas aparecen tras los síntomas clásicos del virus, con escasa afectación mucosa y sin
pág. 4983
empeorar el pronóstico. Además, se han registrado casos de EM tras la administración de diversas
vacunas, incluyendo las contra COVID-19, con un patrón clínico similar al de la infección viral13-14.
En población pediátrica, los desencadenantes del EM son similares a los de los adultos, y aunque poco
frecuente, se ha observado EM tras la vacunación en niños. El diagnóstico es mayoritariamente clínico
y las biopsias se realizan en contadas ocasiones. La relación entre EM y medicamentos es
controvertida, debido a la frecuente confusión con el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y al hecho de
que la presencia de un fármaco sospechoso no implica necesariamente que sea la causa. Estudios han
revelado que solo un bajo porcentaje de casos pueden considerarse como EM inducido por fármacos,
lo que resalta la importancia de un diagnóstico preciso15-16.
Fig 1. Eritema multiforme: Placas eritematosas con centros oscuros con contorno bien definido
policíclico
Autor: William Weston
Virus del herpes simple
El virus herpes simple tipo 1 y 2 son los patógenos que con mayor frecuencia desencadenan el EM.
Generalmente el herpes labial es la lesión que podría indicar el comienzo de otras manifestaciones
cutáneas, ya que aproximadamente el 50% de pacientes con EM, presenta herpes labial previo. El
herpes labial puede aparecer simultáneamente o entre 3 a 14 días antes de la aparición de las lesiones
dianas producidas por el EM. Además, se ha establecido que la mayoría de los casos de infección
empeorar el pronóstico. Además, se han registrado casos de EM tras la administración de diversas
vacunas, incluyendo las contra COVID-19, con un patrón clínico similar al de la infección viral13-14.
En población pediátrica, los desencadenantes del EM son similares a los de los adultos, y aunque poco
frecuente, se ha observado EM tras la vacunación en niños. El diagnóstico es mayoritariamente clínico
y las biopsias se realizan en contadas ocasiones. La relación entre EM y medicamentos es
controvertida, debido a la frecuente confusión con el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y al hecho de
que la presencia de un fármaco sospechoso no implica necesariamente que sea la causa. Estudios han
revelado que solo un bajo porcentaje de casos pueden considerarse como EM inducido por fármacos,
lo que resalta la importancia de un diagnóstico preciso15-16.
Fig 1. Eritema multiforme: Placas eritematosas con centros oscuros con contorno bien definido
policíclico
Autor: William Weston
Virus del herpes simple
El virus herpes simple tipo 1 y 2 son los patógenos que con mayor frecuencia desencadenan el EM.
Generalmente el herpes labial es la lesión que podría indicar el comienzo de otras manifestaciones
cutáneas, ya que aproximadamente el 50% de pacientes con EM, presenta herpes labial previo. El
herpes labial puede aparecer simultáneamente o entre 3 a 14 días antes de la aparición de las lesiones
dianas producidas por el EM. Además, se ha establecido que la mayoría de los casos de infección
pág. 4984
herpética en población pediátrica y en adultos jóvenes están asociados principalmente al VHS-1. No
obstante, también se han reportado casos confirmados en los que el VHS-2 ha sido identificado como
agente etiológico, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes, lo que sugiere una variabilidad
en la presentación clínica según la edad y el tipo viral involucrado17.
Diversos estudios han identificado proteínas codificadas por el VHS en la epidermis de las zonas
afectadas, lo cual respalda su implicación en la fisiopatología del EM. En estudios actuales se ha
detectado ADN del VHS en aproximadamente el 80% de los pacientes con EM, específicamente en las
lesiones primarias descritas como pápulas eritematosas localizadas en la periferia de las lesiones en
diana. La identificación de fragmentos de ADN viral frecuentemente correspondientes a secuencias
que codifican para la ADN-polimerasa del VHS en las lesiones cutáneas, junto con la demostración de
antígenos virales expresados en los queratinocitos, lo que significaría que el virus puede estar
replicándose de forma limitada, en las áreas cutáneas comprometidas. Aunque dicha replicación
parece ser de bajo nivel, debido a que en la mayoría de los casos no es posible aislar el VHS mediante
cultivo a partir de las lesiones características del EM17-19.
Se considera que la inflamación observada en las lesiones cutáneas del EM forma parte de una
respuesta inmunitaria específica del huésped frente al VHS. Pese a que los pacientes con EM asociado
al VHS tienen una inmunidad frente al virus, presentan una capacidad reducida para eliminar
completamente el virus de las células infectadas, lo que permite que exista la persistencia del ADN
viral en la piel incluso meses después de la resolución clínica. El proceso patogénico parece iniciarse
con la expresión local del ADN del VHS, aquello desencadena la activación de linfocitos T
cooperadores tipo 1 (Th1), los cuales se encargan de liberar interferón como respuesta a antígenos
virales. Posteriormente, se generaría una respuesta autoinmunitaria secundaria, mediada por linfocitos
T que reaccionan frente a autoantígenos derivados de células apoptósicas que contenían antígenos
virales. Estudios recientes sugieren que células precursoras CD34+ derivadas de la sangre periférica,
posiblemente células de Langerhans, podrían transportar fragmentos del ADN del VHS hacia la piel,
contribuyendo a la formación de nuevas lesiones antes de cada brote19-21.
Otros factores desencadenantes
herpética en población pediátrica y en adultos jóvenes están asociados principalmente al VHS-1. No
obstante, también se han reportado casos confirmados en los que el VHS-2 ha sido identificado como
agente etiológico, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes, lo que sugiere una variabilidad
en la presentación clínica según la edad y el tipo viral involucrado17.
Diversos estudios han identificado proteínas codificadas por el VHS en la epidermis de las zonas
afectadas, lo cual respalda su implicación en la fisiopatología del EM. En estudios actuales se ha
detectado ADN del VHS en aproximadamente el 80% de los pacientes con EM, específicamente en las
lesiones primarias descritas como pápulas eritematosas localizadas en la periferia de las lesiones en
diana. La identificación de fragmentos de ADN viral frecuentemente correspondientes a secuencias
que codifican para la ADN-polimerasa del VHS en las lesiones cutáneas, junto con la demostración de
antígenos virales expresados en los queratinocitos, lo que significaría que el virus puede estar
replicándose de forma limitada, en las áreas cutáneas comprometidas. Aunque dicha replicación
parece ser de bajo nivel, debido a que en la mayoría de los casos no es posible aislar el VHS mediante
cultivo a partir de las lesiones características del EM17-19.
Se considera que la inflamación observada en las lesiones cutáneas del EM forma parte de una
respuesta inmunitaria específica del huésped frente al VHS. Pese a que los pacientes con EM asociado
al VHS tienen una inmunidad frente al virus, presentan una capacidad reducida para eliminar
completamente el virus de las células infectadas, lo que permite que exista la persistencia del ADN
viral en la piel incluso meses después de la resolución clínica. El proceso patogénico parece iniciarse
con la expresión local del ADN del VHS, aquello desencadena la activación de linfocitos T
cooperadores tipo 1 (Th1), los cuales se encargan de liberar interferón como respuesta a antígenos
virales. Posteriormente, se generaría una respuesta autoinmunitaria secundaria, mediada por linfocitos
T que reaccionan frente a autoantígenos derivados de células apoptósicas que contenían antígenos
virales. Estudios recientes sugieren que células precursoras CD34+ derivadas de la sangre periférica,
posiblemente células de Langerhans, podrían transportar fragmentos del ADN del VHS hacia la piel,
contribuyendo a la formación de nuevas lesiones antes de cada brote19-21.
Otros factores desencadenantes
pág. 4985
SARS-CoV-19
Recientemente, diversos reportes han documentado que varios pacientes con infección confirmada por
SARS-CoV-2 han desarrollado manifestaciones cutáneas compatibles con EM, lo que sugiere una
posible relación entre la infección viral y estas lesiones dermatológicas. Una posible explicación de
este fenómeno radica en que el principal receptor del virus, la enzima convertidora de angiotensina 2,
se encuentra sobreexpresada en las células epiteliales de la lengua y en las glándulas salivales, lo que
no solo facilitaría la entrada del virus al organismo, sino que también explicaría por qué la ageusia
suele presentarse como uno de los síntomas iniciales de la enfermedad. Esta puerta de entrada por la
mucosa oral podría desencadenar una respuesta inmunológica temprana, tanto local como sistémica.
En este contexto, se ha propuesto que el mecanismo fisiopatológico detrás de las lesiones cutáneas
observadas podría corresponder a una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos,
específicamente dirigida contra antígenos virales del SARS-CoV-2 presentes en la piel. En particular,
los linfocitos T CD8+ juegan un rol central al inducir la apoptosis de queratinocitos dispersos, lo cual
culmina en la necrosis de células satélite, característica típica del patrón histológico observado en el
EM22-24.
Fig 2. Placas ulcerativas con costra hemática y pústulas en región perioral
Autores: Florencia Guillermina Martínez, Paula Johana Barba, Mónica Melamed, Mariana Hurtado
SARS-CoV-19
Recientemente, diversos reportes han documentado que varios pacientes con infección confirmada por
SARS-CoV-2 han desarrollado manifestaciones cutáneas compatibles con EM, lo que sugiere una
posible relación entre la infección viral y estas lesiones dermatológicas. Una posible explicación de
este fenómeno radica en que el principal receptor del virus, la enzima convertidora de angiotensina 2,
se encuentra sobreexpresada en las células epiteliales de la lengua y en las glándulas salivales, lo que
no solo facilitaría la entrada del virus al organismo, sino que también explicaría por qué la ageusia
suele presentarse como uno de los síntomas iniciales de la enfermedad. Esta puerta de entrada por la
mucosa oral podría desencadenar una respuesta inmunológica temprana, tanto local como sistémica.
En este contexto, se ha propuesto que el mecanismo fisiopatológico detrás de las lesiones cutáneas
observadas podría corresponder a una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos,
específicamente dirigida contra antígenos virales del SARS-CoV-2 presentes en la piel. En particular,
los linfocitos T CD8+ juegan un rol central al inducir la apoptosis de queratinocitos dispersos, lo cual
culmina en la necrosis de células satélite, característica típica del patrón histológico observado en el
EM22-24.
Fig 2. Placas ulcerativas con costra hemática y pústulas en región perioral
Autores: Florencia Guillermina Martínez, Paula Johana Barba, Mónica Melamed, Mariana Hurtado
pág. 4986
En pacientes jóvenes con infección por SARS-CoV-2, se han reportado lesiones de EM, generalmente
leves y localizadas en palmas y plantas, las cuales están presentes en cerca del 28% de los casos con
afectación palmoplantar, de pequeño tamaño y rara vez mostraban el clásico aspecto en diana. La
afectación de otras áreas como codos, rodillas u orejas fue poco frecuente. En algunos niños con
lesiones maculopapular relacionadas con COVID-19, también se observaron erupciones tipo EM con
hallazgos histológicos de dermatitis perivascular leve, estas lesiones duran 9 días y están ampliamente
distribuidas, pero respetan las mucosas, las palmas y las plantas. Aunque estas manifestaciones
cutáneas no se asociaron con un curso grave de la enfermedad, en un caso de síndrome inflamatorio
multisistémico pediátrico, el EM apareció como uno de los primeros signos clínicos y remitió junto
con la fiebre25-26.
Lesiones tipo sabañones o pseudo-perniosis
Estas lesiones son conocidas como "dedos COVID" presentan las manifestaciones cutáneas más
frecuentes asociadas con la infección por SARS-CoV-2. Clínicamente, los dedos COVID son idénticos
a los sabañones idiopáticos del lupus eritematoso y a otros sabañones asociados con enfermedades
autoinmunes. Los sabañones son una respuesta inflamatoria vascular superficial que ocurre en
superficies acrales tras la exposición al frío. Estas lesiones cutáneas se caracterizan por pápulas,
nódulos y placas edematosas de color eritematoso violáceo, con menor frecuencia se forman ampollas.
Estas afectaciones cutáneas se localizan en el dorso de los dedos de los pies, en las caras laterales de
los pies y en las plantas, siendo menos común su aparición en los dedos de las manos. Generalmente
pueden presentarse edema localizado en los dedos27-28.
Fig 3: Placas eritematosas violáceas y edematosas en los dedos del pie izquierdo.
Autores: Thy Huynh, Xavier Sanchez-Flores, Judy Yau & Jennifer T. Huang
En pacientes jóvenes con infección por SARS-CoV-2, se han reportado lesiones de EM, generalmente
leves y localizadas en palmas y plantas, las cuales están presentes en cerca del 28% de los casos con
afectación palmoplantar, de pequeño tamaño y rara vez mostraban el clásico aspecto en diana. La
afectación de otras áreas como codos, rodillas u orejas fue poco frecuente. En algunos niños con
lesiones maculopapular relacionadas con COVID-19, también se observaron erupciones tipo EM con
hallazgos histológicos de dermatitis perivascular leve, estas lesiones duran 9 días y están ampliamente
distribuidas, pero respetan las mucosas, las palmas y las plantas. Aunque estas manifestaciones
cutáneas no se asociaron con un curso grave de la enfermedad, en un caso de síndrome inflamatorio
multisistémico pediátrico, el EM apareció como uno de los primeros signos clínicos y remitió junto
con la fiebre25-26.
Lesiones tipo sabañones o pseudo-perniosis
Estas lesiones son conocidas como "dedos COVID" presentan las manifestaciones cutáneas más
frecuentes asociadas con la infección por SARS-CoV-2. Clínicamente, los dedos COVID son idénticos
a los sabañones idiopáticos del lupus eritematoso y a otros sabañones asociados con enfermedades
autoinmunes. Los sabañones son una respuesta inflamatoria vascular superficial que ocurre en
superficies acrales tras la exposición al frío. Estas lesiones cutáneas se caracterizan por pápulas,
nódulos y placas edematosas de color eritematoso violáceo, con menor frecuencia se forman ampollas.
Estas afectaciones cutáneas se localizan en el dorso de los dedos de los pies, en las caras laterales de
los pies y en las plantas, siendo menos común su aparición en los dedos de las manos. Generalmente
pueden presentarse edema localizado en los dedos27-28.
Fig 3: Placas eritematosas violáceas y edematosas en los dedos del pie izquierdo.
Autores: Thy Huynh, Xavier Sanchez-Flores, Judy Yau & Jennifer T. Huang
pág. 4987
De acuerdo al caso reportado por Ambur et al. 2021. Un hombre de 68 años con cáncer pulmonar no
microcítico estadio IV desarrolló EM recurrente tras el tratamiento con pembrolizumab y radioterapia.
El paciente recibió seis ciclos de quimioterapia combinada con pembrolizumab, pero tuvo que
suspender el tratamiento por efectos secundarios que incluyen cambios cutáneos vitiliginosos y
eccematosos. Posteriormente, recibió radioterapia estereotáctica al tórax. Cinco semanas después,
desarrolló lesiones vesiculares eritematosas en la zona irradiada. La biopsia mostró queratinocitos
necróticos, necrosis epidérmica y un infiltrado inflamatorio superficial, hallazgos compatibles con
EM. El paciente fue tratado con esteroides tópicos, presentando mejoría, pero las lesiones
reaparecieron posteriormente con diseminación a zonas no irradiadas29-30.
Entre el esquema terapéutico del paciente se incluyó el uso de antivirales como valaciclovir, sin
embargo, las lesiones continuaron recidivando, por lo que se instauró tratamiento con dapsona. El
artículo destaca que tanto el pembrolizumab (un inhibidor de PD-1) como la radioterapia pueden
inducir EM, aunque esta última es un desencadenante infrecuente. La fisiopatología propuesta incluye
una activación inmune excesiva, donde el pembrolizumab podría incrementar la expresión de
receptores Fas en los queratinocitos, favoreciendo su apoptosis. Por otro lado, la radioterapia puede
inducir reacciones inmunológicas a través de productos tóxicos de degradación o supresión de
linfocitos T reguladores30-31.
De acuerdo al caso reportado por Ambur et al. 2021. Un hombre de 68 años con cáncer pulmonar no
microcítico estadio IV desarrolló EM recurrente tras el tratamiento con pembrolizumab y radioterapia.
El paciente recibió seis ciclos de quimioterapia combinada con pembrolizumab, pero tuvo que
suspender el tratamiento por efectos secundarios que incluyen cambios cutáneos vitiliginosos y
eccematosos. Posteriormente, recibió radioterapia estereotáctica al tórax. Cinco semanas después,
desarrolló lesiones vesiculares eritematosas en la zona irradiada. La biopsia mostró queratinocitos
necróticos, necrosis epidérmica y un infiltrado inflamatorio superficial, hallazgos compatibles con
EM. El paciente fue tratado con esteroides tópicos, presentando mejoría, pero las lesiones
reaparecieron posteriormente con diseminación a zonas no irradiadas29-30.
Entre el esquema terapéutico del paciente se incluyó el uso de antivirales como valaciclovir, sin
embargo, las lesiones continuaron recidivando, por lo que se instauró tratamiento con dapsona. El
artículo destaca que tanto el pembrolizumab (un inhibidor de PD-1) como la radioterapia pueden
inducir EM, aunque esta última es un desencadenante infrecuente. La fisiopatología propuesta incluye
una activación inmune excesiva, donde el pembrolizumab podría incrementar la expresión de
receptores Fas en los queratinocitos, favoreciendo su apoptosis. Por otro lado, la radioterapia puede
inducir reacciones inmunológicas a través de productos tóxicos de degradación o supresión de
linfocitos T reguladores30-31.
pág. 4988
Fig 4. A) Placas erosionadas en la parte media del tórax con lesiones circundantes en diana y
vesiculares. B) Placas erosionadas en la parte superior de la espalda con lesiones circundantes en diana
y vesiculares.
Autores: Austin B. Ambur , Jason Mammino , Rajiv Nathoo
Litio
Este artículo presenta el caso clínico de un hombre de 24 años que desarrolló EM tras una exposición
ocupacional al litio en una fábrica de baterías. El paciente sufrió una quemadura química por litio en la
muñeca, y una semana después comenzó con una pápula eritematosa en la zona lesionada, que
rápidamente se diseminó a brazos y muslos. La biopsia reveló infiltrado linfocítico, degeneración
vacuolar y queratinocitos necróticos, hallazgos compatibles con EM. Fue tratado con
metilprednisolona oral, con remisión de las lesiones; sin embargo, al volver al trabajo, las lesiones
reaparecieron rápidamente. Este caso sugiere un posible “eritema multiforme por contacto” (CEM),
supone un subtipo que ocurre por sensibilización cutánea sin exposición sistémica. A nivel
inmunológico, el litio podría inducir EM al aumentar la producción de TNF-α y desencadenar
apoptosis de queratinocitos por activación de linfocitos T CD8+, lo que sugiere una respuesta
inmunitaria directa mediada por contacto cutáneo o inhalación, más que por vía metabólica. Para
Fig 4. A) Placas erosionadas en la parte media del tórax con lesiones circundantes en diana y
vesiculares. B) Placas erosionadas en la parte superior de la espalda con lesiones circundantes en diana
y vesiculares.
Autores: Austin B. Ambur , Jason Mammino , Rajiv Nathoo
Litio
Este artículo presenta el caso clínico de un hombre de 24 años que desarrolló EM tras una exposición
ocupacional al litio en una fábrica de baterías. El paciente sufrió una quemadura química por litio en la
muñeca, y una semana después comenzó con una pápula eritematosa en la zona lesionada, que
rápidamente se diseminó a brazos y muslos. La biopsia reveló infiltrado linfocítico, degeneración
vacuolar y queratinocitos necróticos, hallazgos compatibles con EM. Fue tratado con
metilprednisolona oral, con remisión de las lesiones; sin embargo, al volver al trabajo, las lesiones
reaparecieron rápidamente. Este caso sugiere un posible “eritema multiforme por contacto” (CEM),
supone un subtipo que ocurre por sensibilización cutánea sin exposición sistémica. A nivel
inmunológico, el litio podría inducir EM al aumentar la producción de TNF-α y desencadenar
apoptosis de queratinocitos por activación de linfocitos T CD8+, lo que sugiere una respuesta
inmunitaria directa mediada por contacto cutáneo o inhalación, más que por vía metabólica. Para
pág. 4989
poder llegar a un diagnóstico definitivo, se tomaron en consideración varios diagnósticos diferenciales
como dermatitis alérgica de contacto debido a la distribución de las lesiones, su evolución rápida y los
hallazgos histológicos más específicos del EM. Aunque no se realizaron pruebas de parche con litio,
este caso destaca por ser el primero reportado de EM tras una quemadura química y exposición
ocupacional al litio32.
Fig 5. Múltiples pápulas y placas eritematosas a rojo-púrpura con una zona central oscura en la
muñeca (A) y antebrazos (B).
Autores: Jin Cheol Kim, Seok Young Kang, Bo Young Chung, Chun Wook Park, Hye One Kim
Neoplasias
De acuerdo al caso clínico descrito por Solano et al, donde el EM fue la manifestación inicial de un
cáncer oculto. La paciente, una mujer de 64 años, ingresó con dolor abdominal y síntomas de
obstrucción intestinal. Simultáneamente, presentaba lesiones ulcerosas en mucosa oral sin causa
infecciosa aparente. Se trató de forma sintomática y se realizaron estudios adicionales para esclarecer
la etiología. El hallazgo de un adenocarcinoma de colon confirmó la hipótesis de EM paraneoplásico.
Durante la atención médica, se administró un tratamiento oral y tópico para aliviar las lesiones orales,
poder llegar a un diagnóstico definitivo, se tomaron en consideración varios diagnósticos diferenciales
como dermatitis alérgica de contacto debido a la distribución de las lesiones, su evolución rápida y los
hallazgos histológicos más específicos del EM. Aunque no se realizaron pruebas de parche con litio,
este caso destaca por ser el primero reportado de EM tras una quemadura química y exposición
ocupacional al litio32.
Fig 5. Múltiples pápulas y placas eritematosas a rojo-púrpura con una zona central oscura en la
muñeca (A) y antebrazos (B).
Autores: Jin Cheol Kim, Seok Young Kang, Bo Young Chung, Chun Wook Park, Hye One Kim
Neoplasias
De acuerdo al caso clínico descrito por Solano et al, donde el EM fue la manifestación inicial de un
cáncer oculto. La paciente, una mujer de 64 años, ingresó con dolor abdominal y síntomas de
obstrucción intestinal. Simultáneamente, presentaba lesiones ulcerosas en mucosa oral sin causa
infecciosa aparente. Se trató de forma sintomática y se realizaron estudios adicionales para esclarecer
la etiología. El hallazgo de un adenocarcinoma de colon confirmó la hipótesis de EM paraneoplásico.
Durante la atención médica, se administró un tratamiento oral y tópico para aliviar las lesiones orales,
pág. 4990
incluyendo enjuagues con nistatina y lidocaína, además de prednisona sistémica. Las lesiones
remitieron notablemente en pocos días, lo que ayudó a confirmar el diagnóstico33.
A nivel gastrointestinal, los estudios revelaron una masa tumoral en el colon transverso, confirmada
como adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se realizó una resección quirúrgica que fue bien
tolerada por la paciente. Esta asociación clínica entre la remisión del EM y la extirpación del tumor
refuerza la idea de una relación causal. El abordaje multidisciplinario permitió tratar eficazmente tanto
el cuadro dermatológico como el oncológico. La evolución clínica fue favorable y sin recurrencias
posteriores. Este tipo de manifestaciones deben ser interpretadas como señales de alerta diagnóstica34.
Se han reportado más casos donde el EM como la primera manifestación clínica de neoplasias ocultas,
tales como cáncer de mama, gástrico o colangiocarcinoma. En estos escenarios, el EM se comporta
como un síndrome paraneoplásico: su aparición es abrupta, persiste a pesar de los tratamientos
habituales, y tiende a desaparecer una vez que se aborda adecuadamente el tumor subyacente. Esta
relación sugiere que el EM podría funcionar como un indicador temprano de malignidad. Se plantea la
posibilidad de que ciertas células tumorales sean capaces de inducir una respuesta autoinmune que
afecte tejidos epiteliales a distancia. En el caso analizado, la evolución favorable del paciente —
incluyendo la desaparición de las lesiones tras el uso de corticoides y la resección del tumor— apoya
esta teoría inmunológica35.
incluyendo enjuagues con nistatina y lidocaína, además de prednisona sistémica. Las lesiones
remitieron notablemente en pocos días, lo que ayudó a confirmar el diagnóstico33.
A nivel gastrointestinal, los estudios revelaron una masa tumoral en el colon transverso, confirmada
como adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se realizó una resección quirúrgica que fue bien
tolerada por la paciente. Esta asociación clínica entre la remisión del EM y la extirpación del tumor
refuerza la idea de una relación causal. El abordaje multidisciplinario permitió tratar eficazmente tanto
el cuadro dermatológico como el oncológico. La evolución clínica fue favorable y sin recurrencias
posteriores. Este tipo de manifestaciones deben ser interpretadas como señales de alerta diagnóstica34.
Se han reportado más casos donde el EM como la primera manifestación clínica de neoplasias ocultas,
tales como cáncer de mama, gástrico o colangiocarcinoma. En estos escenarios, el EM se comporta
como un síndrome paraneoplásico: su aparición es abrupta, persiste a pesar de los tratamientos
habituales, y tiende a desaparecer una vez que se aborda adecuadamente el tumor subyacente. Esta
relación sugiere que el EM podría funcionar como un indicador temprano de malignidad. Se plantea la
posibilidad de que ciertas células tumorales sean capaces de inducir una respuesta autoinmune que
afecte tejidos epiteliales a distancia. En el caso analizado, la evolución favorable del paciente —
incluyendo la desaparición de las lesiones tras el uso de corticoides y la resección del tumor— apoya
esta teoría inmunológica35.
pág. 4991
Fig 6. Costras en labio inferior que siguen un patrón irregular, con bordes eritematosos y zonas de
escoriación.
Autores: Nicolás Solano1, Paulina Gutierrez , Enmanuel Parra1, Valentina Gutierrez , Salomón Ramos
Características clínicas
El EM presenta características clínicas similares al SSJ y la NET, sin embargo, para poder
diferenciarlos se ha tomado en consideración el criterio clínico, pronóstico y etiología. El criterio
clínico es la base para el diagnóstico del EM, el cual evalúa cuatro ítems importantes; 1) tipo de lesión
elemental; 2) topografía de las lesiones; 3) la presencia o ausencia de lesiones manifiestas en la
mucosa, y 4) la presencia o ausencia de síntomas sistémicos2.
Lesiones cutáneas elementales
La lesión cutánea elemental más representativa del EM es la clásica lesión en diana. Estas lesiones
recientes suelen medir menos de 3 cm de diámetro, presentando una morfología circular y simétrica,
con bordes bien definidos. Están compuestas por al menos tres zonas morfológicas diferenciadas:
generalmente incluyen un área central redondeada que muestra daño de la epidermis, como formación
de vesículas, ampollas o costras, rodeada por uno o dos anillos concéntricos con alteraciones
Fig 6. Costras en labio inferior que siguen un patrón irregular, con bordes eritematosos y zonas de
escoriación.
Autores: Nicolás Solano1, Paulina Gutierrez , Enmanuel Parra1, Valentina Gutierrez , Salomón Ramos
Características clínicas
El EM presenta características clínicas similares al SSJ y la NET, sin embargo, para poder
diferenciarlos se ha tomado en consideración el criterio clínico, pronóstico y etiología. El criterio
clínico es la base para el diagnóstico del EM, el cual evalúa cuatro ítems importantes; 1) tipo de lesión
elemental; 2) topografía de las lesiones; 3) la presencia o ausencia de lesiones manifiestas en la
mucosa, y 4) la presencia o ausencia de síntomas sistémicos2.
Lesiones cutáneas elementales
La lesión cutánea elemental más representativa del EM es la clásica lesión en diana. Estas lesiones
recientes suelen medir menos de 3 cm de diámetro, presentando una morfología circular y simétrica,
con bordes bien definidos. Están compuestas por al menos tres zonas morfológicas diferenciadas:
generalmente incluyen un área central redondeada que muestra daño de la epidermis, como formación
de vesículas, ampollas o costras, rodeada por uno o dos anillos concéntricos con alteraciones
pág. 4992
cromáticas. El área central mencionada suele tener una coloración oscura o violácea, por lo que la
lesión presenta un aspecto característico semejante a un “ojo de buey” o una diana de tiro2.
Inicialmente, las lesiones en diana pueden presentar únicamente dos zonas: una parte central más
oscura y una periférica eritematosa, asemejándose a una lesión en “iris”. Sin embargo, estas lesiones
pueden desarrollar hasta tres zonas de cambio de coloración. Se considera que con frecuencia cada
anillo representa una etapa evolutiva distinta dentro del mismo proceso inflamatorio subyacente. Esto
ayudaría a explicar por qué en algunos casos, existe la presencia de lesiones diana completamente
formadas, mientras que otras lesiones se encuentran en distintas fases de maduración, dando como
resultado a un patrón clínico heterogéneo o polimorfo36.
En contraste, en otros casos todas las lesiones pueden encontrarse en un mismo estadio evolutivo,
configurando una presentación más homogénea o monomorfa. En el EM pueden aparecer lesiones
papulosas atípicas en forma de diana, las cuales pueden coexistir con las lesiones típicas o incluso
constituir la presentación cutánea predominante. Estas lesiones son elevadas, redondeadas, edematosas
y palpables, con un diseño que recuerda al EM, aunque únicamente muestran dos zonas y, en
ocasiones, márgenes menos definidos. Es importante diferenciarlas de las dianas atípicas planas o
maculares observadas en síndromes como el de SSJ o la NET, pero que no son características del EM.
Estas últimas se describen como lesiones redondeadas, no palpables, con solo dos zonas mal
delimitadas y sin edema, salvo por la posible aparición central futura de una vesícula o ampolla37-38.
Síntomas sistémicos
La sintomatología sistémica en el EM) depende en gran medida de la severidad del cuadro clínico. En
su forma leve, conocida como EM menor, los signos generales suelen estar ausentes o ser tan leves
que pasan desapercibidos para el paciente. Por el contrario, en el EM mayor, es común la aparición de
síntomas generales más marcados que pueden presentarse antes o de manera simultánea con las
lesiones cutáneas. Fiebre y fatiga intensa son los hallazgos más frecuentes, y pueden causar un
malestar considerable. En algunos pacientes también se han observado dolores articulares, en
ocasiones acompañados de inflamación, lo que puede limitar el movimiento y afectar las actividades
cotidianas39.
cromáticas. El área central mencionada suele tener una coloración oscura o violácea, por lo que la
lesión presenta un aspecto característico semejante a un “ojo de buey” o una diana de tiro2.
Inicialmente, las lesiones en diana pueden presentar únicamente dos zonas: una parte central más
oscura y una periférica eritematosa, asemejándose a una lesión en “iris”. Sin embargo, estas lesiones
pueden desarrollar hasta tres zonas de cambio de coloración. Se considera que con frecuencia cada
anillo representa una etapa evolutiva distinta dentro del mismo proceso inflamatorio subyacente. Esto
ayudaría a explicar por qué en algunos casos, existe la presencia de lesiones diana completamente
formadas, mientras que otras lesiones se encuentran en distintas fases de maduración, dando como
resultado a un patrón clínico heterogéneo o polimorfo36.
En contraste, en otros casos todas las lesiones pueden encontrarse en un mismo estadio evolutivo,
configurando una presentación más homogénea o monomorfa. En el EM pueden aparecer lesiones
papulosas atípicas en forma de diana, las cuales pueden coexistir con las lesiones típicas o incluso
constituir la presentación cutánea predominante. Estas lesiones son elevadas, redondeadas, edematosas
y palpables, con un diseño que recuerda al EM, aunque únicamente muestran dos zonas y, en
ocasiones, márgenes menos definidos. Es importante diferenciarlas de las dianas atípicas planas o
maculares observadas en síndromes como el de SSJ o la NET, pero que no son características del EM.
Estas últimas se describen como lesiones redondeadas, no palpables, con solo dos zonas mal
delimitadas y sin edema, salvo por la posible aparición central futura de una vesícula o ampolla37-38.
Síntomas sistémicos
La sintomatología sistémica en el EM) depende en gran medida de la severidad del cuadro clínico. En
su forma leve, conocida como EM menor, los signos generales suelen estar ausentes o ser tan leves
que pasan desapercibidos para el paciente. Por el contrario, en el EM mayor, es común la aparición de
síntomas generales más marcados que pueden presentarse antes o de manera simultánea con las
lesiones cutáneas. Fiebre y fatiga intensa son los hallazgos más frecuentes, y pueden causar un
malestar considerable. En algunos pacientes también se han observado dolores articulares, en
ocasiones acompañados de inflamación, lo que puede limitar el movimiento y afectar las actividades
cotidianas39.
pág. 4993
Adicionalmente, aunque con menor frecuencia, se ha reportado afectación pulmonar con un cuadro
clínico similar al de una neumonía atípica. Sin embargo, no está claramente establecido si esta
manifestación es una extensión del propio EM o si corresponde a una infección simultánea, como la
provocada por Mycoplasma pneumoniae. Las alteraciones más severas, como las que comprometen el
funcionamiento renal, hepático o del sistema hematológico, son poco comunes, pero deben
considerarse especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes40.
Tabla 1. Cuadro comparativo EM MENOR, EM MAYOR, SSJ, NET
Autores: Adaptado de Wolfram Hötzenecker, Christina Prins y Lars E. French
COMPARACIÓN ENTRE EM MENOR, EM MAYOR, SSJ, NET
Tipo de lesiones
cutáneas
Distribución Síntomas
sistémicos
Factores desencadenantes
EM
menor
Lesiones
papulosas atípicas
Extremidades
(especialmente
sitios de flexión
como codos, las
rodillas, las
muñecas, las
manos), cara
Ausentes Virus del herpes simple,
Agentes infecciosos
EM
mayor
Lesiones
papulosas y
lesiones
ampollosas
Extremidades,
cara
Fiebre y
artralgias
Virus del herpes simple,
Mycoplasma pneumoniae,
Otros virus infecciosos,
con poca frecuencia
fármacos
SSJ Máculas oscuras
y/o rojo oscuro
con
desprendimiento
epidérmico y
erosiones.
Desprendimiento
< 10% de SC
Tronco y cara Fiebre,
linfoadenopatía,
hepatitis,
citopenias
Fármacos, Mycoplasma
pneumoniae y vacunas
(poca frecuencia)
NET Similar a SSJ
Desprendimiento
> 30% SC
Tronco, cara,
cuello y otras
localizaciones
Como SSJ más
nefritis
Fármacos
Adicionalmente, aunque con menor frecuencia, se ha reportado afectación pulmonar con un cuadro
clínico similar al de una neumonía atípica. Sin embargo, no está claramente establecido si esta
manifestación es una extensión del propio EM o si corresponde a una infección simultánea, como la
provocada por Mycoplasma pneumoniae. Las alteraciones más severas, como las que comprometen el
funcionamiento renal, hepático o del sistema hematológico, son poco comunes, pero deben
considerarse especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes40.
Tabla 1. Cuadro comparativo EM MENOR, EM MAYOR, SSJ, NET
Autores: Adaptado de Wolfram Hötzenecker, Christina Prins y Lars E. French
COMPARACIÓN ENTRE EM MENOR, EM MAYOR, SSJ, NET
Tipo de lesiones
cutáneas
Distribución Síntomas
sistémicos
Factores desencadenantes
EM
menor
Lesiones
papulosas atípicas
Extremidades
(especialmente
sitios de flexión
como codos, las
rodillas, las
muñecas, las
manos), cara
Ausentes Virus del herpes simple,
Agentes infecciosos
EM
mayor
Lesiones
papulosas y
lesiones
ampollosas
Extremidades,
cara
Fiebre y
artralgias
Virus del herpes simple,
Mycoplasma pneumoniae,
Otros virus infecciosos,
con poca frecuencia
fármacos
SSJ Máculas oscuras
y/o rojo oscuro
con
desprendimiento
epidérmico y
erosiones.
Desprendimiento
< 10% de SC
Tronco y cara Fiebre,
linfoadenopatía,
hepatitis,
citopenias
Fármacos, Mycoplasma
pneumoniae y vacunas
(poca frecuencia)
NET Similar a SSJ
Desprendimiento
> 30% SC
Tronco, cara,
cuello y otras
localizaciones
Como SSJ más
nefritis
Fármacos
pág. 4994
Evolución de EM
En el eritema multiforme (EM), las lesiones cutáneas suelen aparecer rápidamente, en su mayoría
dentro de las primeras 24 horas, y alcanzan su forma completa en un plazo de 72 horas. Estas lesiones
suelen acompañarse de síntomas como picazón o sensación de ardor. Una vez desarrolladas, tienden a
mantenerse en el mismo sitio durante al menos una semana. En la mayoría de los casos, los brotes de
EM duran alrededor de dos semanas y se resuelven sin dejar secuelas. Sin embargo, en formas graves
como el EM mayor, puede haber complicaciones oculares si no se brinda atención oftalmológica
temprana. En algunos pacientes puede observarse hiperpigmentación o hipopigmentación residual tras
la resolución de las lesiones41-42.
Pese a que la clínica del EM suele ser benigna, en los casos relacionados con el VHS son comunes las
recurrencias. Es muy frecuente que los pacientes presenten brotes recurrentes con cierta
estacionalidad, como en primavera. Por lo general, los pacientes con EM asociado a VHS presentan
uno o dos episodios al año. Sin embargo, aquellos tratados con inmunosupresores, como
corticosteroides orales, podrían experimentar brotes más frecuentes y prolongados, llegando incluso a
tener entre cinco y seis episodios anuales43-44.
CONCLUSIÓN
La sintomatología sistémica en el EM varía significativamente según la gravedad del cuadro clínico.
En su presentación más leve, conocida como EM menor, los síntomas generales suelen estar ausentes
o manifestarse de forma tan sutil que el paciente puede no notar ningún malestar. En cambio, el EM
mayor se asocia frecuentemente con signos sistémicos más evidentes, como fiebre y astenia, que
pueden presentarse antes o simultáneamente con las lesiones cutáneas, generando un notable deterioro
del estado general. En ciertos casos, también se reportan artralgias, a veces acompañadas de
tumefacción articular, lo que puede dificultar la movilidad y afectar la rutina diaria del paciente.
Se han descrito además casos con compromiso respiratorio, caracterizados por síntomas similares a los
de una neumonía atípica. Pero, no está del todo claro si esta afectación pulmonar forma parte directa
del espectro clínico del EM o si corresponde a una infección concomitante, como la causada por
Mycoplasma pneumoniae. Aunque es poco frecuente, también pueden aparecer alteraciones en
Evolución de EM
En el eritema multiforme (EM), las lesiones cutáneas suelen aparecer rápidamente, en su mayoría
dentro de las primeras 24 horas, y alcanzan su forma completa en un plazo de 72 horas. Estas lesiones
suelen acompañarse de síntomas como picazón o sensación de ardor. Una vez desarrolladas, tienden a
mantenerse en el mismo sitio durante al menos una semana. En la mayoría de los casos, los brotes de
EM duran alrededor de dos semanas y se resuelven sin dejar secuelas. Sin embargo, en formas graves
como el EM mayor, puede haber complicaciones oculares si no se brinda atención oftalmológica
temprana. En algunos pacientes puede observarse hiperpigmentación o hipopigmentación residual tras
la resolución de las lesiones41-42.
Pese a que la clínica del EM suele ser benigna, en los casos relacionados con el VHS son comunes las
recurrencias. Es muy frecuente que los pacientes presenten brotes recurrentes con cierta
estacionalidad, como en primavera. Por lo general, los pacientes con EM asociado a VHS presentan
uno o dos episodios al año. Sin embargo, aquellos tratados con inmunosupresores, como
corticosteroides orales, podrían experimentar brotes más frecuentes y prolongados, llegando incluso a
tener entre cinco y seis episodios anuales43-44.
CONCLUSIÓN
La sintomatología sistémica en el EM varía significativamente según la gravedad del cuadro clínico.
En su presentación más leve, conocida como EM menor, los síntomas generales suelen estar ausentes
o manifestarse de forma tan sutil que el paciente puede no notar ningún malestar. En cambio, el EM
mayor se asocia frecuentemente con signos sistémicos más evidentes, como fiebre y astenia, que
pueden presentarse antes o simultáneamente con las lesiones cutáneas, generando un notable deterioro
del estado general. En ciertos casos, también se reportan artralgias, a veces acompañadas de
tumefacción articular, lo que puede dificultar la movilidad y afectar la rutina diaria del paciente.
Se han descrito además casos con compromiso respiratorio, caracterizados por síntomas similares a los
de una neumonía atípica. Pero, no está del todo claro si esta afectación pulmonar forma parte directa
del espectro clínico del EM o si corresponde a una infección concomitante, como la causada por
Mycoplasma pneumoniae. Aunque es poco frecuente, también pueden aparecer alteraciones en
pág. 4995
órganos como el hígado, riñones o en el sistema hematológico, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos o con comorbilidades.
Por todo mencionado, es muy importante establecer la causa subyacente del EM, ya que su abordaje
terapéutico depende en gran medida de ello. El EM puede desencadenarse por múltiples factores,
incluyendo infecciones virales como el SARS-CoV-2, medicamentos como el litio, e incluso como
manifestación paraneoplásica en algunos tipos de cáncer, como el adenocarcinoma de colon.
Identificar el agente causal permite no solo orientar el tratamiento de forma más eficaz, sino también
prevenir recurrencias y detectar condiciones potencialmente graves que podrían pasar desapercibidas
si se considera al EM como una entidad aislada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hattori S, Miyagawa F, Fukuda K, Ogawa K, Asada H. Erythema multiforme major in
angioimmunoblastic T-cell lymphoma. Acta Derm Venereol. 2021;101(12):165.
2. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L: Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and
toxic epidermal necrolysis. Dermatology. Fourth Edition. Elsevier, China; 2018.
3. Kim JJ, Lee JK. Neonatal erythema multiforme associated with a rotavirus infection: a case
report. World J Clin Cases. 2023;11(24):5749.
4. Rani Y, Hegde S, Patil B. Herpes associated erythema multiforme. World J Pharm Res.
2024;13(21):1277-82.
5. Noviello M, Lorentino F, Xue E, Racca S, Furnari G, Valtolina V, et al. Human herpesvirus
6–specific T-cell immunity in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Blood
Adv. 2023;7(18):5446-57.
6. Nicoli F, Clave E, Wanke K, von Braun A, Bondet V, Alanio C, et al. Primary immune
responses are negatively impacted by persistent herpesvirus infections in older people: results
from an observational study on healthy subjects and a vaccination trial on subjects aged more
than 70 years old. EBioMedicine. 2022;76.
7. Fukunaga K, Tsukagoshi E, Kurata M, Mizukawa Y, Niihara H, Morita E, et al. Differential
effects of HLA-B∗ 15: 11 and HLA-A∗ 31: 01 on carbamazepine-induced cutaneous adverse
reactions. J Investig Dermatol. 2024;144(4):908-911.
órganos como el hígado, riñones o en el sistema hematológico, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos o con comorbilidades.
Por todo mencionado, es muy importante establecer la causa subyacente del EM, ya que su abordaje
terapéutico depende en gran medida de ello. El EM puede desencadenarse por múltiples factores,
incluyendo infecciones virales como el SARS-CoV-2, medicamentos como el litio, e incluso como
manifestación paraneoplásica en algunos tipos de cáncer, como el adenocarcinoma de colon.
Identificar el agente causal permite no solo orientar el tratamiento de forma más eficaz, sino también
prevenir recurrencias y detectar condiciones potencialmente graves que podrían pasar desapercibidas
si se considera al EM como una entidad aislada.
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